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Ministério da Saúde Secretaria de Políticas de Saúde Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão arterial e ao Diabetes mellitus Manual de Hipertensão arterial e Diabetes mellitus Brasília - 2002

Manual de hipertensão de diabetes

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HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS

Ministério da SaúdeSecretaria de Políticas de Saúde

Plano de Reorganização da Atenção àHipertensão arterial e ao Diabetes mellitus

Manual de Hipertensão arteriale Diabetes mellitus

Brasília - 2002

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HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS

© 2001. Ministério da Saúde.É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Série C. Projetos, Programas e Relatórios; n. 59 – MSTiragem: 45.000 exemplares

Elaboração, distribuição e informaçõesMINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Políticas de SaúdeDepartamento de Ações Programáticas EstratégicasCoordenação Nacional do Plano de Reorganização da Atençãoà Hipertensão arterial - HA e ao Diabetes mellitus - DMEsplanada dos Ministérios, bloco G, sala 630Tel.: (61) 315 2187Fax: (61) 226 0434CEP: 70058-900, Brasília – DFE-mail: [email protected]

Produzido com recursos do Projeto Promoção da Saúde – BRA 98/006Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento – PNUD

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Catalogação na fonteBibliotecária Luciana Cerqueira Brito – CRB 1ª Região nº 1542

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de AçõesProgramáticas Estratégicas.Plano de reorganização da atenção à hipertensão arterial e ao diabetes mellitus: hipertensão

arterial e diabetes mellitus / Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília:Ministério da Saúde, 2001.

102 p.: il. – (Série C. Projetos, Programas e Relatórios; n. 59)

ISBN 85-334-0432-8

1. Diabetes mellitus. 2. Hipertensão arterial. 3. Capacitação de pessoal. I. Brasil.Ministério da Saúde. II. Brasil. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de AçõesProgramáticas Estratégicas. III. Título. IV. Série.

NLM WK 810 DB8

2001EDITORA MSDocumentação e InformaçãoSIA Trecho 4, Lotes 540/61071200-040, Brasília – DFFones: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558E-mail: [email protected]

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Sumário

Apresentação ..........................................................................................................................

Introdução ...............................................................................................................................

Epidemiologia .........................................................................................................................

Importância do problema, 9Justificativas para a abordagem conjunta da HA e DM, 11Objetivos, 11Clientela, 11

Conceito e classificação ........................................................................................................

Hipertensão arterial – HA, 13Diabetes mellitus – DM, 14

Avaliação e estratificação da HA ....................................................................................

Anamnese, 17Exame físico, 17Avaliação clínico-laboratorial, 18Estratificação dos portadores, 19

Avaliação e estratificação do DM ......................................................................................

Características clínicas, 21Anamnese, 21Exame físico, 22Rastreamento do DM, 23Diagnóstico laboratorial, 25

Tratamentos do DM e da HA ....................................................................................

Princípios gerais, 31

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Prevenção de doenças e complicações cardiovasculares ................................

Prevenção primordial, 33Prevenção primária, 33Prevenção secundária, 34Prevenção terciária, 34

Doenças crônicas não-transmissíveis: uma epidemia moderna ........................

O sedentarismo e as DCNT, 35Saúde e atividade física, 35A promoção da saúde e a prevenção das DCNT, 36

Hábitos e estilos de vida saudáveis ...........................................................................

A alimentação saudável no controle do DM e da HA, 41Interrupção do tabagismo, 47Promoção da atividade física, 48Educação, 51

Tratamento medicamentoso da HA ..........................................................................Princípios gerais, 53Classes de anti-hipertensivos, 54Urgência e emergência em hipertensão arterial, 57

Tratamento medicamentoso do DM .........................................................................Opções de tratamento, 59Algoritmo de tratamento do DM tipo 2, 68Monitoramento do DM, 70

Tratamento das dislipidemias ....................................................................................

Complicações ..................................................................................................................Complicações da HA, 73Complicações do DM, 74

Atribuições e competências da equipe de saúde .............................................

Critérios de encaminhamentos para referência e contra-referência .............

Anexos ..............................................................................................................................

Bibliografia ......................................................................................................................

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HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS - PROTOCOLO

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA

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41

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Apresentação

As doenças cardiovasculares constituem a principal causa de morbimortalidade na po- pulação brasileira. Não há uma causa úni-

ca para essas doenças, mas vários fatores de risco,que aumentam a probabilidade de sua ocorrência.

A hipertensão arterial e o diabetes mellitus re-presentam dois dos principais fatores de risco, con-tribuindo decisivamente para o agravamento destecenário, em nível nacional.

A hipertensão afeta de 11 a 20% da populaçãoadulta com mais de 20 anos. Cerca de 85% dos pa-cientes com acidente vascular encefálico (AVE) e40% das vítimas de infarto do miocárdio apresen-tam hipertensão associada.

O diabetes atinge a mulher grávida e todas asfaixas etárias, sem distinção de raça, sexo ou condi-ções socioeconômicas. Na população adulta, suaprevalência é de 7,6%.

Com freqüência, essas doenças levam à invalidezparcial ou total do indivíduo, com graves repercus-sões para o paciente, sua família e a sociedade.

Quando diagnosticadas precocemente, essasdoenças são bastante sensíveis, oferecendo múltiplaschances de evitar complicações; quando não, retar-dam a progressão das já existentes e as perdas delasresultantes.

Investir na prevenção é decisivo não só para ga-rantir a qualidade de vida como também para evitara hospitalização e os conseqüentes gastos, princi-

palmente, quando se considera o alto grau de sofis-ticação tecnológica da Medicina moderna.

Se é possível prevenir e evitar danos à saúdedo cidadão, este é o caminho a ser seguido.

Desta forma, o Ministério da Saúde, em articula-ção com as sociedades científicas (Cardiologia, Dia-betes, Hipertensão e Nefrologia), as federações na-cionais dos portadores de diabetes e de hipertensão,as secretarias estaduais de saúde, através do Conass,e as secretarias municipais de saúde, através doConasems, apresenta o Plano de Reorganização daAtenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes mellitus.

O propósito do Plano é vincular os portadoresdesses agravos às unidades de saúde, garantindo-lhes acompanhamento e tratamento sistemático,mediante ações de capacitação dos profissionais ede reorganização dos serviços.

Este caderno é um dos instrumentos da capacita-ção dos profissionais da atenção básica. Teve comobase os protocolos, consensos e manuais elaboradospelas áreas técnicas do Ministério da Saúde e socie-dades científicas, além de outros documentos e tra-balhos, incluindo experiências bem-sucedidas, nosestados e municípios.

Esperamos, assim, montar uma verdadeira for-ça-tarefa com todos os atores, de forma a intervir nocomportamento dessas doenças na população.

Cláudio Duarte da FonsecaSecretário de Políticas de Saúde

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Introdução

Este documento foi elaborado com a fina-lidade de subsidiar tecnicamente os pro-fissionais da rede de atenção básica, que,

hoje, tem na estratégia, do Programa Saúde daFamília – PSF, uma perspectiva de reorganizar aatenção à hipertensão arterial – HA e ao diabe-tes mellitus – DM.

Sem a pretensão de contemplar todos os as-pectos que o envolvem, este manual aborda suascaracterísticas mais relevantes, orientando asações desenvolvidas pelas equipes de saúde, como objetivo de otimizar recursos dentro de crité-rios científicos.

A abordagem conjunta, neste manual, justifi-ca-se pela apresentação dos fatores comuns àsduas patologias, tais como: etiopatogenia, fato-res de risco, cronicidade, necessidade de con-trole permanente, entre outros.

Detectar, estabelecer diagnóstico, identificarlesões em órgãos-alvo e/ou complicações crô-nicas e efetuar tratamento adequado para a HAe o DM caracterizam-se como um verdadeirodesafio para o Sistema Único de Saúde, as so-ciedades científicas e as associações de porta-dores, pois são situações que necessitam de in-tervenção imediata, pela alta prevalência na po-pulação brasileira e pelo grau de incapacidadeque provocam.

Diante do exposto, faz-se necessário somaresforços de todos os envolvidos com essa gra-ve situação de saúde pública, buscando a reor-ganização da atenção básica, tendo como es-tratégias principais a prevenção dessas doen-ças, suas complicações e a promoção da saú-de, objetivando, assim, uma melhor qualidadede vida.

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Importância do problemaAs doenças do coração e dos vasos (infarto agu-

do do miocárdio, morte súbita, acidente vascularencefálico, edema agudo de pulmão e insuficiên-cia renal) constituem no Brasil a primeira causade morte (27,4%), segundo dados do MS (1998),e desde a década de 1960 têm sido mais comunsque as doenças infecciosas e parasitárias (tuber-culose, diarréias agudas, broncopneumonias, etc.).

Epidemiologia

etária de 30 a 69 anos, essas doenças foram res-ponsáveis por 65% do total de óbitos, atingindoa população adulta em plena fase produtiva.

Haja vista o seu caráter crônico e incapaci-tante, podendo deixar seqüelas para o resto davida, são de grande importância. Dados do Ins-tituto Nacional de Seguridade Social (INSS)demonstram que 40% das aposentadorias pre-coces decorrem das mesmas.

Na faixa etária de 30 a 60 anos, as doençascardiovasculares foram responsáveis por 14%da totalidade de internações, sendo 17,2% porAVE ou IAM, resultando em gastos da ordemde 25,7% do total.

Considerando-se tal quadro, torna-se urgenteimplementar ações básicas de diagnóstico e con-trole destas condições, através dos seus clássicosfatores de risco, nos diferentes níveis de atendi-mento da rede do Sistema Único de Saúde - SUS,especialmente no nível primário de atenção.

A HA e o DM constituem os principais fatoresde risco populacional para as doenças cardiovas-culares, motivo pelo qual representam agravos desaúde pública, dos quais cerca de 60 a 80% doscasos podem ser tratados na rede básica.

Em nosso meio, a HA tem prevalência esti-mada em cerca de 20% da população adulta(maior ou igual a 20 anos) e forte relação com

Dentre as doenças cardiovasculares, o acidentevascular encefálico (AVE) e o infarto agudo domiocárdio (IAM) são as mais prevalentes. Na faixa

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80% dos casos de AVE e 60% dos casos dedoença isquêmica do coração. Constitui, semdúvida, o principal fator de risco para as do-enças cardiovasculares, cuja principal causa demorte, o AVE, tem como origem a hiperten-são não-controlada.

Vários estudos mostram que se reduzirmos apressão arterial diastólica média de uma popu-lação em cerca de 4 mmHg, em um ano, tere-mos uma redução de 35 a 42% de AVE, nessacomunidade.

No Brasil, o AVE vem ocorrendo em idadeprecoce, com uma letalidade hospitalar, em ummês, em torno de 50%; dos que sobrevivem, 50%ficam com algum grau de comprometimento.Mundialmente, o número de casos novos (inci-dência) varia, de acordo com dados da OMS,de aproximadamente 500 a 700.000 casos/ano,com uma mortalidade entre 35 a 200 casos emcada grupo de 100.000 habitantes.

O DM vem aumentando sua importância pelacrescente prevalência. Calcula-se que, em 2025,possam existir cerca de 11 milhões de diabéti-cos no País, o que representa um aumento demais de 100% em relação aos atuais 5 milhõesde diabéticos, no ano 2000. No Brasil, os da-dos do estudo multicêntrico sobre a prevalênciade diabetes (1987/89) demonstraram umaprevalência de 7,6% na população de 30 a 69anos. Estudo recente, realizado em Ribeirão Pre-to (SP), demonstrou uma prevalência de 12%de diabetes nessa população.

Outro importante dado revelado por esseestudo multicêntrico foi o alto grau de desco-nhecimento da doença, em que 46,5% dos diag-nosticados desconheciam o fato de ser porta-dores de diabetes.

Uma análise do tipo de tratamento dos pa-cientes já conhecidos, à época do censo de di-abetes (1987/89), revelou que 22,3% não fa-ziam nenhum tipo de tratamento.

Estudos randomizados, tanto em DM tipo1(DCCT-1990) como em DM tipo 2 (UKPDS-1998),mostraram claramente a redução das complicaçõescrônicas com o bom controle metabólico.

Com a manutenção dos níveis normais dapressão arterial, a redução das complicaçõesmacrovasculares foi significativa.

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u necessidade de acompanhamento por equipemultidisciplinar;

u facilmente diagnosticadas na população.

Considerando-se todos esses fatores, propõe-se o seguimento associado dessas patologias, narede de atenção básica, e justifica-se a realiza-ção de uma abordagem conjunta.

Objetivosu Instrumentalizar e estimular os profissionais

envolvidos na atenção básica para que pro-movam medidas coletivas de prevenção pri-mária, enfocando os fatores de risco cardio-vascular e DM.

u Orientar e sistematizar medidas de preven-ção, detecção, controle e vinculação doshipertensos e diabéticos inseridos na atençãobásica.

u Reconhecer as situações que requerem aten-dimento nas redes secundária e/ou terciária.

u Reconhecer as complicações da HA e doDM, possibilitando as reabilitações psicoló-gica, física e social dos portadores dessasenfermidades.

Clientela Médicos, enfermeiros, nutricionistas e ou-

tros profissionais de saúde que atuam na área daatenção básica.

Justificativas para aabordagem conjunta da

HA e DM

A possibilidade de associação das duas doen-ças é da ordem de 50%, o que requer, na grandemaioria dos casos, o manejo das duas patologiasnum mesmo paciente.

A HA e o DM são doenças que apresentamvários aspectos em comum:

u etiopatogenia: identifica-se a presença, emambas, de resistência insulínica, resistênciavascular periférica aumentada e disfunçãoendotelial;

u fatores de risco, tais como obesidade, disli-pidemia e sedentarismo;

u tratamento não-medicamentoso: as mudan-ças propostas nos hábitos de vida são seme-lhantes para ambas as situações;

u cronicidade: doenças incuráveis, requeren-do acompanhamento eficaz e permanente;

u complicações crônicas que podem ser evi-tadas, quando precocemente identificadase adequadamente tratadas;

u geralmente assintomáticas, na maioria doscasos;

u de difícil adesão ao tratamento pela neces-sidade de mudança nos hábitos de vida eparticipação ativa do indivíduo;

u necessidade de controle rigoroso para evi-tar complicações;

u alguns medicamentos são comuns;

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Conceito e classificação

Hipertensão arterial - HA

Conceito

Visando oferecer maior consistência aosclínicos na definição do conceito, foi adota-da a classificação definida no III ConsensoBrasileiro de HA.

Assim, o limite escolhido para definir HA é ode igual ou maior de 140/90 mmHg, quandoencontrado em pelo menos duas aferições, reali-zadas em momentos diferentes.

Essa nova orientação da OMS chama aatenção para o fato de que não se deve apenasvalorizar os níveis de pressão arterial, fazen-do-se também necessária uma avaliação do ris-co cardiovascular global.

A hipertensão arterial é, portanto, definidacomo uma pressão arterial sistólica maior ouigual a 140 mmHg e uma pressão arterialdiastólica maior ou igual a 90 mmHg, em indiví-duos que não estão fazendo uso de medicaçãoanti-hipertensiva.

Classificação

A tabela a seguir mostra a classificação dos ní-veis de pressão arterial no adulto acima de 18 anos.

Admite-se como pressão arterial ideal, condiçãoem que o indivíduo apresenta o menor risco cardio-vascular, PAS < 120 mmHg e PAD < 80 mmHg.

A pressão arterial de um indivíduo adultoque não esteja em uso de medicação anti-hipertensiva e sem co-morbidades associadasé considerada normal quando a PAS é < 130mmHg e a PAD < 85 mmHg. Níveis de PASentre 130 e 139 mmHg e/ou de PAD entre 85e 89 mmHg são considerados limítrofes.

Este grupo, que aparece como o maisprevalente, deve ser alvo de atenção básica pre-

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ventiva. É importante salientar que a tabela usa-da para classificar o estágio de um indivíduohipertenso não estratifica o risco do mesmo. Por-tanto, um hipertenso classificado no estágio 1,se também for diabético, pode ser estratificadocomo grau de risco muito alto.

Diabetes mellitus - DM

Conceito

O DM é uma síndrome de etiologia múltipla,decorrente da falta de insulina e/ou da incapaci-dade de a insulina exercer adequadamente seusefeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crôni-ca com distúrbios do metabolismo dos carboi-dratos, lipídeos e proteínas. As conseqüênciasdo DM, a longo prazo, incluem disfunção e fa-lência de vários órgãos, especialmente rins,olhos, nervos, coração e vasos sangüíneos.

Classificação

A classificação baseia-se na etiologia do DM,eliminando-se os termos “diabetes mellitusinsulino-dependente” (IDDM) e “não-insulino-dependente” (NIDDM), como indicado a seguir.

Classificação etiológica dosdistúrbios glicêmicos

DM tipo 1

Resulta primariamente da destruição das célu-las beta pancreáticas e tem tendência à cetoacidose.Esse tipo ocorre em cerca de 5 a 10% dos diabéti-cos. Inclui casos decorrentes de doença auto-imu-ne e aqueles nos quais a causa da destruição dascélulas beta não é conhecida, dividindo-se em:

u imunomediado;

u idiopático.

DM tipo 2

Resulta, em geral, de graus variáveis de re-sistência à insulina e de deficiência relativa desecreção de insulina. O DM tipo 2 é, hoje, con-siderado parte da chamada síndrome plurimeta-bólica ou de resistência à insulina e ocorre em90% dos pacientes diabéticos.

Denomina-se resistência à insulina o estadono qual ocorre menor captação de glicose portecidos periféricos (especialmente muscular ehepático), em resposta à ação da insulina. Asdemais ações do hormônio estão mantidas oumesmo acentuadas. Em resposta a essa resistên-cia tecidual, há uma elevação compensatória daconcentração plasmática de insulina, com o ob-jetivo de manter a glicemia dentro dos valoresnormais. A homeostase glicêmica é atingida àscustas de hiperinsulinemia. As principais carac-terísticas da síndrome estão descritas no quadroa seguir e todas concorrem para a doençavascular aterosclerótica.

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DM gestacional

É a diminuição da tolerância à glicose, demagnitude variável, diagnosticada, pela primei-ra vez, na gestação, podendo ou não persistirapós o parto. Abrange os casos de DM e de to-lerância à glicose diminuída, detectados na gra-videz. O Estudo Brasileiro de DiabetesGestacional – EBDG revelou que 7,6% dasmulheres em gestação apresentam intolerânciaà glicose ou diabetes.

Outros tipos específicos

Incluem várias formas de DM, decorrentesde defeitos genéticos associados com outrasdoenças ou com o uso de fármacosdiabetogênicos:

u Defeitos genéticos da função da célula beta.

u Defeitos genéticos na ação da insulina.

u Doenças do pâncreas exócrino (pancreatite,neoplasia, hemocromatose, fibrose cística,etc.).

u Aqueles induzidos por drogas ou produtosquímicos (diuréticos, corticóides, beta-bloqueadores, contraceptivos, etc.).

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Avaliação e estratificação da HA

Anamnese

A anamnese do portador de hipertensãodeve ser orientada para os seguintes pontos:

u Hábito de fumar, uso exagerado de álcool,ingestão excessiva de sal, aumento de peso,sedentarismo, estresse, antecedentes pes-soais de diabetes, gota, doença renal, doen-ça cárdio e cerebrovascular.

u Utilização de anticoncepcionais, corticos-teróides, antiinflamatórios não-hormonais,estrógenos, descongestionantes nasais, ano-rexígenos (fórmulas para emagrecimento),ciclosporina, eritropoetina, cocaína, antide-pressivo tricíclico e inibidores da mono-aminooxidase.

u Sinais ou sintomas sugestivos de lesão emórgãos-alvo e/ou causas secundárias de hi-pertensão arterial.

u Tratamento medicamentoso anteriormenterealizado, seguimento efetuado e reação àsdrogas utilizadas.

u História familiar de hipertensão arterial,doenças cárdio e cerebrovasculares, mor-te súbita, dislipidemia, diabetes e doen-ça renal.

