ATENÇÃO DOMICILIAR NA REDE BÁSICA DE SAÚDE Belo Horizonte/MG 2 0 1 3 Programa Multicêntrico de Qualificação Profissional em Atenção Domiciliar a Distância
1. A T E N O D O M I C I L I A R N A R E D E B S I C A D E S A
D E B e l o H o r i z o n t e / M G 2 0 1 3 P r o g r a m a M u l t
i c n t r i c o d e Q u a l i fi c a o P r o fi s s i o n a l e m A
t e n o D o m i c i l i a r a D i s t n c i a
2. 2013, Ncleo de Educao em Sade Coletiva A reproduo total ou
parcial do contedo desta publicao permitida desde que seja citada a
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http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/deed.pt. MINISTRIO
DA SADE Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade
Departamento de Gesto da Educao na Sade Esplanada dos Ministrios,
bloco G, sala 739 CEP: 700.58-900 Braslia - DF Tels.: (61)
3315-3848 / 3315-2240 Site: www.saude.gov.br/sgtes E-mails:
[email protected] / [email protected] Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas e Estratgicas Coordenao Geral de
Sade da Pessoa com Deficincia End: SAF/Sul, trecho 02, lotes 05/06,
trreo, sala 11 Edifcio Premium, torre II CEP.: 70.070-600 Tel: (61)
3315-6238 Site: www.saude.gov.br/sas Email:
[email protected] Universidade Aberta do SUS
Secretaria-Executiva End: Avenida L3 Norte, Campus Universitrio
Darcy Ribeiro Gleba A, SG 10, Braslia - DF CEP.: 70.904-970 Tel:
55(61)3329-4517 Site http://www.unasus.gov.br/ Email:
[email protected] UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Faculdade
de Medicina Ncleo de Educao em Sade Coletiva Nescon End: Av.
Alfredo Balena, 190 - 7 andar. CEP.: 30130-100 Tel: 31-34099673
Site: http://www.nescon.medicina.ufmg.br Email:
[email protected]
3. CURSO: Ateno Domiciliar na Rede Bsica de Sade
Coordenao-geral Edison Jos Corra Consultoria Tcnica Leonardo Canado
Monteiro Savassi Mariana Borges Dias Coordenao tcnico-cientfica
Maria Auxiliadora Crdova Christfaro Coordenao tcnico-educacional
Estela Aparecida Oliveira Vieira Sara Shirley Belo Lana Elaborao
Knia Lara Silva Amanda Medeiros Artur Oliveira Mendes Clarissa
Terenzi Seixas Maria Rizoneide Negreiros de Arajo Projeto Grfico e
Diagramao Marcelo Reggiani TecnologiadaInformaoecomunicao Breno
Valgas de Paula Ceclia Emiliana de Llis Ado Daniel Miranda Junior
Gustavo Storck Equipe de produo Evandro Lemos da Cunha Srgio Vilaa
Bethnia Geysa Glria Edgard Antnio Alves de Paiva Filipe Carrijo
Storck Isabela Quinto da Silva A848 Ateno domiciliar na rede bsica
de sade / Knia Lara Silva ... [et al.]; Belo Horizonte :
Nescon/UFMG, 2013. 87 p. ISBN: 978-85-60914-32-6 1. Servios de
cuidados de sade domiciliares. I. Arajo, Maria Rizoneide Negreiros
de. II. Seixas, Clarissa Terenzi. III. Mendes, Artur Oliveira. IV.
Medeiros, Amanda. V. Programa Multicntrico de Qualificao
Profissional em Ateno Domiciliar a Distncia. CDU: 613 CDD:
362.1
4. SIGLAS E ABREVIATURAS AD Ateno Domiciliar AD1 Ateno
Domiciliar tipo 1 AD2 Ateno Domiciliar tipo 2 AD3 Ateno Domiciliar
tipo 3 CGAD Coordenao Geral de Ateno Domiciliar CIR Comisso
Intergestora Regional COAP Contrato Organizativo de Ao Pblica DAB
Departamento de Ateno Bsica EMAD Equipe Multiprofissional de Ateno
Domiciliar EMAP Equipe Multiprofissional de Apoio MS Ministrio da
Sade NASF Ncleo de Apoio Sade da Famlia PMQAAD Programa
Multicntrico de Qualificao em Ateno Domiciliar aDistncia PNAB
Poltica Nacional de Ateno Bsica RAS Rede de Ateno Sade RBS Rede
Bsica de Ateno Sade SAD Servios de Ateno Domiciliar Samu Servio de
Atendimento Mvel de Urgncia SAS Secretaria de Ateno Sade SGTES
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade SIEX/UFMG
Sistema de Informao da Extenso na UFMG SUS Sistema nico da Sade UBS
Unidade Bsica de Sade UERJ Universidade Estadual do Rio de Janeiro
UFC Universidade Federal do Cear UFCSPA Universidade Federal de
Cincias da Sade de Porto Alegre UFMA Universidade Federal do
Maranho UFMG Universidade Federal de Minas Gerais UFPE Universidade
Federal de Pernambuco UFPel Universidade Federal de Pelotas UFSC
Universidade Federal de Santa Catarina UNA-SUS Universidade Aberta
do SUS
5. Apresentao do Programa Multicntrico de Qualificao
Profissional em Ateno Domiciliar a Distncia 9 Apresentao dos
Autores 10 Apresentao do Curso - Ateno Domiciliar na Rede Bsica de
Sade 11 Introduo ao Curso Ateno Domiciliar na Rede Bsica de Sade 16
UNIDADE 1 - Ateno Domiciliar: territrio, redes de ateno e
necessidades de sade 19 Parte 1 - Territrios e regies de sade 20
Parte 2 - Territrio e redes de ateno sade 23 Parte 3 - Prticas de
sade no territrio e ateno domiciliar 26 Parte 4 A territorialidade
e necessidades de sade 29 UNIDADE 2 - Gesto e organizao da ateno
domiciliar na Rede Bsica de Sade 33 Parte 1 - Diretrizes da ateno
domiciliar na rede bsica de sade 34 Parte 2 - Implantao da ateno
domiciliar na Rede Bsica de Sade na ateno bsica: requisitos e
processos 38 I. Finalidades e objetivos II. Elegibilidade e
complexidade III. Demanda de cuidados e tecnologias assistenciais.
Parte 3 -Programao da ateno domiciliar na rede bsica de sade:
fluxos de servios e articulaes na RAS 47 Sumrio
6. UNIDADE 3 - Ateno Domiciliar na Rede Bsica de Sade:avaliao e
monitoramento 53 Parte 1 Avaliao e monitoramento: conceitos bsicos
54 Parte 2 - Objetivos e implicaes da avaliao e monitoramento: a
visita domiciliar em pauta 56 Parte 3 - Indicadores para a avaliao
de qualidade da ateno domiciliar 59 Parte 4 - Matriz da avaliao e
monitoramento 61 UNIDADE 4 - Ateno Domiciliar na Rede Bsica de
Sade: classificao, nveis de complexidade e riscos. 65 Parte 1 -
Complexidade e riscos 66 Parte 2 O modelo de ateno s condies
crnicas 68 UNIDADE 5 - Ateno domiciliar na rede bsica de sade:
plano de cuidado individual 71 Parte 1 - Aes de natureza
complementar e compartilhada 73 Parte 2 - Aes assistenciais
especficas 78 I. Equipe de Enfermagem II. Enfermeiro III. Mdico IV.
Agente Comunitrio de Sade V. Ncleo de Apoio a Sade Famlia (NASF)
CONCLUSO DO CURSO 84 REFERNCIAS 86
7. Sobre o Programa Multicntrico de Qualificao Profissional em
Ateno Domiciliar a distncia (PMQAAD), consulte:
www.unasus.gov.br/cursoAD
8. 11 Programa Multicntrico de Qualificao Profissional em Ateno
Domiciliar a Distncia. O Programa Multicntrico de Qualificao em
Ateno Domiciliar a distncia (PMQAAD) rene aes da Secretaria de
Ateno Sade/Departamento de Ateno Bsica/Coordenao Geral de Ateno
Domiciliar (SAS/DAB/CGAD) e da Secretaria e Gesto do Trabalho e da
Educao/ Universidade Aberta do SUS (SGTES/UNA-SUS), do Ministrio da
Sade, desenvolvidas pelas seguintes Instituies de Educao Superior
da Rede UNA-SUS: 1. Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ)
2. Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre (UFCSPA)
3. Universidade Federal do Cear (UFC) 4. Universidade Federal do
Maranho (UFMA) 5. Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) 6.
Universidade Federal de Pelotas (UFPel) 7. Universidade Federal de
Pernambuco (UFPE) 8. Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)
Com este Programa, o Ministrio da Sade (MS) objetiva ampliar a
qualificao de profissionais de sade em ateno domiciliar, na
estratgia de educao a distncia, como atividade a ser desenvolvida
de forma articulada na Rede de Ateno Sade (RAS) do Sistema nico de
Sade (SUS). Com abrangncia nacional, este Programa voltado para
gestores e profissionais da rea da sade. Rene cursos
autoinstrucionais que sero disponibilizados ao pblico-alvo na
modalidade de cursos de extenso. No amplo contexto de exigncias
cientficas, polticas, tecnolgicas e ticas, que fundamentam e so
transversais ateno sade no mbito do domiclio, cada curso toma como
objeto de estudo um determinado eixo temtico. A perspectiva que
este Programa cumpra importante papel na qualificao de gestores e
profissionais de sade com vistas organizao, implantao, ao
monitoramento e avaliao de Servios de Ateno Domiciliar (SAD). A
presente proposta tem a poltica de ateno domiciliar como objeto,
especificamente sua organizao, execuo e avaliao no mbito da Rede
Bsica de Sade (RBS). Na sua elaborao, foram atendidas as orientaes
da UNA-SUS e normas e diretrizes, definidas pela UFMG, para cursos
de extenso. Para os fins do seu desenvolvimento e respectivos
registros obedece ao que define o Sistema de Informao da Extenso na
UFMG (SIEX/UFMG). Apresentao
9. Knia Lara Silva Enfermeira. Doutora em Enfermagem.
Professora da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas
Gerais. Pesquisadora do Ncleo de Estudos e Pesquisas sobre Ensino e
Prtica de Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade
Federal de Minas Gerais. Maria Rizoneide Negreiros de Arajo
Enfermeira. Professora Emrita da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal de Minas Gerais. Doutora em Enfermagem pela
Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP). Gerente da
Ateno Primria Sade da Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais
de 1999 a 2008. Membro da Coordenao do Curso de Especializao em
Ateno Bsica em Sade da Famlia/Programa gora/ Universidade Federal
de Minas Gerais. Clarissa Terenzi Seixas Enfermeira. Doutora em
Cincias Sociais pela Universit Paris Descartes/Sorbonne V.
Professora da Faculdade So Camilo (Rio de Janeiro), em Belo
Horizonte. Pesquisadora sobre o tema Ateno Domiciliar em Sade.
Artur Oliveira Mendes Mdico de Sade da Famlia do Centro de Sade
Jardim Montanhs Belo Horizonte, Minas Gerais. Especialista em Sade
de Famlia e Comunidade pela Sociedade Brasileira de Mdico de Famlia
e Comunidade. Especialista em Sade da Famlia
pelaUniversidadeFederaldeMinas Gerais. Conselheiro Municipal de
Sade de Belo Horizonte/Minas Gerais. Presidente da Associao Mineira
de Mdicos de Famlia e Comunidade 2011-2013. Amanda Medeiros
Terapeuta Ocupacional em Ateno Primria. Consultora da Secretaria de
Estado da Sade de Minas Gerais para Visita Domiciliar. Apresentao
dos autores
10. 13 Ateno domiciliar na rede bsica de sade Este um dos
cursos do Programa Multicntrico de Qualificao Profissional em Ateno
Domiciliar a distncia, produzido pelo Ncleo de Educao em Sade
Coletiva da Universidade Federal de Minas Gerais (Nescon/UFMG) em
parceria com o Ministrio da Sade, Secretaria da Gesto do Trabalho e
da Educao em Sade e Universidade Aberta do SUS (MS/SGTES-UNASUS).
