VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PEDIATRIACONCEITOS BÁSICOS

www.paulomargotto.com.br Brasília, 12/3/2010Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

E agora ....Preciso de um Ventilador mecânico!...

Putz......Não sei usar...

• Assisto-Controlada?• SIMV?• PEEP?• PI?• Pressão de Suporte?• Ciclagem?• Relação I:E• FiO²• Hipercapnia permissiva?

Que tal começar a aprender...

Pra não passar vergonha

O que é?

• Aparelhos que intermitentemente insuflam as vias aéreas com volumes de ar(volume corrente) a uma determinada velocidade (fluxo inspiratório) gerando pressões positivas (inspiratória e expiratória) aliviando total ou parcialmente o trabalho respiratório do paciente.

• Deve agir de forma cíclica, permitindo intervalos para que o volume inspirado seja exalado passivamente

Fases da ventilação mecânica

• Fase inspiratória: O ventilador insufla os pulmões, vencendo as propriedades elásticas e resistência do sistema respiratório

• Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória: o ventilador permite o início da fase expiratória=CICLAGEM

• Fase expiratória: o ventilador permite o esvaziamento dos pulmões, geralmente de forma passiva

• Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória: esta transição pode ser desencadeada pelo ventilador ou pelo paciente e denomina-se Disparo

Classificação: Ciclagem• Os ventiladores são classificados pelo mecanismo ou

processo que provocam a ciclagem do aparelho, isto é, a mudança da fase inspiratória para a expiratória

• Volume• Tempo• Fluxo• Pressão

• Um dos fatores é controlado e funciona como variável independente. Os outros fatores são variáveis dependentes que devem ser ajustados adequadamente

Características

• A maior parte dos aparelhos para a ventilação em crianças permitem a realização de ventilação ciclada a tempo e limitada a pressão(TCLP) (Pressão controlada)

• Vantagens: menor ocorrência de barotrauma • Desvantagem :volume corrente variável. Uma

deterioração da mecânica respiratória resultará em diminuição do volume inspirado

• Ventiladores ciclado a tempo e volume controlado:• Proporciona a utilização de volume corrente

constante, menor resistência das vias aéreas, mas com maior risco de barotrauma.

Conceitos: Constante de tempo (CT)

• Medida que expressa a velocidade com que uma unidade alveolar atinge um equilíbrio pressórico ,ou seja, tempo necessário para encher ou esvaziar totalmente os pulmões

• Seu conceito pode ser aplicado tanto na inspiração quanto na expiração mas na VM serve principalmente como parâmetro do Tempo inspiratório a ser ajustado.

• Seu cálculo leva em consideração a resistência e a complacência pulmonar

• Durante a ventilação, o tempo para a inspiração ou expiração devem ser de 3 a 5 vezes a CT.

• Valores normais: 0,15 seg (RN e lactentes) e 0,2 seg (crianças maiores)ou seja o tempo inspiratório adequado para um RN e criança varia de 0,45-1seg

Modos de ventilação

Modo controlado• Todas as respirações são fornecidas pelo aparelho de

ventilação, a uma frequência, pressão, fluxo inspiratório e tempo inspiratório predeterminados.A ciclagem será sempre determinada pelo ventilador e o seu término leva em conta parâmetro de tempo, volume ou pressão.

• Indicações– Lesões do SNC:Doenças neuromusculares como a

polirradiculoneurite, secção de medula ou TCE grave, durante anestesia ou pós operatório imediato

– Crianças curarizadasPode levar a fraqueza da musculatura e atrofiaNecessita de monitorização gasométrica rigorosa para correção

de distúrbios ácido-básicos que normalmente seriam corrigidos pela respiração espontânea do paciente.

Modo assisto/controlado• Paciente recebe ventilações mandatórias determinadas(controlado) e/ou

ventilações mandatórias disparada pelo seu esforço (assistida)• Se o paciente não inicia esforço inspiratório após parâmetros pré-

determinados serem atingidos o ventilador inicia a ventilação.• Os ciclos assistidos são iniciados pelo paciente, mas controlados e

finalizados pelo ventilador.• O início do ciclo assistido (disparo) se dá pelo reconhecimento do esforço

respiratório do paciente pelo ventilador. Este reconhecimento pode se dar basicamente por pressão ou fluxo.