Deve-se estar atento para algumas possibili-dades de causa secundária de hipertensão arte-rial – para as quais um exame clínico bem con-duzido pode ser decisivo, como por exemplo:

u Pacientes com relato de hipertensão arteri-al de difícil controle e apresentando picostensionais graves e freqüentes, acompanha-dos de rubor facial, cefaléia intensa e taqui-cardia, devem ser encaminhados à unidadede referência secundária, para pesquisa defeocromocitoma.

u Pacientes nos quais a hipertensão arterialsurge antes dos 30 anos, ou de aparecimen-to súbito após os 50 anos, sem história fa-miliar para hipertensão arterial, também de-vem ser encaminhados para unidade de re-ferência secundária, para investigação dascausas, principalmente renovasculares.

Exame físicoO exame físico do portador de HA deve

avaliar:

u os pulsos carotídeos (inclusive com auscul-ta) e o pulso dos 4 membros;

u a pressão arterial - PA em ambos os mem-bros superiores, com o paciente deitado, sen-

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tado e em pé (ocorrência de doença arterialoclusiva e de hipotensão postural);

u o peso (atual, habitual e ideal) e a altura,com estabelecimento do Índice de MassaCorporal – IMC.

u fácies, que podem sugerir doença renal oudisfunção glandular (tireóide, supra-renal,hipófise) – lembrar o uso de corticosteróides.

u o pescoço, para pesquisa de sopro emcarótidas, turgor de jugulares e aumento datireóide.

u o precórdio, anotando-se o ictus (o que podesugerir aumento do ventrículo esquerdo) epossível presença de arritmias, 3ª ou 4ª bu-lhas e sopro em foco mitral e/ou aórtico.

u o abdome, pela palpação (rins policísticos,hidronefrose, tumores) e ausculta (sopro su-gestivo de doença renovascular ou aórtica).

u o estado neurológico e do fundo-de-olho.

Observação: Ao examinar uma criança ou ado-lescente com hipertensão arterial deve-se sempre ve-rificar os pulsos nos membros inferiores, que, quan-do ausentes, orientam o diagnóstico para coarctaçãoda aorta.

Avaliação clínico-laboratorial

Os objetivos da investigação laboratorial doportador de hipertensão arterial são:

a) Confirmar a elevação da pressão arterial;

b) Avaliar lesões em órgãos-alvo (LOA);

c) Identificar fatores de risco para doençacardiovascular e co-morbidades;

d) Diagnosticar a etiologia da hipertensão.

Quando possível, conforme o III Consen-so Brasileiro de HA, a avaliação mínima doportador de HA deve constar dos seguintesexames:

u Urina (bioquímica e sedimento);

u Creatinina sérica;

u Potássio sérico;

u Glicemia sérica;

u Colesterol total;

u Eletrocardiograma de repouso.

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Estratificação dosportadores

A decisão relativa à abordagem de portado-res de HA não deve ser baseada apenas nos ní-veis de pressão arterial, mas também na pre-sença de outros fatores de risco e doençasconcomitantes, tais como diabetes, lesão emórgãos-alvo, doenças renal e cardiovascular.Deve-se também considerar os aspectos fami-liares e socioeconômicos.

São definidas quatro categorias de risco car-diovascular absoluto, mostrando que mesmo ospacientes classificados nos estágios 1, 2 ou 3 po-dem pertencer a categorias de maior ou menorrisco na dependência de co-morbidades ou fatoresde risco associados, conforme citados a seguir:

Grupo de risco baixo

Inclui homens com idade menor de 55 anose mulheres com idade abaixo de 65 anos, comhipertensão de grau I e sem fatores de risco.Entre indivíduos dessa categoria, a probabili-dade de um evento cardiovascular grave, nospróximos dez anos, é menor que 15%.

Grupo de risco médio

Inclui portadores de HA grau I ou II, com umou dois fatores de risco cardiovascular. Alguns pos-suem baixos níveis de pressão arterial e múltiplosfatores de risco, enquanto outros possuem altosníveis de pressão arterial e nenhum ou poucos fa-tores de risco. Entre os indivíduos desse grupo, aprobabilidade de um evento cardiovascular gra-ve, nos próximos dez anos, situa-se entre 15 e 20%.

Grupo de risco alto

Inclui portadores de HA grau I ou II que pos-suem três ou mais fatores de risco e são tambémportadores de hipertensão grau III, sem fatores derisco. Nesses, a probabilidade de um evento cardio-vascular, em dez anos, situa-se entre 20 e 30%.

Grupo de risco muito alto

Inclui portadores de HA grau III, que possuemum ou mais fatores de risco, com doença cardio-vascular ou renal manifesta. A probabilidade de umevento cardiovascular, em dez anos, é estimada emmais de 30%. Para esse grupo, está indicada a ins-tituição de imediata e efetiva conduta terapêutica.

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Avaliação e estratificação do DM

Características clínicas

Diabetes mellitus tipo 1

u Maior incidência em crianças, adolescen-tes e adultos jovens.

u Início abrupto dos sintomas.

u Pacientes magros.

u Facilidade para cetose e grandes flutuaçõesda glicemia.

u Pouca influência hereditária.

u Deterioração clínica, se não tratada imedi-atamente com insulina.

Diabetes mellitus tipo 2

u Tem início insidioso, com sintomas inespecífi-cos, o que, muitas vezes, retarda o diagnóstico.

u Obesidade diagnosticada, especialmente de dis-tribuição abdominal (obesidade “andróide” outipo “maçã”), quando a razão entre a circunfe-rência da cintura e do quadril (RCQ) é maiorque 1, para os homens, e maior que 0,85, paraas mulheres. Considera-se, também, a medidada circunferência abdominal maior que 1 metro,para os homens, e 90 cm, para as mulheres. Aobesidade está presente em cerca de 80% dospacientes, no momento do diagnóstico.

u Forte componente hereditário.

u Idade maior que 30 anos, embora possa ocor-rer em qualquer época. A prevalência aumen-ta com a idade, podendo chegar a 20%, napopulação com 60 anos ou mais. Atualmente,têm surgido casos de DM tipo 2, em criançase adolescentes, principalmente nas obesas enas que apresentam características de resistên-cia insulínica, como a Acantose nigricans.

u Pode não apresentar os sintomas clássicos dehiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagiae emagrecimento).

u Evidências de complicações crônicas micro emacrovasculares, ao diagnóstico, pelo fato des-ses pacientes terem evoluído, entre quatro a seteanos antes, com hiperglicemia não-detectada.

u Não propensão à cetoacidose diabética, excetoem situações especiais de estresse agudo(sepsis, infarto agudo do miocárdio, etc.).

AnamneseQuestionar sobre:

u sintomas (polidipsia, poliúria, polifagia, ema-grecimento), apresentação inicial, evolução,estado atual, tempo de diagnóstico;

u exames laboratoriais anteriores;

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u padrões de alimentação, estado nutricional,evolução do peso corporal;

u tratamento(s) prévio(s) e resultado(s);

u prática de atividade física;

u intercorrências metabólicas anteriores(cetoacidose, hiper ou hipoglicemia, etc.);

u infecções de pés, pele, dentária e genituriná-ria;

u ùlceras de extremidades, parestesias, distúr-bios visuais;

u IAM ou AVE, no passado;

u uso de medicações que alteram a glicemia;

u fatores de risco para aterosclerose (hiperten-são, dislipidemia, tabagismo, história familiar);

u história familiar de DM ou outrasendocrinopatias;

u histórico gestacional;

u passado cirúrgico.

Exame físicou Peso e altura - o excesso de peso tem forte

relação causal com o aumento da pressãoarterial e da resistência insulínica. Uma dasformas de avaliação do peso é através docálculo do índice de massa corporal (IMC),dividindo-se o peso em quilogramas peloquadrado da altura em metros. Esse indica-dor deverá estar, na maioria das pessoas,entre 18,5 e 25,0 kg/m².

u Palpação da tireóide.

u Circunferência da cintura e do quadril paracálculo da razão cintura-quadril - RCQ, (RCQnormal: homens, até 1; mulher, até 0,85).

u Exame da cavidade oral (gengivite, proble-mas odontológicos, candidíase).

u Avaliação dos pulsos arteriais periféricos eedema de membros inferiores - MMII.

u Exame dos pés: lesões cutâneas (infecçõesbacterianas ou fúngicas), estado das unhas,calos e deformidades.

u Exame neurológico sumário: reflexostendinosos profundos, sensibilidade térmica,táctil e vibratória.

u Medida da PA, inclusive em ortostatismo.

u Exame de fundo-de-olho com pupila dila-tada.

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HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS

Rastreamento do DM

Sinais e sintomas

u Poliúria / nictúria.

u Polidipsia / boca seca.

u Polifagia.

u Emagrecimento rápido.

u Fraqueza / astenia / letargia.

u Prurido vulvar ou balanopostite.

u Diminuição brusca da acuidade visual.

u Achado de hiperglicemia ou glicosúria emexames de rotina.

u Sinais ou sintomas relacionados às compli-cações do DM: proteinúria, neuropatia peri-férica, retinopatia, ulcerações crônicas nospés, doença vascular aterosclerótica, impo-tência sexual, paralisia oculomotora, infec-ções urinárias ou cutâneas de repetição, etc.

Condições de riscodo DM tipo 2

u Idade > 40 anos.

u Histórico familiar (pais, filhos, irmãos, etc.).

u Excesso de peso (IMC >25 kg/m2).

u Obesidade (particularmente do tipo “andróide”ou central).

u HA.

u Presença de doença vascular ateroscleróticaantes dos 50 anos.

u Histórico prévio de hiperglicemia e/ouglicosúria.

u Mães de recém-nascidos com mais de 4 kg.

u Mulheres com antecedentes de abortos fre-qüentes, partos prematuros, mortalidadeperinatal, polidrâmnio, diabetes gestacional.

u HDL - colesterol < 35 mg/dl.

u Triglicerídeos > 200 mg/dl.

u Uso de medicamentos diabetogênicos(corticóides, anticoncepcionais, etc.).

u Sedentarismo.

A glicemia capilar pode ser utilizada para orastreamento de DM, devendo-se confirmar odiagnóstico com glicemia plasmática.

O rastreamento seletivo é recomendado:

u A cada três a cinco anos para indivíduos comidade igual ou superior a 45 anos.

u De um a três anos, quando:

• há história de diabetes gestacional;

• há evidências de dois ou mais componen-tes da síndrome plurimetabólica;

• há presença de dois ou mais fatores derisco.

u Uma vez por ano, ou mais freqüentemente,nas seguintes condições:

• glicemia de jejum alterada ou tolerância àglicose diminuída (mais freqüentemente,quando a suspeita é de DM tipo 1);

• presença de complicações relacionadas como DM.

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HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS

Diabetes gestacional

Fatores de risco

u Idade superior a 25 anos;

u Obesidade ou ganho excessivo de peso nagravidez atual;

u Deposição central excessiva de gordura cor-poral;

u História familiar de diabetes em parentes de1º grau;

u Baixa estatura (<1,50cm);

u Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hi-pertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual;

u Antecedentes obstétricos de morte fetal ouneonatal, macrossomia ou diabetes gestacional.

Rastreamento

Recomenda-se o rastreamento do diabetesgestacional para todas as gestantes, independen-temente da presença de fatores de risco. Porquestões de simplicidade, baixo custo e valida-de sugere-se a glicemia de jejum como teste derastreamento.

O rastreamento com glicose plasmática rea-lizado uma hora após sobrecarga com 50g deglicose no momento da consulta é adotado emvários serviços. Àqueles que optarem por man-ter esse procedimento, recomenda-se empre-gar o ponto de corte de 140 mg/dl.

O ponto de corte da glicemia de jejum podeser estabelecido em 85 ou 90 mg/dl, dependen-do das prioridades locais de cada serviço desaúde e dos recursos disponíveis para a detec-ção e tratamento do diabetes gestacional. Aadoção do valor mais baixo (85mg/dl) levará aum número maior de encaminhamentos para oteste diagnóstico, mas, pela maior sensibilida-de deste ponto de corte, poderá detectar umnúmero maior de casos de diabetes gestacional(na grande maioria, casos de tolerância à glicosediminuída).

Um resultado inferior a 85 ou 90mg/dl é con-siderado como rastreamento negativo. Na pre-sença de vários fatores de risco (vide acima),pode-se repetir o teste de rastreamento.

Um resultado maior ou igual a 85 ou 90 mg/dl é considerado como rastreamento positivo,indicando a necessidade de um teste diagnósti-co. A escolha do teste depende do grau da hi-perglicemia de jejum. Glicemias mais altas(110mg/dl ou mais) requerem confirmação ime-diata, o que é feito mais facilmente com a re-

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HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS

petição da glicemia de jejum. Um segundo va-lor a partir de 110 mg/dl, assegurado o jejumde 8 horas, define o diagnóstico de diabetesgestacional (ver seção “Diagnóstico”, abaixo).Para todos os demais casos, o teste diagnósti-co é um teste padronizado de tolerância com75g de glicose em 2 horas, solicitado entre assemanas 24 e 28 de gestação.

Diagnóstico laboratorial

Glicemia de jejum

Por sua praticidade, a medida da glicose plas-mática em jejum (oito a 12 horas) é o procedi-mento básico empregado para fazer o diagnós-tico do DM.

Teste oral de tolerância à glicose(TOTG)

O teste padronizado de tolerância à glicose érealizado com medidas de glicemia nos temposde 0 e 120 minutos, após a ingestão de 75 g deglicose anidra (ou dose equivalente de 82,5 g dedextrosol).

A realização do teste de sobrecarga de 75 gestá indicada quando:

u a glicose plasmática de jejum for >110 mg/dle < 126 mg/dl;

u a glicose plasmática de jejum for < 110mg/dl,na presença de dois ou mais fatores de riscopara DM nos indivíduos com idade superior a45 anos.

A hemoglobina glicada e a glicemia, atravésde tiras reagentes, não são adequadas para odiagnóstico do DM. As tiras reagentes podem

ser usadas para rastreamento. A hemoglobinaglicada é um excelente método laboratorial deavaliação do controle metabólico do pacientediabético.

Alterações na tolerância à glicose

São definidas as seguintes categorias de alte-rações:

u glicemia de jejum alterada – o diagnósticoé feito quando os valores da glicemia de je-jum situarem-se entre 110 e l25 mg/dl;

u tolerância diminuída à glicose – diagnos-ticada quando os valores da glicemia de je-jum forem inferiores a 126 mg/dl e, na se-gunda hora, após a sobrecarga com 75 gde glicose via oral, situarem-se entre 140 e199 mg/dl;

u Diabetes mellitus – diagnosticado, quandoo valor da glicemia de jejum for maior que126 mg/dl e, na segunda hora, após a ingestãode 75 g de glicose anidra, maior ou igual a200 mg/dl.

Diagnóstico de DM

Pode ser feito diante das seguintes situações:

u sintomas clássicos de DM e valores de gli-cemia de jejum iguais ou superiores a 126mg/dl;

u sintomas clássicos de DM e valores de glice-mia realizada em qualquer momento do dia,iguais ou superiores a 200 mg/dl;

u indivíduos assintomáticos, porém com níveisde glicemia de jejum iguais ou superiores a126 mg/dl, em mais de uma ocasião;

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HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS

* Se houver uma forte suspeita de diabetesna gestação atual – crescimento fetal exagera-do, presença de polidrâmnio, ou presença devários fatores de risco – pode-se repetir algumdos testes para a detecção do diabetes gestacio-nal; a critério do serviço, poderá ser realizadoum dos seguintes procedimentos: uma nova gli-cemia de jejum, o teste de tolerância de 75g oumesmo o perfil glicêmico.

Diagnóstico de diabetesgestacional

O procedimento diagnóstico preconizado pelaOrganização Mundial da Saúde e, agora, tam-bém pela Associação Americana de Diabetes, éo teste de tolerância com sobrecarga oral de 75gde glicose. Para minimizar a variabilidade desseteste, ele deve ser aplicado de forma padroniza-da, de acordo com a normatização da Organiza-ção Mundial da Saúde, entre 24 e 28 semanasde gestação. Se o rastreamento for positivo noprimeiro trimestre, ou a gestante apresentar vá-rios fatores de risco, o teste diagnóstico podeser realizado mais precocemente.

Para o diagnóstico do diabetes gestacio-nal, a Organização Mundial da Saúde preconizao uso das glicemias de jejum e de duas horas,

u indivíduos com valores de glicemia de jejummenores que 126 mg/dl e, na segunda hora,após uma sobrecarga com 75 g de glicose viaoral, iguais ou superiores a 200 mg/dl.

empregando-se os mesmos pontos de corte su-geridos para fora da gravidez. O ponto de cortepara a glicemia de jejum é o de diabetes fora dagestação, 126mg/dl; e para a glicemia de duashoras, é o da tolerância à glicose diminuída forada gestação, 140 mg/dl.

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HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS

Expressão clínicado DM no idoso

No idoso, a expressão clínica é freqüentemen-te mais insidiosa, podendo cursar de uma ma-neira “atípica”:

u A poliúria e a polidipsia, secundárias à hiper-glicemia, podem não surgir, até que a doençaesteja bastante avançada:

• com a redução da taxa de filtração glome-rular, há redução da diurese osmótica e,conseqüentemente, diminuição das perdasde água e sal normalmente associadas à hi-perglicemia;

• além disso, o limiar renal para a eliminaçãoda glicose na urina pode aumentar com oenvelhecimento. Assim, a glicosúria podenão aparecer até que os níveis glicêmicosatinjam níveis superiores a 200 mg/dl. En-tretanto, há relatos de níveis de até 300 mg/dl, sem poliúria;

• por outro lado, pode haver glicosúria semhiperglicemia, em conseqüência de distúr-bio tubular, o que pode ocasionar um diag-nóstico equivocado de DM;

• um fato a destacar é que, se a poliúria estápresente no idoso, muitas vezes, não é pen-sada como sendo causada por DM, mas,freqüentemente, por hipertrofia prostática,cistites e incontinência urinária, entre ou-tras causas;

• a polidipsia é um alarme comum de estadohiperosmolar nos mais novos. Os idosos,por outro lado, podem apresentar-se comgrave depleção de espaço extracelular,hiperosmolaridade e mesmo coma, sem avi-

Parâmetros bioquímicos parao controle metabólico

Os parâmetros bioquímicos para o controleglicêmico do DM podem ser divididos em:

u de curto prazo (glicosúria, cetonúria e glicemia)

u de médio prazo (albumina glicada e frutosamina)

u de longo prazo (hemoglobina glicada ou gli-cohemoglobina).

Glicosúria

A avaliação da glicosúria, através de técnicassemiquantitativas ou quantitativas, permanece

so prévio e sem polidipsia. Uma alteraçãorelacionada com o centro osmoreguladorno hipotálamo pode ser a responsável poresta aparente falta de resposta ao aumentoda osmolaridade sérica.

u Os pacientes idosos raramente desenvolvemcetoacidose, mas podem, ao invés disto, en-trar em estado de hiperosmolaridade e fazersua apresentação inicial com confusão, comaou sinais neurológicos focais;

u Os pacientes idosos podem ainda apresentarqueixas inespecíficas, como fraqueza, fadiga,perda da vitalidade ou infecções menos im-portantes da pele e tecidos moles, como amonilíase vulvo-vaginal. Como regra, na pre-sença de prurido vulvar, pense em monilíase;na presença de monilíase, pense em diabetes.

Freqüentemente, anormalidades neurológicas ouneuropatias, tanto cranianas como periféricas, sãoos sintomas iniciais. Nesses casos, é o neurologistaquem, muitas vezes, faz o diagnóstico de DM.

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HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS

como um método utilizado para a monitoraçãodo tratamento do DM, quando não for possível amonitoração com glicemia capilar. Os testesurinários realizados pelo menos duas vezes ao dia,antes de cada aplicação insulínica, ou quatro ve-zes ao dia, antes das principais refeições, e, à noi-te, ao deitar, podem auxiliar no estabelecimentodo padrão de ação insulínica e na avaliação docontrole glicêmico. Com o objetivo de melhorara correlação entre a glicosúria e a glicemia, o pa-ciente deve esvaziar a bexiga, ingerir água, aguar-dar, por aproximadamente 30 minutos, urinar no-vamente e, então, efetuar a glicosúria. Em condi-ções ideais, a glicosúria deve ser negativa, masconsidera-se aceitável uma glicosúria em amos-tra isolada inferior a 5 g/l; e inaceitável, quandoacima desse valor.

