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JOELMA BARBOSA FERREIRA MARCIA GOMES DE OLIVEIRA MARCIO RODRIGO DE MOURA MARCOS MEDEIROS SEVERINA FERREIRA DOS SANTOS INTOXICAÇÃO EXÓGENA

Intoxicação exógena abnt

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JOELMA BARBOSA FERREIRAMARCIA GOMES DE OLIVEIRAMARCIO RODRIGO DE MOURA

MARCOS MEDEIROSSEVERINA FERREIRA DOS SANTOS

INTOXICAÇÃO EXÓGENA

JOÃO PESSOA2014

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JOELMA BARBOSA FERREIRAMARCIA GOMES DE OLIVEIRAMARCIO RODRIGO DE MOURA

MARCOS MEDEIROSSEVERINA FERREIRA DOS SANTOS

INTOXICAÇÃO EXÓGENA

Trabalho apresentado ao Curso de Enfermagem da Faculdade Mauricio de Nassau, para a disciplina Urgência e Emergência.

Profª. Narjara

JOÃO PESSOA2014

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 3

2 FASES DA TOXICOLOGIA 4

3 CONCEITOS BÁSICOS 4

4 PARÂMETROS TOXICOLÓGICOS 5

5 CIÊNCIAS DA TOXICOLOGIA 6

6 INTOXICAÇAO EXÓGENA AGUDA NA EMERGENCIA 6

8 ABORDAGENS DE DESCONTAMINAÇÃO 10

9 MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA ELIMINAÇÃO 10

10 ALGUNS GRUPOS DE AGENTES QUE CAUSAM INTOXICAÇÕES E SUAS

CARACTERÍSTICAS 13

11 SERVIÇO DE REFERÊNCIA DE TOXICOLOGIA 14

REFERENCIAS 15

ANEXO 16

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1 INTRODUÇÃO

  

Um tóxico é qualquer substância,  que, quando ingerida, inalada,

absorvida, aplicada na pele ou produzida dentro do corpo em quantidade relativamente

pequenas, lesa o corpo através de sua ação química. Os tóxicos podem penetrar por

qualquer via, mas as mais comuns, pela ordem de frequência, são a digestiva, a

respiratória e a cutânea.

O veneno introduzido no organismo exerce a sua ação de acordo com

o sistema atingido, sangue, aparelho cardiovascular, aparelho respiratório, aparelho

gastrintestinal, aparelho urinário e aparelho nervoso.

O tratamento de emergência para intoxicações tem como fundamental

exigência remover ou inativar o tóxico antes que ele seja absorvido; fornecer

cuidados de suporte na manutenção de sistemas  orgânicos e vitais; administrar um  

antídoto específico para neutralizar um tóxico específico; programar o  tratamento  que  

acelere a eliminação do tóxico absorvido.

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2 FASES DA TOXICOLOGIA

Histórico

Fase do descobrimento - Teve início com o homem primitivo em seu contato

com a natureza como meio de sobrevivência, que em seu dia a dia tomou contato

com plantas e animais, surgindo deste contato a identificação de substâncias que

eram ou não benéficas a sua vida.

Fase primitiva - É talvez a parte mais importante, pois estuda os venenos como

meio de suicídio, de homicídio e até punitivo, trazendo importantes conclusões

inclusive para a moderna toxicologia.

Fase moderna - Início a partir de 1800, com o surgimento de métodos de

estudos para identificação de venenos, com o que, diminuiu sua atuação

criminosa, porém a partir deste conhecimento houve um aumento significativo

de intoxicações acidentais (ex. uso de agrotóxicos).

3 CONCEITOS BÁSICOS

Toxicologia é a ciência que estuda a natureza e o mecanismo das lesões tóxicas

nos organismos vivos expostos aos venenos. Segundo definição de Casarett:

“Toxicologia e a ciência que define os limites de segurança dos agentes

químicos, entendendo-se como segurança a probabilidade de uma substancia não

produzir danos em condições especiais”.

Veneno é toda substancia que incorporada ao organismo vivo, produz por sua

natureza, sem atuar mecanicamente, e em determinadas concentrações,

alterações da físico-química celular, transitórias ou definitivas, incompatíveis

com a saúde ou a vida.

