1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UNIRIO CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE - CCBS ESCOLA DE ENFERMAGEM ALFREDO PINTO - EEAP PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENFERMAGEM MESTRADO EM ENFERMAGEM VERNICA ELIZABETH MATA ANLISE DE CUSTO MINIMIZAO DO CURATIVO COM HIDROGEL E PAPANA EM CLIENTES COM LCERA VENOSA RIO DE JANEIRO, RJ 2012

2. 1 VERNICA ELIZABETH MATA ANLISE DE CUSTO MINIMIZAO DO CURATIVO COM HIDROGEL E PAPANA EM CLIENTES COM LCERA VENOSA Orientadora: Prof.a Dr.a Vivian Schutz RIO DE JANEIRO, RJ 2012 Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, da Universidade Federal do Rio de janeiro, como requisito parcial para obteno do ttulo de Mestre em Enfermagem. mestre

3. 2 VERNICA ELIZABETH MATA ANLISE DE CUSTO MINIMIZAO DO CURATIVO COM HIDROGEL E PAPANA EM CLIENTES COM LCERA VENOSA Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, da Universidade Federal do Rio de janeiro, como requisito parcial para obteno do ttulo de Mestre em Enfermagem pela Comisso Julgadora composta pelos membros: COMISSO JULGADORA Prof.a Dr.a Vivian Schutz Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO (Presidente) Prof. Dr. Antnio Augusto de Freitas Peregrino Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ Prof.a Dr.a Enirtes Caetano Prates Melo Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO Prof.a Dr.a Beatriz Guitton Renaud Baptista de Oliveira Universidade Federal Fluminense - UNIRIO Aprovada em: 30 de novembro de 2012. Local de defesa: Escola de Enfermagem Alfredo Pinto da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, na sala 602.

4. 3 AGRADECIMENTOS Dedico este trabalho a minha filha Rafaela e a minha eterna pequena irm Guadalupe fontes de minha fora e perseverana e ao meu marido Eduardo quem tem me acolhido nas horas difceis, me incentivando e apoiando sempre.

5. 4 AGRADECIMENTOS A Deus por me guiar e acompanhar durante esta jornada, me ajudando a manter a calma, ser paciente nas horas mais difceis me dando fora tornando este sonho possvel. Professora Vivian Schtuz, por ter me dado a honra de ser a minha orientadora e tornar possvel esta dissertao. Obrigada pelos ensinamentos, competncia, dedicao e carinho durante esta caminhada. O seu profissionalismo e a sua simplicidade so uma inspirao na minha vida. Aos Professores Antnio Augusto de Freitas Peregrino e Enirtes Caetano Prates Melo pelas orientaes e contribuies durante a construo desta dissertao. Professora Beatriz Guitton Renaud Baptista de Oliveira por ter me acolhido no ambulatrio de feridas tornando possvel a realizao deste estudo. Professora Teresa Tonini pelas contribuies no exame de qualificao. Enfermeira Luciana Miranda Rodrigues por atender a cada solicitao. Enfermeira Andreia Leite pelo carinho com que me acolheu no ambulatrio durante o desenvolvimento de nossas pesquisas. Aos meus pais e avs, pelo amor eterno e infinito, que tem me ensinado a lutar pelos meus sonhos sempre, pois embora a batalha seja dura a conquista ser eterna. A minha sogra, pelo incentivo e carinho de sempre fazendo que sempre me sinta em famlia.

6. 5 Anlise de custo minimizao do curativo com hidrogel e papana em clientes com lcera venosa. RESUMO Este estudo teve como objetivos identificar as caractersticas scio-demogrficas e de sade dos portadores de lceras venosas atendidos num ambulatrio; descrever as caractersticas clnicas das lceras venosas destes clientes; valorar os itens de custos dos curativos com hidrogel e papana; e, analisar o custo-minimizao dos curativos realizados com estas coberturas no ambulatrio utilizando a rvore de deciso como ferramenta analtica. Tratou-se de estudo observacional, descritivo do tipo srie de casos que utilizou a avaliao econmica, atravs da anlise de custo-minimizao para investigar o impacto financeiro que curativos realizados com hidrogel e papana tem no ambulatrio de feridas de um Hospital Universitrio. A populao alvo foi composta por 28 clientes atendidos no ambulatrio de feridas do Hospital Universitrio Antnio Pedro (HUAP) e que fizeram parte de duas dissertaes de mestrado, onde uma utilizou como cobertura tpica o hidrogel e a outra usou a papana. Obteve-se parecer favorvel do Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina do Hospital Antnio Pedro (HUAP), sob o protocolo de pesquisa No 219/11 e CAAE 0037.0.313.258-11. A coleta de dados foi realizada num perodo de trs meses e foi dividida em duas partes, aplicao de um roteiro contendo dados scio-demogrficos, condies de sade e comorbidades, caractersticas de leso segundo a escala PUSH, dados sobre o quantitativo de insumos utilizados no procedimento e tempo despendido pela mo de obra do profissional de enfermagem para a realizao do mesmo; e a segunda parte da coleta foi a pesquisa documental de uma dissertao de mestrado. Os custos dos insumos e da mo de obra do enfermeiro que realizou o curativo foram provenientes de pesquisa on line em sites oficiais do Ministrio da Sade e em lojas virtuais de grande porte no Brasil. Os dados foram organizados em bancos de dados eletrnicos e os resultados foram divididos em trs partes, a primeira relacionada aos dados de scio-demogrficos, clnicos e de sade; a segunda sobre os custos e a terceira sobre custo-minimizao dos curativos. Para as duas primeiras foi utilizada a estatstica descritiva e para a terceira o modelo de anlise rvore de deciso. Os resultados mostraram que no houve diferena estatstica entre os sexos sendo a mdia de idade de 61,75 anos, com baixo nvel de escolaridade e na sua maioria aposentados ou pensionistas. Quanto s caractersticas da leso, 64,29% se desenvolveram nos ltimos 10 anos e 53,57% eram maiores que 24cm2, afetando ambos os membros na mesma proporo e tendo a perna como o local mais acometido. Sobre as caractersticas de sade mais que 90% dos clientes no consumiam lcool ou tabaco e a principal comorbidade (42,86%) foi a HAS. Quanto aos custos dos curativos, aqueles realizados com papana apresentaram menor custo. Nas feridas de at 24cm2 o custo foi de R$145,33 (+/-133,95) e nas maiores que 24cm2 de R$264,17 (+/-257,05) j nos curativos feitos com hidrogel o custo foi de R$344,81 (+/-371,32) nas feridas de at 24cm2 e de R$705,36 nas maiores, sendo o principal item de custo responsvel por esta diferena de preos, o prprio hidrogel. A anlise de custo-minimizao mostrou que o tratamento das leses com papana no perodo de 90 dias apresentou menor custo mdio (R$953,45) quando comparado a aquelas tratadas com o hidrogel (R$2027,84). O custo do tratamento das UV com hidrogel associadas ao diabetes mellitus e hipertenso arterial foi o mais elevado (R$2201,25). J o tratamento daquelas lceras sem comorbidade associada foi o menor para ambas as coberturas, sendo R$860,10 se usada a papana e de R$1934,49 para o tratamento com hidrogel. A anlise do impacto econmico de ambas as

7. 6 coberturas mostrou que o custo per capita anual dos curativos realizados com papana seria de R$11.321,40 e de R$ 24.334,08 se usado o hidrogel. Sendo a populao deste estudo de 28 clientes, o custo anual para a instituio de sade seria de R$316.999,20 se utilizada a papana, e de R$681.354,24 se usado o hidrogel. Isto implica no dobro do valor econmico de uma cobertura pela outra, porm mais informaes so necessrias para que haja a opo certa da cobertura a ser utilizada no curativo, sugerindo a realizao de estudos sobre o custo-efetividade destas coberturas. A avaliao econmica de tecnologias em sade um tema que requer desdobramentos e fortalecimento dentro das linhas de investigao na enfermagem. A aplicao deste tipo de metodologia gera informao capaz de orientar os profissionais da sade, em especial os da enfermagem e os pesquisadores da rea para que estejam cada vez mais capacitados a inovar e buscar os conhecimentos necessrios para reduo dos custos dentro do sistema de sade, atravs de escolha da melhor opo tecnolgica considerando o menor custo e maior efetividade para o tratamento das lceras venosas. Palavras-chave: Enfermagem, custo e anlise de custo, lcera venosa, papana, hidrogel.

8. 7 Anlisis de costo mnimo del curativo con hidrogel y papana en clientes con lcera venosa. RESUMEN Este estudio tuvo como objetivos identificar las caractersticas socio-demogrficas y de salud de los portadores de lceras venosas atendidos en un ambulatorio; describir las caractersticas clnicas de las lceras venosas de estos clientes; valorar los itemes de costos de los curativos con hidrogel y papana; y, analizar el costo-mnimo de los curativos realizados con estas coberturas en un ambulatorio utilizando el rbol de decisin como herramienta analtica. Se trata de un estudio observacional, descriptivo del tipo serie de casos que utiliz la evaluacin econmica, a travs del anlisis de costo-mnimo para investigar el impacto financiero que curativos realizados con hidrogel y papana tienen en un ambulatorio de heridas de un Hospital Universitario. La poblacin se compuso de 28 clientes atendidos en el ambulatorio de heridas del Hospital Universitario Antonio Pedro (HUAP) y que formaron parte de dos disertaciones de maestra, donde una utiliz como cobertura tpica el hidrogel y la otra la papana. Se obtuvo parecer favorable del Comit de tica en Pesquisa de la Facultad de Medicina del Hospital Antonio Pedro (HUAP), con el protocolo de pesquisa No 219/11 y CAAE 0037.0.313.258-11. La colecta de datos fue realizada en un perodo de tres meses y fue dividida en dos partes, aplicacin de un guin conteniendo datos socio-demogrficos, condiciones de salud y comorbidades, caractersticas de la lesin segn la escala PUSH, datos sobre la cantidad de insumos utilizados en el procedimiento y tempo utilizado por la mano de obra del profesional de enfermera para realizarlo; y la segunda parte de la colecta fue la pesquisa documental de una disertacin de maestra. Los costos de los insumos y de la mano de obra del enfermero que realiz el curativo fueron provenientes de la pesquisa on line en sitios oficiales del Ministerio de la Salud y en tiendas virtuales de gran proporcin en Brasil. Los datos fueron organizados en bancos de datos electrnicos y los resultados divididos en tres partes, la primera relacionada a los datos socio-demogrficos, clnicos y de salud; la segunda sobre los costos y la tercera sobre costo-mnimo de los curativos. Para las dos primeras fue utilizada la estadstica descriptiva y para la tercera el modelo de anlisis rbol de decisin. Los resultados mostraron que no hubo diferencia estadstica entre los sexos siendo el promedio de edad de 61,75 aos, con bajo nivel de escolaridad y en su mayora jubilados o pensionistas. Sobre las caractersticas de la lesin, 64,29% se desarrollaron en los ltimos 10 aos y 53,57% eran mayores que 24cm2, afectando ambos miembros en la misma proporcin y teniendo a la pierna como el local ms afectado. Sobre las caractersticas de salud ms del 90% de los clientes no consuman alcohol o tabaco y la principal comorbidade (42,86%) fue la HAS. En relacin a los costos de los curativos, los realizados con papana tuvieron menor costo. En las heridas de hasta 24cm2 el costo fue de R$145,33 (+/-133,95) y en las mayores que 24cm2 de R$264,17 (+/-257,05) ya en los curativos hechos con hidrogel el costo fue de R$344,81 (+/-371,32) en las heridas de hasta 24cm2 y de R$705,36 en las mayores, siendo el principal tem de costo responsable por esta diferencia de precios el propio hidrogel. El anlisis de costo-mnimo mostr que el tratamiento de las lesiones con papana en el perodo de 90 das present menor costo promedio (R$953,45) cuando comparado a aquellas tratadas con o hidrogel (R$2027,84). El costo del tratamiento de las UV con hidrogel asociadas a diabetes mellitus e hipertensin arterial fue el ms elevado (R$2201,25). Ya el tratamiento de aquellas lceras sin comorbidade asociada fue el menor para ambas coberturas, siendo R$860,10 se usada la papana y de R$1934,49 para