Este curso direcionado aos profissionais de sade (nvel superior e
mdio) e gestores do SUS, e sua elaborao resultou da contextualizao
da ateno domiciliar no mbito da ateno bsica sade, considerando trs
categorias de anlise: A Poltica Nacional de Ateno Bsica Sade. A
Poltica Nacional de Educao Permanente. O processo de trabalho em
sade, especificamente na rede bsica de ateno sade. O curso aborda a
organizao da ateno domiciliar no mbito da rede bsica de sade tendo
como propsito sua organizao e articulao com as Redes de Ateno de
Sade do SUS. Esses processos definiram a estrutura deste curso, em
uma introduo e cinco unidades educacionais. Na Introduo esto
apresentados o conceito de ateno domiciliar e de suas modalidades
(AD1, AD2 e AD3) e diretrizes, aspectos gerais da sua implantao na
RBS. As unidades educacionais (UE) so as seguintes: Unidade 1 Ateno
domiciliar: territrio, redes de ateno e necessidades de sade.
Contextualiza a ateno domiciliar na dinmica do trabalho da Rede
Bsica de Sade (RBS). O propsito contribuir para a organizao e
implantao da ateno domiciliar como ao programtica articulada aos
servios das RAS do territrio/municpio/regies de sade. Para tanto,
inclui territrio: regies de sade; redes de ateno sade e
necessidades de sade como bases para as atividades a serem
desenvolvidas pelas equipes na Unidade Bsica de Sade (UBS).
Apresentao do curso
11. 14
Unidade2-GestoeorganizaodaatenodomiciliarnaRedeBsicadeSade. Aborda
da gesto e da organizao da AD1, com destaque para as diretrizes da
Ateno Domiciliar e da Ateno Bsica como polticas de estado, os
requisitos e processos para implantao da Ateno Domiciliar na rede
bsica de sade (AD1), sua organizao e programao. Objetiva, assim,
dar aos profissionais de sade e gestores elementos estruturantes
para a organizao e a gesto da ateno domiciliar na RBS. Unidade 3 -
Ateno domiciliar na Rede Bsica de Sade: avaliao e monitoramento.
Aborda avaliao e o monitoramento da ateno domiciliar na Rede Bsica
de Sade (AD1) como essenciais para sua efetivao como ao que
qualifica e amplia o acesso aos servios das RAS/SUS. Contempla:
atividades e contedos centrados nos conceitos bsicos de avaliao e
monitoramento, na visita domiciliarseus objetivos, avaliao,
acompanhamento e implicaes para a AD1, nos indicadores para a
avaliao da qualidade da ateno domiciliar na Rede Bsica de Sade
(RBS). Unidade 4 - Ateno domiciliar na Rede Bsica de Sade:
classificao, nveis de complexidade e riscos. Objetiva o estudo da
classificao e nveis de complexidade e riscos, como fundamentos
crticos para a definio da AD1, destacando o modelo de ateno s
condies crnicas, eixo que centraliza as demandas e necessidades do
SUS. Aborda as diretrizes do Servios de Ateno Domiciliar (SAD) onde
a AD1 se conforma como referencial sua viabilidade e efetividade no
mbito da RAS. Unidade 5 Ateno domiciliar na Rede Bsica de Sade:
plano de cuidado individual. Contempla o plano de cuidado
individual e destaca os seguintes temas: aes de natureza
complementar e compartilhada o que implica compreender a AD1 como
uma ao cuja natureza coletiva, interdisciplinar, multiprofissional
do trabalho em sade essencial, inclusive na parceria estruturante
dos diferentes cuidadores (profissionais) e no profissionais
(familiares e outros); aes especficas de
profissionais/trabalhadores nucleares das equipes de sade das UBS,
distinguindo a atuao: da equipe de enfermagem destacando as aes
prprias do enfermeiro; do mdico; do Agente Comunitrio de Sade
(ACS). Objetivo Geral: qualificar a atuao de profissionais de sade
da ateno bisica para a realizao de procedimentos e cuidados pessoa
em domiclio. Pblico-alvo do Curso: profissionais de sade que atuam
na rede de ateno a sade do SUS.
12. 15 Carga Horria: 45 horas on-line. Na organizao e indicao
das atividades de aprendizagem on-line do curso esto diponveis um
conjunto de mdias e recursos didticos como ambiente virtual de
aprendizagem (AVA): vdeos, atividades autoinstrucionais e textos de
referncias disponveis para leitura e impresso. Para responder aos
objetivos de qualificao dos diferentes profissionais e
trabalhadores - pblico-alvo do curso - e considerando a natureza
coletiva e
dialgicadasaesnocampodaatenodomiciliar,asaesdeaprendizagem foram
definidas na perspectiva de atender a complementariedade do
trabalho em equipe e tambm as especificidades da atuao dos
diferentes trabalhadores da RBS, em especial: Dos profissionais de
nvel superior Do gestor. Do auxiliar de enfermagem e do tcnico de
enfermagem. Do Agente Comunitrio de Sade. Todas as atividades de
aprendizagem deste Curso so autoinstrucionais, sero desenvolvidas
sem a participao de tutor, preceptor ou professor. Voc observar que
neste curso foram evitados vocbulos frequentemente utilizados na
gesto e na ateno sade: indivduo, usurio, paciente. Exceto em citaes
diretas, estes termos foram substituidos por pessoa uma vez que se
compreende esta terminologia como mais significativa. Especialmente
na ateno primria sade, temos substitudo o vocbulo paciente por
pessoa, pois a utilizao do termo paciente, em sua prpria definio,
retira os aspectos volitivos e a autonomia daqueles que buscam
ajuda para seus problemas de sade, determinando um comportamento
passivo. O uso do termo paciente est mais de acordo com outros
cenrios do sistema de cuidados sade (p. ex., hospitalar), nos quais
a pessoa fica submetida s regras e normas daquele ambiente. O termo
pessoa lembra aos profissionais de sade e ao sistema que a
autonomia e a participao de quem cuidado so fundamentais para o
sucesso do manejo. Por fim, o uso do termo pessoa vai ao encontro
do segundo componente do mtodo proposto pela autora (entendendo
pessoa como um todo), no qual refora a necessidade de um
entendimento integral e uma participao efetiva da
pessoa-que-busca-ajuda no cuidado sade (STEWART et al., 2010, p.
21). Paciente, pessoa... No desenvolvimento das atividades de
aprendizado deste curso, voc poder buscar mais informaes e
aprofundamento em relao aos temas estudados. A orientao : acesse as
referncias que so indicadas como leituras obrigatrias, recomendadas
e demais referncias. Para tanto acesse
13. 16 as verses online disponibilizadas na Biblioteca Virtual
do Nescion: www. nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca. Importante:
este curso guarda relao com os demais do Programa. Voc
poderacessarositedaUNA-SUSeinscrever-se/matricular-seemtodososque
forem do seu interesse . Esperamos que ao final do curso voc seja
capaz de: conceituar territrio, regies e redes de sade
relacionando-os organizao, implantao e avaliao dos servios da rede
bsica de sade; conceituar ateno domiciliar no contexto da poltica
nacional de ateno bsica distinguindo AD1, AD2 e AD3; identificar
indicadores e critrios a serem utilizados na classificao de
complexidade individual, familiar e domiciliar para os fins da
organizao, implantao e avaliao da ateno domiciliar na RBS;
relacionar as aes de natureza complementar, compartilhada e
especficas desenvolvidas pela equipe da RBS na ateno domiciliar;
avaliar a necessidade e as condies para a organizao, implantao e
avaliao da AD1 considerando o perfil sanitrio e as necessidades de
sade da populao adscrita ao territrio de referncia da UBS. Bom
estudo!
14. 17
15. 18 Ateno domiciliar na rede bsica de sade um dos eixos de
efetivao da Poltica de Ateno Domiciliar, nas redes do SUS. A
articulao dos processos de formao de profissionais e de prestao de
servios de ateno sade potencializa o atendimento e a efetivao dos
princpios e finalidades da Ateno Domiciliar concebida como a oferta
de aes de promoo sade, preveno de agravos e de suas complicaes e,
ainda, medidas simples de reabilitao que podem ser realizadas no
domiclio. Conforme dispe a Portaria n. 963, de 27 de maio de 2013,
que redefine a Ateno Domiciliar no mbito do SUS, a ateno domiciliar
uma nova
modalidadedeatenosade,substitutivaoucomplementarsjexistentes,
caracterizada por um conjunto de aes de promoo sade, preveno e
tratamento de doenas e reabilitao prestadas em domiclio, com
garantia de continuidade de cuidados e integrada s redes de ateno
sade e ser organizada em todos os municpios do pas em trs
modalidades: I - Ateno Domiciliar tipo 1 - AD1; II - Ateno
Domiciliar tipo 2 - AD2; III - Ateno Domiciliar tipo 3 - AD3. A AD1
destina-se quelas pessoas com problemas de sade controlados ou
compensados, que apresentam dificuldade (ou impossibilidade) de
locomover-se at a Unidade Bsica de Sade (UBS), que necessitam de
cuidados com menor frequncia e menos aporte e recursos dos servios
de sade. AD2 destina-se a pessoas que apresentam dificuldade (ou
impossibilidade) de locomover-se at a UBS e que apresentam
problemas de sade que exigem cuidados mais frequentes e complexos
do que os indicados na AD1, alm de demandarem recursos de sade e
acompanhamento contnuos, inclusive de diferentes servios da rede de
ateno. Na modalidade AD3,esto aquelas pessoas com problemas de sade
e dificuldadeouimpossibilidadefsicadelocomooataUBS,comnecessidade
de maior frequncia de cuidado, mais recursos de sade,
acompanhamento contnuo e uso de equipamentos. A modalidade AD1 uma
ao programtica da Unidade Bsica de Sade (UBS), sob a
responsabilidade das equipes de ateno bsica, incluindo a equipe de
Sade da Famlia (SF) e o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF), em
que a visita domiciliar regular no mnimo, uma vez por ms componente
estruturante para a sua organizao, implantao, realizao e
monitoramento. Introduo Ateno domiciliar na rede bsica de sade
16. 19 A ateno domiciliar nas modalidades AD2 e AD3 so de
responsabilidade da Equipe Multiprofissional de Ateno Domiciliar
(EMAD) e da Equipe Multiprofissional de Apoio (EMAP). A expectativa
em relao AD1 que seja compreendida e implantada como ao programtica
da UBS, com base na anlise situacional e necessidades de sade da
populao adscrita a seu territrio de referncia. O planejamento da
AD1 deve contemplar: Aes de gesto, execuo e avaliao. Definio dos
meios, insumos, aportes e infraestrutura pertinentes a sua
efetivao. Fluxo e protocolos da sua articulao com outros servios
das Redes de Ateno Sade (RAS). Nesta direo, o pblico-alvo do curso
so profissionais e trabalhadores da sade (nveis mdio e superior) e
gerentes de servios da rede bsica de sade. Leia a Portaria n. 963,
de 27 de maio de 2013, que redefine a ateno domiciliar no mbito do
SUS. Acesse: LEITURA OBRIGATRIA
17. unidade1
18. 21 unidade Ateno Domiciliar: 1 Nesta unidade, vamos
trabalhar com conceitos e questes relacionadas a territrios, redes
de ateno sade e necessidades de sade da populao como princpios e
diretrizes para a organizao, gesto e realizao das aes de sade que
conformam a ateno domiciliar como programa da poltica nacional que
pretende a efetividade e qualidade do SUS. Esperamos que ao trmino
desta unidade voc seja capaz de: conceituar territrios, regies de
sade e relao com as Redes de Sade; manejar os dados e as informaes
do Sistema de Informao da Unidade Bsica de Sadeonde atua e rever a
configurao do territrio e o perfil de necessidades da populao
adscrita; reconhecer os aspectos principais no territrio para
subsidiar o planejamento e programa de trabalho da Unidade Bsica de
Sade da RBS; reconhecer a importncia do funcionamento da Rede de
Ateno Sade para o atendimento oportuno pessoa que necessita de
ateno domiciliar. territrio, redes de ateno e necessidades de
sade
19. 22 parte 1: Territrios e regies de sade Vamos abordar a
organizao da ateno sade com base no Modelo de Ateno Centrada na
Pessoa, em contraposio ao Modelo de Ateno Centrada na Doena. Assim,
o objeto ser, sempre, a produo de atos, aes e procedimentos
planejados e executados na esfera da prestao do cuidado Sentidos,
significados e impactos do modelo de ateno centrado na pessoa e do
modelo de ateno centrado na doena sero retomados em outras unidades
deste curso. Contudo, importante neste comeo ler e refletir sobre
conceitos de sade e doena. So conceitos importantes para
conhecermos cada vez mais sobre oterritrio, nosso ponto de partida
para a organizao da ateno sade. Recomendamos a leitura do artigo
Conceitos de sade e doena ao longo da histria sob o olhar
epidemiolgico e antropolgico (BAKES et al., 2009). Disponvel em:
http://www.facenf.uerj. br/v17n1/v17n1a21.pdf essencial para a
sobrevivncia a manuteno da condio de ser humano (BOFF, 2002). CUIDA
DO s pessoas. Considerando, portanto,o entendimento de pessoa como
um todo e a necessidade de participao efetiva da
pessoa-que-busca-ajuda no cuidado sade, o ponto de partida da
assistncia domiciliar a contextualizao da pessoa no primeiro
espaode organizao social: a famlia. Com base nestes paradigmas
cuidado, ateno centrada em pessoa, famlia, participao, vamos
desenvolver o conceito de territrio tomando suas variadas dimenses,
organizadoras dos nveis de ateno sade. Na sua caracterizao, esto
consideradas a organizao estrutural esocial, a populao esuas
necessidades ea organizao do sistema de sade (seus equipamentos,
profissionais e processos de trabalho). Na geografia, o termo
territrio tem significados distintos em funo do enfoque utilizado.