Intoxicação Exógena ou Envenenamento: é o resultado da contaminação de

um ser vivo por um produto químico, excluindo reações imunológicas tais como

alergias e infecções. Para que haja a ocorrência do envenenamento são

necessários três fatores: substancia, vitima em potencial e situação desfavorável.

Toxicidade é a capacidade de uma substancia produzir efeitos prejudiciais ao

organismo vivo.

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4 PARÂMETROS TOXICOLÓGICOS

Toxicidade aguda - É aquela produzida por uma única dose, seja por via oral,

dermal ou pela inalação dos vapores.

Toxicidade crônica - É aquela que resulta da exposição contínua a um

defensivo, sendo que este não pode causar não causa toxicidade aguda por

apresentar-se em baixas concentrações. A toxicidade crônica é mais importante

que a toxicidade aguda, pois normalmente ocorre pela contaminação de

alimentos ou lentamente no seu ambiente de trabalho.

Veneno - É todo e qualquer produto natural ou sintético, biologicamente ativo,

que introduzido no organismo e absorvido, provoca distúrbios da saúde,

inclusive morte, ou, se aplicado sobre tecido vivo e capaz de destruído.

Toxicidade - É a capacidade de uma substância química produzir lesões, sejam

elas físicas, químicas, genéticas ou neuropsíquicas, com repercussões

comportamentais.

Intoxicação -  É um estado deletério manifestado pela introdução no organismo

de produto potencialmente danoso.

DL50  (Dose Letal) -  É a dose letal média de um produto puro em mg/Kg do

peso do corpo. Esta terminologia pode ser empregada para intoxicação oral,

dermal ou inalatória.

Dosagem Diária Aceitável (DDA) - Quantidade máxima de composto que,

ingerida diariamente, durante toda a vida, parece não oferecer risco apreciável à

saúde.

Carência - Compreende o período respeitado entre a aplicação do agrotóxico e a

colheita dos produtos.

Efeito Residual - Tempo de permanência do produto nos produtos, no solo, ar

ou água podendo trazer implicações de ordem toxicológica.

Antídoto - Toda substância que impede ou inibe a ação de um tóxico é chamada

antídoto.

Toxicidade Aguda - O processo tóxico em que os sintomas aparecem nas

primeiras 24 horas após a exposição às substâncias.

Toxicidade Crônica - Processo tóxico em que os sintomas aparecem após as

primeiras 24 horas, ou mesmo de semanas ou meses após a exposição às

substâncias.

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Toxicidade Recôndita - É o processo tóxico em que ocorrem lesões, sem

manifestações clínicas.

5 CIÊNCIAS DA TOXICOLOGIA

A Toxicologia busca o conhecimento das manifestações produzidas

pelos venenos no organismo e tudo que se relaciona aos mesmos. Por suas variadas

áreas de interesse e uma ciência multidisciplinar, pois e integrada por varias ciências:

· Química Toxicológica: Estrutura Química e Identificação dos Tóxicos.

· Toxicologia Farmacológica: Efeitos Biológicos e Mecanismos de Ação.

· Toxicologia Clinica: Sintomatologia, Diagnóstico e Terapêutica.

· Toxicologia Ocupacional: Prevenção, Higiene do Trabalho.

· Toxicologia Forense: Implicações de Ordem Legal e Social.

· Epidemiologia das Intoxicações.

· Toxicologia Ambiental.

· Toxicologia dos Alimentos.

Estas ciências interessam, portanto, aos profissionais de varias áreas:

médicos, sanitaristas, farmacêuticos, ecologistas, veterinários, biólogos, psicólogos, etc.,

cada um visualizando o veneno por uma determinada ótica.

6 INTOXICAÇAO EXÓGENA AGUDA NA EMERGENCIA

Intoxicação exógena pode ser definida como a consequência clínica

e/ou bioquímica da exposição a substâncias químicas encontradas no ambiente ou

isoladas. Como exemplo de substâncias intoxicantes ambientais, podemos citar o ar,

água, alimentos, plantas, animais peçonhentos ou venenosos. Por sua vez, os principais

representantes de substâncias isoladas são os pesticidas, os medicamentos, produtos

químicos industriais ou de uso domiciliar.