Contudo, existem vários aspectos que devemser considerados quando utilizamos a glicosúriapara estimar a glicemia:

u a capacidade máxima de reabsorção tubularrenal de glicose corresponde a uma concen-tração plasmática de aproximadamente 160mg/dl ou 180 mg/dl. Portanto, para uma gli-cemia em torno de 180 mg/dl, a glicosúria deveser negativa. Em muitos adultos, particular-mente aqueles com diabetes de duração pro-longada, esta capacidade de reabsorver glicosepode variar substancialmente – de modo quepode existir hiperglicemia acentuada semglicosúria. Por outro lado, alguns indivíduos,principalmente crianças e mulheres grávidas,podem apresentar reabsorção tubular renalmuito baixa ou variável, resultando emglicosúria com euglicemia;

u a ingestão de líquido e a densidade urináriapodem alterar os testes;

u uma glicosúria negativa não é capaz de fazerdistinção entre uma hipoglicemia, euglicemiae uma hiperglicemia leve ou moderada;

u a metodologia para os testes de urina domi-ciliares envolvem o uso de tiras reagentesque mudam de cor e são comparadas a umacoloração padrão – o que se torna difícil paraos daltônicos e pacientes com comprometi-mento visual;

u algumas drogas (vitamina C e AAS) podemfalsear o resultado da glicosúria; e grandesquantidades de cetona podem diminuir o apa-recimento de cor nas tiras reagentes.

As considerações acima referidas devem serde conhecimento tanto da equipe de saúdecomo dos pacientes, para que possam interpre-tar adequadamente a glicosúria e saber as suaslimitações.

Cetonúria

A determinação da cetonúria constitui parteimportante do controle metabólico, especialmen-te nos diabéticos tratados com insulina.

A cetonúria pode ser indicativa de cetoaci-dose em evolução, condição que necessita deassistência médica imediata.

A cetonúria deve ser pesquisada em:

u situações de doenças agudas e infecções;

u quando a glicemia está persistentemente aci-ma de 300 mg/dl;

u durante a gestação;

u quando sintomas de cetoacidose (náuseas,vômitos, dor abdominal) estão presentes.

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A cetonúria, entretanto, associada a níveis bai-xos de glicemia ou glicosúrias negativas, indica afalta de suprimento alimentar. Por outro lado, adenominada cetose pura, na ausência do jejum,mas na presença de infecções ou situações deestresse, associada à hiperglicemia, indica defici-ência insulínica – no mínimo, de grau moderado.

Glicemia capilar

Um grande avanço no monitoramento do tra-tamento nos pacientes diabéticos foi a possibili-dade de se avaliar a glicemia do sangue capilar,através das tiras reagentes de leitura comparati-va ou óptica.

A automonitoração é recomendada para to-dos os pacientes em uso de insulina. Quandopossível, deve ser recomendada para aqueles emuso de sulfoniluréias, principalmente nos paci-entes com difícil controle.

Para os pacientes do tipo 1, recomenda-se aautomonitoração da glicemia com quatro oumais testes ao dia (antes de cada refeição princi-pal e, à noite, ao deitar).

A freqüência ideal para pacientes do tipo 2não está bem definida, mas deve ser suficientepara a obtenção dos objetivos terapêuticos. Al-guns recomendam uma avaliação diária, em ho-rários diferentes, de modo que todos os perío-dos e diferentes situações sejam avaliados.

Um dos esquemas utilizados é o de quatro testesdiários, durante dois ou três dias na semana. Os pa-cientes mais motivados em melhorar significativa-mente o seu nível de controle metabólico monitorama glicemia, várias vezes ao dia, regularmente.

Além desta verificação, deve-se realizar oteste uma vez por semana, entre 2 e 3 horas da

madrugada, na tentativa de detectar hipoglice-mias noturnas. Faz-se necessário, também, rea-lizar glicemia, periodicamente, após 90 minutosdas refeições.

Considera-se como bom controle glicêmicoo fato de 80% a 90% das avaliações mostraremglicemias:

u de jejum - entre 80 e 120 mg/dl

u uma e meia a duas horas pós-prandiais – en-tre 80 e 160 mg/dl

u entre duas e três horas da madrugada – supe-rior a 60 mg/dl

Quando as glicemias de jejum situarem-seentre 121 e 140 mg/dl, e as pós-prandiais entre161 e 180 mg/dl, considera-se o controle comoaceitável; e ruim, quando as glicemias estão su-periores a esses níveis.

Proteína sérica glicada

A hemoglobina e outras proteínas plasmáti-cas, em contato com a glicose, sofrem um pro-cesso de glicação.

A extensão desse processo está diretamenterelacionada à concentração de glicose plasmáti-ca, ao período de exposição à hiperglicemia e àvida média das proteínas. Desse modo, a utili-zação da hemoglobina glicada (também chama-da de glicohemoglobina e hemoglobina A

1 ou

A1C

) reflete o controle glicêmico do paciente,pelo período de dois a três meses precedentes.

Os laboratórios usam métodos diferentespara medir a glicohemoglobina, e os resulta-dos de um método não podem ser comparadosaos de outros. Por isso, é preciso estar atentoao valor de referência e ao método utilizado.

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Tratamento do DM e da HA

Princípios geraisO tratamento do DM e HA inclui as seguin-

tes estratégias: educação, modificações dos há-bitos de vida e, se necessário, medicamentos.

O tratamento concomitante de outros fato-res de risco cardiovascular é essencial para aredução da mortalidade.

O paciente deve ser continuamente estimula-do a adotar hábitos saudáveis de vida (manu-tenção de peso adequado, prática regular de ati-vidade física, suspensão do hábito de fumar, bai-xo consumo de gorduras saturadas e de bebidasalcoólicas).

O tratamento dos portadores de HA e DMdeve ser individualizado, respeitando-se as se-guintes situações:

u idade do paciente;

u presença de outras doenças;

u capacidade de percepção da hipoglicemia ede hipotensão;

u estado mental do paciente;

u uso de outras medicações;

u dependência de álcool ou drogas;

Aceita-se, em alguns casos, valores deglicose plasmática, em jejum, até 126 mg/dl,de duas horas pós-prandial até 160 mg/dl e ní-veis de glicohemoglobina até um pontopercentual acima do limite superior do métodoutilizado. Acima destes valores, é sempre ne-cessário realizar intervenção para melhorar ocontrole metabólico.

u cooperação do paciente;

u restrições financeiras.

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Prevenção de doenças ecomplicações cardiovasculares

A prevenção é a forma mais eficaz, barata egratificante de tratar esses agravos. É de sumaimportância e engloba, além da educação para asaúde, a reorganização das comunidades e darede básica.

Geoffrey Rose, epidemiologista inglês queestabeleceu as bases da prevenção das doençascrônicas, dizia que “um grande número de pes-soas expostas a um pequeno risco pode gerarmais casos que uma pequena quantidade de pes-soas expostas a um grande risco”.

Nesse sentido, a estratégia populacional deprevenção é mais efetiva e segura que a procurapor indivíduos com alto risco, embora não devaser excludente.

Prevenção primordialDeve envolver um conjunto de ações que des-

pertem, na comunidade, a noção de cidadania.

Em comunidades organizadas, com lideran-ças já identificadas e representativas, uma açãoarticulada da equipe de saúde com os líderespode trazer grandes avanços neste aspecto.

A noção de cidadania deve abranger o co-nhecimento e a luta de todos por condições dig-nas de moradia, trabalho, educação e lazer. Aexistência de áreas insalubres (fábricas poluido-

ras do meio ambiente, águas estagnadas, mata-douros, destino do lixo) deve ser identificadacomo de risco, e medidas saneadoras devem serpropostas.

Prevenção primária

Remover fatores de risco

Esta tarefa é de competência da equipe desaúde na prevenção da HA, do DM e de suascomplicações. Deve-se enfatizar o controle dotabagismo, da obesidade, do sedentarismo, doconsumo de sal e de bebidas alcoólicas e o estí-mulo a uma alimentação saudável.

Nos diabéticos tipo 2, 50% dos casos novospoderiam ser prevenidos, evitando-se o excessode peso, e outros 30%, com o controle dosedentarismo.

A equipe de saúde deve:

u Realizar campanhas educativas periódicas,abordando fatores de risco para DM e HA.

u Programar, periodicamente, atividades delazer individual e comunitário.

u Reafirmar a importância dessas medidas paraduas populações especiais: a de indivíduossituados no grupo normal-limítrofe na classi-

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ficação de HA e a de indivíduos considera-dos como intolerantes à glicose.

É interessante lembrar que, no âmbito dassecretarias municipais e estaduais de saúde, jáexistem programas de prevenção e de interven-ção na área cardiovascular. Nesses casos, asequipes de Saúde da Família devem procurarrealizar uma ação articulada, visando otimizarrecursos e buscar parcerias com as sociedadescientíficas relacionadas a essas patologias.

Prevenção secundária

Detecção e tratamentoprecoce do DM e da HA

Destina-se aos indivíduos com DM e HA jáinstalados.

Diabéticos tipo 2, por exemplo, podem pas-sar até sete anos, com hiperglicemia, sem serdiagnosticados. A prevenção secundária temcomo objetivos: alcançar a remissão do DM eHA, quando possível; evitar o aparecimento decomplicações e retardar a progressão do qua-dro clínico. Toda ação deve ser programada apartir da identificação de fatores de risco asso-ciados, lesões em órgão-alvo e avaliação de co-morbidades.

Prevenção terciária

Reduzir complicações

Tem por finalidade prevenir ou retardar odesenvolvimento de complicações agudas e crô-nicas do DM e da HA e também evitar mortes

precoces. Nesta fase, faz-se também necessáriauma atuação visando reabilitar os indivíduos jáacometidos pelas complicações (insuficiênciacardíaca, insuficiência renal, retinopatia diabéti-ca e pé em risco).

Nestas duas etapas, deve-se estimular a cria-ção dos grupos de hipertensos e diabéticos, nosentido de facilitar a adesão ao tratamento pro-posto e, quando possível, agregar à equipe pro-fissionais como nutricionista, assistente social,psicólogo, etc.

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HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS

A cada ano, mais de 2 milhões de mortes,em todo o mundo, são atribuídas à inativida-de física e demais fatores de risco ligados aoestilo de vida, decorrentes do incremento deenfermidades e incapacidades causadas pelasdoenças crônicas não-transmissíveis (DCNT);doenças cardiovasculares, cânceres e diabe-tes. Estima-se que, em 1988, somente asDCNT contribuíram com quase 60% das mor-tes (31.7 milhões), no mundo, e que em 2.020,73% de todas as mortes sejam atribuídas aessas doenças.

O rápido crescimento dessas doenças temsido verificado, em todo o mundo, mas tem au-mentado, de forma desproporcional, em popu-lações pobres e desfavorecidas dos países emdesenvolvimento. Em 1998, do número total demortes atribuídas às DCNT, 77% ocorreram empaíses em desenvolvimento.

O sedentarismo e as DCNTA inatividade física é um dos fatores de risco

mais importantes para as DCNT, junto à dieta euso do fumo. Não acarreta somente doenças esofrimento pessoais, mas também representa umcusto econômico significativo, tanto para os in-divíduos como para a sociedade, em vista dasseqüelas que causa.

Doenças crônicas não-transmissíveis:uma epidemia moderna

Dados coletados em países desenvolvidosindicam que o custo direto da inatividade físicaé enorme: embora não tenhamos dados brasilei-ros, sabemos que nos Estados Unidos o custoassociado da inatividade física e obesidade foide aproximadamente 9,4% do gasto nacional emsaúde, devendo consumir em 2001, 75 bilhõesde dólares em custos médicos.

Saúde e atividade físicaOs benefícios da atividade física para a saúde

têm sido amplamente documentados em nume-rosos relatos. Esses benefícios incluem:

u redução no risco de morte por doençascardiovasculares;

u redução no risco de desenvolver diabetes, hi-pertensão e câncer de cólon e mama;

u melhoria do nível de saúde mental;

u ossos e articulação mais saudáveis;

u melhor funcionamento corporal e preserva-ção da independência de idosos;

u controle do peso corporal;

u correlações favoráveis com redução do ta-bagismo e abuso de álcool e drogas.

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HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS

À medida que nossa população envelhece, seuperfil epidemiológico muda, com destaque cadavez maior para as DCNT. Essa transição epide-miológica por que passa o País valoriza aindamais a adoção da promoção da atividade físicano contexto brasileiro atual.

É importante notar que os benefícios para asaúde podem ser conseguidos com níveis mo-derados de atividade física: 30 minutos diários,na maioria dos dias da semana. Esse nível deatividade pode ser alcançado com atividades fí-sicas da vida diária, como caminhar para o tra-balho, subir escadas e dançar, bem como ativi-dades de lazer e esportes.

Argumentos econômicos apóiam a promo-ção de atividades físicas com finalidade de me-lhorar a qualidade de vida das populações e,conseqüentemente, reduzir custos com serviçosmédico-hospitalares. Nos Estados Unidos, uminvestimento de 1 dólar em atividade física (tem-po e equipamento) resulta em uma economia de3,2 dólares em economia dos custos médicos,sendo que indivíduos fisicamente ativos econo-mizam aproximadamente 500 dólares, por ano,em custos com a saúde.

Mais de 60% dos adultos que vivem em áreasurbanas de países em desenvolvimento mantêmum nível insuficiente de atividade física, comrepercussões para a sua saúde.

A inatividade física é mais prevalente entremulheres, idosos, indivíduos de baixo nível socio-econômico e incapacitados. A atividade física tam-bém diminui com a idade, cujo declínio começadurante a adolescência e persiste na idade adulta.

É preocupante a redução de atividades físicasnos programas de educação em escolas, em todoo mundo, ao mesmo tempo em que se observa

aumento significativo da freqüência de obesidadeentre jovens. A prevalência de obesidade em adul-tos de meia idade tem alcançado proporções alar-mantes, o que se relaciona, em parte, à falta deatividades físicas no tempo de lazer, mas, tambémdiz respeito ao estilo de vida moderno, em que amaior parte do tempo livre é gasto em atividadessedentárias, como assistir televisão, usar compu-tadores, fazer viagens e passeios de carro.

A promoção da saúde e aprevenção das DCNT

A estratégia do Ministério da Saúde para pro-moção da saúde e prevenção das DCNT consis-te em atuar fortemente para a mudança de esti-los de vida que predispõem ao surgimento e agra-vamento dessas doenças: sedentarismo, tabagis-mo, obesidade e alcoolismo.

A exposição desse conjunto de evidências temo objetivo de sensibilizar profissionais de saúdee equipes de saúde do PSF para a importânciada promoção da atividade física, da alimentaçãosaudável e da redução de fumo e álcool, comofatores predominantes de proteção à saúde emrelação às DCNT.

Doenças crônicas como as cardiovasculares,o câncer, o diabetes, a cirrose hepática, as pul-monares obstrutivas crônicas e os transtornosmentais constituem-se, atualmente, em importan-tes problemas de saúde pública, cujos fatores derisco podem ser classificados em três grupos:

u Os de caráter hereditário

u Os ambientais e socioeconômicos

u Os comportamentais

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HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS

Dos três grupos de fatores de risco, a inter-venção mais produtiva é, sem dúvida, atuar so-bre os fatores de risco comportamentais:sedentarismo, dieta, fumo e álcool.

A tabela 1 e o gráfico 1 apresentam a dis-tribuição dos principais fatores de risco para es-sas doenças. Acrescem-se a esses fatores o con-sumo inadequado do sal de cozinha, o aumentoda ingestão de gorduras saturadas e a reduçãode fibras na alimentação. Estando esses fatores

presentes concomitantemente nos indivíduos egeralmente associados a várias doenças, as açõesde controle, preferencialmente, não devem selimitar a um único fator.

Por outro lado, o controle de alguns dessesfatores certamente resultará em benefício paratodas as doenças a eles associadas, uma vez quecessada a exposição, a tendência é a gradativaredução dos danos que, porventura, já tenhamsido provocados ao organismo.

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No gráfico 1, é possível observar que osedentarismo foi o fator de risco com maiorprevalência na população, independente dosexo. Portanto, fica evidente a importância dese adotar um estilo de vida ativa que, de algu-ma forma, pode ajudar a controlar e diminuiros outros fatores de risco.

Estudos epidemiológicos e experimentaisevidenciam uma relação positiva entre a ativi-dade física e a diminuição da mortalidade, su-gerindo também um efeito positivo nos riscosde enfermidades cardiovasculares, perfil doslipídeos plasmáticos, manutenção da densida-de óssea, redução das dores lombares e melho-res perspectivas no controle de enfermidadesrespiratórias crônicas.

Foram relatados, ainda, efeitos positivos notratamento primário ou complementar da arte-riosclerose, da enfermidade venosa periférica,da osteoporose, assim como benefícios psico-lógicos a curto prazo (diminuição da ansieda-de e do estresse) e a longo prazo (melhoria de

quadros depressivos, do estado de humor e daauto-estima). Mais recentemente, tem-se de-monstrado uma importante relação entre a in-tensidade de exercício e a resposta imunológica,tendo a literatura sido invadida por diversos es-tudos que evidenciam a menor prevalência dealguns tipos de câncer em grupos de pessoas maisativas.

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É importante, portanto, procurarmos desen-volver, na população, um estilo de vida mais ati-vo como instrumento valioso na melhora dospadrões de saúde. Por outro lado, em termos desaúde pública, outro dado promissor é que tra-balhos recentes demonstram que o impacto maisbenéfico da atividade física acontece, quando érealizada em intensidade moderada.

Essas afirmações trazem grande alento àque-les que apresentam um estilo de vida sedentá-rio, pois a mudança de hábitos mostrou-se fun-damental para a diminuição dos índices do riscode morte como conseqüência de uma melhorqualidade de vida.

De acordo com os resultados verificados nográfico 5, o indivíduo que deixa de ser sedentá-rio para ser um pouco ativo diminui em 40%(corresponde a 60% do ganho total) o risco demorte por doenças cardiovasculares, demons-trando que uma pequena mudança no compor-tamento pode provocar grande melhora na saú-de e qualidade de vida.

O enfrentamento das doenças crônicas, prio-ritariamente a hipertensão e o diabetes mellitus,é o desafio do País, nos próximos anos: a abor-dagem integral dessas patologias inclui não só aatenção integral aos doentes, mas a identifica-ção precoce e modificação dos fatores de riscoque poderão desencadear o processo patológi-co muitos anos depois.

À luz dos novos conhecimentos a respeito des-sa classe de doenças, seus fatores de risco e deproteção, cabe à equipe de saúde orientar enfati-camente sua clientela para a mudança de hábitosdesfavoráveis, particularmente aos pacientes compatologias instaladas e pessoas que, embora nãoapresentem quadro clínico aparente, já manifestamum ou mais fatores de risco para DCNT.

As orientações de toda a equipe, com desta-que para os médicos, que detêm grande credibi-lidade junto aos pacientes, devem ser pautadasnessa ótica da promoção da saúde: orientaçãopara a atividade física e alimentação para a saú-de e redução de fumo e álcool.

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As duas grandes campanhas nacionais queserão realizadas em 2001, para a detecção decasos de diabetes e hipertensão arterial, fazemparte das estratégias do Ministério da Saúde paraintervenção sobre os fatores de risco para asDCNT, revertendo a vulnerabilidade de nossaspopulações àquelas patologias.

O Agita Brasil representa “uma associaçãopositiva com o Plano de Reorganização de Aten-ção à Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial epressupõe uma ação intersetorial da Saude, Edu-cação, Esportes e afins. Inclusivo e dirigido atoda a população e em especial a que está sobrisco de doenças crônicas não transmissíveis, éde aplicabilidade fácil, de baixo custo e alto be-neficio para promoção, prevenção e manuten-ção da saúde. O Programa visa:

1. Divulgar o conhecimento e promover oenvolvimento da população sobre os bene-fícios da atividade física, chamando a aten-ção para sua importância como fator predo-minante de proteção á saúde, em especialno caso de portadores de doenças crônicasnão transmissíveis;

2. Promover ações e atividades que induzam aspessoas a assumir de forma regular a praticade atividades físicas como um hábito de vida;

3. Ser um instrumento de sustentabilidade eefetividade às ações de prevenção e controlede doenças crônicas não transmissíveis.