Vamos entender alguns conceitos de territrios com base nas concepes
de alguns autores. Para Hasbaert (2007), a concepo de territrio
pode ser agrupada em trs vertentes bsicas: poltica (referente s
relaes espao-poder); cultural (que prioriza a dimenso simblica e
mais subjetiva); e econmica (como fonte de recursos). Santos (2007)
compreende territrio sob a perspectiva do uso. Para este autor, o
territrio usado constitui-se como um todo complexo em que se tece
uma trama de relaes complementares e conflitantes. Deve ser
compreendido como uma totalidade que vai do global ao local. Em sua
anlise, argumenta que o territrio em si no um conceito, ele s se
torna um conceito quando o consideramos na perspectiva do seu uso.
Tal entendimento demasiadamente importante,
vistoquetemcomopreocupaoprincipalaaoeautilizao desempenhada pelos
seres humanos na produo do espao. Robert Sack (1986) diz que
territrio est ligado ao controle de pessoas e/ou recursos atravs do
controle de uma rea.
20. 23 Nos estudos geogrficos, o territrio uma ferramenta
importante para o reconhecimento e a delimitao dos espaos. Aqui,
considerando a rea sade, fala-se de territrios porque de fato h
diferentes territrios incorporados nos espaos da geografia. O
Ministrio da Sade, ao instituir as diretrizes para a organizao da
Ateno Sade no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), considerou a
regionalizao como um eixo estruturante do pacto de gesto para
orientar a descentralizao dos servios de sade, os sistemas de
referncia e contrarreferncia e, assim, superar a fragmentao da
ateno e da gesto na Regio de Sade e melhorar a eficincia e a
efetividade e a oferta dos servios de sade (BRASIL, 2010a). Desde o
Pacto pela Sade (BRASIL, 2006), estabeleceu-se a liberdade de
adequao de estratgias para as diferentes realidades municipais
possibilitando a constituio de distintos arranjos de gesto da
organizao do modelo assistencial. Considerando que a municipalizao
dos servios de sade foi reiterada como diretriz operacional do SUS
e base para um novo desenho organizacional, reafirma-se a noo de
territrio e a necessidade de se delimitar, para cada sistema local
de sade, uma base territorial de abrangncia populacional, na
perspectiva de se implantarem prticas em sade capazes de responder
com resolutividade, equidade e integralidade de aes as necessidades
eos problemas de sade de cada rea delimitada, por conferir
autonomia ao sistema municipal para gerenciar os seus servios. O
Pacto estabelece o conceito de Regies de Sade e de Mapa de Sade e a
criao, por exemplo, da Comisso Intergestora Regional (CIR), do
contrato Organizativo da Ao pblica de Sade (COAP), entre outros
instrumentos. Consolida a essencialidade do elemento territrio na
organizao da oferta de servios de ateno sade (BRASIL, 2011a). O
Pacto pela Sade trouxe, ento, a oportunidade de as esferas
municipal, estadual e federal reverem as definies de regies de sade
a partir do conhecimento das realidades locais, das ofertas de
servios disponveis e das necessidades de sade da populao (GADELHA
et al., 2011). Assim, as regies de sade, assumiram a
responsabilidade pela ateno bsica sade e por parte da ateno da mdia
complexidade. Esses princpios so fundamentais para que gestores,
trabalhadores de sade definam o planejamento das aes de sade a
partir do conhecimento da rede de servios existente, da realidade
social onde vivem e onde se relacionam as pessoas que compem a
populao adscrita, incluindo as pessoas com necessidades de
assistncia domiciliar. A organizao da Ateno Bsica Sade (ABS), como
coordenadora do cuidado e ordenadora da rede, apresenta-se como uma
estratgia de superao da fragmentao das aes
21. 24 do sistema de sade. Territrio configura-se, portanto,
como territrio-processo, como produto de uma dinmica social onde
sujeitos sociais se movimentam e se tencionam na arena poltica
(MENDES, 2009). Os territrios so espaos, lugares onde vivem as
pessoas com as suas caractersticas sociais, polticas, culturais e
econmicas. um espao de organizao social, de defesa da vida, de
relaes de conflito e de produo. Nesta mesma linha, Gadelha et al.,
(2011, p. 3004), discutindo os elos entre desenvolvimento social e
sade, enfocam o territrio como espao concreto da vida social no
qual as polticas e estratgias pblicas e privadas se encontram e
mostram seu grau de convergncia ou divergncia. Regio de Sade Espao
geogrfico contnuo constitudo por agrupamentos de municpios
limtrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econmicas
e sociais e de redes de comunicao e infraestrutura de transportes
compartilhados, com a finalidade de integrar a organizao, o
planejamento e a execuo de aes e servios de sade. Mapa da Sade uma
ferramenta instituda pelo Decreto n. 7.508 de 28 de junho de 2011 e
deve mostrar informaes sobre vrios indicadores em sade e descrever
a distribuio dos recursos humanos, das aes e dos servios de sade
ofertados pelo SUS, rede conveniada e iniciativa privada
facilitando o acesso, o monitoramento e a anlise das informaes da
sade e permitir: Aos gestores e profissionais de sade -a avaliao, o
planejamento e a execuo de aes e servios em sade. populao - o
entendimento das aes adotadas.
22. 25 parte 2:Territrio e redes de ateno sade Os territrios so
espaos, lugares onde vivem as pessoas com as suas caractersticas
sociais, polticas, culturais e econmicas. So espaos de organizao
social, de defesa da vida, de relaes de conflito e de produo. Redes
tm diferentes conotaes para as pessoas e por regio do nosso pas. No
nordeste, um equipamento singular e desempenha uma funo social
porque serve de aconchego, de local de descanso do corpo e da alma
e serve tambm para a manuteno da espcie. A rede que a aranha
constri um emaranhado de linhas e ns que se comunica entre si com a
finalidade de manuteno da espcie. ela que facilita a captura de
insetos para a sua alimentao. Independente das vrias conotaes e do
uso, o que confere REDE significado e sentido comum : a rede sempre
tem um ponto central que lhe d sustentabilidade. Na rea da sade o
uso do termo rede recente e sofre diferentes interpretaes por
aqueles que se dedicam gesto dos processos de trabalho. Porque
pensamos assim? A rede sempre existiu, o que no existia era uma
poltica pblica de organizao da oferta de servios de sade em rede
que priorizasse a economia de escala e escopo. Economia de escala a
oferta organizada de servios de sade de forma concentrada para
atender o maior nmero de pessoas, considerando as distncias para
atender ao princpio da acessibilidade e, assim, realizar com
qualidade e com os mesmos equipamentos tecnolgicos muitos
procedimentos. Economia de escopo o aumento da variedade de servios
ofertados numa mesma unidade operacional (MENDES, 2009).
AsRedesdeAtenoSade(RAS)soconstitudasdediversos pontos de ateno,
onde so ofertadas as aes de sade pelos diferentes servios que
pactuaram as ofertas: domiclio, unidade bsica de sade e suas
equipes de profissionais incluindo as equipes de sade da famlia ,
unidade de pronto atendimento, servios complementares, hospitais de
referncia, centro de alta complexidade. Conforme define o Decreto
n.7508 de 28 de junho de 2011 (BRASIL, 2011a), Rede de Ateno Sade o
conjunto de aes e servios de sade articulados em nveis de
complexidade crescente, a fim de garantir a integralidade da
assistncia sade. As RAS estaro compreendidas no mbito de uma Regio
de Sade, ou de vrias delas, em consonncia com diretrizes pactuadas
na Comisso Intergestora Regional (CIR). Est sob a responsabilidade
dos entes federativos a definio dos seguintes elementos, em relao s
Regies de Sade: limites geogrficos, populao adscrita, rol de aes e
servios a serem ofertados e respectivas responsabilidades, critrios
de acessibilidade e escala para conformao dos servios.