Intoxicação exógena aguda (IEA) representa  hoje 5% a 10% dos 

atendimentos  no pronto socorro, sendo que apenas 5% do total realmente necessitarão

de cuidados em unidade de medicina intensivos. O grande volume de ocorrência é de

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emergência psiquiátrica, como ideia e tentativa de suicídio sejam com uso de

medicamentos ou drogas ilícitas ou licitas e o uso inadequado de agrotóxico.

Como ainda há um número crescente da população jovem  envolvida 

tanto em intoxicação como em óbito por intoxicação exógena, encontramos a

necessidade  de que a enfermagem esteja  cada vez mais familiarizada com esta

realidade nas unidades de Emergência.

O tratamento de emergência para intoxicações tem como

fundamentais exigências, identificar o agente com uma boa historia clinica (lembrando

que 92% dos casos são de uma única substância); avaliar a gravidade do caso;

fornecer cuidados de suporte na manutenção de sistemas orgânicos e vitais; instalar

medidas de suporte clínico e medidas para prevenir a absorção do agente; fazer uso de

antídoto quando indicado; aumentar a eliminação do agente; prevenir nova exposição:

avaliação psiquiátrica em casos de ideias e tentativa de suicídio.

Fatores que influenciam na Toxicidade

Fatores que dependem do sistema biológico - Idade, peso corpóreo, temperatura,

fatores genéticos, estados nutricionais e patológicos.

Quantidade ou concentração do agente tóxico.

Estado de dispersão - Importante à forma e o tamanho das partículas.

Afinidade pelo tecido ou organismo humano.

Solubilidade nos fluídos orgânicos.

Sensibilidade do tecido ou organismo humano.

Fatores da substância em si.

Durante o exame físico sempre avaliar:

PUPILAS SUGESTIVO A USO DE

Midríase    Cocaína, efedrina, anfetamina, etc.

Miose Heroína, morfina, codeína, antipsicóticos, etc.

Histagmo Barbitúricos, fenitoína, carbamazepina, lítio, etanol, IMAO´S.

Tabela 1 – Alterações nas pupilas

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ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS SUGESTIVO A USO DE

Convulsões Cocaína, anfetamina, teofilina,

antidepressivos, fenotiazinas, inseticidas, lítio,

antiarrítmicos, betabloqueadores, monóxido

de carbono.

Coma Anticolinérgicos, antidepressivos,

hipoglicemiantes, antiepiléticos, lítio,

inseticidas, sedativos, opioídes, álcool.

Agitação Alucinógenos (LSD, quetamina e ecstasy).

Simpaticomiméticos (cocaína, anfetaminas).

Escopolaminas, relaxantes musculares,

atropina, antihistaminico, lítio, lidocaína.

Metais pesados

Tabela 2 – Alterações neurológicas

ALTERAÇÕES

CARDIOVASCULARES

SUGESTIVO A USO DE

Hipertensão \ taquicardia:

geralmente agitado, midríaco.

Simpaticomimético, anticolinérgico, alucinógeno,

inseticida.

Hipertensão \ bradicardia Derivados Ergot, finelefrina, chumbo, carbamatos

e organofosfarados, inseticidas, etc.

Hipotensão \ taquicardia Álcool, agonista beta-adrenérgico, hidralazina,

fenitoína, antidepressivo tricíclicos, metais

pesados (ferro e arsênio), colchicina e nitratos.

Hipotensão \ bradicardia Beta-bloqueadores, bloqueadores do canal de

cálcio, digoxina, alfa metildopa, sedativos,

opioídes, inseticidas e antiarrítmicos.

Tabela 3 – Alterações cardiovasculares

A farmacologia da intoxicação é outro ponto peculiar. Não se podem

aplicar os conceitos de farmacodinâmica ou farmacocinética ao paciente intoxicado. Um

produto, em doses tóxicas, passa a ter efeitos outros que os habituais, em doses

terapêuticas, pois passa a atuar em mecanismos moleculares diversos, muitos dos quais

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ainda desconhecidos. Conhecer o quadro clínico e o manejo das principais intoxicações

é essencial àqueles que prestam assistência médica de emergência.

O laboratório é uma ferramenta de grande auxílio em toxicologia.