4. Desenvolver estudos e formular metodolo-gias nacionais que possam comprovar be-nefícios e avaliar impactos das promoção daatividade física na promoção da saúde, alte-ração de hábitos de vida e no controle e pre-venção das doenças crônicas não transmis-síveis.”

O Agita Brasil está sendo implementado pormeio de parcerias com osgestores estaduais e munici-pais do SUS. Para outras in-formações, procure o Comi-tê de Controle de Hiperten-são e Diabetes de seu estado.

O Programa Nacional de Promoção da Ati-vidade Física - Agita Brasil – também integrao conjunto de estratégia do Ministério da Saúdepara intervir sobre os fatores de risco das DCNT.Instituído pela Portaria n.º 1.893, de 15 de ou-tubro de 2001, o programa tem como objetivos:“alterar os hábitos de vida das pessoas com aincorporação da prática regular de pelo menostrinta minutos de atividade física, na maior par-te dos dias da semana, se possível todos, de in-tensidade moderada, como estratégia demelhoria de qualidade de vida e redução de ris-co de doença crônica não transmissível.”

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A alimentação saudável nocontrole do DM e da HA

Objetivo geral

Auxiliar o indivíduo a fazer mudanças em seushábitos alimentares, favorecendo o melhor con-trole metabólico, do peso corporal e da pressãoarterial. Só se consegue atingir um bom contro-le do diabetes e da HA com uma alimentaçãoadequada.

Objetivos específicos

u Incentivar a adoção de hábitos alimentares sau-dáveis para prevenção obesidade, DM e HA.

u Aumentar o nível de conhecimento da popu-lação sobre alimentação equilibrada, manu-tenção do peso adequado e benefícios da ati-vidade física.

u Buscar adequar as orientações sobre hábitosde alimentação saudáveis e prática da ativida-de física compatíveis com a realidade local.

u No caso do diabetes ou hipertensão instala-dos, aplicar a terapia nutricional para a pre-venção ou correção do excesso de peso, ma-nutenção da glicemia, perfil lipídico e pres-são arterial em níveis adequados.

Hábitos e estilos de vida saudáveis

Orientações gerais para odiabético e hipertenso

u O plano alimentar deve ser personalizado deacordo com a idade, sexo, estado metabóli-co, situação biológica, atividade física, do-enças intercorrentes, hábitos socioculturais,situação econômica e disponibilidade dos ali-mentos em sua região.

u Deve-se fracionar as refeições, objetivando adistribuição harmônica dos alimentos, evitan-do grandes concentrações de carboidratos emcada refeição, reduzindo assim, o risco dehipo e hiperglicemia. O paciente deverá se-guir as seguintes recomendações:

• Para o DM tipo 1 – seis refeições ao dia(três grandes refeições e três pequenas re-feições)

• Para o DM tipo 2 – de quatro a seis refei-ções ao dia.

u Incentivar o consumo de fibras alimentares(frutas, verduras, legumes, leguminosas, ce-reais integrais), pois além de melhorar o trân-sito intestinal retardam o esvaziamento gás-trico, proporcionando maior saciedade e comum efeito positivo no controle dos lipídiossangüíneos.

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u Evitar alimentos ricos em gordura saturada ecolesterol (gorduras de origem animal, carnede porco, lingüiça, embutidos em geral, fru-tos do mar, miúdos, vísceras, pele de frango,dobradinha, gema de ovo, mocotó, carne ver-melha com gordura aparente, leite e iogurteintegral (no caso de adultos), manteiga, cre-me de leite, leite de côco, azeite de dendê echocolate.

u Reduzir o consumo diário de sal para 6 g = 1colher de chá rasa. Moderar o uso durante opreparo das refeições, evitar o consumo dealimentos ricos em sódio e tirar o saleiro damesa. (ver quadro 1).

u Aumentar ingestão de potássio: estudospopulacionais indicam que o aumento do con-sumo de potássio previne o aumento de pres-são arterial e preserva a circulação cerebral.Aumentar o consumo de vegetais crus, poiscom o cozimento há uma grande perda dopotássio dos alimentos (ver quadro 2).

u Evitar frituras em geral. Não cozinhar commargarinas ou creme vegetal.

u Evitar carboidratos simples (açúcar, mel,garapa, melado, rapadura e doces em ge-ral), principalmente para o indivíduo dia-bético.

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Recomendações nutricionais*

Obeso (em geral diabético tipo 2) - Dieta commoderada restrição calórica, associada com exercí-cios físicos, a fim de reduzirem peso, gradativamente.Uma perda de peso de 5 a 10 kg em grandes obe-sos, já se mostra efetiva no controle glicêmico, mes-mo que o peso ideal não tenha sido alcançado.

Peso adequado - Dieta com calorias sufici-entes para a manutenção do peso.

Baixo peso (em geral diabético tipo 1) -Dieta com ingesta calórica ajustada para recu-peração do peso e do bom estado nutricional.

Crianças e adolescentes - Dieta com ajus-tes freqüentes das recomendações energéticas,a fim de prover calorias suficientes para o cres-cimento e desenvolvimento, dentro do espera-do para cada faixa etária.

*Fonte: Abordagem Nutricional em Diabetes Mellitus (MS,2000)

Bebidas alcoólicas

Não é recomendável o uso habitual de bebi-das alcoólicas. O consumo moderado (uma a duasvezes por semana, no limite de um cálice de vi-nho ou uma lata de cerveja ou uma dose de 50 mlde uísque) é tolerado por pacientes bem contro-lados, desde que a bebida seja ingerida como partede uma refeição e que as calorias estejam incluí-das no valor energético total (VET) da dieta.

Produtos dietéticos (diet e light)

u Os produtos dietéticos não são necessáriosao controle do diabetes mas podem auxiliarno tratamento permitindo uma melhor quali-dade de vida.

u É preciso ter cuidado para não confundir ali-mentos dietéticos ou modificados com ali-mentos para diabéticos. Recomenda-se a lei-tura cuidadosa dos rótulos dos alimentos in-dustrializados.

u Os produtos diet e/ou light só poderão serutilizados após análise de sua composição. Aconduta mais adequada é só utilizar alimen-tos com rótulos que especifiquem:

• Conteúdo energético e nutricional

• Descrição dos ingredientes

• Tipos e quantidades de adoçantes

• Validade do produto

• Registro no órgão competente

• Recomendações e advertências

u Os alimentos diet e/ou light só poderão ser uti-lizados após análise de sua composição. A con-duta mais adequada é utilizar apenas os alimen-tos com rótulos que especifiquem a análise doconteúdo energético e nutricional, descrição dosingredientes, tipos e quantidade de adoçante,validade do produto, registro no órgão compe-tente, e recomendações e advertências.

u Os alimentos light são aqueles que em relaçãoao produto convencional, apresentam uma re-dução de, no mínimo, 25% do VET. Essa re-dução pode ser obtida através da exclusão deum ou mais de seus ingredientes. Portanto, osprodutos light podem ou não conter açúcar.

u Os alimentos dietéticos podem ser recomen-dados considerando-se o seu conteúdo calóricoe de nutrientes. Os refrigerantes e gelatinasdietéticas têm valor calórico próximo de zero.

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u Os alimentos diet são formulados e sua com-posição deve atender a necessidades especí-ficas. Por exemplo, um produto diet pode serisento de sódio, mesmo que sua composiçãocontenha açúcar, ou vice-versa.

u Alguns produtos dietéticos industrializadoscomo chocolate e sorvetes, não contribuem parao controle glicêmico, nem para a perda de peso.

Adoçantes e edulcorantes

Os adoçantes ou edulcorantes podem serutilizados, considerando-se o seu valor

calórico. O aspartame, ciclamato, sacarina,acessulfame K e sucralose praticamente nãocontribuem no aporte calórico. Já a frutose,o manitol e o xilitol têm praticamente o mes-mo valor calórico do açúcar. A OrganizaçãoMundial da Saúde recomenda seu uso den-tro de limites seguros, em termos de quanti-dade e, do ponto de vista qualitativo, reco-menda alterná-los periodicamente (ver qua-dro 3).

Indivíduos hipertensos ou com problemasrenais devem evitar os adoçantes com sacarinae ciclamato de sódio.

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Pontos importantes

Para a orientação alimentar, o profissional desaúde deve:

u Esclarecer que a alimentação e nutrição ade-quadas são direitos humanos universais.

u Promover a substituição do consumo de ali-mentos pouco saudáveis para alimentos sau-dáveis.

u Não discriminar alimentos, mas propor a re-dução do consumo dos menos adequados.

u Esclarecer que alimentação saudável não éalimentação cara.

u Promover o peso saudável através de mensa-gens positivas.

u Evitar a personificação do obeso, já discri-minado socialmente.

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Alimentação equilibrada

No quadro abaixo um guia alimentar para orien-tação de adultos diabéticos e hipertensos consideran-do o número de porções de acordo com seu estado

nutricional. A quantidade exata de porções individu-alizadas, vai depender da idade, atividade, sexo, esta-do metabólico entre outros fatores, que devem seranalisados e avaliados pelo profissional nutricionistapara especificar a dieta mais adequada ao indivíduo.

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Orientação para crianças eadolescentes

Tem-se demonstrado que, para crianças eadolescentes diabéticos, a orientação alimen-tar adequada, ajustada ao medicamento e à ati-vidade física, proporciona melhor controle daglicemia.

Consumo de nutrientes

A avaliação das necessidades energéticas enutricionais da criança e do adolescente diabéti-cos deve ser revista com maior freqüência, a fimde não comprometer o desenvolvimentopôndero-estatural, evitando o catabolismo me-tabólico.

O aporte de carboidratos deve ser igual aodos jovens não-diabéticos.

As necessidades protéicas variam de acordocom a fase de crescimento da criança e do ado-lescente, nos quais, do total de proteínasconsumidas, um terço deverá constituir-se deproteínas de alto valor biológico.

Da mesma forma que, para o adulto, a crian-ça e o jovem devem evitar o consumo excessivode gorduras, lembrando que o ácido linoléico(ácido graxo essencial) é fundamental para o de-senvolvimento do sistema nervoso central e,portanto, deve estar presente na alimentação emquantidades suficientes, através de alimentos quesão fontes de gorduras – como os óleos vege-tais e a gordura presente no leite integral.

As recomendações para micronutrientes e fi-bras são iguais às do não-diabético, lembrando quedeve haver bom aporte de cálcio, fósforo, ferro ezinco, para atender às demandas do crescimento.

Interrupção do TabagismoO hábito de fumar é o principal fator de risco

para doenças do coração e dos vasos sangüíneos,bem como para o câncer e lesões pulmonaresirreversíveis, como enfisema e bronquite crôni-ca. Tal hábito deve ser abolido, porém isto não éfácil, pela dependência da nicotina, hoje consi-derada uma droga que provoca vício igual ao dacocaína e heroína.

Recomendações

u Marcar uma data para abandono do hábitode fumar é um passo importante; o ideal éque seja dentro de duas semanas.

u É aconselhável que a pessoa avise amigos,familiares e colegas de trabalho sobre sua in-tenção de parar de fumar, solicitando o apoiode todos.

u A presença de outros fumantes, em casa, di-ficulta o abandono do hábito de fumar.

u Retirar cigarros de casa, do carro e do localde trabalho, e evitar fumar nestes locais.

u Para evitar recaídas, é importante fazer comque a pessoa reflita sobre o deu errado emoutras tentativas.

u Beber álcool está fortemente associado a re-caídas.

u Orientar a pessoa sobre as respostas do or-ganismo ao hábito de parar de fumar, a exem-plo da síndrome de abstinência.

u Lembrar às pessoas que desejam parar defumar que a abstinência total é essencial: nãose deve dar nem mesmo uma tragada.

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Promoção daatividade física

Estimativas nacionais apontam para um altoíndice de sedentarismo em nossa população, maisda metade das pessoas exercem muito pouca ounenhuma atividade física. Hábitos de vida seden-tários tem sido a tônica em especial nos grandescentros urbanos.

Incrementar o conhecimento e envolvimentoda população sobre os benefícios da atividade fí-sica constitui uma estratégia importante no con-trole e prevenção da diabetes e hipertensão arte-rial. A meta é fazer com que pessoas sedentáriaspassem a ser um pouco ativas e que as poucoativas se tornem regularmente ativas, incorporan-do a atividade física em sua rotina de vida.

Ao prescrever atividades físicas, considerar que:

u Para a maioria das pessoas, caminhar 30 mi-nutos, diariamente ou na maioria dos dias dasemana, tem efeito benéfico e não oferece ris-cos. Estudos da American Heart Associationindicam que a atividade física de intensidadeleve a moderada, praticada nestas condições,pode ser aplicado aos diabéticos em geral econtribuem para a redução da pressão arteri-al de indivíduos hipertensos.

u Atividades físicas moderadas são aquelas queaumentam o ritmo dos batimentos cardíacos,fazendo com que a pessoa mantenha-seaquecida e respire um pouco mais rápido queo normal, mas sem dificuldade.

u O tempo de 30 minutos pode ser fracionado,por exemplo, em sessões de dez minutos,três vezes ao dia, ou quinze minutos, duasvezes ao dia.

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Benefícios

u Hipertensão - reduz os níveis prescritos derepouso e pode reduzir a dose de medica-mentos necessários.

u Dislipidemia - diminui os níveis séricos detriglicérides e aumenta os níveis séricos deHDL colesterol.

u Obesidade - auxilia no controle do peso ereduz principalmente a gordura corporal.

u Estresse – reduz a ansiedade, a fadiga e adepressão.

u Diabetes:

• Previne ou retarda o surgimento do diabe-tes tipo 2.

• Reduz a resistência insulínica, podendo di-minuir a necessidade de medicamentos.

• A atividade física regular e moderada as-sociada a dieta adequada consegue redu-zir em 58% os efeitos deletérios do dia-betes tipo 2 e diminuir a dose de insulinaem uso.*

• Diminui o risco cardiovascular.

u É importante observar que a atividade físicadeve ser introduzida de forma gradativa narotina de vida das pessoas, respeitando os li-mites do corpo. Sua prática deve ser regulare continuada para que seus benefícios se tor-nem evidentes.

u Não é necessário nenhum equipamento, ha-bilidade ou conhecimento específico para sermais ativo caminhando, dançando, pedalan-do, passeando com os filhos, amigos e ou ocachorro, cuidando das plantas, da casa oulavando o carro.

u Deve-se ingerir líquidos em quantidade sufi-ciente, antes, durante e depois do exercício,para evitar a desidratação;

u O paciente portador de DM deve trazer con-sigo uma identificação e ser orientado parater acesso imediato a uma fonte de carboi-dratos rapidamente absorvíveis (tabletes deglicose, sucos com açúcar, etc. ) para uso nocaso de hipoglicemia.

* (Jaakko, Tuomilehto,PhD et al. Prevention of type 2 Diabetes Mellitusby changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance.In: The New England- Journal of Medicine, volume 344 May 3, 2001number 18).

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G16Para os portadores de diabetes

tipo 1

Nesses pacientes, um programa de ativida-des físicas pode não levar a grandes resultadosno controle metabólico. Entretanto, os mesmosdevem ser encorajados a fazê-lo devido ao gran-de benefício cardiovascular, bem-estar psicoló-gico, interação social e lazer.

Deve-se ficar atento à ocorrência de hipoglice-mia, hiperglicemia, cetose, isquemia coronariana,arritmia, piora de uma retinopatia proliferativa oude nefropatia (incluindo microalbuminúria).

Deve-se evitar a aplicação de insulina, noslocais ou membros mais solicitados, durante es-sas atividades. Uma redução de 1 a 20% dadose de insulina pode ser necessária nos diasde exercícios, os quais não devem ser realiza-dos, em horários próximos do pico de ação dainsulina. Para evitar a hipoglicemia, os pacien-tes devem receber uma suplementação de car-boidratos, antes ou durante a realização deexercícios prolongados.

Para os portadores de diabetestipo 2

Nesses pacientes, deve ser feita prévia avalia-ção da hipertensão arterial e de lesões nos mem-bros inferiores, do grau de retinopatia, nefropa-tia, neuropatia e, em particular, de doençaisquêmica cardíaca silenciosa, sobretudo naque-les com mais de dez anos de diabetes.

Exercícios pós-alimentação podem reduzir ahiperglicemia pós-prandial. É provável que exer-cícios realizados após as 16 horas possam redu-zir a produção hepática de glicose e diminuir aglicemia de jejum.

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Quando a duração do exercício for superiora uma hora, faz-se necessária a suplementaçãoalimentar durante o mesmo, especialmente nospacientes em uso de insulina.

Os pacientes que utilizam apenas dieta parao tratamento não requerem suplementação ali-mentar, pois não correm o risco de hipoglicemia.

Contra-indicações

u Glicemia superior a 300 mg/dl, cetonemia oucetonúria positiva. Adiar os exercícios até queos valores estejam < 250 mg/dl.

u Incapacidade de detectar hipoglicemia.

u Coronariopatia clínica.

u Neuropatia grave em atividade.

u Retinopatia proliferativa não-tratada.

u Lesões abertas (úlceras) nos pés.

u Nefropatia.

Cuidados

u Em pacientes com retinopatia proliferativanão-tratada ou tratada recentemente, evitarexercícios que aumentem a pressão intra-ab-dominal, manobras de Valsalva ou similar (le-vantamento de peso) e movimentos rápidoscom a cabeça.

u Quando a glicemia for <100 mg/dl, fazer lan-che extra. O valor calórico desta alimenta-ção dependerá da intensidade e duração doexercício e da resposta individual.

u Em pacientes com neuropatia ou insuficiênciaarterial periférica, evitar corrida. Dê preferên-

cia a nadar, andar de bicicleta ou caminhar,usando calçados apropriados e confortáveis.

u Em pacientes com hipertensão arterial, evi-tar levantamento de peso ou manobras deValsava. Escolher exercícios que envolvamos membros inferiores.

Educação

Conceito

A educação é uma parte essencial do trata-mento. Constitui um direito e dever do pacientee também um dever dos responsáveis pela pro-moção da saúde.

A ação educativa deve abranger os seguintespontos:

u Informar sobre as conseqüências do DM eHA não tratados ou mal controlados.

u Reforçar a importância da alimentação comoparte do tratamento.

u Esclarecer sobre crendices, mitos, tabus e al-ternativas populares de tratamento.

u Desfazer temores, inseguranças e ansiedadedo paciente.

u Enfatizar os benefícios da atividade física.

u Orientar sobre hábitos saudáveis de vida.

u Ressaltar os benefícios da automonitoração,insistindo no ensino de técnicas adequadas epossíveis.

u Ensinar como o paciente e sua família podemprevenir, detectar e tratar as complicações

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HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS

agudas, em casa, até chegar ao hospital ouao posto de saúde mais próximo.

u Ensinar claramente como detectar os sinto-mas e sinais de complicações crônicas, emparticular nos pés.

u Ressaltar a importância dos fatores de riscoscardiovasculares.

u Incentivar o paciente a se tornar mais auto-suficiente no seu controle.

Avaliação

O processo de educação necessita de ava-liação constante, num mecanismo de retroali-mentação.

Deve-se levar em conta os resultados obti-dos pelos pacientes, os instrumentos utilizadose o desempenho da equipe envolvida.

A avaliação utiliza parâmetros ligados à ade-rência, ao controle metabólico, às complicaçõesagudas e crônicas, além da análise da adaptaçãopsicossocial e de mudanças de hábitos.

A educação para o DM e a HA deve ser as-sociada a assistência ao paciente, de modo a pro-ver todos os recursos necessários para o trata-mento adequado.

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Princípios geraisCom base na estratificação do risco individual

associada não somente aos níveis pressóricos mastambém aos fatores de risco e às co-morbidades,pode-se decidir pelo uso de medicamentos.

