Endocardite Infecciosa

(EI)

I - Definição

É um processo infeccioso que acomete o endocárdio (endotélio das valvas cardíacas). O termo também denomina a doença produzida pela infecção de próteses valvares cardíacas.

É uma doença grave (alto risco de morbidade e mortalidade) e de elevada incidência. Portadores de disfunção valvar, cardiopatia congênita ou de válvula cardíaca artificial são considerados de maior risco de contrair a doença.

O prognóstico depende: diagnóstico precoce, tratamento efetivo e reconhecimento de suas complicações.

II - Etiologia

Predominam os estreptococos (cerca de 40% - 60% dos casos) e os estafilococos (20% - 30 dos casos).

Outras bactérias Gram-positivas ou Gram-negativas são causadoras de EI em cerca de 10% - 20% dos casos.

Fungos são causas mais raras.

Riquetsias, clamídias, espiroquetas e até mesmo vírus.

Streptococcus bovis tem associação com neoplasia de cólon. Por esse motivo, mesmo na ausência de sintomas de afecção gastrointestinal, está indicada a pesquisa de tumores colônicos nos portadores de EI por S. bovis.

O Staphilococcus aureus causa EI em portadores de lesões cardíacas, de próteses valvares cardíacas, nos hospitalizados (principalmente com cateteres e imunossuprimidos) e em viciados em drogas injetáveis.

Outros agentes: grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacilos, Carbobacterium, Eikenella e a Kingella).

III - Classificação

De acordo com o curso clínico:

a) Aguda:

- Se caracteriza por lesão invasiva, ulcerativa e necrosante, de difícil cura, necessitando muitas vezes de intervenção cirúrgica além de tratamento antimicrobiano prolongado;

- É frequentemente causada por Staphilococcus e outros agente virulentos;

- Localmente destrutiva e rapidamente progressiva;

- Há disseminação local, com formação de abscessos e sistêmica, com abscessos pulmonares, cerebrais, renais e esplênicos.

b) Sub-Aguda:

- Causada por agentes menos virulentos, que geralmente fazem parte da microbiota normal da cavidade oral e ataca principalmente valvas anormais ou previamente lesadas e melhora com o uso apenas de antibióticos, levando a um processo de fibrose e cicatrização.

III. 1. Classificação baseada na doença

valvular ou condição pre-existente

a) EI de valvas naturais

- A grande maioria é causada por Streptococcus, Staphilococcus e Enterococcus.

- Streptococcus: 40% - 70% dos casos em não usuários de drogas venosas. A maioria do grupo viridans ou alfa-hemoliticos. São organismos de virulência relativamente baixa, que causam síndromes sub agudas, infectando defeitos congênitos e válvulas previamente lesadas. Fazem parte da flora endógena do homem, particularmente da orofaringe e cavidade oral. São normalmente sensíveis à Penicilina.

- Enterococcus: São habitantes naturais da uretra anterior, trato digestivo e orofaringe. Também colonizam úlceras de decúbito em pacientes imobilizados. São relativamente resistentes à Penicilina, droga que é bacteriostática contra esses organismos.

- Staphilococcus: A incidência de EI tem aumentado principalmente devido o aumento da população de usuários de drogas intravenosas e de pacientes com cateteres de acesso venoso prolongado.

- HACEK: Bacilos Gram-negativos que habitam a cavidade oral, tem baixa virulência e difícil cultivo. Causam quadro de EI subaguda com grandes vegetações. São comumentes implicados em casos de EI com hemoculturas negativas.

- Fungos: EI fungica é uma doença grave. Cândida frequentemente isolada. Populações de risco: pacientes com acesso venoso central e prolongado, imunossuprimidos.

III.2. EI em usuários de droga

A grande maioria dos UDIV não tem valvopatia prévia.

O envolvimento da tricúspide é visto em 50% a 60% dos

casos, seguido da aórtica (25%) e mitral (20%).

Agentes envolvidos: S. aureus (60%), enterococcus e

fungos.