23. 26 Na Figura 1 so apresentadas as caractersticas para
construo das RAS. Assim, a oferta de servios de sade precisa de
definio de limites para a configurao de uma regio de ateno sade em
que se viabilizar a organizao desta oferta em redes de ateno sade
(RAS). No processo de municipalizao dos servios de sade, os centros
urbanos e seus entornos so os limites crticos em que se identificam
demandas da oferta de servios, a serem analisadas considerando a
economia de escala. No se pode esquecer das distncias
domiclio-servio que a pessoa precisa percorrer para ter acesso a
determinados servios classificados como essenciais (GADELHA et al.,
2011). A simples definio dos pontos de ateno para a construo da
rede de ateno sade no pode seguir um modelo nico de organizao,
porque as evidncias tm nos mostrado que necessrio um conjunto de
atributos para o seu funcionamento porque, por sua vez, em muitos
territrios, eles no so identificados com muita clareza. Figura 1-
Caractersticas para construo das Redes de Ateno Sade Fonte:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto.cfm?idtxt=35699&janela=1
Segundo o MS, a Rede caracteriza-se pela formao de relaes
horizontais entre os pontos de ateno com o centro de comunicao na
Ateno Primria Sade (APS), pela centralidade nas necessidades em
sade de uma populao, pela responsabilizao na ateno contnua e
integral, pelo cuidado multiprofissional, pelo compartilhamento de
objetivos e compromissos com os resultados sanitrios e econmicos. O
seu objetivo promover a integrao sistmica, de aes e servios de sade
com proviso de ateno contnua, integral, de qualidade, responsvel e
humanizada, bem como incrementar o desempenho do sistema em termos
de acesso, equidade, eficcia clnica e sanitria e eficincia
econmica. Acesse o texto: Rede de Ateno Sade RAS, portaria n 4.279
de 30 de dezembro de 2010. Disponvel em: CONSTRUDAS mediante
planejamento intergovernamentais cooperativos VOLTADAS para as
necessidades populacionais de cada espao regional singular
OBJETIVADAS pela proviso contnua, integral, de qualidade,
responsvel e humanizada sade INTEGRADAS a partir da
complementaridade de diferentes densidades tecnologicas ORGANIZADAS
por critrios de efecincia microeconomica e aplicao de recursos
REDES DE ATENO SADE
24. 27 Pontos de ateno So espaos de oferta de determinados
servios de sade com diferenciao de nveis de complexidade e
densidade tecnolgica. Pelo exemplo da teia da aranha, so os ns que
do sustentabilidade estrutura. Os domiclios se caracterizam como o
primeiro ponto de uma rede de ateno quando se planeja a oferta de
servios de sade (BRASIL, 2010c). A Ateno Bsica [...] desenvolvida
por meio do exerccio de prticas de cuidado e gesto, democrticas e
participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a
populaes de territrios definidos, pelas quais assume a
responsabilidade sanitria,considerando a dinamicidade existente no
territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de
cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das
demandas e necessidades de sade de maior frequncia e relevncia em
seu territrio, observando critrios de risco, a vulnerabilidade, a
resilincia e o imperativo tico de que toda demanda, necessidade de
sade ou sofrimento deva ser acolhida. desenvolvida com o mais alto
grau de descentralizao e capilaridade, prxima da vida das
pessoasPortaria MS N 2.488, de 21 de outubro de 2011 (BRASIL,
2011b).Disponvel em: http://www.nescon.medicina.ufmg.br/
biblioteca/imagem/3232.pdf Tais atributos incluem: Definio de
territrios e populao e (com suas necessidades que vo definir a
oferta de servios de sade). Identificao dos servios, suscetveis de
pactuao, existentes nos territrios. Estruturao da Rede de Ateno
Bsica Sade. Existncia, na RBS, de Diretrizes Clnicase de Linhas do
Cuidado, com definio de recursos materiais, humanos e a forma de
corresponsabilizao dos profissionais vinculados s Unidades Bsicas
de Sade. A Rede de Ateno Bsica de Sade (RBS) sozinha no d conta de
atender s necessidades de sade da populao. , portanto, necessria a
definio de apoio complementar dos demais pontos de ateno, no
momento certo e no lugar certo (MENDES, 2009). Para a
operacionalizao da RBS, a construo de apoio matricial e, ainda, a
valorizao da educao permanente dos profissionais de sade envolvidos
no processo de trabalho, uma necessidade para consolidar uma ampla
corresponsabilidade do profissional e da pessoa com a sade. Para o
seu bom funcionamento, imprescindvel a existncia de outros
componentes que atuem horizontalmente, como sistemas logsticos de
transporte sanitrio em sade, regulao do acesso ateno, pronturio
clnico e de identificao da pessoa, sistemas de apoio diagnstico e
teraputico, de assistncia farmacutica e de informao (MENDES, 2009).
Essa proposio deve ser pactuada entre as trs esferas de governo
para garantir os insumos, entendendo que nos territrios que as
politicas pblicas apresentam a sua dinamicidade por meio do fluxo e
contra fluxos da populao.
25. 28 Por que trazer estas variveis para discusso? Porque
territrio uma ferramenta que estrutura a organizao do processo de
trabalho em sade e suas prticas o que pressupe o conhecimento do
perfil demogrfico, epidemiolgico, poltico, social e cultural que
configura territrio como espao vivo em permanente construo e
movimento. parte 3: Prticas de sade no territrio: ateno domiciliar
A territorializao das aes de sade obedece a uma srie de
especificidades e mltiplas escalas que exigem concentrao e
descentralizao de aes para que a rede seja de fato vivel e
funcional. As mltiplas realidades que se encontram nos territrios
podem ser ilustrativas para proposies de mudanas no cenrio das
desigualdades sociais e econmicas que afetam as famlias que l
residem. Entendendo, assim, que cada territrio tem especificidades
que demandam maior articulao local das polticas pblicas. Faria e
Bortolozzi (2009) destacam que duas questes so fundamentais para as
prticas de sade em territrios: Saber, com clareza, com que concepo
de territrio se deseja trabalhar. Definir as prticas de sade que
podem ser ofertadas neste espao Na ateno bsica, a territorializao
de fundamental importncia o que exige trabalhar com parmetros
populacionais, como recomendados pelo Ministrio da Sade, tanto na
Unidade Bsica de Sade (UBS) que atende no modelo convencional como
naquelas que atendem no modelo de estratgia sade da famlia, a
saber: Para UBS sem equipes de Sade da Famlia e situada em grandes
centros urbanos o parmetro de, no mximo, 18 mil habitantes; Para
UBS com equipes de Sade da Famlia, tambm em grandes
centros,oparmetrorecomendadode,nomximo,12milhabitantes,
significando a necessidade de ter, no mnimo, trs equipes de sade
para cobrir a totalidade da populao 3.500 pessoas por equipe
(BRASIL, 2011b). PENSE NI STO... Quando falamos em nmero de
habitantes por territrio de UBS, estamos atentos varivel espao
geogrfico. Entretanto, necessitamos trabalhar com outras variveis,
como situar nesse espao os territrios referidos s equipes de Sade
da Famlia da UBS, onde elas realizam processos estruturantes para a
organizao e implementao das aes programticas da RBS. As referncias
populacionais so de 3.500 habitantes por equipe e, no mximo, 750
pessoas por Agente Comunitrio de Sade (ACS). Vamos agora, como um
exerccio, conhecer o territrio geogrfico do municpio de Curupira,
com aproximadamente 80.000 mil habitantes,
26. 29 Municpio de Curupira cobertura de 70% das aes de sade
realizadas pelas equipes de Sade da Famlia e 30% cobertos por aes
de sade realizadas pelas unidades de sade do modelo convencional.
Entre os vrios pontos assinalados, todos de interesse para a ateno
e o planejamento das equipes de sade, observamos que o ponto 1
indica a existncia de pessoa restrita ao leito e ao lar,
possivelmente uma pessoa a ser atendida na AD1. Dentro desse
territrio, vamos aproximar o nosso olhar para a Unidade Bsica de
Sade de Vila Formosa 1, que abriga os profissionais de sade da
Equipe Verde que, por sua vez, tem uma rea adscrita de atuao (FARIA
et al.,2010). A Equipe Verde tem 3.100 pessoas cadastradas e, por
definio poltico- administrativa e classificao de risco o territrio
da UBS foi subdividido em cinco territrios microreas que
representam os espaos de atuao dos Agentes Comunitrios de Sade.
Eles compartilham do processo de trabalho em sade com os demais
profissionais da Equipe Verde. A eles competem s aes de vigilncia
sade, incluindo as aes de promoo sade, preveno de agravos e de
mobilizao social. O territrio microrea constitudo pelos domiclios
das famlias que vivem nesse espao geogrfico vivo cheio de sonhos,
desafios para o enfrentamento das desigualdades sociais deficincia
de saneamento Conhecendo a rede do territrio 1. Restrito ao leito e
ao lar 2. UBS 3. Micro rea 4. UPA 5. Hospital 6. SAMU 7. ONG 8.
Igreja 9. Associao de moradores 10. Grupo de jovens
27. 30 bsico, falta de estrutura adequada das vias pblicas
(acesso), deficincias de ofertas de vagas na Escola Pblica, entre
outras. , portanto, o domiclio o menor territrio dentro da Rede de
Ateno Sade, e a assistncia domiciliar sade compete equipe de sade
do territrio do qual esse domiclio faz parte. Ateno domiciliar, na
introduo deste curso, foi conceituada como a oferta de aes de
promoo sade, preveno de agravos e de suas complicaes e ainda
medidas simples de reabilitao que podem ser realizadas no
domiclio.Para atuar nesse territrio microrea, importante
compartilhar com as redes sociais existentes, seja aquelas
estruturadas com os prprios recursos das famlias, da comunidade ou
aquelas vinculadas s polticas pblicas federal, estadual e
municipais. A incorporao da poltica de ateno domiciliar, definida
pela portaria n 963 de 27 de maio de 2013 (BRASIL, 2013) requer
organizao focadas nas caractersticas e perfil do territrio de modo
a atender as demandas existentes. Para tanto os requisitos para que
os Municpios tenham SAD, so: Apresentar, isoladamente ou por meio
de agrupamento de Municpios, conforme pactuao prvia na Comisso
Intergestores Bipartite (CIB) e, quando houver na Comisso
Intergestores Regional (CIR), populao igual ou superior a 20.000
(vinte mil) habitantes, com base na populao estimada pela Fundao
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE); Estar
coberto por Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu 192); e
Possuir hospital de referncia no Municpio ou regio a qual integra.
Nos Municpios com populao superior a 40.000 (quarenta mil)
habitantes, a cobertura por servio mvel local de ateno s urgncias
diferente do Samu 192 ser, tambm, considerada requisito para a
implantao de um SAD. Para a implantao da assistncia domiciliar como
uma das aes programticas da Unidade Bsica de Sade organizadas no
modelo preconizado pela estratgia Sade da Famlia e naquelas
organizadas no modelo convencional imprescindvel a identificao das
necessidades de sade das famlias cadastradas nos territrios e que,
por classificao de necessidades, sero atendidas em seus domiclios,
de acordo com critrios de vulnerabilidade. Quem oferta ateno
domiciliar? O Sistema de Sade, tendo como referncias a Rede Bsica e
a articulao dos demais servios da Rede de Ateno Sade com o Servio
de Ateno Domiciliar (SAD) onde integram as diferentes equipes de
sade.
28. 31 parte 4: A territorialidade e necessidades de sade Como
j visto, todas as aes, foras, fraquezas e manifestaes das pessoas,
os ambientes e espaos em que se movimentam e se relacionam (SANTOS,
2007) so inerentes ao conceito de territrio e, em consequncia,
organizao dos processos de trabalho em sade. Essa organizao
indissocivel de, pelo menos, cinco elementos complementares:
Demarcao de limites das reas de atuao. Estabelecimento de relaes,
fluxos e referncias entre os Servios. Estabelecimento de vnculo e
corresponsabilidade entre Populao- Servio Equipe de Sade.
Reconhecimento da populao do territrio como seu povo. Conhecimento
do0 ambiente social e fsico adequado. A unidade espacial, que a
base territorial do sistema de sade, este territrio, que
corresponde rea de abrangncia de cada unidade bsica de sade. Neste
processo de delimitao de reas, so identificados os seguintes
territrios: territrio-distrito delimitao poltico-administrativa
usada para organizao do sistema de ateno; territrio-rea delimitao
da rea de abrangncia de uma unidadede sade, a rea de atuao de
equipes de sade; territrio-microrea rea de atuao do agente
comunitrio de sade (ACS), delimitada com a lgica da homogeneidade
socioeconmico-sanitrio; territrio-moradia lugar de residncia da
famlia. Leia mais: O Territrio na Promoo e Vigilncia em Sade
(MONKEN; BARCELLOS, 2007), Disponvel em:http://www.retsus.fiocruz.
br/upload/documentos/territorio_e_o_ processo_2_livro_1.pdf. Desse
entendimento, a delimitao de reas, segundo indicadores e critrios
estabelecidos, vai resultar em distintas categorias de territrios.