Tratamento medicamentoso da HA

Quando da opção pelo uso de drogas anti-hipertensivas, algumas noções básicas devem serlembradas:

u Iniciar sempre com doses menores do que aspreconizadas;

u Evitar os efeitos colaterais associando novadroga antes da dose máxima estabelecida,favorecendo associações de baixas doses;

u Estimular a medida da PA no domicílio, sem-pre que possível;

u Lembrar que determinadas drogas anti-hipertensivas demoram de quatro a seis se-manas para atingir seu efeito máximo, deven-do-se evitar modificações do esquema tera-pêutico, antes do término desse período;

u O paciente deve ser orientado quanto ao usodo medicamento, horário mais conveniente,relação com alimentos, sono, diurese e me-canismos de ação;

u Antes de aumentar ou modificar a dosagemde um anti-hipertensivo, monitorar a ade-são – que significa o paciente estar com apressão controlada e aderente às recomen-dações de mudanças nos hábitos de vida. Aprincipal causa de hipertensão arterial resis-tente é a descontinuidade da prescriçãoestabelecida.

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Classes de anti-hipertensivos

Estão disponíveis seis classes de anti-hipertensivos: os diuréticos, os inibidoresadrenérgicos (os de ação central, os alfa-1 blo-queadores e os betabloqueadores), os vasodila-tadores diretos, os inibidores da enzima conver-sora da angiotensina (IECA), os antagonistas doscanais de cálcio e os antagonistas do receptorda angiotensina II.

A cada dia, surgem novas classes, porém valeressaltar que estudos para a redução da morbi-mortalidade somente foram demonstrados como uso de diuréticos e betabloqueadores. Maisrecentemente, verificou-se os mesmos resulta-dos com o uso de nitrendipina (antagonista doscanais de cálcio) em idosos.

Este caderno detalhará apenas as drogas pa-dronizadas pelo Ministério da Saúde, por razõescientíficas e de custo-eficácia no âmbitopopulacional.

Recomenda-se iniciar com diurético, na dosede 12,5mg (25mg – ½ comp.) ao dia, pela ma-nhã. Caso não alcance controle efetivo, sugere-se aumentar a dose para 25mg/dia, pela manhã.Não havendo controle só com diurético, pro-põe-se introduzir Propranolol 40mg, duas ve-zes ao dia, podendo dobrar esta dose para 80mg,duas vezes ao dia. Como terceira escolha,Captopril, na dose de 25mg, duas ou três vezesao dia.

Estas seqüências são convenientes para agrande maioria dos indivíduos, incluindo aque-les portadores de co-morbidades. Os casos re-sistentes deverão ser encaminhados para refe-rência secundária.

Diuréticos

São as drogas mais usadas no tratamento daHAS, em todo o mundo, há mais de trinta anos.Têm papel vital no controle dessa condição, sejaisolado ou em associação com outras drogas.

Essas drogas são, ainda, as mais extensiva-mente estudadas e têm demonstrado redução demorte e complicações cardiovasculares.

Mecanismo de ação - o local de ação dessasdrogas é o nefron (unidade morfofuncional dorim). O mecanismo exato pelo qual os diuréticosbaixam a pressão ainda não está devidamenteesclarecido. Inicialmente, produzem leve deple-ção de sódio. Com a continuação da terapia,ocorre também diminuição da resistência vas-cular periférica.

Efeitos adversos - podem depletar potássiocom doses moderadas ou elevadas.

Tipo de diurético

Hidroclorotiazida (HCT) - é o diuréticopadronizado para uso rotineiro. Deve ser usa-do, na maioria das vezes, como droga inicial,permitindo uma ação anti-hipertensiva lenta, comreações compensatórias reflexas menos intensas.

A prevenção dos efeitos colaterais da HCT –como dislipidemias, intolerância à glicose, hipo-potassemia, impotência sexual e hiperuricemia– é alcançada com doses cada vez menores, evigilância dessas alterações. Não se deve ultra-passar a dose de 50mg/dia.

Estudos têm mostrado diminuição daexcreção urinária de cálcio. Este efeito tem sidoassociado à baixa incidência de fraturas em pa-cientes idosos que usam HCT.

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Pacientes com insuficiência cardíaca e insufi-ciência renal crônica (creatinina > que 3,0 mg/dl)deverão usar a furosemida, ao invés da hidroclo-rotiazida.

Em diabéticos, utilizar doses baixas (12,5 a25 mg/dia), o que minimiza os efeitos adversos.Deve-se, ainda, monitorar o potássio e a glicosesangüínea.

Inibidores simpáticos

O cérebro exerce grande controle sobre a cir-culação. Portanto, atuar farmacologicamente,nesta área, é imprescindível para diminuir a pres-são arterial nos hipertensos – clonidina e alfa-metildopa são as drogas preferenciais.

Mecanismo de ação - estas drogas deprimemo tônus simpático do sistema nervoso central.

Tipo de inibidor simpático

Alfametildopa - é a droga ideal para trata-mento da grávida hipertensa, pois se mostrou maisefetiva na redução da pressão arterial dessas pa-cientes, além de não provocar malformação fetal.

Os efeitos colaterais, como hipotensãopostural e disfunção sexual, sintomas freqüen-tes no paciente com neuropatia autonômica dia-bética, limitam o seu uso nessa população.

Betabloqueadores

São drogas que antagonizam as respostas àscatecolaminas, mediadas pelos receptores beta.São úteis em uma série de condições, tais como:arritmias cardíacas, prolapso da valva mitral,infarto do miocárdio, angina do peito e hiper-tensão portal esquistossomótica.

Mecanismo de ação – ainda não está bemesclarecido como estas drogas produzem redu-ção da pressão arterial. Diminuição da freqüên-cia e do débito cardíaco são os resultados en-contrados após a administração das mesmas. Noseu uso constante, a diminuição da pressão ar-terial correlaciona-se melhor com alterações naresistência vascular periférica que com variaçõesna freqüência cardíaca ou alterações no débitocardíaco induzidas por essas drogas.

Tipo de betabloqueador

Propranolol (PP) - foi o primeiro betablo-queador sintetizado e ainda é o mais usado.

Efeitos adversos - contra-indicado ematópicos ou asmáticos, pelo desencadeamentoou agravamento do broncoespasmo, podendolevar à insuficiência respiratória aguda. Também,contra-indicado em bloqueios cardíacos e insu-ficiência vascular periférica.

Apesar da possível deteriorização do con-trole glicêmico e do perfil lipídico, o UKPDSdemonstrou que o atenolol reduziu o risco dedoença macro e microvascular, no paciente di-abético. Importante lembrar que, no pacientediabético, além das suas clássicas contra-indi-cações, como a insuficiência arterial periféri-ca, os betabloqueadores podem mascarar e pro-longar os sintomas de hipoglicemia.

Vasodilatadores diretos

São drogas que têm efeito relaxador diretono músculo liso vascular, sem intermediação dereceptores celulares.

Mecanismo de ação - leva à vasodilataçãoda arteríola pré-capilar e conseqüente queda da

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resistência vascular periférica. Isto pode, pormecanismo de compensação, levar ao aumentoda retenção de sódio e água. Esta é uma dasrazões porque essas drogas só devem ser usa-das em associação prévia com betabloqueadorese diuréticos em hipertensão grave e resistente.

Tipo de vasodilatador direto

Minoxidil - deve ser usada como quarta dro-ga em HA grave.

Inibidores da enzimaconversora da angiotensina

(IECA)

Essas drogas representam grande avanço notratamento da HA.

Mecanismo de ação - esses compostos ini-bem a formação de angiotensina II, bloqueandoa enzima conversora de angiotensina (ECA).

A angiotensina II é um dos maioresvasoconstrictores conhecidos e se origina poruma clivagem seqüencial do angiotensinogêniopela renina e enzima conversora. Para a forma-ção da angiotensina II, vindo da angiotensina I,faz-se necessária a presença da enzima conver-sora (ECA). Essas drogas bloqueiam essaenzima, que transforma a AI em AII (converta-se). Possuem perfil hemodinâmico e metabólicofavorável e podem ser usadas em associação aoutras drogas.

Do ponto de vista terapêutico, os inibidoresda enzima de conversão da angiotensina (ECA),além da redução da pressão arterial sistêmica,reduzem a pressão intraglomerular, que temcomo conseqüência proteção renal específica.

Vale ressaltar que são drogas contra-indicadasna gestação ou em mulheres com risco deengravidar, pela possibilidade de malformaçãofetal.

Tipo de IECA

Captopril - foi o primeiro inibidor da con-versão da angiotensina. Tem indicação formalpara os hipertensos portadores de diabetes,haja vista o fato de provocar queda da pres-são intraglomerular, tão danosa para a funçãorenal, e evitar perda de albumina pela urina(albuminúria).

Apresenta a vantagem de não prejudicar asensibilidade à insulina e o perfil lipídico do plas-ma, e associa-se à redução da HipertrofiaVentricular Esquerda – HVE. Na neuropatia au-tonômica do diabetes, a possibilidade de hipoal-dosteronismo hiporreninêmico com elevação depotássio pode limitar o uso de IECA.

Cuidados devem ser tomados em relação aospacientes com estenose de artéria renal, pelapossibilidade de hipoperfusão e, conseqüente-mente, queda da função de filtração renal. Do-sagem de potássio e de creatinina auxiliam naavaliação da função renal.

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Urgência e emergência emhipertensão arterial

Crise hipertensiva

Os pacientes portadores de alteraçõespressóricas importantes acompanhadas de sin-tomatologia como cefaléia, alterações visuaisrecentes, dor no peito, dispnéia e obnubilaçãodevem ser encaminhados para os serviços deurgência e emergência. É importante diferen-ciar dessas situações os quadros de alteraçõespressóricas que ocorrem em situações deestresse emocional. Também não constituemurgências hipertensivas a elevação da pressãoarterial desacompanhada de sintomas. Um sim-ples ajuste terapêutico poderá, nesses casos,promover o adequado controle da pressão ar-terial, mesmo que para tal finalidade se façamnecessários alguns dias de observação.

É interessante lembrar o aumento pressóricoque surge como conseqüência da interrupçãosúbita do tratamento, especialmente em usuá-rios de clonidina e betabloqueadores.

Classificação da crise

Urgência hipertensiva

Aumento súbito da pressão arterial não as-sociada a quadros clínicos agudos, como obnu-bilação, vômitos, dispnéia e que, assim, não apre-sentam risco imediato de vida ou dano em ór-gão-alvo. Nessa situação, a pressão arterial podeser controlada em 24 horas e preconiza-se a ad-ministração, por via oral, de um dos seguintesmedicamentos: diuréticos de alça, beta-bloqueador, inibidor da ECA ou antagonista doscanais de cálcio. O uso da nifedipina sublingual,muito difundido em passado recente, está no mo-mento proscrito. A razão principal para o aban-

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dono desse tipo de terapêutica centra-se na ló-gica de que não necessitamos reduzir a pressão,num período de tempo muito curto, mas, sim,dentro das 24 horas.

Emergência hipertensiva

Aumento súbito da pressão arterial, acom-panhado de sinais e sintomas indicativos de danoimportante em órgãos-alvo e risco de vida. Osexemplos mais comuns dessas situações são pre-sença de edema agudo pulmonar, infarto agudodo miocárdio, aneurisma dissecante da aorta,acidente vascular encefálico e encefalopatiahipertensiva. Nessas situações, indica-se semprea hospitalização e, se possível, o tratamento ini-cial preconizado para os diversos tipos de emer-gências cardiológicas.

Cuidados especiais devem ser adotados comos quadros de AVE, quando a diminuição súbitada pressão arterial pode tornar-se extremamen-te danosa para o paciente.

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Tratamento medicamentoso do DM

Vários fatores são importantes na escolha daterapêutica para o DM tipo 2:

u grau de descontrole metabólico;

u condição geral do paciente (presença ou nãode outras doenças);

u capacidade de autocuidado;

u motivação;

u idade.

Opções de tratamentoExistem dois tipos de tratamento medica-

mentoso do DM: os antidiabéticos orais e asinsulinas.

Antidiabéticos orais

Os antidiabéticos orais devem ser emprega-dos, no DM tipo 2, quando não se tiver atingidoos níveis glicêmicos desejáveis, após o uso dasmedidas dietéticas e do exercício.

A natureza progressiva do DM, caracteriza-da pela piora gradual da glicemia de jejum, aolongo do tempo, provoca a necessidade de au-mento da dose dos medicamentos e acréscimode outros, no transcorrer da doença.

A combinação de agentes com diferentesmecanismos de ação é comprovadamente útil.Alguns pacientes diabéticos tipo 2 irão necessi-tar da terapia insulínica, logo após o diagnósti-co; outros, ao longo do tratamento.

Os agentes hipoglicemiantes orais podem serclassificados, de acordo com seu mecanismo deação, em:

u Agentes que retardam a absorção pós-prandial de glicose (ex.: inibidores de alfagli-cosidase).

u Agentes que aumentam a secreção de insulina(ex.: sulfoniluréias, repaglinida e nateglinida).

u Agentes que reduzem a resistência insulínica(ex.: metformina e tiazolidinedionas).

Sulfoniluréias

Esses agentes têm sido utilizados, há mais de40 anos, no tratamento da hiperglicemia do DMtipo 2. A clorpropamida foi um dos primeirosfármacos desenvolvidos nessa classe de medi-camentos, conhecida como sulfoniluréia de “pri-meira geração”. Subseqüentemente, outros agen-tes mais potentes, tais como a glibenclamida,glipizida e gliclazida, foram sintetizados e sãodenominados agentes de “segunda geração” –e, mais recentemente, a glimepirida.

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Mecanismo de ação e efeitos

Estimulam agudamente a célula beta a secretarinsulina, sendo, portanto, ineficazes em pacien-tes com redução importante na função destas cé-lulas. Algumas ações extrapancreáticas foramdescritas, embora não consideradas de grandeimportância na melhoria da hiperglicemia.

Após alguns meses de terapia, os níveis deinsulina retornam aos valores pré-tratamento,enquanto os níveis glicêmicos permanecem maisbaixos.

Em pacientes com níveis de glicose plasmáti-ca acima de 200 mg/dl, diminuem a glicose plas-mática cerca de 60 a 70 mg/dl, e a glicohemo-globina, de 1,5 a 2,0 pontos percentuais.

Indicações

Devem ser administradas no DM tipo 2não-obeso ou com sobrepeso, quando não seobtiver controle adequado, após dois a trêsmeses de dieta, ou em pacientes que apre-sentem, no diagnóstico, glicemias superioresa 270 mg/dl, sem sinais de descompensação.Iniciar a terapia com a menor dose possívele aumentar a dose a cada quatro a sete dias,se necessário.

No DM tipo 2, as sulfoniluréias estãoindicadas em associação com a metforminaquando a terapêutica inicial monoterápicanão for eficaz para um bom controle meta-bólico.

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Tipos de sulfoniluréias

Clorpropamida - de 1ª geração, este fármacotem maior duração de ação, sendo por isso usa-do em dose única. Pode provocar icteríciacolestática, hiponatremia, especialmente em ido-sos e em combinação com tiazídicos. Pode cau-sar reação tipo dissulfiram (Antabuse), quandousada com álcool. Por estas razões, não é apro-priado como terapêutica de primeira escolha,especialmente em pessoas idosas (> 60 anos).

A clorpropamida foi associada a níveispressóricos mais elevados, e o estudo do UnitedKingdom Prospective Diabetes Study – UKPDS,não determinou diminuição da incidência deretinopatia. Deve-se dar preferência às sulfoni-luréias de 2ª geração, considerando-se sua boaeficácia e menor incidência de efeitos adversos.

Glibenclamida - tem duração de ação de 16a 24 horas e pode ser usada em uma ou duasdoses diárias.

Glipizida - tem vida plasmática curta, po-dendo ser usada em idosos e em uma ou duasdoses diárias.

Gliclazida - se houver insuficiência renal crô-nica leve (creatinina sérica < 2 mg/dl), é prefe-rencialmente indicada. Existem evidências de quepossa ter efeito antioxidante.

Glimepirida - deve ser usada em dose única.Existem evidências de haver uma menor interaçãocom o sistema cardiovascular, o que poderia re-sultar em efeito cardiovascular benéfico.

Contra-indicações

u DM tipo 1 ou DM pancreático (pancreatitecrônica, pancreatectomizados).

u Gravidez.

u Grandes cirurgias, infecções severas, estresse,trauma.

u História de reações adversas graves às sulfo-niluréias ou similares (sulfonamidas).

u Predisposição a hipoglicemias severas(hepatopatias, nefropatias), ou seja, pacientescom diminuição da função hepática ou renal.

u Acidose ou estado pré-acidótico.

Falência das sulfoniluréias

Primária – ocorre quando, após um períodode uso de dois a três meses, em dose máxima,não se consegue um bom controle metabólico.Incide em torno de 5% dos pacientes com DMrecém-diagnosticado.

Secundária - é caracterizada com o reapa-recimento dos sinais e sintomas em pacientes quevinham sendo bem controlados com oshipoglicemiantes orais, por períodos de mesesou anos. Suas causas podem ser agrupadas em:

u relacionadas ao paciente: transgressão alimentare ganho de peso, inatividade física, pouca ade-rência ao tratamento e doença intercorrente;

u relacionadas ao DM: diminuição da função dascélulas beta e aumento da resistência à insulina;

u relacionadas à terapia: dose inadequada damedicação e terapia concomitante com dro-gas diabetogênicas.

Interação com outros fármacos

Muitos fármacos podem potencializar os efei-tos das sulfoniluréias e precipitar a hipoglicemiaou antagonizar seus efeitos, e piorar o controlemetabólico.

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Fármacos que aumentam o risco dahipoglicemia

u Ácido acetil-salicílico (AAS) e trimetropim.

u Álcool e anticoagulantes.

u Probenecida e alopurinol.

Fármacos que pioram o controle glicêmico

u Barbitúricos, rifampicina.

u Tiazídicos, diuréticos de alça, corticóide,estrógeno.

Efeitos colaterais

u Hipoglicemia – pode ocorrer com qualquersulfoniluréia, porém é mais freqüente com aclorpropamida e também com glibenclamida,pelo longo tempo de ação das duas. O risco éainda maior em pacientes idosos e renais crô-nicos.

u Aumento de peso.

u Outros efeitos colaterais menos comuns: in-tolerância digestiva, reações cutâneas, leuco-penia, trombocitopenia, anemia hemolítica,colestase. Casos raros de icterícia colestáticaforam relatados com a clorpropamida.

Biguanidas

Metformina é a biguanida em uso.

Mecanismo de ação e efeitos

Aumenta a sensibilidade à insulina nos teci-dos periféricos (muscular e adiposo) e, princi-palmente, no fígado.

A redução da glicemia provocada pelametformina deve-se especialmente à diminui-

ção da produção hepática de glicose. A magni-tude na diminuição da glicose plasmática emjejum e da glicohemoglobina é semelhante à dassulfoniluréias. Reduz os níveis de triglicerídeosde 10 a 15% e do LDL-colesterol, aumentan-do o HDL. Não está associada a aumento depeso, podendo inclusive determinar uma dimi-nuição de dois a três quilos, durante os primei-ros seis meses de tratamento. Quando associa-da à sulfoniluréias, determina um efeitohipoglicemiante aditivo. Não causa hipoglice-mia quando usada isoladamente.

No UKPDS (1998), a metformina foi a únicamedicação que determinou significativa diminui-ção da incidência de complicações cardiovascu-lares em pacientes obesos, inclusive infarto domiocárdio.

Indicações

u DM tipo 2 obeso, com hiperglicemia não-controlada com dieta e exercício.

u DM tipo 2, associado às sulfoniluréias, quan-do há falha secundária a estes fármacos.

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Contra-indicações

u DM tipo 1.

u Gravidez.

u Situações clínicas que possam elevar o ácidoláctico no sangue: creatinina >1,5 mg/dl, emhomens, e >1,4 mg/dl, em mulheres; transa-minase três vezes maior que a normal, doençapulmonar obstrutiva crônica - DPOC, doençaarterial periférica, insuficiência cardíaca e usoabusivo de álcool.

u História prévia de acidose láctica.