9. 8 el tratamiento con hidrogel. El anlisis del impacto econmico de ambas coberturas mostr que el costo per cpita anual de los curativos realizados con papana sera de R$11.321,40 y de R$ 24.334,08 si usado el hidrogel. Siendo la poblacin de este estudio de 28 clientes, el costo anual para la institucin de salud sera de R$316.999,20 si utilizada la papana, y de R$681.354,24 si usado el hidrogel. Esto implica en el doble del valor econmico de una cobertura por la otra, sin embargo, ms informaciones son necesarias para que sea elegida la opcin correcta en el curativo, sugiriendo la realizacin de estudios sobre el costo-efectividad de estas coberturas. La evaluacin econmica de tecnologas en salud es un tema que requiere desdoblamientos y fortalecimiento dentro de las lneas de investigacin en la enfermera. La aplicacin de este tipo de metodologa genera informacin capaz de orientar a los profesionales de la salud, en especial los de enfermera y los investigadores del rea para que estn cada vez ms capacitados a innovar y buscar los conocimientos necesarios para la reduccin de los costos dentro del sistema de salud, a travs de la eleccin de la mejor opcin tecnolgica considerando el menor costo y mayor efectividad para el tratamiento de las lceras venosas. Palabras-clave: Enfermera, costo y anlisis de costo, lcera venosa, papana, hidrogel.

10. 9 Cost minimization analysis of hydrogel dressings and papain in clients with venous ulcers. ABSTRACT This study had as its main objective the identification of socio demographic and health characteristics of the patients of venous ulcers treated at the clinic; describe the clinic characteristics of the venous ulcers of the patients treated at the clinic; quantify the cost of all the items used at the bandages made with hydrogel and papain; and analyze the cost-minimization of the bandages made with hydrogel and papain at the venous ulcers of the patients treated at the clinic utilizing the tree of decision as a analytical tool. The study was conducted with visual observations, descriptions of the type of cases in series which have utilized the economic evaluation, through the analyzes of cost-minimization to investigate the financial impact that the bandages made with hydrogel e papain had at the clinic of wounded of a University Hospital. The scope of the study was composed by 28 patients treated at the clinic of wounded of the University Hospital Antonio Pedro (HUAP) and were part of two dissertations of master degree. One utilized as topic cover the hydrogel and the other used papain. A favorable opinion was given by the Committee on Research Ethics at University Hospital Antonio Pedro (HUAP), under the protocol of research No 219/11 and CAAE 0037.0.313.258-11. The data collection was made during a period of three months and was divided in two parts. The first was the application of a script with socio demographic data, health conditions and comorbidities, lesion characteristics according the PUSH scale, data about the quantification of inputs utilized ate the procedures and the amount of time used by the specialized team of nursing professionals to execute the tasks; and the second part of the collection of information was the documental research of a master degree dissertation. The costs of the inputs and the team of the nurses that executed the bandage where acquired from on line researches at the official site of the Ministery of Health and at virtual stores located in Brazil. The data was organized in data banks and the results were divided in three parts. The first is related to the data of socio demographic, patients, and of health; the second is about costs; and the third is about cost-minimization of the bandages. For the first two was utilized the descriptive statistics and for the third the decision tree model. The results shows that there were no statistical difference between sex gender, the medium age 61,75 years with lower education level, and at its majority, retired patients. Regarding the characteristics of the lesions, 64,29% developed at the last 10 years and 53,57% were bigger than 24cm2, affection both members at the same proportion and having the leg the most affected place. About the health characteristics more than 90% of the patients dont consume alcohol or smoking and the main comorbidity (42,86%) was the HAS. Regarding the costs of the bandages, those made with papain presented the lower costs. At the wound not bigger than 24cm2 the cost was R$145,33 (+/-133,95) and at the ones bigger than 24cm2 the average cost was R$264,17 (+/-257,05). With bandages made with hydrogel the cost was R$344,81 (+/-371,32) at the wound no bigger than 24cm2 and of R$705,36 and the ones bigger than 24cm2. The item responsible for this disparity of costs is the hydrogel itself. The analysis of cost-minimization showed that the treatment of lesions with papain during a period of 90 days presented lower average costs (R$ 953,45) when compared with the ones treated with hydrogel (R$2027,84). The cost of treatment of venous ulcers with hydrogel associated to diabetes mellitus and e arterial hypertension was higher (R$ 2201,25), but the treatment without associated comorbidity was the lower for both types of lesions, been R$860,10 for papain and R$ 1934,49 for hydrogel. The

11. 10 analyses of the economic impact of both covers showed that the average annual cost per capita annual of the bandages made with papain would be R$ 11.321,40 and R$ 24.334,08 for hydrogel. Been the scope of this study the 28 patients, the annual cost for the health clinic would be R$ 316.999,20 if papain was used and R$ 681.354,24 for hydrogel. This implies in a double economic value of one cover for the other, but more information are required to have the correct option of cover to be utilized at the bandage, suggesting the execution of studies about the effective cost of this covers. The economic evaluation of the technologies in health is a theme that requires strong developments inside the nursing investigation trends. The use of the methodology generates information capable to guide health professionals, with special focus for the ones related to nursing and the researchers to always be capable to innovate and search all the necessary knowledge to reduce the costs in the health system through the choice of the best technological option considering the lower cost and the bigger effectiveness for the treatment of venous ulcer. Keywords: nursing, costs and analyses of costs, leg ulcers, hydrogel, papain.

12. 11 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Algoritmo da abordagem diagnstica do paciente com lcera venosa crnica dos membros inferiores (MMII). 39 Figura 2 Componentes principais de uma rvore de deciso. 60 Figura 3 rvore de deciso hipottica e seus componentes at os desfechos no n terminal. 61 Figura 4 Estrutura da rvore de deciso empregada nesta pesquisa. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 63 Figura 5 rvore de deciso apresentando as probabilidades e variveis de custo. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 90 Figura 6 rvore de deciso da anlise de custo-minimizao dos curativos realizados com hidrogel e papana. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 91

13. 12 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Classificao da Presso arterial sistmica. 54 Tabela 2 Variveis scio-demogrficas dos clientes atendidos no ambulatrio que utilizaram hidrogel ou papana como cobertura primria. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 65 Tabela 3 Caractersticas da leso dos clientes atendidos no ambulatrio que utilizaram hidrogel ou papana como cobertura primria. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 67 Tabela 4 Caractersticas de sade dos clientes atendidos no ambulatrio que utilizaram hidrogel ou papana como cobertura primria. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 69

14. 13 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Principais caractersticas das lceras venosas. 37 Quadro 2 Histrico, sinais e sintomas da lcera venosa. 37 Quadro 3 Principais vantagens e desvantagens do uso da terapia compressiva no tratamento das lceras venosas. 41 Quadro 4 Principais coberturas disponveis no mercado nacional para o tratamento de feridas de pele. 44 Quadro 5 Tipos de avaliaes econmicas em sade, de acordo com a medida de desfecho de cada estudo. 51 Quadro 6 Relao de insumos e seus preos. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 57 Quadro 7 Custo da mo de obra do profissional de enfermagem. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 58 Quadro 8 Custo mdio mensal dos insumos utilizados nos curativos com feridas de at 24cm2 no ambulatrio e no domiclio. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 72 Quadro 9 Custo mdio mensal dos insumos utilizados nos curativos com feridas maiores que 24cm2 no ambulatrio. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 80 Quadro 10 Custo mdio total dos curativos realizados com hidrogel e papana no ambulatrio e no domiclio. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 86 Quadro 11 Artigos e dissertaes utilizadas para obter a frequncia mdia das comorbidades. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 87 Quadro 12 Variao da rea da leso em 90 dias. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 88 Quadro 13 Variveis de custos utilizadas na rvore de deciso. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 89