Alguns compostos têm seus metabólitos identificados na urina. Outros podem ser

identificados no soro. A dosagem sérica da substância é um dado importante na

classificação de gravidade da intoxicação por alguns compostos. Dosagens seriadas são

importantes em intoxicações graves, sendo indicadores de resposta ao tratamento, bem

como do momento em que o tratamento específico pode ser interrompido.

E, por fim, é no relacionamento médico-paciente que talvez se

encontre a maior dificuldade no atendimento em toxicologia. São frequentes os

sentimentos de raiva e de desprezo, principalmente contra os que tentam

autoextermínio. Não nos cabe, neste espaço, discutir os motivos que levam nossos

pacientes a buscar tal solução para seus problemas. Muito menos, nos é permitido não

lhes prestar a devida assistência médica e humanitária. Nem só de problemas físicos

padecemos. Temos como exames complementares obrigatórios:

Bioquímica: hemograma, ureia, creatinina, TAP, gasometria, sódio e potássio.

ECG: realizar para todos os casos, podendo encontrar:

a) Bradicardia  e bloqueio AV: digoxina, betabloqueadores, etc.

b) QRS alargado: lítio, fenitoína, antidepressivo tricíclico etc.

c) Taquicardia supraventricular: cocaína, anfetamina, efedrina,

escopolaramina, hormônio  tireoidiano.

d) Taquicardia ventricular:  solventes, cocaína, potássio.

RX de tórax:

a) Opacidade: lembrar-se de substâncias aspirativas como hidrocarboneto,

lítio, metais pesados.

b) Edema pulmonar de origem não cardiogênica:  opioides,

organofosforato, carbamato, salicilato, etc.

Situações  de alto risco podem ser observadas durante a ocorrência

como obstrução de vias aéreas,  dor torácica, dor intensa, febre com neuropnia,

hemoptise, enterorragia, hematemêse. Conduta  em sala de emergência: MOV -

Monitorização (PA, FC, Saturação); oxigênio, venóclise.

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7 MEDIDAS GERAIS

Avaliar os sinais vitais e mantê-los em parâmetros adequados é o

manejo básico, que deve ser dispensado a todo paciente em um atendimento de

emergência. Isso pode ser feito de modo a manter os mecanismos fisiológicos, ou

auxiliando-os, como no caso da ventilação mecânica, e é valido para o paciente

intoxicado. Devemos ainda, despender todo o esforço possível na tentativa de retirar do

organismo a substância causadora da intoxicação. Para tal, dispomos de algumas

medidas gerais, aplicáveis a quase todos os casos de intoxicação.

 8 ABORDAGENS DE DESCONTAMINAÇÃO

Lavagem gástrica

A lavagem gástrica deve ser indicada em intoxicações exógenas que

preencham todos os seguintes critérios: tempo de ingestão menor que um a hora,

substância potencialmente tóxica ou desconhecida e que não haja contraindicações à

lavagem gástrica.

Contraindicações à lavagem gástrica

Rebaixamento do nível de consciência com perda dos reflexos de proteção das

vias aéreas. Neste caso, indicado IOT antes da lavagem.

Ingestão de substâncias corrosivas como ácidos ou bases.

Ingestão de hidrocarbonetos.

Risco de hemorragia ou perfuração do trato gastrointestinal, inclusive se

cirurgias recentes e presença de comorbidades.

Êmese

O uso de xarope de ipeca ou de outro indutor de vômito não é medida

terapêutica aceitável nos nossos dias, pelo potencial risco de dano aos tecidos, quando

expostos à substância tóxica mais de uma vez, bem como pelo risco de aspiração,

principalmente em casos de vias aéreas desprotegidas (coma ou convulsões).

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Carvão ativado

Medida posterior à lavagem gástrica. Também deve ser realizada em

todos os intoxicados, sendo as exceções as mesmas para a lavagem gástrica. Seu efeito é

melhor dentro da primeira hora após a intoxicação. Dificilmente se consegue estabelecer

a relação temporal entre a exposição e a chegada do paciente ao hospital, sendo assim,

tal medida deve ser tomada em todos os casos de intoxicação.

Devemos lembrar que o carvão ativado é inefetivo contra alguns

compostos, entre eles: álcalis cáusticos, lítio, álcoois e sais de ferro. Tem pouca

efetividade contra organoclorados e digoxina.

Tem grande capacidade de adsorver várias substâncias e prevenir a

sua absorção sistêmica. Dose recomendada: 0,25 a 0,5g de carvão/kg 4/4h a 6/6h.