Efeitos colaterais

Podem surgir anorexia, náuseas, vômitos ediarréia. No entanto, com o tempo de uso domedicamento e a administração da medicação,após as refeições, esses efeitos tendem a dimi-nuir. A acidose láctica é rara (cerca de três ca-sos/100.000 pacientes/ano).

Precauções

u Interromper o uso do medicamento 72 ho-ras antes de exame radiológico que use con-traste iodado e cirurgia que exija anestesiageral.

u Evitar o uso concomitante com salicilatos,fenotiazinas e barbitúricos.

u Monitorar a função renal (uréia, creatinina)e hepática (TGO, TGP e fosfatase alcalina),pelo menos uma vez ao ano.

Insulinas

A insulina é um hormônio produzido pelascélulas beta das ilhotas de Langerhans do pân-creas.

A molécula de insulina é uma proteína for-mada por duas cadeias interligadas de aminoá-cidos, não tendo ação, quando administrada porvia oral.

Os efeitos da insulina consistem em reduziros níveis sangüíneos de glicose, ácidos graxos eaminoácidos e estimular a conversão destes paracompostos de armazenamento, que são o glico-gênio, os triglicerídeos e as proteínas.

Classificação

As insulinas geralmente são classificadas deacordo com:

u Sua origem - podem ser bovinas, suínas ouhumanas.

u Grau de purificação - as preparações deinsulina são altamente purificadas, emparticular as humanas, por DNA recom-binante. As de origem animal podem ounão ser monocomponentes (grau máximode purificação).

u Tempo de ação:

• Curta - Ultra-rápidas e Rápidas

• Intermediária - Lentas e NPH (NeutralProtamine Hagedorn)

• Prolongada - Ultralenta

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Pré-misturas de insulinas

São constituídas por misturas de insulina NPHcom insulina de ação rápida, aplicadas por via sub-cutânea. A proporção da mistura pode ser de 70%,80%, ou 90% da primeira com 30%, 20% ou 10%,respectivamente, da segunda; por isso, são cha-madas de 70/30, 80/20, 90/10.

Prescrição

Ao prescrever insulina, especificar:

u origem: mista (bovina + suína), suína ou hu-mana;

u tempo de ação: ultra-rápida, rápida ou regu-lar, intermediária (NPH e lenta) e ultralenta.

u concentração: as insulinas são comercial-mente disponíveis na concentração de 100 U/ml, designadas como U-100. Cada UI equi-vale a 36 µg de insulina.

Insulina humana

As insulinas humanas são obtidas através datecnologia de DNA recombinante, utilizando E.coli ou Saccharomyces cerevisiae ou por uma

modificação química da insulina suína (insulinahumana semi-sintética).

As insulinas humanas apresentam ação mais rá-pida e de menor duração do que as insulinas suínas.

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Uso da insulina

Nos pacientes diabéticos tipo 1

Considerar a fase de crescimento e desenvol-vimento em que o paciente se encontra, a secre-ção residual de insulina, a fase da doença, o es-tilo de vida e a atividade profissional.

As necessidades diárias de insulina dessespacientes variam de 0,5 a 1,0 U/kg/dia.

Na puberdade ou na vigência de infecções,essas necessidades podem chegar a 1,5 U/kg/dia e, na prática de atividades físicas, podem serinferiores a 0,5 U/kg/dia. Quando o pacientenecessitar de mais de 2 U/kg/dia de insulina emantém glicemia acima de 250 mg/dl, deve-sepensar em situação de resistência insulínica.

O esquema terapêutico mais freqüente é o deduas doses de insulina de ação intermediária,aplicando-se 2/3 da dose, pela manhã, no

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HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS

desjejum, e 1/3 da dose, no jantar. Quando aglicemia de jejum estiver elevada, aumentar ainsulina da noite e para hiperglicemia, antes dojantar, aumentar a insulina da manhã.

Para o alcance dos objetivos terapêuticos, emgeral, faz-se necessária a associação de insulinaregular a insulina de ação intermediária, antesdo café e do jantar, e uma dose de insulina regu-lar, antes do almoço.

Existem esquemas de múltiplas doses de in-sulina. Um dos esquemas aconselháveis, parapacientes com alimentação ou atividade físicairregular, é o de três injeções de insulina regu-lar, por dia (antes das principais refeições), e umade ação intermediária ou ultralenta, à noite, aodeitar.

Nos pacientes diabéticos tipo 2

u Ao diagnóstico, quando os níveis de glicoseplasmática estiverem acima de 270 mg/dl,especialmente se acompanhados de perda depeso, cetonúria e cetonemia. Alguns destespacientes provavelmente não são do tipo 2,mas do tipo 1, de início tardio e, portanto,dependentes de insulina.

u Durante a gravidez, quando não houver nor-malização dos níveis glicêmicos com dieta.

u Quando os medicamentos orais não conse-guirem manter os níveis glicêmicos dentro doslimites desejáveis.

u Quando, durante o tratamento comantidiabéticos orais, surgirem intercorrên-cias tais como cirurgias, infecções, aciden-te vascular encefálico, etc., nas quais osníveis glicêmicos elevados podem piorar oprognóstico.

u Em pacientes com infarto agudo do miocárdioe com níveis de glicose plasmática superio-res a 200 mg/dl, utilizar insulina por viaendovenosa contínua e solução de glicose a5% com cloreto de potássio. O emprego des-tas medidas pode reduzir em 30% a mortali-dade por causa cardiovascular.

O uso de insulina, nos pacientes com diabe-tes tipo 2, pode ser combinado com osantidiabéticos orais que serão usados durante odia, e a insulina de ação intermediária ou ultra-lenta, ao deitar.

Nesse caso, com o uso do hipoglicemiantede ação curta, antes das refeições, procuramoscorrigir as hiperglicemias pós-prandiais e com ainsulina, ao deitar, corrigir a hiperglicemia dejejum.

É aconselhável retirar o hipoglicemiante orale instituir monoterapia com insulina, quando nãose obtém o controle adequado da glicemia a par-tir do tratamento combinado (insulina +antidiabéticos orais).

Complicações da insulinoterapia

Hipoglicemia

Constitui a principal complicação dainsulinoterapia.

Existem estudos que demonstram estar a hi-poglicemia envolvida como fator primário ousecundário de morte em 4% dos pacientes comDM tipo 1.

Várias condições clínicas – como insuficiên-cia adrenal, tiroideana, hipofisária, renal, hepá-tica e uso de álcool – podem predispor os indi-víduos em uso de insulina a apresentarem hipo-

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glicemia. Desse modo, essas condições devemser monitoradas, nesse tipo de paciente.

O uso de doses incorretas de insulina, a apli-cação intramuscular e a omissão de refeiçõestambém levam à hipoglicemia em uma porcen-tagem não desprezível de pacientes.

Lipodistrofia hipertróficaou hipertrofia insulínica

É caracterizada por uma tumefação ou en-durecimento, no local e ao redor das aplicaçõesde insulina.

Hoje, com o uso das insulinas altamente pu-rificadas e as insulinas humanas essa complica-ção praticamente inexiste.

Edema insulínico

Pode ocorrer em pacientes cronicamentedescompensados, sendo rapidamente desfeito apartir de um bom controle glicêmico com ainsulinoterapia. O edema, cuja causa exata nãoé bem determinada, pode ser generalizado oulocalizado em mãos e pés. Em alguns casos, faz-se necessário o uso de diurético, por dois outrês dias.

Resistência insulínica

Refere-se a uma condição na qual um paci-ente adulto necessita de mais de 200 U/dia, ouuma criança mais do que 2,5 U/kg de peso deinsulina/dia.

No DM tipo 2, está associada a uma sériede condições clínicas, tais como cirurgia, in-fecções, cetoacidose, doenças de excesso dehormônios contra-reguladores (hipercortiso-

lismo, hipertireoidismo, hipersomatotropismo,feocromocitoma, hiperaldosteronismo), sín-dromes genéticas (síndrome de resistência in-sulínica tipo A, por exemplo) e altos títulosde anticorpos antiinsulina.

Fenômeno Dawne Efeito Sommogy

O Fenômeno Dawn e o Efeito Sommogy sãodois perfis glicêmicos noturnos associados à hi-perglicemia de jejum.

O Fenômeno Dawn ou fenômeno da madru-gada parece estar relacionado a um aumentovespertino dos hormônios contra-reguladores(hormônio de crescimento e cortisol) que, asso-ciados a baixos níveis de insulina, levam a umadiminuição na captação de glicose em nível mus-cular e gorduroso, com conseqüente hiperglice-mia de jejum.

O Efeito Sommogy é uma hiperglicemia ma-tinal relacionada a uma hiper-secreção doshormônios contra-reguladores conseqüente auma hipoglicemia noturna.

Essas alterações são corrigidas através deajustes na dose de insulina, alimentação saudá-vel e exercícios regulares.

Uso de AAS

Nos pacientes diabéticos com complicaçãovascular, recomenda-se o uso continuado dedose baixa de AAS, pois o benefício absolutodeste, como protetor cardiovascular, é maior empacientes diabéticos do que em não-diabéticos.

O AAS pode ser usado como estratégiade prevenção primária em mulheres e homens

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diabéticos, quando estiverem presentes, pelomenos, um dos seguintes fatores: tabagismo,hipertensão, obesidade, micro e macropro-teinúria, assim como história familiar de co-ronariopatia.

Algoritmo de tratamentodo DM tipo 2

Nos pacientes nos quais a insulina não foiindicada inicialmente e não foram atingidos osníveis de controles desejáveis com dieta e ati-vidade física, deve-se iniciar o tratamento commedicamentos orais: metformina ou sulfoni-luréia (SU).

A escolha do tipo de medicamento deve le-var em consideração o nível de glicose plasmá-tica e da glicohemoglobina do paciente, a açãoanti-hiperglicemiante do medicamento, o efeitosobre o peso, a idade, as possíveis reações ad-versas e contra-indicações.

Quando os níveis de glicose plasmática emjejum estiverem entre 120 e 140 mg/dl, pode-seiniciar o tratamento com metformina, especial-mente em pacientes com IMC > 25. Nas situa-ções em que os níveis de glicose plasmática fo-rem superiores a 140 mg/dl, pode-se utilizarmetformina ou SU, levando-se em consideraçãoo IMC. Se a monoterapia com um desses doismedicamentos não atingir o nível desejado decontrole glicêmico, adiciona-se um segundoagente.

A maioria dos pacientes com DM tipo 2 ne-cessitará de mais de um medicamento para atin-gir os níveis desejáveis de controle da glicemia.Além disso, por ser o DM uma doença progres-

siva, a maioria dos pacientes, mesmo com boaresposta inicial a um agente, irá posteriormentenecessitar de um segundo ou terceiro medica-mento. O acréscimo do segundo medicamentodeve ser feito precocemente, cerca de quatro aoito semanas após o primeiro ter sido iniciado enão se ter obtido uma resposta satisfatória. Acombinação mais estudada é de SU maismetformina.

No caso do tratamento com dois medicamen-tos não ter atingido os níveis desejados de con-trole glicêmico, pode-se adicionar insulina deação intermediária, ao deitar. Iniciar com umadose de 10 a 14 unidades de insulina de açãointermediária (NPH ou lenta), mantendo ohipoglicemiante oral. Essa dose poderá ser au-mentada, de duas em duas unidades, conformeo resultado da glicemia de jejum.

Quando a dose de insulina, ao deitar, for su-perior a 30 U/dia, ou quando não se obtém ocontrole adequado com a combinação deantidiabéticos orais e insulina, o esquema deinsulinização plena é utilizado. Indivíduos comDM tipo 2, com vários anos de duração, e aque-les com acentuada hiperglicemia podem apre-sentar resistência insulínica e necessitar de do-ses maiores de insulina (> 1 U/kg/dia) para ocontrole metabólico.

O uso de mistura de insulina, na mesma apli-cação, por exemplo, 2/3 de NPH + 1/3 de regu-lar, pode produzir melhor controle, particular-mente no esquema com duas injeções diárias.

Nos idosos, o uso de insulina deve ser inicia-do cautelosamente. Neste caso, o objetivo é ali-viar os sintomas decorrentes da hiperglicemia,prevenir as complicações agudas da descompen-

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sação do DM (por exemplo, coma hiperosmolar)e a hipoglicemia. Consultas médicas regulares -o ideal é que sejam apoiadas por orientações deenfermeira e de nutricionista - podem atenuar orisco de hipoglicemia.

Acompanhamento dospacientes diabéticos do tipo 2

Os pacientes estáveis e com controlesatisfatório podem ser avaliados pela equipemultidisciplinar, a cada três ou quatro meses.

A pesquisa das complicações crônicas deve serfeita anualmente. Pacientes instáveis e comcontrole inadequado devem ser avaliados, maisfreqüentemente, de acordo com a necessida-de. Recomenda-se:

u a cada 3 meses: verificar peso, pressão arte-rial, exame do pé, glicemia de jejum e glico-hemoglobina;

u a cada ano: pesquisar microalbuminúria,triglicerídeos, colesterol total e frações, ECGe fundo-de-olho.

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HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS

Monitoramento do DMO automonitoramento do controle glicêmico

é parte fundamental do tratamento. A medidada glicose, no sangue capilar, é o teste de refe-rência. No entanto, algumas vezes, razões deordem psicológica, econômica ou social dificul-tam ou impedem a realização desta técnica. Amedida da glicosúria, especialmente no períodopós-prandial, tem-se mostrado método útil empacientes com DM tipo 2.

Os resultados dos testes devem ser revisa-dos periodicamente com a equipemultidisciplinar. Os portadores de DM devemser orientados sobre os objetivos do tratamen-to e as providências a serem tomadas, quandoos níveis de controle metabólico forem cons-tantemente insatisfatórios.

A freqüência do monitoramento depende dograu de dificuldade de controle dos medicamen-tos anti-hiperglicêmicos utilizados e de situaçõesespecíficas. Assim, pacientes em uso de insulinaou durante a gestação ou com intercorrênciasclínicas devem realizar medidas freqüentes daglicose capilar, pelo menos quatro vezes por dia(antes das refeições e ao deitar).

A medida da glicose capilar deve ser realiza-da sempre que houver suspeita clínica de hipo-glicemia. Muitos pacientes atribuem alguns sin-tomas inespecíficos – como fome, mal-estar, ner-vosismo – à presença de hipoglicemia e ingeremalimentos doces e calóricos. Por isso, todo sin-toma sugestivo de hipoglicemia deve ser cuida-dosamente avaliado.

Em pacientes usuários de dose noturnade insulina e agentes orais, durante o dia,ou apenas medicamentos orais, medidas de

glicemia capilar, antes do café e do jantar,são suficientes.

À medida que os níveis glicêmicos permane-cem estáveis, avaliações da glicose capilar po-dem ser realizadas, apenas uma vez por dia, emdiferentes horários, inclusive após as refeições.O conhecimento da glicemia, após as refeições,é particularmente útil nos casos em que os ní-veis de glicohemoglobina forem discrepantes dasmedidas da glicose capilar de jejum.

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Tratamento das dislipidemias

O tratamento nutricional é fundamental para ocontrole do DM e das alterações lipídicas associa-das. Caso não sejam atingidos os valores desejá-veis de lípides séricos, recomenda-se utilizar umadieta mais restrita em lipídeos (gordura saturada <7% do valor energético total – VET, ingestão decolesterol < 200 mg/dia), preferencialmente quei-jos magros (fresco, cottage, ricota), leite e iogurtedesnatados, peixe e carne de frango sem pele.

Especial atenção deve ser dada a pacientescom hipertrigliceridemia grave (triglicérides >700 mg/dl), quando a ingestão de gorduras deveser mais restritiva, isto é, menos de 10% a 20%do VET.

O estímulo ao aumento da atividade física éimportante, pois além de favorecer a perdaponderal e aumentar a sensibilidade à insulinapotencializa os efeitos da dieta no perfil lipídico,diminuindo os níveis de triglicérides e elevandoo de HDL-c.

Estas medidas devem ser implementadas, deforma individualizada, objetivando atingir o pesodesejável pela restrição calórica, combinada aoaumento da atividade física e à normalização donível glicêmico.

Atingidos os dois objetivos acima e persis-tindo as alterações lipídicas, recomenda-se oemprego de medicamentos hipolipemiantes.

Em determinadas situações clínicas, comotriglicérides > 700 mg/dl, pelo risco depancreatite aguda, aumento isolado de LDL-c(> 200 mg/dl) em duas medidas consecutivas ena presença de doença cardiovascular, não seaguarda o efeito da dieta, instituindo-se o trata-mento medicamentoso.

Deve ser lembrado que alguns medica-mentos utilizados para o controle da glice-mia podem interferir no perfil lipídico, as-sim como alguns agentes anti-hipertensivosem altas doses.

A insulina tem sempre um efeito corretor dadislipidemia, especialmente diminuindo a trigli-ceridemia e aumentando o HDL-c. As sulfoni-luréias e a metformina melhoram o perfillipídico em função do controle glicêmico.

Betabloqueadores e diuréticos tiazídicos emaltas doses podem elevar a colesterolemia e, maisacentuadamente, a trigliceridemia, embora issonão ocorra em todos os pacientes. O uso dessasmedicações não está contra-indicado, desde quese façam medidas repetidas dos lípides séricos,após seu início.

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Complicações

Complicações da HA

A PA elevada crônica leva à lesão vascular.As artérias apresentam modificações em suageometria, desde a diminuição da luz eespessamento das paredes até rupturas. As le-sões do coração, rins e cérebro são decorrentesdas lesões vasculares desses órgãos.

Coração

A lesão característica da hipertensão, no co-ração, apresenta-se como hipertrofia do mes-mo, ou seja, espessamento das paredes doventrículo esquerdo, com aumento do peso ediminuição da cavidade. Esse aumento da mas-sa ventricular esquerda não é acompanhadopelo aumento da circulação coronária, o queacarreta alteração entre gasto energético eoferta, levando à isquemia miocárdica. Istopode ser medido pelo ecocardiograma e, maisraramente, pelo eletrocardiograma, avaliando-se o Índice Sokolow e Lyon (SV1+RV5 ouV6 > 35mm).

Em fases avançadas da doença cardiovascu-lar hipertensiva ou outras lesões associadas,podemos encontrar desde aumento das cavida-des com disfunção ventricular até o clássicoquadro de insuficiência cardíaca congestiva.

CérebroO cérebro talvez seja o órgão que mais sofra

com a hipertensão arterial crônica ou súbita.

A lesão típica caracteriza-se pelo microaneuris-ma de Charcot-Bouchard. Com o progredir da con-dição, lesões de rarefação da substância branca tor-nam-se presentes. A trombose e a hemorragia sãoepisódios geralmente agudos. Podemos encontrarmicroinfartos cerebrais que cursam assintomáticose que são revelados pelo quadro clínico de demên-cia discreta, observados pela tomografia computa-dorizada e outros exames mais sofisticados.

RinsEsses orgãos sofrem bastante com o aumen-

to da pressão arterial. Sendo o glomérulo a uni-dade morfofuncional do rim e caracterizadocomo um tufo vascular, qualquer aumento dapressão nesse território (hipertensão intraglome-rular) leva à diminuição progressiva de sua fun-ção, na maioria das vezes silenciosa.

O principal achado é o aumento na excreção dealbuminas, diminuindo a função de filtração do mes-mo, levando à insuficiência renal franca. Em cercade 70% dos indivíduos em programa de hemodiá-lise, a lesão renal básica e primária foi causada porhipertensão arterial não-tratada. Na presença deDM, essas lesões são precoces e mais intensas.

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Conduta

No paciente consciente – oferecer alimen-to com carboidrato de absorção rápida (de pre-ferência, líquido), na dose de 10 a 20 gramas(ex.: meio copo de refrigerante comum, sucode laranja ou três tabletes de glicose, etc.). Podeser necessário repetir a dose. Em seguida, odiabético deve comer algum alimento, conten-do hidratos de carbono complexos (pão, bis-coitos, frutas) ou até mesmo fazer a refeiçãomais próxima.

No paciente inconsciente – medidas quedevem ser adotadas imediatamente, antes mes-mo do encaminhamento para serviços de ur-gência:

u Não forçar a ingestão oral, mas pode ser co-locado açúcar ou mel embaixo da língua.

u Aplicar 20ml de glicose a 50% EV, que po-derá ser repetido até a total recuperação dopaciente.