III.3. EI em próteses valvares (EPV)

Válvulas na posição aórtica são infectadas mais frequentemente que as em posição mitral.

A EPV é dividida em:

- Precoce: primeiros 60 dias após a cirurgia. O Estafilococcus representa a maioria dos patógenos.Se apresenta como uma doença aguda, com disfunção valvular, insuficiência e deiscência da sutura.

- Tardia: Relacionada à implantação de microorganismo na prótese durante episódio de bacteremia transitória. Há longo período de latência entre a contaminação e o desenvolvimento de EI (até 2 anos). Se apresenta mais como EI sub-aguda.

IV. Epidemiologia

A EI é incomum em crianças. A média de idade, em países desenvolvidos, é 50 anos (pela menor incidência de doença reumática, bem como, pelo aumento de doenças degenerativas e procedimentos invasivos na população idosa).

Grupo especialmente predisposto: usuários de drogas injetáveis – acometimento freqüente da valva tricúspide.

Válvulas mais afetadas: aórtica e mitral.

Lesões cardíacas subjacentes são encontradas em 75% dos casos, incluindo doença reumática, PVM com insuficiência, cardiopatias congênitas e doenças degenerativas.

V. Patologia A lesão característica da EI é a vegetação. As bactérias

fazem parte do núcleo da vegetação e são recobertas por camadas sucessivas de fibrina, o que dificulta a fagocitose por neutrófilos. A vegetação forma, assim, um santuário onde as bactérias se dividem livremente.

O primeiro passo é a lesão endotelial, geralmente provocada pelo fluxo turbulento do sangue (gerado pela presença de alto gradiente de pressão entre duas câmaras cardíacas) ou pode também ser causadas por próteses intra cardíacas (exemplo: cateteres venosos, marcapasso, próteses valvulares) e outros corpos estranhos (em UDIN material infectado e injetado com as drogas). A lesão inicial é chamada de endocardite trombótica estéril e é composta de plaquetas e fibrinas que aderem a superfície endotelial lesada. A cascata de coagulação é ativada no local, levando a deposição de mais fibrina promovendo, assim, o crescimento da vegetação.

O segundo passo é o alojamento de microorganismo na vegetação estéril durante episódios de bacteremia (exemplo: manipulações dentárias ou geniturinárias). A formação de uma capa protetora constituída de plaquetas e proteínas plasmáticas dificulta atuação das defesas orgânicas. Ao longo do tempo, haverá uma estimulação antigênica intensa causada pela liberação de antígenos bacterianos na circulação. Títulos altos de anticorpos se formam, assim como imunocomplexos, que podem causar lesões a distância. Esses complexos podem se depositar em tecidos como rins (glomerulonefrite), pele, articulações, superfícies serosas e promover inflamações. Localmente, a vegetação causa destruição valvular, mais intensa na forma aguda e causada por organismos virulentos. A vegetação varia em tamanho podendo até causar obstrução do orifício valvular e, se friável (EI fungicas), produzir embolizações sistêmicas. Pode haver formação de abscessos valvulares e perfuração das valvas. O processo pode envolver a cordoalha tendinosa e músculos papilares, causando ruptura das estruturas de suporte das válvulas.

Êmbolos coronários, infrequentes, provocam infartos

miocárdicos enquanto êmbolos sistêmicos se associam

à infartos e abscessos de sítios distantes (rins, baço,

cérebro, pulmões e vasos sanguíneos).

As válvulas lesadas podem apresentar seqüelas

definitivas com posterior comprometimento da função

cardíaca.

VI. Manifestações Clínicas A síndrome começa usualmente 2 semanas após o evento

precipitante (exemplo: manipulação dentária), com sintomas como: febre, sudorese noturna, perda do apetite e dores generalizadas.

Sopros cardíacos;

Esplenomegalia;

Nódulos de Osler: nódulos pequenos dolorosos, em pele ou dedos, em eminência tenar e hipotenar, múltiplos podendo desaparecer em horas ou dias. 10 a 20% dos casos. Deposição de imunocomplexos.