15. 14 LISTA DE GRFICOS Grfico 1 Relao de estudos segundo base de dados e ano de publicao. 28 Grfico 2 Relao de publicaes por ano e tipo de estudo. 29 Grfico 3 Distribuio dos clientes do grupo hidrogel, segundo rea de leso e comorbidade associada lcera venosa dos clientes atendidos no ambulatrio que utilizaram hidrogel o papana como cobertura primria. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 69 Grfico 4 Distribuio dos clientes do grupo papana, segundo rea de leso e comorbidade associada lcera venosa. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 70 Grfico 5 Porcentagem do custo mdio mensal dos insumos utilizados nos curativos realizados com papana em feridas de at 24cm2 no ambulatrio e no domiclio. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 73 Grfico 6 Porcentagem do custo mdio mensal dos insumos utilizados nos curativos realizados com hidrogel 2% em feridas de at 24cm2 no ambulatrio e no domiclio. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 73 Grfico 7 Componentes do custo mdio mensal total mensal dos curativos realizados com papana em feridas de at 24cm2 no ambulatrio e no domiclio. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 74 Grfico 8 Componentes do custo mdio total mensal dos curativos realizados com hidrogel 2% em feridas de at 24cm2 no ambulatrio e no domiclio. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 75 Grfico 9 Distribuio do custo mdio mensal total do curativo realizado com papana em feridas de at 24cm2 segundo local do tratamento. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 76 Grfico 10 Custo mdio mensal total do curativo realizado com hidrogel 2% em feridas de at 24cm2 segundo local de tratamento. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 76 Grfico 11 Custo mdio mensal do curativo com papana em feridas de at 24cm2

16. 15 realizado no ambulatrio pelo enfermeiro. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 77 Grfico 12 Custo mdio mensal do curativo com hidrogel 2% em feridas de at 24cm2 realizado no ambulatrio pelo enfermeiro. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 78 Grfico 13 Custo mdio mensal do curativo com papana em feridas de at 24cm2 realizado no domiclio pelo cliente. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 79 Grfico 14 Custo mdio mensal do curativo com hidrogel 2% em feridas de at 24cm2 realizado no domiclio pelo cliente. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 79 Grfico 15 Porcentagem do custo mdio mensal dos insumos utilizados nos curativos realizados com papana em feridas maiores que 24cm2 no ambulatrio e no domiclio. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 81 Grfico 16 Porcentagem do custo mdio mensal dos insumos utilizados nos curativos realizados com hidrogel 2% em feridas maiores que 24cm2 no ambulatrio e no domiclio. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 81 Grfico 17 Componentes do custo mdio total mensal dos curativos realizados com papana em feridas maiores que 24cm2 no ambulatrio e no domiclio. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 82 Grfico 18 Componentes do custo mdio total mensal dos curativos realizados com hidrogel 2% em feridas maiores que 24cm2 no ambulatrio e no domiclio. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 82 Grfico 19 Custo mdio total do curativo com papana em feridas maiores que 24cm2 segundo local de tratamento. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 83 Grfico 20 Custo mdio total do curativo com hidrogel 2% em feridas maiores que 24cm2 segundo local de tratamento. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 83 Grfico 21 Custo mdio mensal do curativo com papana em feridas maiores que 24cm2

17. 16 realizado o ambulatrio pelo enfermeiro. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 84 Grfico 22 Custo mdio mensal do curativo com hidrogel 2% em feridas maiores que 24cm2 realizado no ambulatrio pelo enfermeiro. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 84 Grfico 23 Custo mdio mensal do curativo com papana em feridas maiores que 24cm2 realizado no domiclio pelo cliente. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 85 Grfico 24 Custo mdio mensal do curativo com hidrogel 2% em feridas maiores que 24cm2 realizado no domiclio pelo cliente. Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP. Niteri/RJ, 2012. 85

18. 17 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS cidos Graxos Essenciais AGE Angioplastia Transluminal Percutnea ATP Anlise de Custo-Benefcio ACB Anlise de Custo-Efetividade ACE Anlise de Custo-Minimizao ACM Anlise de Custo-Utilizao ACU Anos de Vida Ajustados pela Qualidade AVAQ Biblioteca Virtual de Sade BVS Centmetros Quadrados cm2 Certificado de Apresentao de Apreciao tica CAAE Cirurgia de Revascularizao do Miocrdio CRM Conselho Internacional de Enfermagem INC Conselho Federal de Enfermagem COFEN Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior CAPES Diabetes Mellitus DM Doenas Sexualmente Transmissveis DSTs Gramas Gr Hipertenso Arterial Sistmica HAS Hospital Universitrio Antnio Pedro HUAP ndice Bibliogrfico Espaol en Ciencias de la Salud IBECS Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE ndice Tornozelo Brao ITB Literatura Internacional em Cincia da Sade MEDLINE Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade LILACS Membros Inferiores MMII Mililitros Ml Milmetros Mm Milmetros de Mercrio MmHg Organizao Mundial da Sade OMS Polietilenoglicol PEG

19. 18 Presso Arterial PA Pressure Ulcer Scale for Healing PUSH Reais Brasileiros R$ Sem comorbidades SC Quality Adjusted Life Year QALY Sistema nico de Sade SUS Sistematizao da Assistncia de Enfermagem SAE Soro Fisiolgico SF Unidades n

20. 19 Dissertao elaborada e formatada conforme as normas da publicao cientfica Freshwater Biology. Disponvel em:

21. 20 SUMRIO CAPTULO I: INTRODUO 22 1.1- O problema e os objetivos 22 1.2- Justificativa e relevncia do estudo 27 CAPTULO II: ESTUDOS CORRELATOS 29 CAPTULO III: REFERENCIAL TERICO 36 3.1- Sobre as lceras Venosas 36 3.1.1- Fisiopatologia das lceras venosas 37 3.1.2- Diagnstico Avaliao Clnica 39 3.1.3- Abordagem teraputica 42 3.1.4- Sistematizao da assistncia de enfermagem (SAE) Para as lceras venosas 49 3.2- Sobre a Avaliao Econmica 51 CAPTULO IV: MATERIAIS E MTODO 55 4.1- Delineamento Metodolgico 55 4.2- Local do estudo 55 4.3- Populao e amostra 55 4.4- Tcnicas e instrumentos de coleta de dados 56 4.5- Procedimentos para a coleta de dados para os clientes que utilizaram a cobertura papana 58 4.6- Procedimentos para a coleta de dados para os clientes que utilizaram a cobertura hidrogel 61 4.7- Tratamento e anlise dos dados 62 4.8- Aspectos ticos 67 CAPTULO V: RESULTADOS E DISCUSSO DOS DADOS 68 5.1- Caractersticas scio-demogrficas, de sade e clnicas 68 5.2- Valorando o custo dos curativos 74 5.3- Custo-minimizao do tratamento das diferentes coberturas 90 CAPTULO VI: CONSIDERAES FINAIS 101 REFERNCIAS 104 APNDICES 112 APNDICE A Instrumento de coleta de dados 113

22. 21 APNDICE B Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) 119 APNDICE C Listagem das probabilidades criadas para a rvore de deciso utilizada nesta pesquisa 120

23. 22 CAPTULO I: INTRODUO 1.1- O problema e os objetivos Este estudo est vinculado ao projeto Gerncia e cuidado de Enfermagem: custo, preo e resultado das aes que integra a linha de pesquisa Enfermagem: O cotidiano da prtica de cuidar e ser cuidado, de gerenciar, de pesquisar e ensinar. A lcera venosa ou de estase , conforme afirma Maffei et.al. (2002, p.1581), a complicao mais importante da insuficincia venosa crnica, sendo esta ltima decorrente de varizes essenciais ou sndrome ps-trombtica. caracterizada pela perda circunscrita ou irregular de derme e hipoderme, e representa 60-70% de todas as lceras de membro inferior. (FRADE et al., 2005, p.41) Este tipo de ferida pode interferir na qualidade de vida dos doentes, pois gera repercusses negativas tanto na esfera social quanto econmica (deteriorao da autoimagem, discriminao, excluso social, aumento dos custos no oramento familiar para realizar o tratamento, entre outras). A populao de risco, para o desenvolvimento das lceras venosas, bastante ampla, e compreende portadores de insuficincia venosa, mulheres acima de 65 anos, grvidas, obesos, portadores de leses traumticas, desnutridos, pessoas com higiene inadequada expostas a temperaturas extremas, hipertensos, diabticos, anmicos com algum tipo de dislipidemia, tabagistas e indivduos expostos a longos perodos em posio vertical. (HOSPITAL UNIVERSITRIO RAMON Y CAJAL, 2005, p.5) De acordo com Nunes & Torres (2006, p.20-21), estudos internacionais revelam que a prevalncia das feridas venosas no mundo varia entre 0,06% a 3,6% na populao adulta e 3,6% em indivduos com mais de 65 anos, enquanto Borges (2005, p.35) afirma que a prevalncia no mundo est estimada entre 1,5 e 1,8 por 1.000 do total da populao e esta relao aumenta ainda mais com a idade, para trs por 1.000 na faixa etria de 61 a 70 anos e 20 por 1.000 acima de 80 anos. No mundo ocidental, Wipke-Tevis et. al. (2000, p.218-24) mostram que a incidncia de aproximadamente 5,9% nos pases industrializados e que nos Estados Unidos existem mais de sete milhes de portadores de lcera de perna. (FRANA & TAVARES, 2003, p. 318-28)

24. 23 No Brasil, Macedo & Torres (2009, p.18) relatam que aproximadamente 3% da populao brasileira de adultos portadora deste tipo de leso, porcentagem que se eleva a 10% no caso dos diabticos. Trata-se da 14a causa de afastamento temporrio das atividades laborais e a 32a responsvel pelo afastamento definitivo, pois vrias complicaes podem decorrer destas lceras, tais como repercusses fsicas, sociais e emocionais interferindo na qualidade de vida de seus portadores. (AGUIAR et.al., 2005, p. 197 & SILVA JNIOR, 2007, p.1) A dimenso socioeconmica deste agravo onera no s o sistema de sade e o sistema previdencirio, como tambm o cliente. O tratamento est baseado em consultas clnicas e/ou cirrgicas e na realizao regular de curativos, o que implica em deslocamento dos clientes ao ambulatrio e a necessidade, muitas vezes, de serem acompanhados por familiares, gastos com alimentao, gastos com o material para realizao dos curativos, dentre outros fatores. (FRADE et.al. 2005, p.41-46) No tratamento destas feridas, as aes esto voltadas para a cicatrizao da leso e podem ser clnicas ou cirrgicas. O tratamento cirrgico realizado atravs da correo da anormalidade venosa e o tratamento clnico consiste na realizao de curativos frequentes, limpeza e aplicao de cobertura estril, acompanhada ou no de componentes medicamentosos, com o propsito no s de promover a cicatrizao e de evitar infeces, cuidado que envolve particularmente a enfermagem, encarregada de planejar, organizar, implementar e avaliar estas aes para promover a recuperao do cliente. (COREN/MG, 2000) Vrios fatores podem interferir no processo de cicatrizao deste tipo de ferida (obesidade, tabagismo, etilismo, entre outras) e a escolha do tratamento adequado depender do estado geral do cliente, da etiologia da leso, da patologia de base, das caractersticas da ferida e sua cronicidade, assim como dos profissionais de sade quanto ao seu conhecimento, habilidade tcnica, atuao interdisciplinar e cuidado ao cliente/usurio. (MACEDO, 2009, p.19) Os recursos disponveis utilizados no curativo para promover a cicatrizao das lceras venosas so diversos, dentre eles, medicamentos sistmicos, terapia compressiva e tratamento local. Segundo Abbade & Lastria (2006, p. 515-516), os mtodos realizados pela enfermagem rotineiramente em servio ambulatorial e a partir da prescrio mdica so:

25. 24 1. A terapia compressiva, que reduz tanto o fluxo sanguneo local quanto a estase, ajuda na aproximao das bordas da ferida, protege contra agresses externas, mantm o meio mido e preserva a integridade da regio perifrica. 2. O tratamento local uma cobertura mida (por exemplo, pomada, gel, soro fisiolgico, entre outros) utilizada em contato direto com o tecido lesado para promover a proliferao celular, melhorando de 35% a 45% a taxa de reepitelizao das feridas. A escolha do tipo de tratamento deve respeitar critrios e considerar no s o processo evolutivo da leso, mas tambm fatores econmicos e tcnico-operacionais a serem ponderados pela instituio que os implementar, muitas vezes esta deciso assim como os recursos a serem utilizados e as orientaes para preveno de feridas so responsabilidade do enfermeiro, tornando-se fundamental que atualize seus conhecimentos tanto no que se refere questo tcnico-cientfica quanto financeira, j que, constantemente, novas tecnologias so incorporadas ao mercado da sade e faz-se necessrio selecionar qual ser utilizada. Pesquisas desenvolvidas para determinar qual o melhor curativo para os diversos tipos de feridas so encontradas em pequeno nmero e geralmente comparam apenas algumas alternativas teraputicas, determinando entre elas, qual apresenta menor custo. Porm, ainda no existem trabalhos que possam afirmar qual a melhor opo tecnolgica ou de curativo disponvel no mercado para este tipo de leso, em termos de custos, benefcios e efetividade. Pesquisas neste sentido requerem uma avaliao econmica completa, a que compara custos e desfechos de duas ou mais alternativas em sade, caso contrrio, estaremos diante de uma anlise parcial de custos. (NITTA et.al., 2010) O custo representa o valor monetrio dos insumos como, por exemplo, capital, trabalho, materiais, dispositivos, medicamentos, dentre outros, e que so usados na produo ou distribuio de bens e servios. Por sua vez, o benefcio ou a efetividade tratam sobre as consequncias em sade geradas por uma determinada tecnologia. Constituem estudos de avaliao econmica em sade: avaliao econmica de custo-minimizao (ACM); custo-efetividade (ACE); custo-benefcio (ACB); e custo-utilizao (ACU). A seguir, as principais caractersticas dos estudos sobre avaliao econmica em sade. (NITTA et.al., 2010; FREITAS, 2005, p. 8-9)

26. 25 A avaliao econmica de custo-minimizao (ACM) compara os custos entre alternativas cujos desfechos so idnticos, buscando escolher a alternativa de menor custo. O resultado o custo total expresso em unidades monetrias. Por exemplo, um estudo que compara os custos do curativo em feridas de lcera de presso, onde se utilizam duas coberturas diferentes, porm que apresentem o mesmo desfecho, como a cicatrizao ou diminuio da leso. Ao final, observaremos qual das duas opes teve menor custo. A avaliao econmica de custo-efetividade (ACE) a diferena entre os custos expressos em unidades monetrias de duas ou mais alternativas em sade, divididos pela diferena entre as efetividades (desfechos clnicos) das alternativas a serem comparadas expressas em unidades naturais, no monetrias, como anos de vida ganhos. Por exemplo, um estudo que compara os custos e a efetividade da terapia tpica e da terapia compressiva para o tratamento de lceras vasculognicas. Sero avaliados os custos de ambas alternativas em unidades monetrias e os benefcios (por exemplo, tempo de cicatrizao das lceras) que elas proporcionam, sendo escolhida aquela que apresente melhor relao custo/efetividade. A avaliao econmica de custo-benefcio (ACB) identifica os custos e avalia os benefcios associados a diferentes alternativas, expressos em unidades monetrias. Por exemplo, um estudo que avalia o custo e os benefcios do aconselhamento da enfermagem para a preveno de DSTs. Estimam-se os custos da consulta caso para os casos de DSTs positivos e os custos do aconselhamento para toda a populao sexualmente ativa, assim como os benefcios deste aconselhamento, por exemplo, os casos de DSTs evitados pelo aconselhamento. Sendo escolhida aquela que apresente melhor relao custo/benefcio. A avaliao econmica de custo-utilidade (ACU) um tipo de custo-efetividade na qual os efeitos de uma interveno so considerados atravs da qualidade de vida relacionada sade, como expectativa de vida, anos de sobrevida, entre outros. A utilidade uma medida quantitativa que avalia a preferncia do cliente para uma determinada condio de sade. Geralmente, neste tipo de estudos a unidade de desfecho clnico a expectativa de vida ajustada para qualidade ou anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ ou QALYs). Por exemplo, as alternativas para um cliente com doena renal crnica, ele pode escolher entre realizar hemodilise semanalmente ou fazer

27. 26 transplante de rim. Este ltimo representaria a cura por um lado, mas tambm devemos levar em considerao o provvel rechao do rgo transplantado o que poderia leva-o a morte. Por tanto, no todos os clientes vo estar dispostos a correr esse risco e vo preferir viver fazendo hemodilise embora esta represente um deterioro da qualidade de vida. Desta forma, para este grupo de clientes o transplante de rim apresenta uma relao custo-utilidade insatisfatria. (BRASIL, 2008) Atravs de este tipo de estudos podemos identificar os valores agregados s novas alternativas tecnolgicas e decidir se o valor atribudo a estas, justifica o investimento, tornando-se uma ferramenta gerencial valiosa no processo de tomada de deciso para os gestores das instituies de sade. (NITTA, et.al. 2010, p. 329-356) As consequncias econmicas de uma interveno podem ser classificadas em trs grandes grupos: (1) custos diretos, custo com profissionais, hospitais, insumos, medicamentos e outros custos relacionados sade que podem ser categorizados em custos em sade; (2) custos indiretos, aqueles associados com a perda da produtividade e (3) custos intangveis, relacionado ao valor intrnseco da melhora da condio de sade. Nesta pesquisa foram considerados apenas os custos diretos devido ao tempo disponibilizado para a realizao do trabalho. (BRASIL, 2009 p.40) A avaliao econmica exige que os grupos de comparao sejam homogneos quanto aos critrios de incluso e excluso, a periodicidade com que realiza o procedimento avaliado, durao do tratamento, tcnica e forma de aplicao devem ser idnticas diferindo apenas nos custos de cada estratgia a ser analisada. (NITTA, 2010, p.140) Em particular, a anlise de custo-minimizao auxilia os gestores de sade durante o processo de tomada de deciso no que se refere a qual alternativa tecnolgica deve-se investir, sendo escolhida aquela que oferecer menor custo. (BRASIL, 2009 p.40) Pensando em investigar os aspectos econmicos relacionados a estas coberturas, trago como objeto deste estudo o custo-minimizao do curativo com hidrogel e papana, realizado por enfermeiros, em clientes com lcera venosa, buscando respostas para as seguintes questes: 1- Qual o perfil e as comorbidades dos clientes atendidos no ambulatrio de reparo de feridas?

28. 27 2- Qual o custo minimizao do curativo realizado com hidrogel e papana em lcera venosa nos clientes atendidos no ambulatrio? A partir destas indagaes, trazemos como objetivos da pesquisa: Objetivo Geral: Analisar o impacto financeiro dos curativos realizados com hidrogel e papana no tratamento de lceras venosas de clientes atendidos em um hospital pblico. Objetivos especficos: Identificar as caractersticas scio-demogrficas e de sade dos clientes atendidos no ambulatrio; Valorar o custo dos curativos com hidrogel e papana; Analisar o custo-minimizao dos curativos realizados com hidrogel e com papana em lceras venosas dos clientes atendidos em um hospital pblico, utilizando a rvore de deciso como ferramenta analtica. 1.3- Justificativa e relevncia do estudo Estudos desta natureza so pouco frequentes no mbito da enfermagem, embora seja esta categoria a que maior representatividade tem nos diversos servios da sade sendo de por si s, uma das principais ferramentas do gerenciamento dos custos, fato que torna o presente estudo de grande interesse para esta categoria profissional. (Francisco & Castilho 2002, p.240-2). Sendo assim, servir de base terico-prtica para futuras pesquisas desenvolvidas pelos profissionais de enfermagem e de incentivo para adquirir, desenvolver ou aprimorar conhecimentos dentro da rea econmica, uma vez que a alocao consciente de recursos financeiros junto ao planejamento estratgico e execuo de tarefas do cuidar so competncias necessrias para o enfermeiro do sculo XXI. (JOINTE COMMISSION RESOURCES, 2008) Se considerarmos, conforme afirmam Aburdene & Naisbitt (1993), que a enfermagem a principal responsvel pelo faturamento hospitalar e que atravs do gerenciamento das suas intervenes ela pode conhecer o custo e a eficcia das mesmas, lhe permitindo aperfeioar e elevar a qualidade do seu servio, estudos deste tipo podem contribuir com o processo de gerenciamento institucional e de cuidados de enfermagem promovendo a elaborao de protocolos de cuidado, programas de educao permanente

29. 28 e fornecer subsdios para aes de conscientizao e alocao eficiente dos recursos disponveis nas instituies pblicas, o que vai de encontro s aes de qualificao da gesto do SUS, conforme preconizado pelo Ministrio da Sade. (BRASIL, 2009, p.17) Por outra parte, para a Instituio que serviu de campo para a coleta de dados, o estudo poder contribuir por ofertar dados referentes s caractersticas de sade e doenas da sua clientela assim como dados sobre o custo dos curativos realizados em lceras venosas tanto com hidrogel quanto com papana, contribuindo desta forma para o gerenciamento de enfermagem e dos gestores da mesma, com vistas a aprimorar os processos de qualidade, planejamento de custos e auditoria. atravs do conhecimento dos custos das suas intervenes que o enfermeiro gerar mudanas positivas, mantendo ou gerando o equilbrio entre qualidade, quantidade e custos das mesmas. (Conselho Internacional de Enfermagem, 1993)