Às vezes, é necessário manter soro glicosa-do EV para evitar nova crise. Outra alternativasegura, também em caso de convulsão, é o usode Glucagon 1mg – IM ou SC. Esse hormônioeleva a glicemia rapidamente e, ocorrendo a re-cuperação da consciência, deverá ser oferecidaalimentação ou ser aplicado soro glicosado EV,pois o efeito do Glucagon é fugaz e, às vezes,precisa de uma segunda injeção.

Sendo assim, é aconselhável que todo diabé-tico que usa insulina tenha sempre disponível oGlucagon, o qual não é indicado para diabéticosque utilizam sulfoniluréia.

A hipoglicemia pode se repetir e ser prolon-gada, especialmente em idosos, quando causa-

Complicações do DM

Agudas

As principais complicações agudas são:

u Hipoglicemia

u Cetoacidose diabética

u Coma hiperosmolar

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da por uma sulfoniluréia. Muitas vezes, o qua-dro clínico é atípico e pode ser confundido comproblemas cardíacos ou cerebrovasculares. Oinício é insidioso, podendo apresentar alteraçõessutis na função cerebral, no comportamento oualterações neurológicas focais. Se a hipoglice-mia é severa, há necessidade de internação hos-pitalar para acompanhamento e infusão de soroglicosado, até por vários dias, além de outrasmedidas terapêuticas.

Os sintomas da reação adrenérgica faltam fre-qüentemente no diabético de longa data, princi-palmente no idoso, além do paciente que estáfazendo uso concomitante de um beta-bloqueador. No diabético de longa data, istoocorre pela neuropatia autonômica, que é umadas complicações crônicas do DM. No idoso,soma-se à falta de resposta adrenérgica, comumnesta faixa etária.

Deve-se sempre pesquisar a causa dahipoglicemia, tendo em vista a pre-

venção das condições de risco.

Cetoacidose

Conceito

É uma acidose metabólica causada por ex-cesso de acetoácidos decorrente da deficiênciade insulina.

Rastreamento

u Na presença de condições de risco e quadroclínico compatível, rastrear com testes decetonúria e de glicemia.

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Conduta inicial no ambulatório

u Tratar a doença intercorrente.

u Considerar que o quadro pode deteriorar-serapidamente.

u Não interromper o tratamento habitual.

u Não interromper a ingestão de líquidos e ali-mentos. Se não for possível ingerir alimentossólidos, substituir por líquidos.

u Monitorar a glicemia, a cada duas horas, nasprimeiras 12 horas e, depois, a cada quatro-seis horas.

u Aplicar insulina regular subcutânea, de qua-tro em quatro horas, conforme a glicemia, atéo encaminhamento para a referência.

• até 200 mg/dl, não se aplica insulina regular,

• 201 a 300 mg/dl = 4 unidades,

• > 300 mg/dl = 8 unidades.

u Em crianças, essas doses são reduzidas em50%; e em adultos obesos, acrescidas em50%.

u Monitorar a cetonúria, ao menos três vezesao dia.

u Se persistirem vômitos, descompensaçãometabólica (hiperglicemia/cetose), ou surgirredução do sensório, encaminhar o pacienteao hospital, para tratamento (hidratação ve-nosa, insulinoterapia, de hora em hora, re-posição de eletrólitos e tratamento do fatorcausal).

Rastreamento e conduta inicial

u Considerar o diagnóstico na presença de con-dições de risco + sinais / sintomas.

u Confirmar com medida da glicemia.

Enviar ao hospital (letalidade de 12 a 42%).

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Crônicas

Classificação

As complicações crônicas podem ser decor-rentes de alterações:

u na microcirculação - retinopatia e nefropatia;

u na macrocirculação - cardiopatia isquêmica,doença cerebrovascular e doença vascular pe-riférica;

u neuropáticas.

Fatores de risco

Os principais fatores de risco para o desen-volvimento dessas complicações são:

u longa duração da doença;

u mau controle metabólico;

u presença de HA;

u tabagismo e alcoolismo;

u complicações preexistentes;

u gestação.

Rastreamento

u Diabetes tipo 1:

• anual, a partir do quinto ano do diagnóstico(particulamente importante na puberdade);

u Diabetes tipo 2:

• anual, a partir do diagnóstico.

Doenças oculares

Retinopatia

O início das alterações ocorre por volta doquinto ano de instalação do DM, podendo, emalguns casos, estar presente por ocasião do diag-nóstico do diabetes tipo 2. Cerca de 50% dos

pacientes com dez anos de diabetes e de 60 a 80%com mais de 15 anos da doença têm retinopatia.

Evolução

Não há sintomas, até que a doença atinja es-tados avançados (edema macular ou hemorra-gia decorrente de neovascularização).

A evolução só pode ser acompanhada atravésda fundoscopia, sendo que os primeiros sinais são apresença de microaneurismas e microhemorragias.

Critérios para encaminhamento aooftalmologista

u Anualmente, quando a realização dafundoscopia não for possível na unidade básica.

u Sempre que a mulher estiver grávida ouplanejando a gravidez, no caso de DM tipo 1.

u Na presença de neovascularização.

u Na presença de edema na mácula.

u Quando houver redução de acuidade vi-sual, por qualquer causa.

u Na presença de retinopatia pré-prolifera-tiva (exsudatos algodonosos, microaneurismas/microhemorragias múltiplas, venodilatação).

Outras formas de doençasoculares associadas ao diabetes

u Catarata.

u Glaucoma.

u Ceratopatia (úlceras da córnea).

Nefropatia

No DM tipo 1, cerca de 30 a 40% dospacientes desenvolverão nefropatia, num pe-

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ríodo entre dez a 30 anos após o início dadoença.

No DM tipo 2, até 40% dos pacientes apre-sentarão nefropatia, após 20 anos da doença.

Fatores agravantes

u HA.

u Obstrução urinária de qualquer etiologia (in-clusive bexiga neurogênica).

u Infecção urinária de repetição ou crônica.

u Agentes nefrotóxicos (contrastes radiológicosendovenosos, antiinflamatórios não-hormonais, AAS em altas doses, acetamino-fen por tempo prolongado, aminoglicosídeos).

Passos para o rastreamento e diagnóstico

u Solicitar exame de urina e urocultura emamostra casual. A presença de proteinúria,na ausência de hematúria e infecção urinária,indica possível nefropatia clínica.

u Comprovar com dosagem de proteínas totais emurina de 24 h. Se o resultado for < 430mg/l, fa-zer o rastreamento com a pesquisa de microal-buminúria em amostra casual de urina. Se a al-buminúria for > 17 mg/l, considera-se indicativode nefropatia incipiente. A presença de microal-buminúria deve ser confirmada em amostra deurina de 24 h ou urina coletada com tempo mar-cado de 12h. A microalbuminúria deve serpesquisada duas ou mais vezes, no período de 6meses, para caracterizar a presença de nefropa-tia incipiente ou nefropatia clínica.

u Situações que podem elevar a EUA: exercí-cio físico intenso, febre, infecção, insuficiên-cia cardíaca, piúria, hematúria, glicemia mui-to alta e aumento da pressão arterial.

Macroangiopatia

Tipos

u Cardiopatia isquêmica - aterosclerose dascoronárias, angina, infarto do miocárdio (oca-sionalmente sem dor). Ocorre em 7,5% doshomens diabéticos e em 13,5% das mulheresdiabéticas entre 45 e 64 anos de idade.

u Doença coronária de pequenos vasos - in-suficiência cardíaca e arritmias.

u Doença cerebrovascular - apresenta-se em4,8% nos pacientes entre 45 e 64 anos e em12,7% entre os de 65 e 74 anos de idade.

u Doença vascular periférica - está presen-te em 8% dos diabéticos tipo 2, por ocasiãodo diagnóstico; e pode ocorrer em 45%,após 20 anos da doença.

Rastreamento

u Pesquisar os pulsos carotídeos e detectar so-pros à ausculta. Verificar pulsos periféricos,principalmente das artériais tibiais posterio-res e pediosas, além da coloração (cianose) ediminuição da temperatura da pele.

u Realizar ECG e teste de esforço.

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RastreamentoNeuropatia diabética - ND

É a complicação mais comum do DM, compre-endendo um conjunto de síndromes clínicas que afe-tam o sistema nervoso periférico sensitivo, motor eautonômico, de forma isolada ou difusa, nos seg-mentos proximal ou distal, de instalação aguda oucrônica, de caráter reversível ou irreversível, mani-festando-se silenciosamente ou com quadros sinto-máticos dramáticos. A complexidade da ND impõeum diagnóstico de exclusão com várias outras pa-tologias (ex.: hipotireoidismo, anemia perniciosa, al-coolismo, hanseníase, AIDS, porfiria, deficiênciasvitamínicas, etc.). A forma mais comum é aneuropatia simétrica sensitivo-motora distal.

A freqüência na população diabética varia bastan-te, dependendo dos critérios diagnósticos usados,resultando em uma variação entre 10 a 90%; quandosintomática, é relatada em 15 a 25% dos pacientes.De modo geral, 40% dos pacientes diabéticos apre-sentam alguma forma de ND. No DM tipo 2, 8 a12%, ao tempo do diagnóstico, e 50 a 60%, após 25anos de duração da doença.

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“Pé diabético”

É uma das complicações mais devastadoras doDM, sendo responsável por 50 a 70% das ampu-tações não-traumáticas, 15 vezes mais freqüentesentre indivíduos diabéticos, além de concorrer por50% das internações hospitalares. Geralmente, aneuropatia diabética (ND) atua como fator per-missivo para o desenvolvimento das úlceras nospés, através da insensibilidade e, principalmente,quando associada a deformidades. As úlceras com-plicam-se quando associadas à doença vascular pe-riférica (DVP) e infecção, geralmente presentes emtorno de 20% das lesões, as quais colocam o paci-ente em risco de amputação e até de vida.

Fatores de risco

u Antecedente de úlcera nos pés / amputaçãonão-traumática.

u Educação terapêutica deficiente / inacessibi-lidade ao sistema de saúde.

u Neuropatia – insensibilidade / deformidade.

u Calos.

u Uso de calçados inadequados.

u Fatores que contribuem para a DVP: taba-gismo, hipertensão arterial, dislipidemia.

u Nefropatia diabética.

u Lesões não-ulcerativas (micoses, bolhas, ra-chaduras, fissuras, unhas encravadas).

u Baixa acuidade visual.

Rastreamento

Efetuar, nas consultas de rotina, a remoçãosistemática dos calçados, em todos os pacientescom DM tipo 2, realizando exame detalhado epesquisa de fatores de risco para o pé diabético.

O teste com o monofilamento de 10 g (sen-sação protetora plantar) constitui um bom ins-trumento para verificar indivíduos em risco deulceração (instruções e locais de aplicação nasfiguras abaixo).

Pé em risco de úlceras

A detecção de diminuição de sensibilidade aomonofilamento ou de insuficiência circulatória pe-riférica, assim como a presença de lesões cutâneasou estruturais, definem o paciente com o pé emrisco de úlceras. Esses pacientes devem recebereducação terapêutica e orientações, incluindo ma-terial informativo; ser avaliados freqüentemente;

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receber cuidados por profissional habilitado; usarcalçados adequados ou especiais, principalmentese houver deformidades nos pés e dedos.

Instruções para aplicação domonofilamento de nylon

1. Mostrar o filamento ao paciente e aplicá-lo,em sua mão, para que ele possa reconhecer otipo de estímulo e “perca o medo”.

2. Solicitar que o paciente não olhe para o localonde será efetuado o teste.

3. Pedir para que o paciente preste atenção esimplesmente responda “sim” quando sentiro filamento; não perguntar se ele sente ou não,para não induzi-lo.

4. Ao aplicar o filamento, mantenha-o perpendicu-larmente à superfície testada, a uma distância de1-2cm: com um movimento suave, faça-o curvar-se sobre a pele e retire-o, contando mentalmente aseqüência numérica “1001-1002”, enquanto ofilamento toca a pele, curva-se e sai do contato.

5. Não use movimentos bruscos na aplicação: seo filamento escorregar pelo lado, desconsidere

a eventual resposta do paciente e teste o mes-mo local, novamente, mais tarde.

6. Use uma seqüência, ao acaso, nos locaisde teste, para não induzir o paciente a pre-ver o local seguinte, onde o filamento seráaplicado.

7. Havendo áreas ulceradas, necróticas, cicatri-ciais ou hiperceratóticas, teste o perímetroda mesma, e não sobre a lesão.

8. Se o paciente não responder à aplicação dofilamento num determinado local, continue aseqüência randômica e volte posteriormenteàquele local, para confirmar.

9. Anote os resultados, segundo a percepção dofilamento, em cada região testada.

10. Conserve o filamento protegido, cuidandopara não amassá-lo, ou quebrá-lo. Se neces-sário, limpe-o com solução de hipoclorito desódio a 1:10.

As principais alterações clínicas neuropáticas evasculares do “pé diabético”, facilmente detectadasao exame físico, são enumeradas na tabela abaixo:

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Orientações / cuidados gerais

u Examinar os pés, diariamente. Se necessá-rio, peça ajuda a um familiar ou use um es-pelho.

u Avisar o médico, se tiver calos, rachaduras,alterações de cor ou úlceras.

u Vestir, sempre, meias limpas, preferencial-mente de lã ou algodão sem elástico.

u Calçar apenas sapatos que não apertem, pre-ferencialmente de couro macio ou de tecido.Não usar sapatos sem meias.

u Sapatos novos devem ser usados, aos pou-cos. Use-os, nos primeiros dias, apenas emcasa por, no máximo, duas horas.

u Nunca andar descalço, mesmo em casa.

u Lavar os pés, diariamente, com água mornae sabão neutro. Evitar água quente. Secar bemos pés, especialmente entre os dedos.

u Após lavar os pés, usar um creme hidratanteà base de lanolina ou vaselina líquida ouglicerina. Não usar entre os dedos.

u Cortar as unhas de forma reta, horizontal-mente.

u Não remover os calos, nem procurar corrigirunhas encravadas, em casa. Procurar um pro-fissional que tenha conhecimentos sobre oscuidados com o “pé diabético”.

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Atribuições e competênciasda equipe de saúde

A equipe mínima de Saúde da Família é cons-tituída por um médico, um enfermeiro, um a doisauxiliares de enfermagem e quatro a seis agen-tes de saúde, devendo atuar, de forma integradae com níveis de competência bem estabelecidos,na abordagem da hipertensão arterial e do Dia-betes mellitus.

Considerando que uma equipe possua sob suacompetência 800 famílias e que uma família te-nha em média cinco integrantes, teremos umapopulação estimada de 4.000 pessoas por equi-pe. Dados do IBGE, de 1998, apontam que 49%da população brasileira são de adultos. Assim,estima-se que 2.000 habitantes merecerão umaatenção especial para o risco dessas doenças.

Estimando-se que 20% dessa populaçãosofram de hipertensão e 8% de diabetes, tere-mos, aproximadamente, 400 hipertensos e 160diabéticos na população adscrita. Deste con-tingente identificado, podemos esperar quecerca de 280 apresentem hipertensão arterialleve; 60, hipertensão arterial moderada; 32,hipertensão arterial grave; e 28, hipertensãosistólica isolada.

De acordo com esse exemplo, é possível ima-ginar que pelo menos 340 indivíduos são hiper-tensos leves ou moderados - que podem ser tra-tados pela equipe de Saúde da Família, quando

devidamente capacitada para essa missão. Domesmo modo, podemos esperar que 128 indiví-duos identificados como diabéticos possam tam-bém ser tratados pela equipe.

Agente Comunitáriode Saúde

1) Esclarecer a comunidade sobre os fatoresde risco para as doenças cardiovasculares, ori-entando-a sobre as medidas de prevenção.

2) Rastrear a hipertensão arterial em indiví-duos com mais de 20 anos, pelo menos, umavez ao ano, mesmo naqueles sem queixa.

3) Identificar, na população em geral pesso-as com fatores de risco para diabetes tipo 2, ouseja: idade igual ou superior a 40 anos, vida se-dentária, obesidade, hipertensão, mulheres quetiveram filhos com mais de 4 quilos ao nascer epessoas que têm ou tiveram pais, irmãos e/ououtros parentes diretos com diabetes.

4) Encaminhar à consulta de enfermagem osindivíduos rastreados como suspeitos de seremportadores de hipertensão.

5) Encaminhar à unidade de saúde, para exa-me de açúcar no sangue, as pessoas com fatoresde risco para diabetes tipo 2.

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6) Verificar o comparecimento dos pacien-tes diabéticos e hipertensos às consultas agen-dadas na unidade de saúde.

7) Verificar a presença de sintomas de eleva-ção e/ou queda do açúcar no sangue, e encami-nhar para consulta extra.

8) Perguntar, sempre, ao paciente hipertensoe ou diabético se o mesmo está tomando, comregularidade, os medicamentos e se está cum-prindo as orientações de dieta, atividades físi-cas, controle de peso, cessação do hábito de fu-mar e da ingestão de bebidas alcoólicas.

9) Registrar, em sua ficha de acompanhamen-to, o diagnóstico de hipertensão e diabetes decada membro da família.

Auxiliar de Enfermagem

1) Verificar os níveis da pressão arterial, peso,altura e circunferência abdominal, em indivídu-os da demanda espontânea da unidade de saúde.

2) Orientar a comunidade sobre a importânciadas mudanças nos hábitos de vida, ligadas à ali-mentação e à prática de atividade física rotineira.

3) Orientar as pessoas da comunidade sobreos fatores de risco cardiovascular, em especialaqueles ligados à hipertensão arterial e diabetes.

4) Agendar consultas e reconsultas médicase de enfermagem para os casos indicados.

5) Proceder as anotações devidas em fichaclínica.

6) Cuidar dos equipamentos (tensiômetros eglicosímetros) e solicitar sua manutenção, quan-do necessária.

7) Encaminhar as solicitações de examescomplementares para serviços de referência.

8) Controlar o estoque de medicamentos esolicitar reposição, seguindo as orientações doenfermeiro da unidade, no caso de impossibili-dade do farmacêutico.

9) Orientar pacientes sobre automonitoriza-ção (glicosúria e glicemia capilar) e técnica deaplicação de insulina.

10) Fornecer medicamentos para o pacienteem tratamento, quando da impossibilidade dofarmacêutico.

Enfermeiro

1) Capacitar os auxiliares de enfermagem eos agentes comunitários e supervisionar, de for-ma permanente, suas atividades;

2) Realizar consulta de enfermagem, abor-dando fatores de risco, tratamento não-medica-mentoso, adesão e possíveis intercorrências aotratamento, encaminhando o indivíduo ao mé-dico, quando necessário;

3) Desenvolver atividades educativas de pro-moção de saúde com todas as pessoas da comu-nidade; desenvolver atividades educativas indi-viduais ou em grupo com os pacientes hiperten-sos e diabéticos;

4) Estabelecer, junto à equipe, estratégias quepossam favorecer a adesão (grupos de hiperten-sos e diabéticos);

5) Solicitar, durante a consulta de enferma-gem, os exames mínimos estabelecidos nos con-sensos e definidos como possíveis e necessáriospelo médico da equipe;

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6) Repetir a medicação de indivíduos con-trolados e sem intercorrências;

7) Encaminhar para consultas mensais, como médico da equipe, os indivíduos não-aderen-tes, de difícil controle e portadores de lesões emórgãos-alvo (cérebro, coração, rins, olhos, va-sos, pé diabético, etc.) ou com co-morbidades;

8) Encaminhar para consultas trimestrais,com o médico da equipe, os indivíduos que mes-mo apresentando controle dos níveis tensionaise do diabetes, sejam portadores de lesões emórgãos-alvo ou co-morbidades;

9) Encaminhar para consultas semestrais,com o médico da equipe, os indivíduos contro-lados e sem sinais de lesões em órgãos-alvo esem co-morbidades;

10) Acrescentar, na consulta de enfermagem,o exame dos membros inferiores para identifi-cação do pé em risco. Realizar, também, cuida-dos específicos nos pés acometidos e nos pésem risco;

11) Realizar glicemia capilar dos pacientesdiabéticos, a cada consulta, e nos hipertensosnão-diabéticos, uma vez ao ano.