• Está indicada em situações em que a criança tenha um esforço inspiratório normal, contudo com uma musculatura respiratória incapaz de realizar todo o trabalho respiratório para manter uma ventilação adequada.

• Permite ao paciente controlar sua FR• O sistema de disparo do ventilador deve ser muito sensível• Possibilidade de hiperventilação devido a dor, ansiedade levando a

alcalose respiratória.

Modo Assisto/Controlado. O que pode acontecer??

• Você programou 12 ciclos por minuto (ciclagem a cada 5 segundos) mas o paciente inicia inspiração espontânea a cada 3 segundos, gerando uma ciclagem assistida pelo ventilador, ocasionando 20 ciclos assistidos, ou seja, 8 ciclos acima dos 12 ciclos programados HiperventilaçãoAlcalose Metabólica

• Situações possíveis: Dor, ansiedade, distúrbios neurológicosSedação

Ventilação Mandatória Intermitente

• O aparelho libera um número determinado de ventilações mandatórias(Controladas ou assistidas), mas permite que o paciente tenha ventilações espontâneas com frequência, pressão, volume e tempo inspiratório determinados por ele, em que o ventilador não vai interferir.

Ventilação mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV)

• De modo semelhante a IMV, foi incorporado um sistema de temporização que permite ventilações mandatórias (assistidas ou controladas) e espontâneas, porém faz com que algumas respirações mandatórias sejam sincronizadas periodicamente com o esforço respiratório espontâneo do paciente, ou seja, permite intercalar ciclos assistidos com ciclos espontâneos a intervalos regulares

Modo SIMV. O que acontece?

• Neste modo evita-se que uma ventilação espontânea do paciente coincida com um ciclo de respirador em um curto período de tempo. Se o paciente realiza uma respiração espontânea imediatamente antes da ciclagem do aparelho, este retarda o seu ciclo por um período de tempo dando tempo para o paciente exalar o ar antes de disparar

Assisto-Controlada

IMV / SIMV

SIMV com pressão de suporte• O aparelho fornece uma “mãozinha” durante

a ventilação espontânea do paciente, garantindo nível pressórico mais adequado, já pré-determinado, à ventilação própria do paciente.

• O paciente mantém controle da sua FR

Indicações de Ventilação• PCR• Apnéia• Insuficiência respiratória (DMH, pneumonia)• Fadiga • Coma (ECG< 8)• Hipertensão intracraniana(diminuir a PIC por

hiperventilação)• Doenças neuromusculares• Parâmetros gasométricos

– PaO² < 50 em FiO² > 50%– PaCO² > 60 ou subindo 5-10 mmHg/hora

Objetivos da VM• Aliviar o desconforto e a fadiga respiratória• Reverter a hipoxemia• Reverter a acidose, mantendo pH> 7,2• PaCO² entre 50-65= Hipercapnia permissiva- realizada através de

pequenas PI e volumes correntes a fim de evitar lesão pulmonar induzida pelo ventilador.(edema pulmonar).

• Uso controverso, exige experiência e deve ser hipercapnia gradativa. Ideal é manter níveis entre 40-50 mmHg

• Saturação ideal entre 90-92%, mas pode-se tolerar em torno de 85%, desde que se diminua o consumo de oxigênio (sedação e analgesia)

• Parâmetros para evitar doença pulmonar crônica ou iatrogenia pelo uso de oxigênio

Conceitos

• Pressão Inspiratória(PIP)• Seu uso adequado faz o pulmão se expandir• PIP baixa=Hipoventilação• PIP alta=Escape de ar, barotrauma e aumento

da resistência vascular pulmonar

Conceitos• PEEP (Pressão Expiratória final Positiva): gera uma pressão

de distensão que mantém o alvéolo aberto no final da expiração

• Recupera alvéolos pérvios• Redistribui a água pulmonar, melhorando a troca gasosa• Promove recrutamento alveolar homogêneo evitando