30. 29 CAPTULO II: ESTUDOS CORRELATOS Para fundamentar a pesquisa, realizou-se uma reviso narrativa sobre estudos de avaliao econmica em sade, com o intuito de identificar as pesquisas desenvolvidas sobre a temtica nos ltimos dez anos. Para isso, foram utilizados estudos primrios identificados na Biblioteca Virtual de Sade (BVS), nas seguintes bases: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS), Literatura Internacional em Cincia da Sade (MEDLINE) e ndice Bibliogrfico Espaol en Ciencias de la Salud (IBECS), assim como nos peridicos da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES). O levantamento foi realizado no perodo de janeiro a abril de 2011. Os critrios de incluso dos trabalhos foram: a) terem sido publicados entre os anos de 2000 e 2010; b) estarem em portugus, ingls ou espanhol; c) apresentarem o texto na ntegra, e; d) abordarem o assunto custos e/ou anlises de custos em sade. O descritor utilizado em todas as bases de dados foi custos e anlise de custos / costs and cost analysis / costos y anlisis de costo. Foram encontradas 88 publicaes e selecionadas 65 a partir dos critrios pr-estabelecidos. A anlise das publicaes se constituiu em leitura na ntegra, e para organizar esta anlise, foram criados grficos segundo o tipo de publicao, ano da publicao, base de dados na qual o estudo foi encontrado, categoria profissional do autor principal e metodologia de anlise de custo empregada no estudo. Foram encontrados dois estudos duplicados, na base LILACS e na MEDLINE, sendo estes trabalhos considerados apenas uma vez. Os resultados foram divididos em duas categorias: a) anlise parcial de custos e b) avaliao econmica em sade. Das 65 publicaes selecionadas, 63 foram artigos e duas teses de doutorado. Dentre as bases de dados pesquisadas, 44,62% dos estudos pertenciam base LILACS, 44,62% a base MEDLINE, 4,60% a base IBECS e 6,16% a base de dados dos peridicos CAPES. Foram 52,31% de publicaes na lngua inglesa, 26,15% em espanhol e 21,54% em portugus.

31. 30 O ano de 2009, conforme demonstra o Grfico 1, registrou o maior nmero de publicaes, com um total de 16 artigos, sendo 12 pertencentes base de dados MEDLINE e o restante as bases LILACS, com predominncia tambm de publicaes na lngua inglesa (12 publicaes em ingls, trs em portugus e uma em espanhol). Grfico 1 Relao de estudos segundo base de dados e ano de publicao Fonte: Prpria pesquisa. Conforme mostra o Grfico 2, as publicaes que abordam temticas referentes anlise parcial de custos foram as mais encontradas, com 49 trabalhos (75,38%), enquanto que sobre avaliao econmica foram encontrados 16 trabalhos (24,62%), o que mostra que estudos sobre a ltima categoria ainda so minoria na rea da sade. Observamos que muitos traziam no ttulo avaliao econmica, mas na verdade, eram

32. 31 estudos sobre anlise parcial de custos, o que nos fez refletir sobre o pouco conhecimento existente ainda sobre a temtica e a grande necessidade de adquiri-lo e produzir mais trabalhos na rea. Grfico 2 Relao de publicaes por ano e tipo de estudo Fonte: Prpria pesquisa. Quanto anlise das subreas da sade que desenvolveram trabalhos sobre a temtica custo e anlise de custos foram encontradas oito subreas: medicina, enfermagem, nutrio, farmcia, odontologia, psiquiatria, multiprofissional (equipe de profissionais da rea da sade e da rea econmica que desenvolvem trabalhos sobre economia em sade) e outras. Observamos que dentre as subreas da sade que mais publicaram sobre o tema, a medicina ocupa uma posio de destaque com 41,54% das publicaes, porm sua produo se mostra muito inconstante, igual produo das demais subreas, fato que nos faz refletir sobre a importncia de divulgar esta ferramenta gerencial e reforar a relevncia de desenvolver trabalhos dentro da modalidade custos para aprimorar a assistncia prestada. As outras subreas, e em particular a enfermagem, produziu pouco (15,38%) sobre anlise parcial de custos e sem publicao na metodologia da avaliao econmica, o que se torna um desafio para a gesto em sade e em especial para a enfermagem. (Grfico 2)

33. 32 De acordo com a metodologia empregada, foram criadas duas categorias de anlise de custos: Primeira categoria Anlise parcial de custos Nesta primeira categoria, encontramos trabalhos de diversas reas que visaram o estudo parcial dos custos sobre patologias, drogas, dietas, novas tecnologias, procedimentos, treinamento dos profissionais ou clientes, custo dos profissionais de sade, dentre outros. Dentre estes trabalhos, optamos por descrever dois deles, pois foram desenvolvidos por enfermeiros. Um deles, relato de experincia, teve como objetivos apresentar o custo da seleo e treinamento de pessoal de enfermagem para o cuidado domiciliar e discutir o processo de administrar estes cuidados. O estudo foi realizado no perodo de janeiro de 2004 a maio de 2005 e utilizou para a coleta dos dados, documentos existentes em uma empresa prestadora de servios domiciliares. Da anlise dos dados surgiram trs categorias: estratgias de recrutamento e custo da seleo dos profissionais de enfermagem para a assistncia domiciliar; custos com o treinamento do pessoal selecionado para assistncia domiciliar; e alocao dos profissionais treinados no mercado de cuidados domiciliares e particulares. Foi calculado o custo de cada uma das categorias e os resultados mostraram que o custo total dos 29 processos seletivos realizados no perodo do estudo foi de R$2.738,18 (sendo o custo mdio de cada processo de R$94,42), a seguir as 23 pessoas aprovadas passaram por um treinamento cujo custo total foi de R$11.498,92 (este teve uma durao total de 14 horas, foi realizado em dois dias e teve um custo mdio unitrio de R$499,92). Porm, os valores pagos por hora trabalhada na empresa de servios domiciliares onde foi realizado o estudo eram de aproximadamente R$16,67, destacando a importncia de que os enfermeiros adquiram conhecimentos econmicos, para gerenciar melhor os recursos disponveis na sua prtica assim como discutir a valorizao da classe profissional atravs da busca de melhores condies salariais baseadas na evidncia. (SCHUTZ et.al., 2007, p. 358 64) Outro estudo objetivou caracterizar os atendimentos da consulta de enfermagem do grupo de clientes com coronariopatias do programa pr-cirrgico do ambulatrio de cirurgia eletiva e as enfermeiras que as realizavam; estimar o tempo mdio da consulta e com base nestes, o custo para atender os clientes do grupo de coronariopatias e estudar a associao/correlao entre o tempo, o custo e as variveis do programa de consulta de

34. 33 coronria. A pesquisa teve informaes de 44 clientes do referido ambulatrio, atendidos em duas modalidades de consulta de enfermagem, 37 (84%) consultas novas e sete (16%) de seguimento. O tempo mdio para as consultas novas foi de 48,91 minutos e 22,14 minutos para as de seguimento, sendo o custo mdio de R$18,01 e R$8,15, respectivamente. O trabalho concluiu que as novas consultas requerem maior tempo e custo quando comparadas as consultas de seguimento. (MARGARIDO & CASTILHO, 2006, p. 427-33) O enfermeiro engajado no processo gerencial das instituies de sade, seja como Coordenadores de servios ou Gerentes de Unidades, necessita mais do que nunca, buscar conhecimentos a respeito deste segmento da economia, os custos hospitalares, reconhecendo seu papel como agente de mudanas, no alcance de resultados positivos, bem como buscando o equilbrio entre qualidade, quantidade e custos. As finanas, segundo o Conselho Internacional de Enfermagem (1993), se tornaram outro domnio de conhecimento dos enfermeiros no setor sade. Eles devem se preparar para demonstrar claramente o valor e a rentabilidade de suas aes de cuidar e devem ser capazes de apresentar argumentos para a obteno de melhores recursos (humanos e financeiros) necessrios para um cuidado seguro. Para atingir esse objetivo h necessidade de uma estratgia relacionada s atividades de enfermagem, incluindo a prtica, a educao, a investigao e o desenvolvimento de polticas. Segunda categoria Avaliao econmica em sade Nesta categoria, encontramos 16 publicaes sendo 12 internacionais, com sua maioria sobre custo-efetividade nos quais, geralmente, so comparadas diferentes tecnologias com o objetivo de oferecer maiores informaes aos tomadores de decises. Trazemos como exemplo, dois trabalhos desenvolvidos pela medicina, subrea da sade que mais produz sobre a temtica mostrando como este tipo de anlise facilita o processo de tomada de deciso. Um ensaio clnico randomizado, duplo-cego; estudou o custo-efetividade do preparo intestinal para colonoscopia com manitol a 10% e com polietilenoglicol (PEG), levando em conta custo, tolerabilidade, eficcia e alteraes bioqumicas causadas pela administrao. Foram includos 33 clientes no estudo, sendo 17 randomizados para o preparo com PEG e 16 para manitol. Para obter uma evacuao de lquido claro sem resduos, foram necessrios em mdia 2,5 litros de PEG, durante 160 minutos e 1,5 litros