Médico1) Realizar consulta para confirmação diag-

nóstica, avaliação dos fatores de risco, identifi-cação de possíveis lesões em órgãos–alvo e co-morbidades, visando à estratificação do porta-dor de hipertensão e diabetes;

2) Solicitar exames complementares, quan-do necessário;

3) Prescrever tratamento não-medica-mentoso;

4) Tomar a decisão terapêutica, definindo oinício do tratamento medicamentoso;

5) Programar, junto à equipe, estratégias paraa educação do paciente;

6) Encaminhar às unidades de referência se-cundária e terciária as pessoas que apresentamhipertensão arterial grave e refratária ao trata-mento, com lesões importantes em órgãos-alvo,com suspeita de causas secundárias e aquelesque se encontram em estado de urgência e emer-gência hipertensiva;

7) Encaminhar à unidade de referência secun-dária, uma vez ao ano, todos os diabéticos, pararastreamento de complicações crônicas, quando daimpossibilidade de realizá-lo na unidade básica;

8) Encaminhar à unidade de referência secun-dária os pacientes diabéticos com dificuldade decontrole metabólico;

9) Encaminhar à unidade de referência secun-dária os casos de diabetes gestacional, gestan-tes diabéticas e os que necessitam de uma con-sulta especializada (cardiologia, oftalmologia,etc.);

10) Perseguir, obstinadamente, os objetivose metas do tratamento (níveis pressóricos, gli-cemia pós-prandial, hemoglobina glicada, con-trole dos lipídeos e do peso).

Equipe multiprofissional

A inserção de outros profissionais, especial-mente nutricionistas, assistentes sociais, psicó-logos, odontólogos, professores de educação fí-sica, é vista como bastante enriquecedora, des-tacando-se a importância da ação interdiscipli-nar para a prevenção do DM e da HA.

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Critérios de encaminhamentos parareferência e contra-referência

u HA e DM em gestantes

u HA e DM em crianças e adolescentes

u Edema agudo de pulmão prévio

u Complicações oculares

u Lesões vasculares das extremidades, incluin-do o pé diabético

u AVE prévio com déficit sensitivo e ou motor

u Infarto agudo do miocárdio prévio

u Diabéticos de difícil controle

u Diabéticos para rastreamento de complica-ções crônicas (se isto não for possível na uni-dade básica)

Com a finalidade de garantir a atenção inte-gral ao portador de DM ou HA, faz-se necessá-ria uma normatização para acompanhamento,mesmo na unidade básica de saúde.

Em algumas situações, haverá necessidade deuma consulta especializada em unidades de re-ferência secundária ou terciária, devendo-se,nesses casos, ser estabelecida uma rede de refe-rência e contra-referência.

Critérios de encaminhamento paraunidades de referência

u Insuficiência cardíaca congestiva (ICC)

u Insuficiência renal crônica (IRC)

u Suspeita de HA e diabetes secundários

u HA resistente ou grave

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Anexo 1

Descrição do procedimentode medida da pressão arterial

u Explicar o procedimento ao paciente.

u Certificar-se de que o paciente: a) não está coma bexiga cheia; b) não praticou exercícios físi-cos; c) não ingeriu bebidas alcoólicas, café,alimentos ou fumou até 30 minutos, antes damedida.

u Deixar o paciente descansar, por cinco a dezminutos, em ambiente calmo, com tempera-tura agradável.

u Localizar a artéria braquial por palpação.

u Colocar o manguito adequado, firmemente,cerca de dois a três cm acima da fossaantecubital, centralizando a bolsa de borra-cha sobre a artéria braquial.

u Manter o braço do paciente à altura do coração.

u Posicionar os olhos no mesmo nível da colu-na de mercúrio ou do mostrador domanômetro aneróide.

u Palpar o pulso radial, inflar o manguito, até odesaparecimento do pulso, para estimação do

Anexos

nível da pressão sistólica; desinflar, rapida-mente, e aguardar, de 15 a 30 segundos, an-tes de tornar a inflar.

u Colocar o estetoscópio nos ouvidos, com acurvatura voltada para a frente.

u Posicionar suavemente a campânula doestetoscópio sobre a artéria braquial, na fossaantecubital, evitando compressão excessiva.

u Solicitar ao paciente que não fale durante oprocedimento da medida.

u Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, atéque o nível estimado da pressão sistólica ul-trapasse 20 a 30 mmHg.

u Proceder a deflação na velocidade constanteinicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Após adeterminação da pressão sistólica, aumentarpara 5 a 6 mmHg, por segundo, evitando con-gestão venosa e desconforto para o paciente.

u Determinar a pressão sistólica no momentodo aparecimento do primeiro som (fase I deKorotkoff), que se intensifica com o aumen-to da velocidade de deflação.

u Determinar a pressão diastólica no momento doaparecimento do último som (fase V de Koro-tkoff), exceto em condições especiais. Auscultarcerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som,

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para confirmar o seu desaparecimento e, depois,proceder a deflação rápida e completa.

u Registrar os valores da pressão sistólica ediastólica, complementando, com a posiçãodo paciente, o tamanho do manguito e o bra-ço em que foi feita a mensuração. Deverá ser

registrado, sempre, o valor da pressão obti-da na escala do manômetro, que varia de 2em 2 mmHg, evitando-se arredondamentos evalores de pressão terminados em 5.

u Esperar um a dois minutos antes de realizarnovas medidas.

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Anexo 2

Conservação e transportede insulinas

Destinatários

u Órgãos públicos e privados da área de saúde

u Associações de diabéticos

u População diabética em geral

u Empresas que comercializam insulina

Conservação - Como guardar osfrascos de insulina

Insulina é um hormônio que deve ser con-servado de maneira adequada, para que sejamgarantidas as suas propriedades farmacológicas.Estejam atentos, portanto, às seguintes orien-tações:

u frascos de insulina NUNCA devem ser con-gelados (temperatura abaixo de 2º);

u evite expor os frascos à luz do sol, pois ainsulina pode sofrer degradação;

u evite deixar os frascos em locais muito quen-tes, como o porta-luvas do carro, perto dofogão ou forno elétrico, etc.

u as insulinas devem ser armazenadas em gela-deiras, na porta ou parte inferior;

u a insulina que está em uso poderá ser mantidaem temperatura ambiente (15ºC a 30ºC), poraté um mês. Nesse caso, deixar o frasco nolugar mais fresco da casa, como, por exem-plo, perto do filtro de água.

u não usar a insulina se notar mudança na cor epresença de grânulos.

Em caso de viagens

Colocar os frascos de insulina em bolsatérmica ou caixa de isopor. Não precisa co-locar gelo.

Caso não tenha bolsa térmica ou isopor, leveo frasco em bolsa comum, junto a você, ondenão receba a luz do sol, diretamente.

Locais onde não existe geladeira

1. Deve ser evitada a armazenagem em lo-cais que não tenham geladeiras. Contudo, emsituações especiais, os frascos de insulina de-verão ser mantidos no local mais fresco da casaou edifício. A insulina guardada nestas condi-ções deve ser usada no prazo máximo de seismeses.

2. Caso a armazenagem seja de um estoquemaior, o responsável pelo controle de distribui-ção deve estar atento para que os frascos sejamdistribuídos, seguindo o sistema PEPS (primei-ro a entrar, primeiro a sair).

Transporte

Por um período de curta duração (até setedias) é permitido transportar a insulina em con-dições não-refrigeradas. Para tanto, devem serseguidas as seguintes recomendações:

1. Evitar exposição dos frascos ao calor ex-cessivo (acima de 40ºC);

2. Usar sempre veículo com isolamento térmico;

3. Nunca expor a insulina ao sol, diretamente;

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4. Preferir o transporte noturno;

5. Não congelar o produto;

6. Não transportar a insulina com gelo seco;

7. Não deixar o veículo estacionado ao solse o mesmo não tiver ventilação ou isolamentotérmico;

8. Colocar a insulina na geladeira, logo quechegar ao seu destino.

9. Em viagem de avião, não despachar osfrascos com a bagagem pois a baixa temperatu-ra do compartimento de cargas pode congelar ainsulina.

Técnica de aplicação emistura de insulina

A aplicação de insulina deve seguir rigorosapadronização, observando-se atentamente cadaetapa para que erros técnicos, com conseqüenteprejuízo no controle do paciente, sejam evita-dos.

Preparo da injeção de insulina

Material necessário

u Seringa e agulhas estéreis.

u Insulina.

u Chumaço de algodão.

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Mistura de insulinas em uma seringa

Em alguns pacientes, o uso de insulinas mis-turadas (regular + intermediária) pode levar aum melhor controle da glicemia.

As insulinas de ação rápida ou cristalina eultra-rápida podem ser misturadas, de preferên-cia, com as insulinas NPH. Esse procedimentodeve ser feito no momento da aplicação, ou en-tão devem ser utilizadas as pré-misturas dispo-níveis no mercado. Exemplos: 70N/30R ou 70%NPH e 30% regular, 80N/20R ou 80% NPH e20% regular e 90N/10R ou 90% NPH e 10%regular.

Para preparar uma mistura de insulina de açãorápida e intermediária, os seguintes passos de-vem ser verificados:

u limpar a tampa dos dois frascos;

u usando a seringa, injetar, no frasco de insuli-na de ação mais longa, uma quantidade de arigual à dose desta insulina. Retirar a agulha,sem aspirar;

u virar o frasco de insulina de ação rápida decabeça para baixo e aspirar a dose prescrita,remover as bolhas de ar e verificar novamen-te a dose. Retirar a dose do frasco;

u virar o frasco de insulina de ação interme-diária de cabeça para baixo e introduzir aagulha. Lentamente, puxar o êmbolo, até onúmero de unidades correspondentes à dosetotal;

u ter muito cuidado para não deixar penetrar nemum pouco de insulina de ação rápida no frascocontendo a insulina de ação intermediária.

Absorção da insulina (subcutânea)

Vários fatores podem influenciar a absorçãoou biodisponibilidade da insulina:

u local da aplicação - velocidade de absorção(abdômen > braço > coxa > nádega);

u profundidade da aplicação;

u concentração e dose da insulina;

u nível de glicemia;

u misturas de insulinas;

u degradação fisiológica da insulina no local daaplicação;

u variação entre pacientes da farmacocinéticada insulina.

Aparelhos e seringas

Aparelhos para injeção

O desenvolvimento de sistemas de adminis-tração, como as canetas, tornou a auto-aplica-ção de insulina um processo conveniente para opaciente diabético.

Esse aparelho é uma unidade compacta, auto-abrangente, que elimina a mistura e a medição,processos necessários com os tradicionais fras-cos e seringas.

Nesses sistemas, elas são carregadas com umcartucho substituível, que contém insulina sufi-ciente para vários dias de uso. Agulhas ultrafinas,com uma cobertura de silicone, eliminam a dorda injeção.

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Anexo 3

Recomendações para aconcepção e contracepção

u Nos meses imediatamente anteriores à con-cepção, o bom controle do diabetes é fatorparticularmente importante na prevenção dasmalformações fetais. Portanto, deve ser pro-curado, através de todos os meios disponí-veis, em todas as pacientes diabéticas que es-tejam planejando uma gestação.

u Pacientes com complicações crônicas insta-ladas, tais como retinopatia proliferativa ounefropatia, devem ser desencorajadas aengravidar.

u Não há diferenças quanto ao aconselhamentoanticoncepcional entre mulheres diabéticas enão-diabéticas. Deve-se, porém, usar somentecontraceptivos hormonais de baixo teorestrogênico, levando em conta seus efeitosdeletérios sobre o controle glicêmico, a evo-lução da microangiopatia, o surgimento dehipertensão e a incidência de trombo-embolismos. Na presença de qualquer destesfatores, usar preparações puramenteprogestacionais ou métodos de barreira, ouconsiderar a hipótese de realizar ligaduratubária.

Seringas para aplicação

Estão disponíveis, no mercado, seringas comcapacidade para 03, 05 e 1,0 ml, ou seja, para30, 50 e 100 U. Para os pacientes que necessi-tam de pequenas doses de insulina, recomen-da-se o uso de seringas U-30 ou U-50, poispossuem melhor discriminação entre as doses.

As seringas devem ser de uso pessoal, pelorisco de contaminação com vírus, como os dahepatite e/ou imunodeficiência adquirida (HIV).

Reutilização de seringasdescartáveis

Recomenda-se o uso da seringa apenas umavez, porque a esterilização, após o uso, não podeser garantida. Contudo, em boas condições dehigiene, aceita-se que as seringas e agulhasdescartáveis possam ser reutilizadas por até setedias, sempre pela mesma pessoa.

Optando-se pela reutilização, a seringa deveser retampada e guardada, em temperatura am-biente ou sob refrigeração (na gaveta ou portada geladeira). Para a reutilização, devem aindaser considerados os seguintes aspectos:

u ausência de ferida aberta nas mãos e de in-fecções de pele no local de aplicação;

u que o diabético tenha destreza manual, ausên-cia de tremores e boa acuidade visual, sendocapaz de reencapar a agulha com segurança.

A limpeza da agulha com álcool é dispensá-vel, porque é capaz de remover o silicone que areveste, tornando a aplicação mais dolorosa. Asseringas reutilizadas devem ser descartadas quan-do a agulha se torna romba, curva ou entra emcontato com alguma superfície diferente da pele.

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ANEXO 4

PADRONIZAÇÃO DO TESTEORAL DE TOLERÂNCIA COM

75g DE GLICOSE ANIDRA(dose equivalente: 82,5g de

dextrosol)

1 - Alimentação com, no mínimo, 150g decarboidratos nos três dias que antecedem o tes-te. Atividade física habitual.

2 - No dia do teste, observar jejum de 8 ho-ras (ingestão de água é permitida; enfatizar quecafezinho com açúcar prejudica o teste).

3 - Não fumar ou caminhar durante o teste.

4 - Medicações e intercorrências que podem al-terar o teste devem ser cuidadosamente anotadas.

5 - Ingerir 75g de glicose anidra dissolvida em250-300ml de água, em no máximo 5 minutos.

6 - O sangue coletado deve ser centrifugadoimediatamente, para separação do plasma e me-dida da glicemia. Caso não seja possível, coletaro sangue em tubos fluoretados e mantê-los res-friados (4°C) até a centrifugação, que deve serfeita rapidamente.

Fonte: World Health Organization. Definition,diagnosis and classification of Diabetes mellitus andits complications: report of a WHO consultation.Geneva, World Health Organization, 1999.

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HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS

Bibliografia

Bibliografia consultadaAL, Vinik et al. Diabetologia. Rev Diabetic

Neuropathies, n. 43, p. 957-973, ug, 2000.

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION -CLINICAL, Pratice Recommendation, 2000.Diabetes Care, n. 23, jan., 2000, supplement 1.

AMIEL SA. Insulin injections treatmentand its complications. Textbook of Diabetes.2nd Edition, London 1997.

BAHIA. Secretaria de Saúde. Centro de Di-abetes do Estado da Bahia, Universidade Fede-ral da Bahia, PRODIBA- projeto deinteriorização da assistência ao diabetes naBahia: Convênio de coop. técnica internacionalda SESAB e IDC, Minneapolis: CompassProject/IDC, 2000. Diário Oficial do Estado daBahia, 28 abr, 2000.

BEEVERS, D. Gareth, GRAHAM, A. Hi-pertensão na prática. In: MACGREGOR. Riode Janeiro: Guanabara Koogan. 4v.

BOULTON AJM, FA, Gries, JA, JERVELL,Guidelines for the diagnosis and outpatientmanagement of diabetic peripheral neuropathy.Diabet . Med n. 15, p. 508-514, 1998.

BRASIL. Ministério da Saúde, Diabetes mellitus:o que todos precisam saber. Brasília, 1997.

BRASIL. Ministério da Saúde. Aborda-gem nutricional em diabetes mellitus.Brasília, 2000.

BRASIL. Ministério da Saúde. Diabetesmellitus: Guia básico para diagnóstico e tra-tamento. 2.ed, Brasília, 1997.

BRASIL. Ministério da Saúde. Estudomulticêntrico sobre a prevalência do diabe-tes mellitus no Brasil: Resultados. Brasília,1991.

BRASIL. Ministério da Saúde. FundaçãoNacional de Saúde. Centro Nacional de Epide-miologia, Informe Epidemiológico do SUS,jul./dez, Brasília, 1994.

CEARÁ. Secretaria de Saúde, Centro Inte-grado de Diabetes e Hipertensão, Projeto dediabetes mellitus e hipertensão arterial do es-tado do Ceará. Fortaleza, 1990.

DISTRITO FEDERAL, Secretaria de Saú-de. Hospital Regional de Taguatinga, Projetosalvando o pé diabético: programa de edu-cação e controle de diabetes, Brasília, 1992.

INTERNATIONAL SYMPOSIUM ONTHE DIABETIC FOOT, 3, 1999, HOLLAND,International consensus on the diabetic foot.

Page 102: Manual de hipertensão de diabetes

102

HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS

Journal of Hipertension, n. 17, p. 151 – 183,1999. Disponível na Internet.

http://www.who.int/ncd/cvd/ht-guide.html

MION JR., Décio, NOBRE, Fernando. Ris-co cardiovascular global; da teoria à prática.São Paulo: Lemos, 2000.

MION JR., Décio, PIERIN, Angela M. Ma-nual prático de medida de pressão arterial. SãoPaulo: Universidade de São Paulo, Faculdade deMedicina e Escola de Enfermagem (disciplina deNefrologia); Brasília: Ministério da Saúde, 1999.

NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH.NATIONAL HEART, LUNG AND BLOODINSTITUTE, The sixth report of the jointnational committee on prevision, detection,evaluation, and treatment of high blood pression.NIH Publication (USA), v. 98, n. 4080, nov. 1997.

RIBEIRÃO PRETO, Secretaria Municipal deSaúde. Universidade de São Paulo, Faculdadede Medicina. Departamento de Enfermagem.Divisão de Endocrinologia, Curso de atualiza-ção em diabetes para profissionais de saúde.Ribeirão Preto, 1999.

RIO GRANDE DO SUL. Secretaria de Saú-de e do Meio Ambiente. Departamento de Açõesem Saúde. Programa de controle do diabetesmellitus tipo 2, Seção de Controle de AgravosCrônico-Degenerativos. Normas Técnicas eOperacionais. Porto Alegre, 1997.

Schmidt MI, Reichelt AJ, pelo Grupo deTrabalho em Diabetes e Gravidez. Recomen-dações da 2ª Reunião. Porto Alegre, 2001.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.Conselho Brasileiro de Oftalmologia. Detecção e

tratamento das complicações crônicas do dia-betes mellitus: consenso brasileiro, Arq. Bras.Endocrinol. Metab. v.43, n.1,p. 7-13, fev., 1999.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABE-TES. Consenso brasileiro de conceitos e con-dutas para o diabetes mellitus: recomendações.São Paulo, 1997.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.Diagnóstico e classificação do diabetes mellituse tratamento do diabetes mellitus tipo 2: reco-mendações, Arq. Bras. Endocrinol. Metab. v.44

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADODE SÃO PAULO. Centro de Diabetes, Atuali-zação em diabetes mellitus. São Paulo, 1999.

WHO STUDY GROUP ON PREVENTIONOF DIABETES MELLITUS. Geneva, WorldHealth Organization, 1994 (WHO TechnicalReport Series, Nº. 844).

Bibliografiarecomendada

AMODEO, Celso, Hipertensão Arterial. SãoPaulo: Sociedade Brasileira de Cardiologia, De-partamento de Hipertensão Arterial; Servier, 1997

ARAÚJO, Cláudio Gil S. Curso a distânciaem hipertensão arterial, Brasília: Ministério daSaúde, 1999.

MION JR., Décio, NOBRE, Fernando. Riscocardiovascular global, São Paulo: Lemos, 1999.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIO-LOGIA. II Consenso brasileiro sobredislipidemias. Arquivo Brasileiro de Cardiolo-gia, São Paulo, n. 67, p. 1-16.

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