Manchas de Janeway: pequenas máculas hemorrágicas em palmas das mãos e solas dos pés.

Mancha de Roth: Hemorragia retiniana com centro claro. Representam vaculites de vasos retinianos.

Petéquias: no palato, conjuntiva e mucosa oral.

Hemorragias em tiras, pequenas e lineares localizados no leito ungueal.

Atralgias e atrites sépticas.

Pneumonia metastática, embolia pulmonar ou abscessos podem ser vistos principalmente na EI tricúspide – tosse com expectoração purulenta, dor torácica e hemoptiase.

Manchas de Janeway

Mancha de Roth

Petéquias

Nódulos de Osler

VII. Diagnóstico

↑ de sensibilidade e especificidade – valor de dados

clínicos: cardiopatia predisponente, febre, novo sopro

regurgitante, fenômenos vasculares com dados

laboratoriais fundamentais, hemocultura e estudo

ecocardiográfico.

VII.1. Exames

Exames laboratoriais:

a) Inespecíficos:

- hemograma: anemia normo/normo e leucocitose.

- VHS: aumentado (inespecífico)

- PCR: aumentada. É útil para monitorização da resposta terapêutica e o diagnóstico de complicações.

- Urina I: proteinúria e hematúria microscópica e, menos comumente, leucocitúria (complicações renais).

- Eletroforese de proteínas: hipergamaglobulinemia.

- Fator reumatóide: 50% dos casos.

- Dosagem de complemento: baixo

- OBS: Tríade clássica da EI: febre, sopro e anemia.

b) Definitivo

- Hemoculturas: recomenda-se obtenção de 2 ou 3 amostras de

hemocultura com intervalo de 30 min entre elas e em locais

diferentes.

- Ecocardiografia: Documenta a presença de vegetação que é útil na

avaliação das complicações da doença (ex: abscesso no anel

valvar).

- Transtorácica (convencional) – limitações obesos,

DPOC, deformidade da parede torácica, trauma –

sensibilidade 70% especificidade de 90%.

- Trans-esofágica (superior) – detecta vegetações

menores – sensibilidade de 90 a 100% e especificidade

de 90%.

Imagem ecocardiograma mostrando vegetação na Válvula Mitral

c) Outros exames:

- ECG

- Rx tórax: sinais de congestão pulmonar ou sugestivo de

embolia.

d) Critérios diagnósticos

CRITÉRIOS DE DUKE MODIFICADOS PARA O DIAGNÓSTICO DE ENDOCARDITE INFECCIOSA (EI)

São necessários para o diagnóstico:

2 critérios maiores ou

1 critério maior e 3 menores ou

5 critérios menores

Critérios maiores

Isolamento dos agentes típicos de EI em duas hemoculturas distintas, sem foco primário: Streptococcus viridas, Streptococcus bovis, grupo HACEK, Streptococcus aureus ou bacteremia por enterococo adquirido na comunidade;

Microorganismo compatível com EI isolado em hemoculturas persistentemente positivas;

Única cultura ou sorologia positiva (IgG > 1:800) para Coxiella burnetii;

Nova regurgitação valvar (Aparecimento de sopro ou mudança de sopro pré-existente não é suficiente);

Ecocardiograma com evidências de endocardite (há 3 possíveis achados ecocardiográficos: massa intracardíaca oscilante ecogênica em sítio de lesão endocárdica, abscesso perivalvar e nova deiscência em valva prostética).

Critérios menores

Fator predisponente para EI (uso de drogas injetáveis ou doença cardiovascular predisponente);

Febre > 38ºC;

Fenômenos vasculares (exceto petéquias e outras hemorragias);

Fenômenos imunológicos (presença de fator reumatóide, glomerulonefrite, nódulo de Osler ou manchas de Roth);

Hemocultura positiva que não preencha critérios maiores ou evidência sorológica de infecção ativa (exclui-se hemocultura única positiva para estafilococo coagulase-negativo ou para microorganismo que raramente cause endocardite).