35. 34 de manitol em 140 minutos. Na avaliao dos sintomas durante o preparo, as alteraes mencionadas foram as seguintes: vontade de vomitar (3,06% para o uso manitol e 2,35 para o de PEG); dor (1,81 para o uso manitol e 1,12 para o de PEG); gases (3,13 para o uso manitol e 1,94 para o de PEG) e desconforto no nus (2,19 para o uso manitol e 1,65 para o de PEG). Para o preparo intestinal com PEG a nota final dada pelos clientes foi de 8,7 e 8,5 para o manitol. Os resultados mostraram que necessrio um litro a mais de soluo de PEG para o preparo, porm a tolerabilidade foi melhor. Por sua vez, na avaliao do colonoscopista sobre a qualidade do preparo, o manitol obteve vantagem. O estudo concluiu que o manitol, embora possa provocar mais sintomatologia mais eficaz na limpeza do clon, mostrando-se seguro e eficaz. O PEG tem menor custo quando comprado pelo paciente, porm o manitol mais barato em ambiente hospitalar e apresenta razo de custo-efetividade satisfatria, sendo o de escolha. (BRITTO et.al., 2009, vol.2 no 2) Outro estudo teve como objetivo analisar o custo-efetividade entre a cirurgia de revascularizao do miocrdio (CRM), Grupo um, e a angioplastia transluminal percutnea (ATP), Grupo dois. A amostra foi constituda por 326 clientes, 86 pacientes submetidos a 87 CRM e 240 clientes realizaram 267 ATP, no perodo de outubro de 2003 a abril de 2004. No grupo um, o custo mdio da cirurgia foi de R$6.973,09 e o de internao de R$7.759,78 por procedimento; no grupo dois foi de R$5.216,00, os quais acrescidos aos valores hospitalares chegaram ao custo mdio de R$6.307,79 por procedimento. Os resultados clnicos mostraram que os clientes do grupo dois apresentaram um ndice de reinterveno de 26,7%, enquanto a do grupo um foi de 3,5%. A pesquisa concluiu que os pacientes submetidos a CRM (grupo dois) tiveram um nmero maior de artrias coronarianas tratadas do que os submetidos a ATP (grupo um), bem como um nmero menor de reintervenes. O grupo um teve um custo maior que o grupo dois, tanto no que se refere ao custo do procedimento quanto ao custo do paciente. Por tanto, a angioplastia transluminal percutnea (ATP) um tratamento mais custo-efetivo quando comparado cirurgia de revascularizao de miocrdio (CRM). (ALMEIDA, 2005, vol.20 no2) A nfase na conteno de custos e melhoria na eficincia dos sistemas de sade tem criado a necessidade explcita de realizar quantificao, justificativa de custos e benefcios associados a terapias e cuidados especficos, no sentido de haver decises mais

36. 35 racionais para os cuidados com a sade. Dessa forma, observa-se no contexto mundial um crescimento expressivo de estudos de avaliao, em que so utilizadas tcnicas econmicas para comparar distintas alternativas de tratamentos, e a enfermagem, precisa estar inserida na realizao e acompanhamento destes estudos, pois despende tempo realizando suas aes sem saber se o resultado delas realmente eficaz para o cliente. Esta reviso narrativa nos mostrou que estudos sobre custos e anlises de custos so realizados por diferentes reas da sade, contribuindo no gerenciamento e planejamento dos diferentes setores, porm estudos mais complexos que utilizem corretamente as diferentes anlises de avaliao econmica em sade ainda so incipientes. (BRASIL, 2009, p.9-10) Particularmente, na rea de conhecimento da enfermagem, estudos sobre custos ainda no constituem a principal modalidade de pesquisa, embora estudos nacionais e internacionais apontem o enfermeiro como responsvel pelo 40-50% do faturamento dos hospitais, conforme afirmam Aburdene & Naisbitt (1993). O enfermeiro , segundo Francisco & Castilho (2002, p.240-2), uma das principais ferramentas do gerenciamento de custos, pois encontra representatividade nos diversos servios e est sempre prximo da clientela, permitindo-lhe avaliar suas intervenes e cuidados. Atravs do planejamento, coordenao e superviso nas variadas reas de atuao, o enfermeiro capaz de estabelecer articulao entre o valor e a relao custo-tempo-eficcia dos procedimentos inerentes a sua prtica para aprimorar a qualidade do cuidado. O enfermeiro deve ser capacitado desde a graduao, para atender com maior eficincia as demandas do mercado atual, atravs de disciplinas voltadas para as questes econmicas assim como atravs de cursos de capacitao, educao continuada, dentre outros, para que futuramente seja responsvel pelo controle e avaliao de suas aes baseadas no custo. Acreditamos que estudos desta natureza possam chamar a reflexo sobre a importncia desta ferramenta gerencial, no como excludente e nica, mas levando mais informaes e garantindo a alocao eficiente dos recursos financeiros disponveis. Porm, necessrio que sejam desenvolvidos estudos para subsidiar no s as prticas dos profissionais de sade, mas contribuir com o processo de gerenciamento institucional e de cuidados que visem melhor qualidade com eficincia e equidade.

37. 36 CAPTULO III: REFERENCIAL TERICO 3.1- Sobre as lceras venosas A lcera de perna segundo Frade et.al. (2005, p. 42), uma sndrome na qual h perda de tecido cutneo (derme, epiderme, tecido subcutneo ou adjacente) e que acometem os membros inferiores e geralmente esto relacionadas insuficincia do sistema vascular arterial ou venoso. Ainda no h um consenso quanto ao conceito de lceras venosas, encontrando-se hoje na literatura variadas definies. Furtado (2003, p.2) destaca que, alguns autores a definem como uma ulcerao abaixo do joelho, em qualquer parte da perna incluindo o p, e que demora mais de seis semanas para cicatrizar. Outros autores excluem o p, pois consideram que este tipo de feridas tem uma etiologia diferente. As principais causas destas feridas so as doenas venosas e arteriais, sendo que as primeiras representam 60-70% das leses de perna, tendo como causa principal a insuficincia venosa. (CARMO et.al. 2007, p.507; ABBADE & LASTRIA, 2006, p.510) A lcera de etiologia venosa a que possui maior prevalncia, com 80-90% dentre as feridas encontradas nas extremidades inferiores, tendo como causa principal a insuficincia venosa crnica. (GUIMARES BARBOSA & NOGUEIRA CAMPOS, 2010, p.2; CARMO et.al., 2007, p. 507) Estas lceras apresentam uma prevalncia de 1 a 3% na populao acima de 20 anos e superior a 4% nos idosos com mais de 65 anos. (ABBADE & LASTRIA, 2006, p.510; CARMO et.al., 2007, p. 507) Dados internacionais estimam que a incidncia mundial destas feridas de aproximadamente 2,7%. Nos Estados Unidos, por exemplo, mais de 600.000 pessoas possuem este tipo de leso; j na Europa e na Austrlia, a incidncia entre 0,3 e 1%; no Brasil um estudo relata que aproximadamente 3% da populao de adultos apresenta este tipo de ferida. (ABDALLA & DABALTI, 2003, p.78; ABBADE & LASTRIA, 2006, p.510; MACEDO & TORRES, 2009, p.18) A lcera de perna ou lcera de estase um tipo de ferida crnica que pode durar de um ms at 63 anos e apresentar um alto ndice de recidiva. (FURTADO, 2003, p.1) Uma das principais caractersticas deste tipo de leses a recidiva peridica, sendo

38. 37 um dos principais problemas na assistncia a estes clientes ao se apresentar em 66% dos casos. Quando estas feridas no so tratadas de forma adequada, aproximadamente 30% das leses cicatrizadas recorrem durante o primeiro ano, taxa que se eleva a 78% aps o segundo ano de leso. (AGUIAR et.al., 2005, p. S195; CARMO et.al., 2007, p. 507; ABBADE & LASTRIA, 2006, p.510) Estas leses oneram no s o sistema de sade, devido aos custos que este deve assumir por longos perodos de tratamento, mas tambm ao sistema previdencirio ao causarem aposentadorias prematuras quando o individuo ainda se encontra em fase produtiva. (AGUIAR et.al., 2005, p. 197; SILVA JNIOR, 2007, p.1) A lcera venosa hoje um desafio para o sistema pblico e principalmente para os profissionais que atendem a este tipo de cliente. Neste contexto a enfermagem se destaca, pois exerce um papel importante no tratamento de feridas, fato que inclui a avaliao da leso, da teraputica a ser implementada, assim como a qualidade e quantidade dos insumos a serem dispensados durante o tratamento. 3.1.1- Fisiopatologia das lceras venosas Segundo Furtado (2003, p. 2), o sistema venoso dos membros inferiores formado por veias superficiais, veias profundas e que se comunicam atravs dos vasos perfurantes. As veias possuem vlvulas unidirecionais que impedem o refluxo do sangue, sendo este ltimo impulsionado pelo msculo gemelar da panturrilha, o qual atua como uma bomba conduzindo-o contra a fora gravitacional. O sistema venoso conduz o sangue desoxigenado em direo ao corao. Desta forma, as veias da panturrilha em associao com os tecidos circundantes, formam a denominada bomba muscular ou corao perifrico, evitando o fluxo retrgrado, direcionando o sangue at o corao. (NUNES & TORRES, 2006, p.37) Em condies normais, conforme afirma Deodato (2007, p.27), este sistema transporta o sangue e seus nutrientes em uma nica direo: desde as veias superficiais para as profundas, guiado pelas vlvulas que se alojam no interior destas veias e impulsionado pelo msculo gemelar da panturrilha. Em posio ortosttica a presso venosa nas pernas de 80mmHg aproximadamente e durante a deambulao este valor se reduz para 30mmHg devido ao

39. 38 impulso originado pelas vlvulas venosas e o msculo da panturrilha, desta maneira o fluxo sanguneo circula normalmente. (YAMADA & SANTOS, 2001, p.23) A insuficincia venosa crnica caracterizada pelo funcionamento anormal do sistema venoso causado pela incompetncia das vlvulas, podendo estar associada ou no obstruo do fluxo venoso e que atinge o sistema venoso superficial, o profundo ou ambos. (FRANA & TAVARES, 2003, p. 319) O desempenho anormal do sistema venoso, conforme menciona Carmo et.al. (2007, p.508), desencadeia a hipertenso venosa originada pela intensificao do fluxo sanguneo retrgrado e a incapacidade do msculo da panturrilha de impulsionar quantidades maiores de sangue na tentativa de compensar a deficincia originada pelas vlvulas venosas. Iniciam-se, como consequncia deste quadro de hipertenso venosa, uma serie de alteraes caractersticas da insuficincia venosa crnica, sendo elas: Surgimento de veias varicosas, em decorrncia da estase venosa; Edema de membros inferiores, pelo motivo supracitado; Hiperpigmentao da pele, devido hemossiderina originada aps liberao da hemoglobina por parte dos eritrcitos que extravasaram para o interstcio, dando pele uma colorao castanho-azulada ou marrom-cinzantada; Dermatite venosa, causada por uma provvel reao autoimune contra as protenas que extravasaram para a hipoderme ou contra bactrias infectantes. Este sinal clnico se manifesta atravs de eritema, edema, descamao, exsudato e/ou prurido intenso; Lipodermatoesclerose, endurecimento da derme e tecido subcutneo, como conseqncia da sua substituio gradativa por fibrose. Atrofia branca, so reas no vascularizadas de tecido branco com manchas rosadas devido dilatao dos capilares. Trata-se de um tecido fino e muito doloroso ao toque. Dor, caracterizada pela sensao de peso e prurido que alivia com a elevao dos membros, o exerccio ou a compresso. (FURTADO, 2003, p. 3; CARMO et.al., 2007, p.508)