Assim, compreender conceitos de territrio e suas dinmicas mostra-se
como estratgia importante para a organizao do processo de trabalho
em sade. Alm disso, revela como as pessoas, como sujeitos
individual e coletivo, produzem e reproduzem socialmente suas
condies de existncia. Logo, o territrio no apenas o lugar de
diagnstico de situao; tambm o espao da tomada de deciso e das
atuaes no processo de sade-doena-cuidado. Tal qual acontece com o
conceito de territrio, as necessidades, percepes e resultados das
intervenes sobre quaisquer demandas de sade de um indivduo ou
populao so construdas social e historicamente (SCHRAIBER; NEMES;
MENDES-GONALVES, 2000). Na Constituio Repblica Federativa do
Brasil, esto inscritos determinantes e condicionantes do processo
sade-doena, os quais reconhecem que a sade no se
29. 32 Responder s necessidades de sade significa implementar
aes que incidam sobre os determinantes, e no somente na doena:
Quais so as necessidades de sade que esto sendo apreendidas pelos
servios de sade? Como o plano de trabalho da Unidade contempla
essas necessidades? Qual a composio das equipes que realizam as aes
e atividades desse plano? Como voc percebe que as pessoas da
readeabrangnciacompartilhamese utilizam das prticas implementadas
pelas equipes da Unidade? Sobre APS Leia o texto: A ateno sade
coordenada pela APS: construindo as redes de ateno no SUS:
contribuies para o debate. Braslia: Organizao Pan-Americana da
Sade, 2011. Disponvel em: . Acesso em: 07 jun. 2013. Necessidades
de sade Extrapolam as questes relativas a problemas de doenas e
demanda de servios mdicos, abarcando as vulnerabilidades que
expressam modos de vida e identidades, envolvendo as condies
necessrias para se ter sade. (SANTOS; BERTOLOZZI; HINO, 2010).
PENSE NIS TO... aprimora somente com a ateno doena. Com base nessa
definio, responder s necessidades de sade deveria significar
implementar aes que incidissem sobre os determinantes, e no s na
doena. Pode-se, ento, afirmar que a concepo de sade doena expressa
pela doutrina e princpios do SUS, sanciona necessidades de sade
ampliadas. Logo, as respostas deveriam ser mais complexas, para alm
das aes curativas (CAMPOS; BATAIERO, 2007). Tais questionamentos,
bem como quaisquer tentativas de reorganizao das prticas de sade
implicam, portanto, a identificao dos problemas e das necessidades
de sade da populao de um dado territrio.
Semdesconsideraraimportnciadosindicadores sociais e epidemiolgicos,
precisamos estar atentos para o fato de que as demandas aos servios
de sade no podem ser analisadas apenas pelos indicadores
tradicionais. Assim, equilibrar a equao entre o atendimento demanda
espontnea e a oferta organizada de servios, planejada a partir da
situao de sade da populao daquele territrio, constitui um dos
grandes desafios para os atores da ateno primria sade (APS). Alm
disso, necessria ateno, pois os sistemas de sade reconhecem e
legitimam algumas necessidades de sade em detrimento de outras,
podendo at criar novas necessidades. Entretanto, grande parte das
necessidades de sade tem sido institucionalmente determinada,
prescindindo da percepo das pessoas da rea de abrangncia, ou seja,
esto sendo abordadas pelos servios de sade como sinnimo de demanda
de cuidado de agravos, dentro de uma percepo ainda bastante
identificada com a doena (CAMPOS; BATAIERO, 2007). Ao reconhecer o
carter integral da noo de
30. 33 problema de sade, muda-se a perspectiva como um todo,
passando a incluir, para alm da doena, dos modos de transmisso e
dos fatores de risco, as necessidades e/ou determinantes dos modos
de vida e sade (SILVA; BATISTELLA; GOMES, 2010). Assim, as
intervenes devem produzir, nas pessoas, como sujeitos individuais e
coletivos, graus crescentes de autonomia nos seus estilos de vida,
o que requer que confiem nos servios e nos profissionais de sade
(HINO et al., 2009). Alm disso, a identificao e a anlise de
problemas de sade dependem da perspectiva de quem os analisa,
variando em funo da posio da pessoa na estrutura das relaes
sociais: assim, o que problema para uns pode no ser considerado
problema para outros. Diante de tamanha complexidade, percebe- se
que o enfrentamento das necessidades de
saderequeramobilizaodemltiplossaberes e fazeres, o que fortalece a
centralidade do trabalho da equipe multiprofissional (CECLIO, 2001)
da qual o agente comunitrio de sade (ACS) um dos integrantes
(SILVA; BATISTELLA; GOMES, 2010). Da mesma forma, ressalta-se a
necessidade da ao intersetorial. Pensar a equidade e a
integralidade da ateno impe a compreenso de que o micro est no
macro e vice-versa, o que repercute nos modos e nas prticas de sade
e nos leva a pensar que, para a construo da integralidade da ateno
sade, precisamos repensar o processo de trabalho. O ponto de base
de esse repensar a escuta cuidadosa das necessidades de sade das
pessoas. Esse o que permite as suas equipes potencializarem as
intervenes em relao s demandas trazidas pelas pessoas, individual
ou coletivamente (grupo, famlia ou organizaes). Tendo como princpio
que a complexidade das necessidades de sade implica e requer
diferentes saberes e fazeres. Leia o texto: Construindo a
Intersetorialidade (MACHADO, [2011]).Disponvel em:
http://portalses.saude.sc.gov.br/index.
php?option=com_docman&task=doc_do
wnload&gid=3153&Itemid=82&ei=S0lLU
br-HbW04AOVkIDQDg&usg=AFQjCNGV1J TiM3cilRja3-xia5XArvcCog A
discusso e as anlises que tomam como objeto de estudo as
necessidades de sade, sua complexidade, multideterminaes e interaes
e o que implicam para os Servios de Sade recorrente e estruturante
para a organizao da ateno sade. Leia o texto Problemas,
Necessidades e Situao de Sade: uma reviso de abordagens para a
reflexo e ao da equipe de sade da famlia. (SILVA; BATISTELLA;
GOMES, 2010). Disponvelem:http://www.epsjv.
fiocruz.br/pdtsp/index.php?livro_
id=6&area_id=2&capitulo_id=17&autor_
id=&arquivo=ver_conteudo_2
31. unidade 2
32. 35 unidade Gesto e organizao da ateno domiciliar na rede 2
Esta Unidade aborda as diretrizes da Poltica Nacional de Ateno
Bsica (PNAB) e suas implicaes para a organizao e gesto da AD na
Rede Bsica de Sade, destacando critrios de elegibilidade para a
ateno domiciliar e de classificao da pessoa a ser assistida. Inclui
estratgias que permitem programar as aes a serem desenvolvidas para
implantao da ateno domiciliar e estabelecimento de fluxos e
articulaes na RAS. Esperamos que, ao trmino desta Unidade, voc seja
capaz de:
compreenderaimportnciadadefiniodecritriosparaaelegibilidade na
ateno domiciliar no mbito da RBS; analisar estratgias para a
programao de aes a serem desenvolvidas na ateno domiciliar a partir
da avaliao de critrios de elegibilidade e classifcao e riscos
referentes a pessoa a ser assistida, da famlia e do domiclio;
analisar o fluxo e as articulaes dos Servios da RAS no municpio/
territrio de referncia. bsica de sade
33. 36 parte 1: Diretrizes da Ateno Domiciliar na Rede Bsica de
Sade A institucionalizao da ateno domiciliar de forma sistemtica no
mbito do SUS advm do histrico de experincias com essa modalidade no
pas a partir de 1990, seguindo uma tendncia mundial. Em outras
partes do mundo, esse modelo tem sido adotado para racionalizar a
utilizao dos leitos hospitalares, reduzir os custos da assistncia e
estabelecer uma lgica de cuidado pautada na humanizao, em uma
tentativa de superar a crise do modelo de ateno hospitalar (SILVA
et al., 2010). Apesar de no se configurar como um novo espao do
cuidar, a adoo do domiclio, como lugar do cuidado no sentido
teraputico, demanda clareza nas concepes e finalidades deste modelo
de ateno de modo a subsidiar sua organizao e gesto resolutiva para
a pessoa a ser assistida e sua famlia e custo-efetivo para o
sistema de sade. A deciso por organizar a ateno domiciliar como
poltica pblica no pas oriunda da experincia e do conhecimento
acumulados ao longo de diversas pesquisas nos diferentes locus de
implantao: desde experincias no mbito hospitalar (em maior
concentrao), at servios especializados e a rede bsica de sade. A
ateno bsica, como ordenadora da Rede de Ateno Sade (RAS) no pas,
apresenta caractersticas singulares que permitem eleg-la como espao
primordial para qualificar o cuidado no domiclio. Os fundamentos e
diretrizes da Ateno Bsica no Brasil esto definidos na Portaria n.
2.488(BRASIL,2011b),queaprovaaPolticaNacionaldeAtenoBsica-PNAB.Disponvel
em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html
Neste momento, apenas um recorte: A Ateno Bsica tem como
fundamentos e diretrizes: I - ter territrio adstrito sobre o mesmo,
de forma a permitir o planejamento, a programao descentralizada e o
desenvolvimento de aes setoriais e intersetoriais
comimpactonasituao,noscondicionantesedeterminantesdasadedascoletividades
que constituem aquele territrio sempre em consonncia com o princpio
da equidade; II -possibilitar o acesso universal e contnuo a
servios de sade de qualidade e resolutivos, caracterizados como a
porta de entrada aberta e preferencial da rede de ateno, acolhendo
os usurios e promovendo a vinculao e corresponsabilizao pela ateno
s suas necessidades de sade; o estabelecimento de mecanismos que
assegurem acessibilidade e acolhimento pressupe uma lgica de
organizao e funcionamento do servio de sade, que parte do princpio
de que a unidade de sade deva receber e ouvir todas as pessoas que
procuram os seus servios, de modo universal e sem diferenciaes
excludentes. O servio de sade deve se organizar para
34. 37 assumir sua funo central de acolher, escutar e oferecer
uma resposta positiva, capaz de resolver a grande maioria dos
problemas de sade da populao e/ou de minorar danos e sofrimentos
desta, ou ainda se responsabilizar pela resposta, ainda que esta
seja ofertada em outros pontos de ateno da rede. A proximidade e a
capacidade de acolhimento, vinculao, responsabilizao e
resolutividade so fundamentais para a efetivao da ateno bsica como
contato e porta de entrada preferencial da rede de ateno; III -
adscrever os usurios e desenvolver relaes de vnculo e
responsabilizao entre as equipes e a populao adscrita garantindo a
continuidade das aes de sade e a longitudinalidade do cuidado. A
adscrio dos usurios um processo de vinculao de pessoas e/ou famlias
e grupos a profissionais/equipes, com o objetivo de ser referncia
para o seu cuidado. O vnculo, por sua vez, consiste na construo de
relaes de afetividade e confiana entre o usurio e o trabalhador da
sade, permitindo o aprofundamento do processo de corresponsabilizao
pela sade, construdo ao longo do tempo, alm de carregar, em si, um
potencial teraputico. A longitudinalidade do cuidado pressupe a
continuidade da relao clnica, com construo de vnculo e
responsabilizao entre profissionais e usurios ao longo do tempo e
de modo permanente, acompanhando os efeitos das intervenes em sade
e de outros elementos na vida dos usurios, ajustando condutas
quando necessrio, evitando a perda de referncias e diminuindo os
riscos de iatrogenia decorrentes do desconhecimento das histrias de
vida e da coordenao do cuidado; IV - coordenar a integralidade em
seus vrios aspectos, a saber: integrao de aes programticas e
demanda espontnea; articulao das aes de promoo sade,
prevenodeagravos,vigilnciasade,tratamentoereabilitaoemanejodasdiversas
tecnologias de cuidado e de gesto necessrias a estes fins e ampliao
da autonomia dos usurios e coletividades; trabalhando de forma
multiprofissional, interdisciplinar e em equipe; realizando a gesto
do cuidado integral do usurio e coordenando-o no conjunto da rede
de ateno. A presena de diferentes formaes profissionais assim como
um alto grau de articulao entre os profissionais essencial, de
forma que no s as aes sejam compartilhadas, mas tambm tenha lugar
um processo interdisciplinar no qual progressivamente os ncleos de
competncia profissionais especficos vo enriquecendo o campo comum
de competncias ampliando assim a capacidade de cuidado de toda a
equipe. Essa organizao pressupe o deslocamento do processo de
trabalho centrado em procedimentos, profissionais para um processo
centrado no usurio, onde o cuidado do usurio o imperativo
tico-poltico que organiza a interveno tcnico-cientfica; e V -
estimular a participao dos usurios como forma de ampliar sua
autonomia e capacidade na construo do cuidado sua sade e das
pessoas e coletividades do territrio, no enfrentamento dos
determinantes e condicionantes de sade, na organizao e orientao dos
servios de sade a partir de lgicas mais centradas no usurio e no
exerccio do controle social (BRASIL, 2011b).