VIII. Tratamento

Envolve a erradicação do organismo causador e o tratamento das manifestações hemodinâmicas e embólicas da doença secundária à destruição valvar e a formação de vegetação.

Antibioticoterapia é fundamental e, em alguns casos, há indicação de cirurgia.

A endocardite por S. aureus associa-se a pior prognóstico devido a maior virulência, freqüência aumentada de embolia e formação de abscessos.

Varia de 4 a 6 semanas, de acordo com a antinbioticoterapia e agente infectante.

VIII.1. Tratamento Clínico

a) Streptococcus (viridans/ bovis):

- Penicilina cristalina (20 milhões U/dia);

+

- Gentamicina

b) Staphilococcus

- Valva normal

- Sensíveis a Meticilina (Oxacilina + Gentamicina)

- Resistentes a Meticilina – Vancomicina

- Prótese Valvar:

- Vancomicina + Rifanpicina + Gentamicina

c) Grupo HACEK

- Ceftriaxone

Ou

- Ampicilina + Gentamicina

d) Fungos

- Anfotericina B

OBS: - Alternativa Streptococcus (bons resultados): Ceftriaxone – 4 semanas;

- Quando empírico em EI aguda e complicada –Staphilococcus: Vancomicina/ Teicoplamina + Aminoglicosídeo. Se for EI sub aguda usar Ceftriaxona + Aminoglicosídeo

VIII.2. Tratamento Cirúrgico

Indicações:

- ICC por disfunção valvar (moderada/ grave) e fístulas entre câmaras;

- Abscesso miocárdico ou valvular;

- Bacteremia persistente apesar da terapia adequada;

- Retirada de marcapasso quando ele for o foco.

IX. Profilaxia

VI.1. Recomendações

- EI prévia

- Próteses valvares

- Cardiopatia congênita cianogênica

- Valvulopatias reumáticas (ou não)

- Procedimentos dentários que envolvam manipulação do tecido gengival e da região periapical ou perfuração de mucos oral

- Pacientes de alto risco cardíaco com infecção de trato gastrintestinal ou geniturinário e que serão submetidos a procedimentos diagnósticos ou terapêuticos desses sistemas

REGIME PADRÃO DE PROFILAXIA

VIA ORALDROGAS ALTERNATIVAS

(HIPERSENSIBILIDADE)

VIA ORAL NÃO

DISPONÍVEL

DROGAS ALTERNATIVAS

(HIPERSENSIBILIDADE E

IMPOSSIBILIDADE VIA ORAL)

AMOXACILINA ADULTOS 2,0 g VO

CRINAÇAS 50 mg/Kg

DOSE ÚNICA

CEFALEXINA ADULTO: 2,0g VO

AMPICILINACLINDAMICINA 600 mg EV

(30 MIN - 1 H ANTES

PROCEDIMENTO

CRIANÇA: 50 mg/Kg DOSE

ÚNICA2g EV OU im

CEFAZOLINA OU CEFTRIAXONE

1,0 g EV OU IM

CLINDAMICINA

ADULTO 600 MG VO

CRIANÇA 20mg/ kg

DOSE ÚNICA

AZITROMICINA OU

CLARITROMICINA

CEFAZOLINA OU

CEFTRIAXONE 1,0

g EV OU IM

ADULTO: 500 mg VO

CRIANÇA: 15mg/Kg

DOSE ÚNICA

(1H ANTES PROCEDIMENTO)

X. Complicações

a) Neurológicas:

- Avci;

- Hemorragia intracraniana;

- Encefalopatia, meningite e abscesso;

b) Cardiológicas:

- ICC;

- Embolias;

- TEP;

c) Outras:

- Infarto esplênico (44% das autópsias);

- Abscesso esplênico (3 a 5% das EI – relacionado com Staphilo);

- Alterações renais: abscessos, embolicas e glomerulonefrites.