40. 39 Devido ao edema, depsito de fibrina e ineficaz nutrio e oxigenao do tecido, ocorre anoxia tecidual o que leva a morte das clulas (necrose) e a consequente formao da lcera. (FIGUEIREDO et.al. 2003, p.3) 3.1.2- Diagnstico Avaliao Clnica A aparncia clnica, as caractersticas associadas e os sintomas da lcera de perna so determinados a partir de sua causa, assim tambm a gravidade dos sintomas depende da extenso e durao da insuficincia vascular. No quadro um so apresentadas as principais caractersticas clnicas das lceras venosas. Quadro 1 - Principais caractersticas das lceras venosas Indicador Venosa Localizao Tero inferior da perna/malolo medial Evoluo Lenta Profundidade, leito e margens Superficial com leito vermelho vivo, margens irregulares Tamanho Grande Exsudato Moderado a excessivo Edema Presente Dor Pouca ou moderada Pulso Presente Fonte: Blanes, L. Tratamento de feridas. Baptista-Silva JCC, editor. Cirurgia vascular: guia ilustrado. So Paulo: 2004.p.9. Desta forma, deve ser realizada uma avaliao completa, que inclua a anlise do estado geral do cliente e exames complementares que auxiliem no diagnstico diferencial. Segundo Carmo et.al. (2007, p.509), os principais itens a serem avaliados durante a consulta so: condies de higiene, estado nutricional, hidratao oral, sono/repouso, eliminaes vesico-intestinais, hbitos de etilismo/tabagismo, patologias associadas, idade, medicamentos em uso, estresse, ansiedade, condies da pele. Da mesma forma, destaca os principais sinais e sintomas que o profissional necessita observar para realizar o diagnstico atravs da avaliao clnica da lcera venosa, conforme demonstrado no quadro dois.

41. 40 Quadro 2 Histrico, sinais e sintomas da lcera venosa Histrico, sinais e sintomas e fatores de risco Imobilidade/obesidade/ocupao em p/trauma. No h claudicao. Inchao de tornozelo ou perna. Desconforto moderado devido lcera aliviado por elevao. Histria de trombose venosa profunda ou veias varicosas. Localizao e aparncia da lcera Regio ao redor do tornozelo em especial a rea do malolo medial. Geralmente superficial com bordas irregulares. Presena de tecido de granulao. Edema no apresenta indentao. comum secreo intensa quando apresenta edema. Outros achados na avaliao Descolorao do tornozelo/parte inferior da perna (depsito de hemossiderina). Pode estar presente uma lipodermatoesclerose. Veias cheias quando as pernas esto ligeiramente pendentes abaulamento do tornozelo. ndice de presso tornozelo/brao 0,8 a 1,0. Dermatite venosa. Pulsos presentes. Ausncia de dficit neurolgico. Podem ser observadas cicatrizes de lceras anteriores. Fonte: Adaptado SARQUIS, M.G.A. et.al.. Manual de tratamento e preveno de leses cutneas. 2ed. Contagem, 2003. Para Abbabe & Lastria (2006, p. 510), o diagnstico clnico deve estar baseado no histrico do cliente e no exame fsico. Este tipo de feridas de perna so consideradas crnicas quando no cicatrizam aps seis semanas de tratamento e costumam ser desencadeadas por traumatismos, sendo fatores importantes na hora de coletar as informaes do cliente. Tambm deve ser consultada a presena de varizes, antecedentes de trombose venosa profunda (TVP), presena de edema nos membros inferiores (MMII) aps cirurgia ou gravidez, dor local a qual piora ao final do dia em posio ortosttica e que melhora aps a elevao dos MMII. Este tipo de feridas apresenta bordas irregulares, sendo superficial no incio, mas pode chegar a ser profunda e com bordas definidas apresentando grande quantidade de exsudato amarelado. A pele ao redor da leso pode ser purprea ou hiperpigmentada (dermatite ocre), pode haver eczema, lipodermoesclerose, atrofia branca, entre outras manifestaes. Exames complementares auxiliam o diagnstico destas feridas, tal como mostram Abbade & Lastria (2006, p.513), atravs do algoritmo por eles criado e apresentado na figura 1.

42. 41 Figura 1 Algoritmo da abordagem diagnstica do paciente com lcera venosa crnica dos membros inferiores (MMII) MMII: Membros Inferiores ITB: ndice Tornozelo-Brao DVC: Doena Venosa Crnica Fonte: Abbade & Lstoria, An Bras Dermatol. 2006;81(6):513. Quando possvel os pulsos dos MMII devem ser apalpados, particularmente o pedioso e o tibial posterior. Conjuntamente a ultrassonografia Doppler deve ser utilizada para determinar o ITB, este ltimo sendo calculado com base no maior valor da presso sistlica encontrada no tornozelo dividido pela presso sistlica da artria braquial. lceras crnicas dos MMII Histria e sinais clnicos caractersticos de doena venosa crnica Sim No Diagnstico clnico de lcera venosa Considerar outros diagnsticos diferenciais ITB e pulsos ITB e pulsos ITB > 0,9 ou pulsos presentes ITB < 0,9 ou pulsos diminudos ou ausentes ITB > 0,9 ou pulsos presentes ITB < 0,9 ou pulsos diminudos ou ausentes lcera venosa lcera venosa associada doena arterial lcera arterial Neuropatias, linfedemas, vasculites, neoplasias, leishmaniose, tuberculose, outras Duplex scan Duplex scan Demonstrao das alteraes anatmicas e funcionais da (DVC) Demonstrao das alteraes anatmicas e funcionais da doena arterial Demonstrao das alteraes anatmicas e funcionais da doena venosa crnica (DVC) Sim Sim No No lcera venosa Considerar outros diagnsticos diferenciais, exceto lcera arterial lcera venosa associada doena arterial lcera arterial lcera arterial

43. 42 Quando este ndice menor que 0,9 indicativo de doena arterial associada, quando encontrada em nvel inferior a 0,7 e quando no existir anormalidade venosa indica doena arterial, fatores que influenciaro no desenvolvimento e tratamento destas leses. (ABBADE & LASTRIA, 2007, p. 512) Outros exames como o hemograma completo, glicemia em jejum, dosagem de albumina srica, protenas totais e fracionadas ajudam no diagnstico de fatores que podem influenciar na cicatrizao destas leses e na identificao de doenas associadas. Estes exames podem ser solicitados pelo enfermeiro conforme resoluo 195 do Conselho Federal de Enfermagem COFEN. (CARMO et.al., 2007, p; 509) 3.1.3- Abordagem teraputica O diagnstico diferencial, atravs do exame clnico e laboratorial, uma pea chave na hora de determinar o tratamento e prognstico da lcera venosa tendo por objetivos a melhora da circulao venosa e o uso de curativos adequados conjuntamente. (FIGUEIREDO, 2003, p.5) O tratamento de feridas um processo dinmico, que requer avaliaes contnuas e adequao do tratamento quanto frequncia e tipo de curativo e cobertura segundo o estgio do processo cicatricial. (GUIMARES BARBOSA & NOGUEIRA CAMPOS, 2010, p.6) Como afirmam Guimares Barbosa & Nogueira Campos (2010, p.6), a eficcia do tratamento depender do controle dos fatores causais, do suporte sistmico adequado e da utilizao da terapia tpica adequada. Ele deve estar baseado em quatro condutas: o tratamento da estase venosa, atravs do repouso e a terapia compressiva; a terapia tpica, atravs de curativos com coberturas locais que mantenham limpo e mido o leito da ferida e que absorvam o exsudato; o controle da infeco com antibitico terapia sistmica, segundo os resultados dos exames bacteriolgicos e a preveno de recidivas. Tradicionalmente os pacientes so tratados de forma conservadora atravs do tratamento clnico da doena de base, realizao de curativos e terapia compressiva. Eles devem ser acompanhados pela equipe de sade e avaliados continuamente acerca do estado geral de sade, assim como receber aconselhamento para a adeso a novos hbitos de vida, atravs de consultas frequentes e sesses de trocas de curativos e avaliao do estado geral do cliente e da leso.

44. 43 Para fins explicativos dividiremos o tratamento em cinco categorias: I. Terapia compressiva: a melhor forma de controlar clinicamente a hipertenso venosa dos membros inferiores. Pode ser realizada com o uso de meias ou bandagens e podem ser classificadas em elsticas (quando so utilizadas meias elsticas) ou inelsticas (quando usada a bota de unna) podendo ter uma ou mais camadas. (YAMADA, 2003, p247-59; BORGES, 2005, p. 305) A terapia compressiva segundo Abbade & Lastria, (2006, p. 514) atua na macrocirculao, incrementando o retorno venoso profundo e auxiliando na reduo do refluxo patolgico durante a marcha, atravs da compresso do msculo da panturrilha. Esta compresso aumenta a presso tissular o que favorece a reabsoro do edema e melhora a drenagem linftica. As faixas elsticas, como afirma Figueiredo (2003, p.5), devem ser colocadas no sentido distal-proximal, ou seja, do p em direo ao joelho e a presso por ela exercida deve ser maior no p e tornozelo e diminuir gradualmente at alcanar o joelho. As principais vantagens e desvantagens do uso da terapia compressiva no tratamento a este tipo de feridas so detalhadas no quadro trs. Quadro 3 Principais vantagens e desvantagens do uso da terapia compressiva no tratamento das lceras venosas Tipo de terapia de compresso Mecanismo de ao Vantagens Desvantagens Observaes Meias teraputicas de sustentao Sustentao da panturrilha com a deambulao. Sistema de compresso para minimizar o edema. Disponvel em vrios graus de compresso no tornozelo. Ajuste para diferentes tipos de membros. Pode ser removido com frequncia para avaliaes e cuidado da ferida. No necessita ser colocada por especialista. Dificuldade para aplicao e remoo. O sucesso do tratamento depende da adeso do cliente. Deve ser pr-dimensionada. Precisa ser trocada nos intervalos recomendados pelo fabricante. Disponvel em vrios graus de compresso: Fraco, 14-17 mmHg Mdio, 15-25 mmHg Forte, 25-35 mmHg Dispositivo ortopdico esttico/inelstico Sustentao do msculo da panturrilha com a deambulao. Promove a compresso constante. De fcil aplicao. Ajustvel ao membro. Fcil remoo para acompanhamento e cuidado da leso. Compresso constante. Pode ser ajustada para o conforto do cliente e diminuio de edema. Boa aceitao do cliente. Volumoso devido s cintas de fechamento. Deve ser pr-mensurado. (Continua)