Contraindicações ao carvão ativado

Rebaixamento do nível de consciência com perda dos reflexos de proteção das

vias aéreas. Neste caso, indicado IOT.

Ingestão de substâncias corrosivas como ácidos ou bases.

Ingestão de hidrocarbonetos.

Risco de hemorragia ou perfuração do trato gastrointestinal, inclusive se

cirurgias recentes e presença de comorbidades.

Ausência de ruídos gastrointestinais ou obstrução.

Substâncias que não são adsorvidas pelo carvão: álcool, metanol, atilenoglicol,

cianeto, ferro, lítio e flúor.

Laxativos

O principal utilizado é o manitol, em solução a 20%. A dose utilizada

é de 100 a 200ml, até de 8 em 8 h, nas primeiras 24 h. Sua utilização tem importância

em associação ao carvão ativado, nos casos de compostos de elevada toxicidade,

diminuindo a chance de absorção por reduzir o tempo de contato com o trato

gastrointestinal.

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Irrigação intestinal

Método: uma solução é administrada através de sonda nasogástrica, a

uma taxa de 1500ml a 2000ml/hora. O objetivo é que a mesma solução administrada

pela sonda seja recuperada por via retal, provocando uma limpeza ‘’ mecânica’’do trato

gastrointestinal. Muito raramente, esse método é utilizado para diminuir a absorção de

tóxicos. É útil para indivíduos que ingeriram grandes doses de ferro ou outros metais

pesados.

9 MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA ELIMINAÇÃO

Diurese forçada e alcalinização da urina

Compostos de eliminação renal podem ter sua depuração aumentada

por simples hiper-hidratação e uso de diuréticos potentes. Uma condição especial de

hiper-hidratação é a realizada nas intoxicações graves por barbitúricos, quando também

se provoca a alcalinização urinária, conhecida como esquema de Briggs.

SF 0,9% 1000ml 8/8h ou 6/6h para alcançar um débito urinário de 100-400ml/h.

cuidado com congestão pulmonar.

Principais tóxicos que têm sua excreção aumentada com a hiper-hidratação:

álcool, brometo, cálcio, flúor, lítio e potássio.

Manter o pH urinário maior que 7,5 aumenta a excreção de fenobarbital,

salicilatos, clorpropamida, flúor, metotrexato e sulfonamidas. Utiliza-se SG 5%

850ml + bicarbonato de sódio a 8,4% 150ml.

Hemodiálise e Hemoperfusão

Esses dois métodos não são indicados com frequência, e, se mal

indicados, podem causar maior morbidade ao invés de ajudar na recuperação do

paciente. É essencial que se tenha o conhecimento, se o tóxico em questão é extraído

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por tais métodos. São indicados em casos graves, casos com dosagem sérica em níveis

letais, deterioração progressiva do quadro clínico a despeito de terapia adequada e casos

de compostos com toxicidade retardada. Podem ser utilizadas em intoxicações por

alcoóis, barbitúricos, salicilato, lítio, arsênicas, paraquat, compostos de ferro, mercúrio

e chumbo entre outros.

Antídotos e Antagonistas

Também têm indicações precisas. É importante que se conheçam as

indicações e se pese a necessidade para cada caso. Além disso, devem ser conhecidas e

respeitadas às doses para um composto, a fim de não se causar nova intoxicação ao

paciente. Abaixo, listamos os principais compostos, com suas indicações.

10 ALGUNS GRUPOS DE AGENTES QUE CAUSAM INTOXICAÇÕES E SUAS

CARACTERÍSTICAS

Medicamentos: Tipo mais frequente de intoxicação em todo o mundo, inclusive no

Brasil. Ocorre frequentemente em crianças e em tentativas de suicídio.

Domissanitários: Produtos de composição e toxicidade variada, responsável por muitos

envenenamentos. Alguns são produzidos ilegalmente por “fabricas de fundo de quintal”,

e comercializados de “porta em porta”. Geralmente tem maior concentração, causando

envenenamentos com maior frequência e de maior gravidade que os fabricados

legalmente.

Inseticidas de uso Doméstico: São pouco tóxicos quando usados de forma adequada.