35. 38 Dada a sua extenso em todo o territrio nacional como
modalidade substitutiva ao modelo de ateno vigente, o leque de
competncias da Ateno Bsica amplo e deve garantir a ateno integral
aos cidados pelos quais responsvel no seu territrio de abrangncia.
No que diz respeito ateno domiciliar, a PNAB define como
caracterstica do processo de trabalho das equipes da Ateno Bsica,
entre outras: [...] XII. realizar ateno domiciliar destinada a
usurios que possuam problemas de sade controlados/compensados e com
dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at uma unidade de
sade, que necessitam de cuidados com menor frequncia e menor
necessidade de recursos de sade e realizar o cuidado compartilhado
com as equipes de ateno domiciliar nos demais casos. (BRASIL,
2011b). Assim, a ateno domiciliar uma das ofertas de ao programtica
nas UBSs com carter substitutivo ou complementar s ofertas j
existentes. A instituio da Ateno Domiciliar no mbito do SUS foi
estabelecida pela Portaria n. 2.029, de 24 de agosto de 2011,
substituda pela Portaria n. 2.527 de 27 de outubro de 2011, ambas
revogadas em 2013, por meio da Portaria n. 963 de 27 de maio de
2013. A regulamentao desta poltica no Brasil segue as diretrizes:
ser estruturada na perspectiva das redes de ateno sade, tendo a
ateno bsica como ordenadora do cuidado e da ao territorial; estar
incorporada ao sistema de regulao, articulando-se com os outros
pontos de ateno sade e com servios de retaguarda; ser estruturada
de acordo com os princpios de ampliao do acesso, acolhimento,
equidade, humanizao e integralidade da ateno sade; estar inserida
nas linhas de cuidado por meio de prticas clnicas cuidadoras
baseadas nas necessidades da pessoa, reduzindo a fragmentao da
ateno sade; adotar modelo de ateno centrado no trabalho de equipes
multiprofissionais e interdisciplinares; e estimular a participao
ativa da pessoa, da famlia, do cuidador e das equipes de sade da
RAS. Para tanto, definiu-se que o Servio de Ateno Domiciliar (SAD)
seja organizado em trs modalidades de servio, de acordo com os
nveis de
36. 39 complexidade e frequncia de atendimento. Quadro 1 -
Modalidades de servio na Ateno Domiciliar Modalidade Equipe AD1 DA
UBS e NASF* AD2 EMAD e EMAP* AD3 EMAD e EMAP* *EMAD: Equipe
Multiprofissional de Ateno Domiciliar / EMAP: Equipe
Multiprofissional de Apoio / NASF: Ncleo de Apoio Sade da Famlia.
De competncia das equipes de ateno bsica, a modalidade AD1 destina-
se pessoas que: possuam problemas de sade controlados/compensados e
com dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at uma unidade
de sade; necessitem de cuidados de menor complexidade, includos os
de recuperaonutricional,demenorfrequncia,commenornecessidade de
recursos de sade e dentro da capacidade de atendimento das Unidades
Bsicas de Sade (UBS); no se enquadrem nos critrios previstos para
as modalidades AD2 e AD3. A AD1 de responsabilidade das equipes de
ateno bsica, por meio de visitas regulares ao domiclio com
frequncia, no mnimo, mensal, podendo ser apoiadas pelas equipes dos
Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) e ambulatrios de
especialidades e de reabilitao. importante destacar que as trs
modalidades de oferta da ateno domiciliar no so excludentes, so
complementares na perspectiva da integralidade. Por isso,
importante organizar os servios de forma que, ao se esgotar a
capacidade de atuao da AD1, haja servios AD2 e AD3 habilitados e
articulados para a continuidade do cuidado.
37. 40 Implantao da ateno domiciliar na Rede Bcia de Sade:
requisitos e processos A implantao de todo servio demanda
planejamento. No caso especfico da ateno domiciliar, ao se pensar
na sua implantao de forma programtica na Rede Bsica de Sade, alguns
aspectos devem ser considerados para orientar o planejamento:
finalidades e objetivos da oferta de ateno domiciliar na bsica de
sade; elegibilidade e classificao da pessoa; programao da ateno
domiciliar na bsica de sade; fluxos dos servios e articulaes na
RAS. I. Finalidades e objetivos da AD1 De modo tradicional, nas
experincias brasileiras, o cuidado no domiclio impulsionado pela
lgica de racionalizao da utilizao dos leitos, sem que se explore
plenamente seu potencial substitutivo em relao produo do cuidado.
Assim, muitos servios apresentam como objetivo apenas a
desospitalizao ou liberao de leitos das unidades de sade. A
modalidade AD1 apresenta como finalidade a prestao da assistncia de
forma oportuna e de qualidade seja para promoo da sade, preveno de
agravos, tratamento ou reabilitao de um conjunto de pessoas
elegveis para essa modalidade de ateno. importante ter clareza
dessa finalidade uma vez que a programao das aes e os planos de
cuidado decorrentes dependem dos objetivos a serem definidos pela
equipe e pactuados com o usurio, sua famlia e a rede de ateno sade.
II. Elegibilidade e complexidade Do conjunto da populao de cada
municpio, apenas uma parte ser alvo das aes de ateno domiciliar nas
diferentes modalidades (AD1, AD2 ou AD3). Para compreender como
deve ser realizada essa distino entre o pblico- alvo dos servios de
Ateno Domiciliar nas modadlidades AD1, AD2 ou AD3, utilizaremos
critrios de elegibilidade para a ateno domiciliar, ou seja, as
condies que uma determinada pessoa deve preencher para ser includo
nas
aesdeassistnciadomiciliar.Essescritriossobaseadosnaestabilidadeda
condio de sade, no grau de dependncia e na complexidade da demanda
de cuidados e tecnologias assistenciais, como veremos a seguir.
Nanossasociedade,aautonomiadaspessoasumvalorculturalquemantm uma
relao muito prxima e complementar com a capacidade das pessoas
Condies de sade crnicas e agudas e grau de dependncia esto tratados
na quarta Unidade deste curso parte 2:
38. 41 de sobreviverem sem ajuda para as atividades bsicas e
instrumentais de vida diria, denominada de independncia. Quando as
pessoas tornam- se dependentes, na maioria das vezes, h tambm
comprometimento da autonomia, pois nem sempre a capacidade de
decidir por si levada ao seu sentido prtico. A dependncia pode ser
definida como a incapacidade de a pessoa funcionar
satisfatoriamente sem ajuda, quer devido a limitaes
fsico-funcionais, quer devido a limitaes cognitivas, quer combinao
entre essas duas condies. Acrescentamos tambm a dependncia
estrutural, que inclui os aspectos financeiros, e acomete grande
parte da populao brasileira. Dependncia estrutural: resultante da
circunstncia cultural que atribui valor ao homem em funo do que e
enquanto produz. Dependncia fsico-funcional: decorre da
incapacidade funcional, ou seja, falta de condies para realizar as
tarefas da vida diria. Dependncia cognitivo-comportamental:
socialmente induzida, pois advm do julgamento e das aes de outrem.
Na definio da populao alvo das aes de ateno domiciliar, em especial
aquela da modalidade AD1, a restrio da capacidade funcional um
critrio de elegibilidade. As equipes de ateno bsica, atravs de
busca ativa ou demanda espontnea, devem identificar, no conjunto da
populao adstrita quela equipe, aquelas pessoas que, por dependncia
funcional, constituem alvo das aes de ateno domiciliar. Para tal,
necessrio empregar instrumentos que permitam proceder a essa
identificao e classificao. No existem escalas, protocolos ou
manuais padronizados para sua utilizao
pelosserviosdeAtenoDomiciliar,ficandoacritriodasequipesautilizao de
modelos j existentes ou a criao de modelos prprios. Indicaremos,
agora, alguns dos modelos que vm sendo utilizados no Brasil e no
mundo no mbito da ateno domiciliar. Bellehumeur et al., (2007)
apresentam um quadro que sintetiza, em trs pontos, a avaliao sobre
as restries e a impossibilidade do indivduo de deambular e sair do
domiclio. Esses critrios podem orientar as equipes na avaliao de
candidatos potenciais para incluso em servios de ateno domiciliar.
No deambula/restrito ao leito. Pode sair somente com grande esforo
ou dificuldade. Pode sair poucas vezes, por um perodo curto,
acompanhado, para consultas e exames mdicos.
39. 42 Definio de independncia da Organizao Mundial de Sade:
[... ] a capacidade para realizar funes relacionadas com a vida
diria -- ou seja, a capacidade de viver de forma independente na
comunidade, sem ajuda ou com pequena ajuda de outrem (ORGANIZAO
PAN- AMERICANA DA SADE, 2005). Disponvel em:
http://www.prosaude.org/publicacoes/
diversos/envelhecimento_ativo.pdf H registro de escalas utilizadas
para este fim em todo o mundo, tendo vrias delas sido traduzidas
para o portugus e adaptadas ao Brasil, como o ndice de Barthel, e a
Escala EK. Mostraremos, a seguir, as escalas que tm sido mais
frequentemente empregadas no Brasil: Escala de Avaliao de
Incapacidade Funcional da Cruz Vermelha Espanhola. ndice de Katz
modificado. Quadro 2 Escala de Avaliao de Incapacidade Funcional da
Cruz Vermelha Espanhola. Grau 0 Vale-se totalmente por si mesma.
Caminha normalmente. Grau 1 Realiza suficientemente as atividades
da vida diria (AVDs). Apresenta algumas dificuldades para locomoes
complicadas. Grau 2 Apresenta algumas dificuldades nas AVDs,
necessitando de apoio ocasional (bengala e andador). Grau 3
Apresenta graves dificuldades nas AVDs, necessitando de apoio em
quase todas. Caminha com muita dificuldade, ajudado por pelo menos
uma pessoa. Grau 4 Impossvel realizar, sem ajuda, qualquer AVD.
Capaz de caminhar com extraordinria dificuldade, ajudado por pelo
menos duas pessoas. Grau 5 Imobilizado na cama ou sof, necessita de
cuidados contnuos. Fonte: Kassab (2008) Ao utilizar-se a Escala de
Avaliao da Incapacidade Funcional da Cruz Vermelha Espanhola, por
exemplo, as pessoas com graus 3-4 seriam elegveis para a modalidade
AD1, enquanto as pessoas com grau 5 se enquadrariam no perfil de
pessoas da AD2 e AD3.