45. 44 Quadro 3 (continuao) Principais vantagens e desvantagens do uso da terapia compressiva no tratamento das lceras venosas Tipo de terapia de compresso Mecanismo de ao Vantagens Desvantagens Observaes Bota de Unna A compresso estimula o fluxo sanguneo, melhorando o retorno venoso e impedindo o edema. A pasta impregnada na bandagem oferece um ambiente mido favorvel cicatrizao da leso. O xido de zinco da pasta ajuda a prevenir infeces. Confortvel, adaptvel ao contorno da perna. Hidrata a pele. Pode ser trocado a cada sete dias. Trata a causa da leso conjuntamente. Pode ser associada a outros tipos de curativos. Permite a livre deambulao. Pode provocar alergia ou sensibilidade a algum componente da frmula. No absorve grandes quantidades de exsudato. Recomendada apenas para clientes ambulatoriais. Sobre a bota deve ser utilizada uma bandagem para evitar o contato da pasta com as vestimentas. Deve ser aplicado por mdico ou enfermeira treinados. Sistema de compresso multicamadas Sustentao do msculo da panturrilha com a deambulao. Promove a compresso continua durante o repouso ao elevar a presso do tecido intersticial e do sistema venoso parcialmente colapsado. Mantm a compresso por mais de uma semana. uma boa alternativa para feridas altamente exsudativas. Pode ser moldado ao contorno da perna. Confortvel. Volumoso devido quantidade de camadas. Aquece o leito da leso. Precisa ser aplicado por um profissional especializado. Fonte: lceras venosas: entenda as principais causas e os tratamentos disponveis para a doena. p.6. II. Tratamento local da lcera: est relacionado ao curativo e compreende basicamente trs passos, segundo afirma Nunes & Torres (2006, p. 43), limpeza, aplicao da cobertura e compresso do membro lesado. A limpeza do leito da ferida e da pele ao redor da ferida deve ser realizada com soro fisiolgico 0,9%, sendo mais indicada por ser uma soluo isotnica e ter o mesmo Ph do plasma e, portanto no interfere no processo cicatricial. (BORGES, 2005, p. 305) A limpeza tem por objetivo remover matria estranha do leito da ferida (debris, fragmentos de tecido desvitalizado, corpos estranhos, excesso de exsudato, restos de cobertura), minimizar a quantidade de microrganismos e preservar o tecido de granulao. (BORGES, 2001, p 77-96) No Brasil, existe a prtica da limpeza ser realizada com soro fisiolgico 0,9% atravs de irrigao com seringa de 20 ml e agulha de 25 x 8 mm ou 40 x 12 mm ou com o frasco de soro perfurado com alguma destas agulhas. A temperatura ideal do soro de 37o C ou temperatura ambiente. (DEODATO, 2007, p.31) Uma vez finalizada a limpeza deve ser avaliado o leito da leso e a pele ao redor para determinar qual a cobertura mais adequada. Aquelas feridas que apresentarem tecido

46. 45 necrtico tero o seu processo de cicatrizao dificultado, e para melhorar esta condio o desbridamento indicado para remover o tecido desvitalizado, expor o tecido sadio e promover a recuperao da leso. (GUIMARES BARBOSA & NOGUEIRA CAMPOS, 2010, p. 8; ABBADE & LASTRIA, 2006, p.514) O desbridamento, segundo Brunner & Suddarth (2006, p.898) se realiza quando a ferida apresenta tecido necrtico, esfacelos e/ou crostas, para promover uma adequada cicatrizao, eliminando possveis focos de infeco. Existem dois tipos de desbridamento, que se realizam conforme o tipo de ferida e do cliente, chamados de no seletivo e seletivo. O no seletivo elimina tanto tecido necrtico quanto tecido sadio e existem em trs tipos, os apcitos de midos a secos (adeso ao tecido necrtico), hidrodesbridamento e antisspticos. Por outro lado, o desbridamento seletivo elimina o tecido necrtico sem perda de tecido cicatricial e existem quatro tipos: A) Cirrgico- realizado com anestesia, o mais rpido e indolor, porm existe o risco de infeco e sangramento; B) Osmtico- na atualidade esta em desuso, pois requer troca a cada 8 horas. Este mtodo absorve esfacelos atravs da troca de fluidos de distinta densidade; C) Enzimtico- utiliza enzimas como a colagenase que degradam fibrina, colgeno desnaturalizado e elastina, promovendo o desprendimento do tecido necrtico. muito utilizado, mas altamente irritativo para o tecido saudvel. A sua ao pode ser inibida com o uso de antisspticos. O produto deve ser aplicado conforme seu tempo de ao; D) Autoltico- a ferida mantida em um ambiente mido, para promover a migrao celular at o local de necrose e a sua posterior degradao por parte do prprio organismo. Este procedimento estimula a fibrinlise que se inicia entre 48 e 72 horas aps a aplicao do produto. Estimula a fase inflamatria, responsvel pela limpeza do leito da ferida. O curativo ou cobertura pode ser primrio, quando entra em contato direto com o leito da leso ou a pele integra; ou secundrio quando usado como cobertura final, geralmente utilizado para cobrir o primrio. (SILVA et.al., 2008, p.185) A cobertura ideal deve ser capaz de manter o leito da ferida mido, proteg-la de agresses externas, como infeces bacterianas, deve remover o excesso de exsudato, prevenir a macerao da pele, manter a temperatura do leito da ferida constante e adequada, ser removido com facilidade sem ocasionar dano ao leito ou a pele ao redor e no deixar resduos no leito da ferida aps a sua remoo. Alm destas caractersticas, ela

47. 46 deve ter um custo acessvel, deve ser facilmente encontrada no mercado, ser de fcil aquisio e disponibilidade para a instituio, ser de fcil uso, aplicao e manejo, apresentar mltiplas indicaes e possuir uma boa relao custo-benefcio. (Ibid, p. 183-184) Estas coberturas, segundo SILVA et.al. (2008, p.185) e mostra o quadro quatro, podem acelerar o processo de epitelizao (epitelizantes); absorver secrees do leito da ferida (absorventes); degradar tecidos (desbridantes); impedir o crescimento bacteriano no leito da leso (antibiticos); reduzir a microbiota dos tecidos vivos durante a antissepsia (antisspticos) ou promover proteo fsica ao leito (protetores). Quadro 4 Principais coberturas disponveis no mercado nacional para o tratamento de feridas de pele Grupo Princpio ativo Indicao Contraindicao Vantagem Desvantagem Epitelizantes cidos graxos essenciais (AGE) Qualquer leso de pele, infectada ou no, independentemente da fase do processo de cicatrizao. No h. Fcil aplicao. No contm substncias irritantes para a pele. Requer troca diria e cobertura secundria. Alto custo, mas com boa relao custo-benefcio. Absorvente e hemosttico Alginato de clcio Leses superficiais ou cavitrias altamente exsudativas ou com sangramento, infectadas ou no. Feridas secas. No deve ser associada a agentes alcalinos. Controla o excesso de exsudato e sangramento no leito da leso, evitando trocas constantes de curativos. Alto custo. Requer trocas dirias e requer cobertura secundria. Antibitico bactericida Carvo ativado e prata Feridas infectadas, exsudativas e com odor desagradvel, superficiais ou profundas. Feridas secas, limpas ou queimadas. No recomendado seu uso em tecido de granulao. Pode permanecer no leito da leso por mais de 24 horas. Pode ser usado associado alginatos e AGE. No requer troca diria. Pode lesar a pele integra devido ao contato prolongado. No pode ser recortado. No pode ser usado em tecido de granulao, o que exige monitoramento constante. Protetores, coberturas finais ou secundrias Filmes semipermeveis Feridas secas, que cicatrizam por primeira inteno, queimaduras, como cobertura secundria, para proteo e fixao de dispositivos de puno venosa ou arterial. Feridas exsudativas e leses infectadas. No usar no ps-operatrio imediato, com possibilidade de exsudao na ferida cirrgica. So permeveis ao oxignio e facilitam a monitorao da leso e do entorno. No requer troca diria. So coberturas finais. Adaptam-se ao contorno do corpo. Podem provocar reaes de hipersensibilidade local. Podem ser permeveis a alguns agentes de uso tpico e de veiculo aquoso. (Continuao)

48. 47 Quadro 4 (continuao) Principais coberturas disponveis no mercado nacional para o tratamento de feridas de pele Grupo Princpio ativo Indicao Contraindicao Vantagem Desvantagem Crescimento celular Fatores de crescimento celular Leses de difcil cicatrizao, que j experimentaram diversas teraputicas sem sucesso. Em clientes fora de possibilidades teraputicas, em funo do alto custo. Feridas infectadas, altamente exsudativas. Acelerao do processo de reparao tecidual, em funo da acelerao da granulao. Altssimo custo e dificuldade de encontrar no mercado nacional. Requer mais estudos. Absorventes Hidropolmeros Feridas exsudativas. Feridas limpas, profundas ou superficiais e granulando. Feridas secas ou com pequena exsudao. No aderem ao tecido, evitando lesiona-lo. Aceleram o desbridamento autoltico. Alguns, por serem transparentes, permitem a monitorao da leso. Apresentao em tamanhos padronizados, impossibilitando o corte ou adequao s diferentes partes do corpo. Por serem coberturas finais, no requerem cobertura secundria. Podem ser trocados a cada 48 horas. Umidificantes e aceleradores do desbridamento autoltico Hidrogel Feridas secas, limpas e superficiais. Em enxertia, lceras e queimaduras. Feridas cirrgicas que cicatrizam por primeira inteno. Sobre a pele integra e em feridas com grande exsudao ou com infeco fngica. Uso nas diferentes fases da cicatrizao. Garantem excelente umidade no leito das feridas secas. No podem ser usados em qualquer tipo de les