áreas de atelectasia• Aumenta a capacidade residual funcional• Melhora da complacência pulmonar.• Melhora da oxigenação e diminui toxicidade pelo oxigênio• CUIDADO: PEEP muito alta pode deixar o pulmão

hiperinsuflado, maior escape de ar e elevação da resistência vascular pulmonar

Conceitos• Tempo Inspiratório (Ti)• Relacionado a Constante de Tempo• Ti curto=Hipoventilação e Hipercapnia• Ti longo=Escape pulmonar e doença pulmonar

crônica• Tempo expiratório(Te)• Não é definido diretamente no aparelho,

depende do ajuste da Ti e FR• Te muito curto não permite esvaziamento

adequado dos pulmões= auto PEEP

Conceitos

• Relação I:E• Resulta do ajuste da FR e do Ti• De um modo geral, utiliza-se a relação mais

próxima da fisiológica (1:1,5 a 1:3)

Parâmetros iniciais

• Pressão Inspiratória(PI): é o primeiro parâmetro a ser ajustado. Varia em função da patologia de base. A pressão ideal deve promover expansão torácica adequada;inicia-se com valores de 15-20 cm H²O. Em doenças obstrutivas pode-se chegar a valores de 30-40 cm H20

• Frequência respiratória: de acordo com a faixa etária ou necessidade de hiperventilar

Parâmetros iniciais• Tempo inspiratório : entre 3-5 constante de tempo

– 0,45-0,75 seg RN e lactentes (0,35 em RN prematuros)– 0,6-0,75 seg crianças pequenas– 0,8-1 seg crianças mais velhas– 1 seg adolescentes e adultos jovens

• Relação I:E =1:2• FiO2(Concentração de oxigênio no ar inspirado) Logo após a

intubação devemos iniciar com uma Fi elevada (até 100%); Em cerca de 1 hora devemos abaixar gradativamente, baseada na oximetria de pulso;o objetivo ideal é atingir uma Fi de 50% com PaO2 > 60 mmHg ou uma saturação entre 90-92%

Parâmetros

• PEEP: Pressão Expiratória Final Positiva• PEEP fisiológico= 3 a 5 cmH²0• Prevenção e tratamento do colapso pulmonar.

Em pacientes com Pa02<60 mmHg (Sat < 90%) em FiO2 > 50% a PEEP está indicada para melhorar a oxigenação com uma FiO2 menor

• Aumenta-se geralmente para valores em torno de 8-10 cmH2O nestes casos

Sedoanalgesia do paciente em VM

• Midazolan: 0,1-0,5 mg/kg/h• Fentanila: 1-10 mcg/kg/h• Ketamina: 10-15 mcg/kg/min• Curare:Só deve ser utilizada quando não

conseguimos sedar um paciente que está “brigando” com a ventilação e necessitando altos parâmetros do VM– Rocurônio 0,5 mg/kg/h

Medidas Gerais

• Exame físico: Inspeção e ausculta• Raios X de tórax

– Posição do tubo– Pneumotórax– Edema pulmonar– Atelectasias

• Oximetria de pulso• Capnografia

Medidas gerais

• Necessidades hídricas: 80% das necessidades basais (umidificador fornece 20%)

• Nutrição enteral(sonda por infusão contínua) ou parenteral

• Profilaxia do sangramento digestivo: Omeprazol• Gasometrias • Aspirar secreções, controle de fixação do TOT• Mobilização ativa e passiva no leito

Efeitos adversos da VM

• Lesão pulmonar• Barotrauma• Cardiovasculares: diminuição do RV para o AD e

aumento da RVP= diminuição do DC• Redução do débito urinário e retenção

hidrossalina• Hipertensão intracraniana• Toxicidade pelo oxigênio• Infecção

Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br,

Dr. Paulo R. MargottoConsultem:

Assistência respiratória ao recém-nascido: ventilação mecânicaAutor(es): Jefferson G. Resende, Paulo R. Margotto