40. 43 Quadro 3 - ndice de Katz (Original) Nome: Data da
avaliao: ___/___/___ Para cada rea de funcionamento listada abaixo
assinale a descrio que melhor se aplica. A palavra assistncia
dignifica superviso, orientao ou auxlio pessoal. Banho - banho de
leito, banheira ou chuveiro No recebe assistncia (entra e sai da
banheira sozinho se essa usualmente utilizada para banho) Recebe
assistncia no banho somente para uma parte do corpo (como costas ou
uma perna) Recebe assistncia no banho em mais de uma parte do corpo
Vestir - pega roupa no armrio e veste, incluindo roupas ntimas,
roupas externas e fechos e cintos (caso use) Pega as roupas e se
veste completamentesemassistncia Pega as roupas e se veste sem
assistncia, exceto para amarrar os sapatos Recebe assistncia para
pegar as roupas ou para vestir-se ou permanece parcial ou
totalmente despido Ir ao banheiro - dirigir-se ao banheiro para
urinar ou evacuar: faz sua higiene e se veste aps as eliminaes Vai
ao banheiro, higieniza-se e se veste aps as eliminaes sem
assistncia (pode utilizar objetos de apoio como bengala, andador,
barras de apoio ou cadeira de rodas e pode utilizar comadre ou
urinol noite esvaziando por si mesmo pela manh) Recebe assistncia
para ir ao banheiro ou para higienizar- se ou para vestir-se aps as
eliminaes ou para usar urinol ou comedre noite No vai ao banheiro
para urinar ou evacuar Transferncia Deita-se e levanta-se da cama
ou da cadeira sem assistncia (pode utilizar um objeto de apoio como
bengala ou andador Deita-se e levanta-se da cama ou da cadeira com
auxlio No sai da cama Continncia Tem controle sobre as funes de
urinar e evacuar Tem acidentes* ocasionais *acidentes= perda de
urina ou fezes Superviso para controlar urina e fezes, utiliza
cateterismo ou incontinente Alimetao Alimenta-se sem assistncia
Alimenta-se sem assistncia, exceto para cortar carne ou passar
manteiga no po Recebe assistncia para se alimentar ou alimentado
parcial ou totalmente por sonda enteral ou parenteral Fonte: Katz ;
Akpom ,1976, citado por Duarte;Andrade e Lebro (2007)
41. 44 Quadro 4 - ndice de Katz (Original) Tipos de Classificao
Quadro 5 - ndice de Katz (Modificado) Index de AVDs (Katz) Tipo de
classificao 0 Independente nas seis funes (banhar-se, vestir-se,
alimentao, ir ao banheiro, transferncia e continncia) 1
Independente em cinco funes e dependente em uma funo 2 Independente
em quatro funes e dependente em duas funes 3 Independente em trs
funes e dependente em trs funes 4 Independente em duas funes e
dependente em quatro funes 5 Independente em uma funes e dependente
em cinco funes 6 Independente em todas as funes Fonte: Katz ; Akpom
,1976, citado por Duarte;Andrade e Lebro (2007) ATIVIDADES Pontos
(1 ou 0) INDEPEDNCIA (1 ponto) SEM superviso, orientao ou
assistncial apessoal DEPENDNCIA (0 pontos) COM superviso, orientao,
assistncial apessoal ou cuidado integral Banhar-se Pontos:_____
Banha-se completamente ou necesitta de auxilio somente para lavar
uma parte do corpo como costas, genitais ou uma extremidade
incapacitada. Necessita de ajuda para banhar-se em mais de uma
parte do corpo, entrar e seir do chuveiro ou banheira ou requer
assistncia total no banho. Vestir-se Pontos:_____ Pega as roupas do
armrio e veste as roupas ntimas, externas e cintos. Pode receber
ajda para amarrar os sapatos. Necessita de ajuda para vestir-se ou
necessita ser completamente vestido. Ir ao banheiro Pontos:_____
Dirigi-se ao banheiro, entra e sai do mesmo, arruma suas prprias
roupas, limpa a rea genital sem ajuda. Necessita de ajuda para ir
ao banheiro, limparse ou usar urinol ou comadre. Transferncia
Pontos:_____ Senta-se/deita-se e levanta-se da cama ou cadeira sem
ajuda. Equipamentos mecnicos de ajuda so aceitveis. Necessita de
ajuda para sentar-se/deitar-se e levantar- se da cama ou cadeira.
Continncia Pontos:_____ Tem completo controle sobre suas eliminaes
(urinar e evacuar). parcial ou totalmente incontinente do intestino
ou bexiga. Alimentao Pontos:_____ Leva a comida do prato boca sem
ajuda. Preparao da comida pode ser feita por outra pessoa.
Necessita de ajuda parcial ou total com a alimentao ou requer
alimentao parenteral. LEGENDA Total de pontos: _______ 6 pontos =
Independente 4 pontos = Dependncia moderada 2 pontos ou menos =
Muito dependente Fonte: Katz ; Akpom ,1976, citado por
Duarte;Andrade e Lebro (2007)
42. 45 importante ter claro que a capacidade funcional de
locomoo at uma unidade de sade apenas um dos critrios de
elegibilidade para a assistncia
domiciliarnaatenobsica.Almdisso,comocitadoanteriormente,deveser
avaliada tambm a complexidade do cuidado e das tecnologias
assistenciais demandadas. III. Demanda de cuidados e tecnologias
assistenciais. Um dos critrios para a incluso da pessoa na ateno
domiciliar na UBS a necessidade de cuidados de menor complexidade,
includos os de recuperao nutricional, de menor frequncia, com menor
necessidade de recursos de sade e dentro da capacidade de
atendimento das UBS (BRASIL, 2011a).
Aavaliaodecomplexidadedecuidados umtemadedifcil parametrizao, pois
requer alm da identificao dos equipamentos demandados para a
assistncia, a avaliao dos procedimentos e aes a serem executados no
domiclio. H um entendimento que muitas prticas cuidativas foram
transferidas e incorporadas rotina de cuidados executados pela
pessoa cuidadorno mbito do domiclio. Consideradas de menor
complexidade assistencial exigiriam orientao e capacitaoda pessoa,
da famlia e cuidadores que assumiriam a responsabilidade da sua
execuo. Incluem-se nesse rol: os curativos, os cuidados com
dispositivos (sondas, ostomias), a vigilncia e o monitoramento de
sinais e sintomas, a administrao de medicamentos por via oral e
subcutnea. O planejamento e a implantao da ateno domiciliar, em
qualquer uma das modalidades de assistncia devem ser pensados no
como uma forma de desafogar os servios com consequente transferncia
de responsabilidades para a famlia. Ao contrrio, a implantao deste
modelo de ateno como poltica pblica vem reforar o compromisso do
Estado com uma parcela significativa da populao para a qual o
domiclio lcus de primeira escolha para o cuidado. Assim, a avaliao
da complexidade da assistncia demandada deve considerar a
capacidade dos cuidadores familiares e a capacidade de autocuidado
dos indivduos, a presena oportuna da equipe de ateno bsica na
orientao dos cuidados e o suporte adequado para as aes de maior
complexidade. Existem diferentes instrumentos elaborados para
avaliao de complexidade assistencial:
43. 46 Quadro 6- Avaliao de complexidade assistencial da
Associao Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliar (ABEMID)
Tabela de avaliao de complexidade assistencial - ABEMID4 Efetuada
em: ____/____/____ Nome do paciente: Complexidade: Idade: Programao
em dias de atendimento - 24h Convnio: Programao em dias de
atendimento - 12h Matrcula: Programao em dias de atendimento - 06h
Diagnstico principal: Diagnstico secundrio: Descrio Itens da
avaliao Pontos atribudos Suporte teraputico Sonda vesical
permanente 1 Sonda vesical intermitente 2 Traqueostomia sem aspirao
2 Traqueostomia com aspirao 5 Aspirao de vias areas sup. 3 Acesso
venoso prof. contnuo 5 Acesso venoso intermitente 4 A. venoso
perifrico contnuo 5 Dilise domiciliar 5 Quimioterapia Oral 1
Subcutnea 3 Intravenosa 5 Intratecal 5 Suporte ventilatrio O
intermitente 2 O contnuo 3 Ventilao mec. intermitente 4 Ventilao
mecnica contnua 5 Leso vascular/cutnea Ulcera de presso grau I 2
Ulcera de presso grau II 3 Ulcera de presso grau III 4 Ulcera de
presso grau IV 5 Grau de atividade da vida diria relacionada aos
cuidados tcnicos Independente 0 Semi-dependente 2 Dependente total
5 Dependncia de rabilitao Fisioterapia/ Fonoaudiologia/Etc
Independente 0 Dependente 2 Terapia nutricional Suplementao oral 1
Gastronomia 2 SNE 3 Jejeno Deo 3 Nutrio parental total 5
Total:
44. 47 Classificao dos pacientes Inferior a 7 pontos Paciente
no elegvel para internao domiciliar De 8 a 12 pontos Baixa
complexidade De 13 a 18 pontos Mdia complexidade Acima de 19 pontos
Alta complexidade Ao obter um escore 5, o paciente migra
automaticamente para mdia complexidade Observaes: I) Quanto ao grau
de atividade de vida diria 1 - Entende-se por paciente independente
aquele que pode ser acompanhado por cuidador ou familiar 2 -
Entende-se por pacialmente dependente aquele que apresenta duas ou
mais das condies abaixo: a) Somente se mobiliza do leito com ajuda
de terceiros b) Apresenta nvel de conscincia com confuso mental c)
Faz uso de medicaes intravenosas de carater intermitente d)
Necessita de curativos especializados/cirrgicos dirios 3 -
Entende-se por totalmente dependente aquele que: a) Apresenta-se em
prtese ventilatria contnua ou intermitente com trs ou mais
interven- es dirias b) Apresenta-se inconsciente/comatoso ou
totalmente restrito ao leito, associado necessidade de algum dos
suportes teraputicos: cateter vesical, traqueostomia, acesso venoso
e dilise domiciliar c) Faz uso de medicaes intravenosas de carter
contnuo d) possui cirurgia de fixao da coluna, em decorrncia de
instabilidade grave, com menos de 60 dias de P.O. II) Quanto
classificao: a) Se o somatrio de pontos obtidos for menor ou igual
a 7 pontos, o paciente ser con- siderado no elegvel para iniciar ou
manter-se no programa de internao domiciliar b) Se o somatrio de
pontos obtidos for de 8 a 12 pontos, o paciente ser considerado de
baixa c) Se o somatrio de pontos obtidos for de 13 a 18 pontos, o
paciente ser considerado de media d) Se o somatrio de pontos
obtidos for igual ou superior a 19 pontos, o paciente ser
considerado de alta e) Ao obter uma pontuao cinco, o paciente migra
automaticamente para mdia com- plexidade f) Ao obter dois ou mais
pontuaes cinco, o paciente migra automaticamente para alta
complexidade, independente do total de pontos obtidos (com cuidados
de enfermagem de 24 horas) Obs. 1 - Em TODOS os itens de avaliao,
EXCETO os relacionados coluna SUPORTE TERAPUTICO, os pontos NO se
somam, SEMPRE prevalecendo o item de MAIOR pontuao Obs. 2 -
Entende-se por DEPENDNCIA TOTAL DE CUIDADOS a necessidade de
enfermagem 24h Obs. 3 - Entende-se por DEPENDNCIA PACIAL DE
CUIDADOS a necessidade de enfermagem 12h Fonte: Dal Ben; Gaidiznski
(2006)
45. 48 Note-se que essa Escala de Avaliao da Complexidade
Assistencial foi desenvolvida para avaliar a complexidade da
assistncia para internao domiciliar. Um modelo adaptado para a
assistncia domiciliar na ateno bsica pode ser desenvolvido e
incluiria aquelas pessoas que similarmente aos itens avaliados
nesta Escala estariam na classificao de menor complexidade ou sem
classificao para internao domiciliar, mas que demandam aes no
domicilio devido ao critrio de elegibilidade da dependncia
funcional. Em sntese, do total da populao adscrita a uma equipe/
unidade, temos um conjunto de usurios que possuem condies fsicas de
locomoo at a unidade de sade e que, portanto, devem ter aes
programadas na oferta local na UBS. Logo, preciso definir com
clareza o perfil e as necessidades de sade da populao alvo das aes
de ateno domiciliar na ateno bsica. Esse um tema para discusso da
equipe. Isso porque as aes devem entrar na agenda da equipe de
forma sistemtica e regular e devem ser organizadas de maneira a
atender a demanda a esse pblico e aos demais que necessariamente no
esto no grupo elegvel para ateno domiciliar. H tambm outro conjunto
da populao que, por avaliao funcional, demanda a ateno domiciliar
por impossibilidade ou dificuldade de comparecer aos atendimentos
na unidade. Esse nmero representa a populao que deve ser includa
nas aes de ateno domiciliar, nas diferentes modalidades. Alm dos
critrios de avaliao funcional, deve ser considerada tambm a
complexidade assistencial, incluindo-se na AD1 aquelas pessoas com
demandas de menor complexidade. Finalmente, estando devidamente
cadastradas e identificadas a populao elegvel possvel programar as
aes no domiclio definindo a periodicidade, os profissionais
envolvidos, as metas a serem alcanadas. LEIA: DAL BEN, L. W.;
GAIDIZNSKI, R.R. sistema de classificao de pacientes em assistncia
domiciliria. Acta Paul. Enferm. v. 19, n. 1, .100-8, 2006.
