Protocolo Hepatobiliar

Diretrizes – Câncer Hepatobiliar

Cirurgia Geral – HC

16/07/2007

O Câncer Hepatobiliar

Raro, exige complexidade ao dx e tto, alta mortalidade (7º no Brasil)

Hepatocarcinoma é o mais comum (>80% dos primários de fígado)

– O hepatocarcinoma não consta no Brasil entre os dez mais incidentes

Taxa de incidência / 100 mil variava de 1,07 em Belém, em 1988, a 9,34, em Porto Alegre, em 1991 em homens; em mulheres de 0,28, em Belém, em 1988, a 7,04 em Goiânia em 1990 (Fonte: Inca)

Maior incidência no sudeste da Ásia, Japão e África do Sul Raro nos EUA, RU e norte da Europa (hepatites)

Colangiocarcinoma– 5% dos casos de tumor primário do fígado– ocorre geralmente entre a 6ª e 7ª década de vida

O CÂNCER NO BRASILTIPOS MAIS INCIDENTES - 2006

O CÂNCER NO PARANÁESTIMATIVAS PARA 2006 EM HOMENS (incidência/100.000)

O CÂNCER NO PARANÁESTIMATIVAS PARA 2006 EM MULHERES (incidência/100.000)

Algoritmos

Carcinoma Hepatocelular

ALGORITMOSCarcinoma Hepatocelular

AFP Elevada

ECO

TC/RM

+

_

Algoritmo de CHC

Seguimento trimestral com AFP e Imagem


Massa suspeita

ou

Dx histológico de CHC

Avaliação clínica completa

Laboratório (hepatites/AFP)

TC/RM

Rx tórax

METASTÁTICO

NÃO METASTÁTICO

Algoritmo META

Reserva hepática

Comorbidades

Novos exames (cintilografia)

Massa potencialmente ressecável e operável

Irressecável Inoperável

(comorbidades ou reserva hepática)

Metastático


Massa potencialmente ressecável e operável

AFP >4.000 Antígenos +

AFP >400 Antígenos –

AFP <400 e Antígenos –

AFP >400 Antígenos +

Avaliação Cirúrgica

Biópsia

Avaliação Cirúrgica

+

_ Cirurgia/VLP nova biópsia seguimento

+

Irressecável: Ablação

Ressecável: Ressecção ± Ablação ou Tx

Pcte se nega: outros ttos ou Ablação

SEGUIMENTO

Outros ttos

Imagem 3-6 meses por 2 anos e anual

AFP se ↑ 3 meses por 2 anos e 6 meses


Irressecável

ou

Pcte recusa tto cirúrgico

Lesão Extensa

Localização do tumor

Reserva hepática

sem sintomas relacionados ao câncer

sintomático

Candidato a Transplante?

TX+

_

SEGUIMENTO

OPÇÕESEstudo clínicoAblaçãoQuimioembolizaçãoQuimioradiotxRadiotxRadioembolizaçãoCuidados suportivosQuimiotx sistêmica ou intra-arterial

Estudo clínico


Inoperável

(comorbidades ou reserva hepática)

sem sintomas relacionados ao câncer

sintomático

OPÇÕESEstudo clínicoAblaçãoQuimioembolizaçãoRadiotxRadioembolizaçãoCuidados suportivos

Estudo clínico Ablação


Metastático

AFP >4.000 Antígenos +

AFP >400 Antígenos –

AFP <400 e Antígenos –

AFP >400 Antígenos +

Cuidados suportivos ou estudo clínico

Considerar Biópsia

+

Algoritmos

Carcinoma de Vesícula Biliar

ALGORITMOSCarcinoma de Vesícula Biliar

AchadoCirúrgicoIncidental

Estadiamento intra-operatório

Biópsia

Considerar ressecção em bloco

TC / RM

Rx Tórax

Ressecável

Irressecável

Colecistectomia + ressecção hepática em bloco + linfadenectomia ± excisão do colédoco

Quimio/rádioterapia

ou

Cuidados suportivos

Terapia adjuvante + Seguimento


AchadoPatológicoIncidental

T1a (margens -)

OBSERVAR

≥T1bTC / RM

Rx Tórax

Ressecável

Irressecável

ressecção hepática + linfadenectomia ± excisão do colédoco ± ressecção dos portais da laparoscopia



ou

Cuidados suportivos

≥T1b


Massa em Exame deImagem

TC / RM

Laboratório

Rx Tórax

Avaliação da reserva hepática

Avaliação cirúrgica

Ressecável

Irressecável

Colecistectomia + ressecção hepática em bloco + linfadenectomia ± excisão do colédoco



ou

Cuidados suportivos


Icterícia

Metástase

TC / RM

Laboratório

Rx Tórax

Avaliação da reserva hepática

CPRE / CTPH / CRM


Ressecável

Irressecável

Colecistectomia + ressecção hepática em bloco + linfadenectomia + excisão do colédoco

Biópsia

Descompressão biliar

Estudo clínico

Quimioterapia

Cuidados suportivos



Status pós-operatório

Considerar:

Quimioterapia baseada em 5-FU ou Gencitabina / Radioterapia (exceto T1, N0)

Considerar:

Exame de Imagem a cada 6 meses por 2 anos

Para recidiva:

Algoritmos anteriores

Icterícia

Massa

Metástase

Algoritmos

Colangiocarcinoma Intra-hepático

ALGORITMOSColangiocarcinoma Intra-hepático

Massa intrahepática isoladaAdenoca na biópsia

TC / RM

CEA / CA 19-9

Rx Tórax

Testes lab hepáticos

EDA e colono


Ressecável

Irressecável

Metastático

Ressecção ± ablação

Opções:

Cuidados suportivos Embolização / Ablação Rtx ± Quimiotx Quimioterapia

Opções:

Cuidados suportivos Estudos clínicos Quimioterapia

Terapia adjuvante

Seguimento

ALGORITMOSColangiocarcinoma Intra-hepático


Considerar:

Ressecção

Ablação

Radioterapia ± Quimioterapia baseada em 5-FU ou Gencitabina

Considerar:


Para recidiva:

Algoritmo anterior

Ressecção R1 ou R2

Ressecção R0

Algoritmos

Colangiocarcinoma Extra-hepático

ALGORITMOSColangiocarcinoma Extra-hepático

DorIcteríciaAlt laboratoriais Obstrução ECO alterada

Exame Clínico TC / RM CPRE / CTPH / CRM Avaliação vascular CEA e CA 19-9 Exames laboratoriais Avaliação cirúrgica ECO endoscópica

Ressecável

Irressecável

Metastático

Cirurgia Estadiar por VLP

Drenagem biliar cirúrgica endoscópica

Drenagem biliar endoscópica

Ressecável

Irressecável

Terapia adjuvante

Seguimento

Cuidados suportivos

Estudo clínico

Quimioterapia baseada em 5-FU ou gencitabina

Radioquimioterapia

ou

Procedimentos Cirúrgicos para Doença Ressecável

Terço Proximal– Ressecção hilar– Linfadenectomia ± ressecção hepática em bloco (lobo

caudado) Terço Médio

– Excisão da via biliar principal (congelamento)– Linfadenectomia

Terço Distal– Duodenopancreatectomia– linfadenectomia

ALGORITMOSColangiocarcinoma Extra-hepático


Considerar:

Radioterapia + Quimioterapia baseada em 5-FU

Considerar:


Para recidiva:

Algoritmos anteriores

Ressecção R1 ou R2

Ressecção R0

Observar ou Radioquimioterapia

Sports

Protocolo Hepatobiliar