Podem causar alergias e envenenamento, principalmente em pessoas sensíveis. A

desinsetização em ambientes domiciliar, comercial, hospitalar, etc., por pessoa ou

“empresa” não capacitada pode provocar envenenamento nos aplicadores, moradores,

animais domésticos, trabalhadores e principalmente em pessoas internadas, ao se

utilizarem produtos tóxicos nestes ambientes.

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Pesticidas de Uso Agrícola: São as principais causas de registro de óbitos no Brasil,

principalmente pelo uso inadequado e nas tentativas de suicídio.

Raticidas: No Brasil, só estão autorizados os raticidas a base de anticoagulantes

cumarinicos. São grânulos ou iscas, pouco tóxicos e mais eficazes que os clandestinos,

porque matam o rato, eliminam as colônias. A utilização de produtos altamente tóxicos,

proibidos para o uso doméstico tem provocado envenenamentos graves e óbitos.

Animais Peçonhentos: Constitui o grupo de maior numero de casos registrados em

nosso Estado. Isto se deve a alguns fatores ambientais e locais, influenciados pelo

habitat e coleta e conservação da guarda adequada do lixo.

11 SERVIÇO DE REFERÊNCIA DE TOXICOLOGIA

O CEATOX/PB é um serviço oferecido pelo Hospital Universitário

Lauro Wanderley (HULW) através do Departamento de Ciências Farmacêuticas do

Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Paraíba e integrado a Pró-

Reitoria de Assuntos Comunitários. A assistência é prestada por farmacêuticos, biólogos

especialistas em Toxicologia e Toxinologia e, estudantes dos cursos de Enfermagem,

Farmácia e Medicina, devidamente treinados, capacitados a reconhecer os diversos

problemas que ocorrem em casos de intoxicação em parceria com as clínicas do HULW

(Departamento de Doenças Infectocontagiosas e Serviço de Pronto Atendimento Adulto

e Pediátrico), além de outros hospitais da rede pública e privada. O CEATOX atua na

prevenção, diagnóstico e tratamento das intoxicações por substâncias químicas e

acidentes provocados por animais peçonhentos. O Centro oferece informações sobre

diversos temas: medicamentos, agrotóxicos, produtos de uso doméstico, produtos

industriais, abuso de drogas, plantas tóxicas, alimento e animais peçonhentos. O serviço

é dirigido à população em geral em regime de plantões vinte e quatro horas por dia, sete

dias por semana.

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REFERENCIAS

ANDRADE FILHO, A.; CAMPOLINA, D.; DIAS, M.B. Toxicologia na Prática Clínica.Belo Horizonte: Folium, 2001, pp. 133-136, 167-168 e 295-299.

Centro de Assistência Toxicológica da Paraíba. Hospital Universitário Lauro WanderleySite: www.ufpb.br/ceatox. E-mail: [email protected].

Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (SINITOX).Casos registrados de intoxicação humana por agente tóxico e centro, 2010. [Internet]. [acesso em: 12 mar 2014]. Disponível em: http://www.fiocruz.br/sinitox_novo/media/nd1.pdf.

OLIVEIRA RDR & MENEZES JB. Intoxicações exógenas em

SCHVARTSMAN C, et al. Intoxicações exógenas agudas. J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75 (Supl.2): S244-S250

Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Sistema de informação sobre agrotóxico (SIA). Brasília, 2009. [Internet]. [acesso em: 12 mar 2014].Disponível em : http://www.anvisa.org.br/toxicologia/sia.htm.

LARINI, LOURIVAL. Toxicologia. São Paulo: Manole, 1987, pp. 240-246 e 290-292. Clínica Médica. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 472-479, abr./dez.2003. Postado em 23de Out 2012 por Hélio Ortiz .

Intoxicações exógenas o que fazer. Acessado em 11 mar 2014. Disponível em: http://www.webartigos.com/artigos/intoxicacao-exogena-o-que-fazer/16207/#ixzz2vaJqP6Xy

Irwin e Rippe, Medicina intensiva; sexta edição; volume dois; paginas  1208 a 1430.

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ANEXO

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FIGURA 1 – Modelo de Ficha de Investigação Toxicológica / SINAN

Page 19: Intoxicação exógena abnt

FIGURA 2 – Modelo de Ficha de Investigação Toxicológica / SINAN