Disponvel em:http://www. scielo.br/pdf/ape/v19n1/ a16v19n1.pdf>
SAVASSI, L. C. M. et al.Proposta de um protocolo de classificao de
risco para atendimento domiciliar individual na ateno primria sade.
JMPHC. v.3, n. 2, 2012. Disponvel em: http://
www.jmphc.com/ojs/index. php/01/article/view/66 fundamental que a
equipe da UBS saiba as finalidades e os objetivos da AD1, ou seja:
Para qual direcionalidade est sendo implantado e organizado o
trabalho da UBS no que se refere a AD1? Quais recursos existentes
na Unidade? Qual a relao da UBS com as demais Redes de Sade do
Municpio? P ENSE NIST O...
46. 49 parte 3: Programao da ateno domiciliar na rede bsica de
sade: fluxos de servios e articulaes na RAS
Aprogramaodasaesumaetapaimportantedoprocessodeimplantao dos servios
de sade e tem como objetivos coordenar a ateno aos portadores de
condies crnicas; dimensionar o atendimento de acordo com uma
estratificao de risco; viabilizar a ateno integral; gerenciar os
casos de maior risco e controlar a evoluo das condies crnicas na
populao da rea de abrangncia. Uma proposta de programao para a
ateno domiciliar na rede bsica foi desenvolvida por Figueiredo
(2010) que prev a realizao das aes no domicilio pelo mdico, pelo
enfermeiro e por tcnicos de enfermagem de forma peridica. Naquele
estudo, a classificao de AD1 e AD2 no trata especificamente dos
mesmos critrios definidos na Poltica Nacional de Ateno Domiciliar
(PNAD). A Figura 2 apresenta um esquema das aes que devem ter sua
verso final estabelecida pela equipe, de acordo com o numero de
pessoas em AD e as demandas de cuidado, desde que o intervalo mximo
entre as visitas seja de 30 dias. Na programao das aes, deve-se
considerar que a periodicidade dos atendimentos leva em conta a
estabilidade clnica da pessoa, a intensidade e frequncia de
procedimentos a serem realizados. Em geral pessoas com maior
instabilidade clnica, demandam a presena do mdico com maior
frequencia. A demanda por procedimentos e intervenes de enfermagem
exigem a atuao da equipe de enfermagem , conforme o plano de
cuidados de modo mais ativo. Nos casos de reabilitao e orientaes
fisioterapicas ou nutricionais o Ncleo de Apoio Sade da Famlia
(NASF) tm uma atuao mais frequente. Figura 2 - Representao
esquemtica do processo de trabalho da ateno Entrada ou admisso
Acompanhamento ou seguimento Alta da AD Continuidade
47. 50 domiciliar na ateno bsica Lembramos que a
incluso/admisso da pessoa na ateno domiciliar deve ocorrer aps
avaliao, por um ou mais membros da equipe, da elegibilidade daquele
indivduo para o servio, baseando-se nos critrios relacionados
estabilidade da condio de sade, no grau de dependncia e na
complexidade da demanda de cuidados e tecnologias assistenciais,
conforme explicado anteriormente. importante ressaltar que esse
processo deve ocorrer em fluxo contnuo, ou seja, a qualquer momento
deve ser avaliada a possibilidade de incluso de novos usurios nos
servios. A incluso na AD1 determina a elaborao de um plano de
cuidados assistencial e, a partir da, so programadas as aes que
sero devolvidas pela equipe em um segundo momento, denominado
acompanhamento ou seguimento. O acompanhamento consiste em visitas
com espaamento mximo de um ms entre elas, por um ou mais membros da
equipe regular e, eventualmente, pela equipe do NASF. durante essas
visitas que os cuidados e orientaes pessoa e a sua famlia e/ou
cuidador devem ser realizados. corrente, nessa modalidade, que as
pessoas permaneam vinculadas aos programas/servios por longos
perodos de tempo, sobretudo aqueles acometidos por condies crnicas
de sade porque, em geral, requererem, cuidados de forma
intermitente. De um modo geral, esse o pblico majoritrio nos
Servios de Ateno Domiciliar. Contudo, importante que a equipe
atenha-se necessidade de reavaliao contnua das condies de sade e
dos critrios que permitam ou no manter as pessoas na ateno
domiciliar, pois situaes de melhora clnica ou de reduo da
dependncia funcional so esperadas. A evoluo para a alta do programa
de AD esperada, sobretudo nos casos agudos (usurios com leses no
complicadas de evoluo positiva, em recuperao ps- operatria, entre
outros). Outro desfecho possvel e que deve ser considerado quando
do planejamento e organizao do servio o bito da pessoa assistida,
muitas vezes no prprio domiclio. A transferncia para outros servios
(ambulatoriais, hospitalares ou para a AD2 e AD3) devem ser
previstos no fluxo dos servios/programas.
Assim,umdospilaresparaaimplantaodaatenodomiciliarnaRedeBsica em um
municpio a criao de mecanismos adequados e suficientes de referncia
e contrarreferncia para os servios, o que exige articulao com as
demaisestruturasdomunicpioeregioUBS,RededeAtenoEspecializada
(ambulatrios, clnicas e servios de apoio diagnstico), hospitais,
servios de urgncia e emergncia. O Servio de Atendimento Mvel de
Urgncia (Samu) A importncia da articulao da Ateno Bsica com as EMAD
(AD2 e AD3) est definida a portaria n. 963 de 27 de maio de 2013
(BRASIL, 2013) e estabelece que as EMAD sero organizadas a partir
de uma base territorial, sendo referncia em ateno domiciliar para
uma populao definida, e se relacionaro com os demais servios de
sade que compem a rede de ateno sade, em especial a ateno
bsica.
48. 51 tem um papel fundamental na ateno s urgncias e casos
agudos e deve constituir retaguarda assistencial garantida para a
ateno domiciliar. Uma articulao imprescindvel para a ateno
domiciliar com o NASF. Os gestores e profissionais devem conhecer e
compartilhar com as equipes do NASF as demandas de cuidado no
domiclio, em especial para os casos de reabilitao e de
especialidades, para os quais h demanda de recomposio das equipes
de atendimento. Nessas situaes, o matriciamento pode ser uma
importante estratgia que garanta a discusso dos casos e
continuidade da assistncia sob a coordenao da equipe de ateno
bsica. Em todos os casos, a equipe de ateno bsica que responde pela
continuidade e coordenao do cuidado. A articulao dos servios de
ateno domiciliar com a Rede de Ateno Sade representa um desafio
para os gestores e gerentes de Unidades de Sade. A no efetivao
dessa integrao pode comprometer a continuidade dos programas e a
integralidade do cuidado. A integralidade tambm pressupe a
articulao com um conjunto de polticas pblicas de outros setores da
sociedade, principalmente com a rede de Assistncia Social. Essa
conexo intersetorial tem, no papel dos gestores e gerentes, seus
maiores apoiadores e promotores. A ateno sade no domiclio
desenvolvida por uma equipe multiprofissional e por cuidadores
informais (familiar, amigo, membro da comunidade, etc.) representa
um esforo de reconstruo de novos modelos de ateno que buscam uma
assistncia integral e equnime,
garantindoaqualidadedevidaeestimulandoaautonomia do indivduo.
Ressaltando-se o fato de no estarem previstos em lei recursos
adicionais para a assistncia domiciliar na Ateno Bsica, a implantao
desta modalidade no se faz sem custos, uma vez que os recursos
existentes na maior parte das equipes/Unidades Bsicas de Sade no so
suficientes nem especficos para os cuidados Responsabilidade da
prestao da assistncia na modalidade AD1 (Seo II, Art. 21 da
Portaria n. 963 de 23 de maio de 2013): Art. 21- A prestao da
assistncia sade na modalidade AD1 de responsabilidade das equipes
de ateno bsica, por meio de visitas regulares em domiclio, no
mnimo, uma vez por ms. 1 As equipes de ateno bsica que executarem
as aes na AD1 sero apoiadas pelosNcleosdeApoioSade da Famlia e
ambulatrios de especialidades e de reabilitao. 2. Os equipamentos,
os materiais permanentes e de consumo e os pronturios dos usurios
atendidos na modalidade AD1 ficaro instalados e armazenados na
estrutura fsica das prprias UBS.
49. 52 prevalentes na assistncia domiciliar. A implantao das
diversas modalidades da ateno domiciliar precedida de deciso
poltico-institucional no sentido de assumir a ateno domiciliar como
estratgia de organizao tecno-assistencial em sade.
Assim,paraoseusucesso,hqueseterumaimplicaodosgestoreseprofissionais
que permitam a incorporao da AD como estratgia da poltica pblica. A
integralidade supe a construo de relaes de cooperao entre servios,
de modo que a pessoa disponha de amplas possibilidades de trnsito
pela rede de servios de acordo com suas necessidades. No entanto,
problemas tais como dificuldade de conexo entre servios, disputa
entre equipamentos e disputa entre profissionais so frequentemente
observados, predominando relaes de disputa em vez de relaes de
cooperao e responsabilidade compartilhada. Isso ocorre em parte
pelo dimensionamento dos servios no levar em conta efetivamente as
necessidades da pessoa (inclusive considerando suas singularidades
e intensividade do cuidado), gerando sobrecarga dos servios; em
parte pelo desconhecimento mtuo em relao s responsabilidades e
tambm s possibilidades e aos limites de cada servio. Leia mais:
Integralidade e transversalidade das necessidades de sade nas
linhas de cuidado. Movimentos moleculares na micropoltica do
trabalho em sade (MERHY; FRANCO; MAGALHES JNIOR, 2003). Disponvel
em:< http://www.uff.br/
saudecoletiva/professores/merhy/indexados-11. pdf>
50. 53
51. unidade 3
52. 55 unidade Ateno domiciliar na rede bsica de sade: 3
Servios organizados para prestar ateno domiciliar pretendem
promover, manter e restaurar a sade dos indivduos no contexto de
suas vidas, considerando os aspectos ambientais e familiares do
cuidado. Por mais que mdicos, enfermeiros e agentes comunitrios de
sade prestem as mais diversas orientaes e tracem os mais bem
elaborados planos, precisaremos no dia a dia da dura vida real ter
a segurana de que as condies e processos para o gerenciamento do
cuidado acontecem. Assim, preciso que os nveis pressricos estejam
bem controlados, tanto quanto preciso que a famlia e a pessoa
compreendam as razes para se usar a medicao. necessrio evitar
escaras, tanto quanto o cuidador precisa compreender que sua carga
de trabalho aumenta quando a pessoa sob os seus cuidados piora.
Tanto quanto ensinar, preciso saber escutar para aprender como de
fato as pessoas vivem, podendo assim compreender quais so os reais
desafios que precisam ser enfrentados. Nesta Unidade vamos rever
processos de acompanhamento e avaliao das visitas domiciliares,
realizadas no contexto da ateno domiciliar