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Alberto Vieira Pantoja HUAP/UFF HUGG/UniRio HERF/SESDEC

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Aula do curso integrado do CET no Rio de Janeiro, sem as fotos

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Alberto Vieira Pantoja

HUAP/UFF

HUGG/UniRio

HERF/SESDEC

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Sócrates

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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularIntrodução Desde a introdução dos bloqueadores

neuromusculares na prática clínica a sua monitorização passou a ser relevante porque garante o objetivo de imobilidade no período operatório e a sua reversão ao término do procedimento.

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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularMétodos Clínicos

São inúteis no intra-operatório e pouco eficazes e sensíveis no pós-operatório

Em um estudo realizado com avaliação do TOF em salas de recuperação: 36% dos pacientes que utilizaram BNM de longa duração e 6% dos que utilizaram os de duração intermediária apresentavam bloqueio residual

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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularAvaliação subjetiva

Teste Resultado que sugere normalidade

Receptores ocupados

(%)

Comentários

Volume corrente Pelo menos 5 ml/kg 80 Teste pouco sensível

Estímulo isolado Qualitativo “tão forte” quanto o basal

75-80 Desconfortável, pouco sensível

TOF Sem fadiga palpável 70-75 Desconfortável, mais sensível

Tétano 50 Hz Sem fadiga palpável 70 Muito desconfortável mas indicador seguro da recuperação do bloqueio

Capacidade vital Pelo menos 20 ml/kg 70 Requer cooperação

Dupla salva Sem fadiga palpável 60-70 Desconfortável, mais sensível que o TOF

Tétano 100 Hz Sem fadiga palpável 50 Muito doloroso

Força inspiratória Pelo menos –40 cmH20 50 Difícil de ser executado sem IOT

Levantar a cabeça Sem auxilio por 5 s 50 Requer colaboração

Apertar a mão Manter em um nível semelhante ao basal

50 Requer colaboração

Sustentar a mordida Sustentar entre os dentes um abaixador de língua

50 Requer colaboração, muito confiável, corresponde a um TOF de 85%

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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstimulador de Nervo

Pulso menor que 0,5 ms Estímulo monofásico e retangular Corrente constante de estímulo Saída de corrente ajustável (10-70 mA) Indicação da polaridade dos eletrodos (catodo:

preto – anodo: vermelho) Alarme para eventuais quedas na corrente Termômetro Todos os padrões de estimulação

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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstimulador de Nervo: localização dos eletrodosLocal do eletrodo Nervo Resposta

Punho: face medial entre a artéria ulnar e o tendão do flexor ulnar do carpo

Ulnar Adução do polegar

Próximo ao lobo da orelha Facial Contração do músculo orbicular

Posterior ao maléolo medial da tíbia, posteriormente a artéria tibial

Tibial posterior Flexão plantar do hálux

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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstimulador de Nervo

Métodos para a observação da resposta: Visual e tátil Mecanografia: Mede a contração isométrica do músculo.

Todas as fibras musculares devem estar tensas, daí realizar pré-carga

Eletroneuromiografia: a atividade elétrica do músculo é proporcional ao número de suas fibras que contraem

Aceleromiografia: Baseia-se na 2ª lei de Newton. É registrada a partir de um sensor piezoelétrico na superfície palmar da falange distal do polegar. Pode ocorrer, na ausência de bloqueio, o T4>T1 devido a alterações na direção do movimento ou incapacidade do dedo de retornar a sua posição inicial

Monitor piezoelétrico Fonomiograifa

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Monitorização do Bloqueio Neuromuscular

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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstímulo Isolado (Single Twich)

Freqüência de 0,1 a 1 Hz Compara valores na vigência de bloqueio

com valores basais A resposta começa a decrescer com 75 a

80% dos receptores bloqueados e desaparece com 90 a 95%

Não diferencia bloqueio despolarizante do adespolarizante

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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstímulo Isolado (Single Twich)

É utilizado para:Definir o estímulo supramáximoDeterminar os tempos de:

○ Início de ação (máxima redução do T)○ Duração clínica (recuperação de T a 25%)○ Duração farmacológica total (recuperação de T a

95%)○ Índice de recuperação 25-75% (tempo entre T=25%

e T=75%)

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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularSeqüência de Quatro Estímulos (Train of Four)

Quatro estímulos com intervalo de 0,5 s por um período de 2 s

Não deve ser repetido em intervalo menor que 10 s Apresenta um padrão decremental na presença de

BNM adespolarizante, numa resposta proporcional ao grau do bloqueio

Avalia-se o número de respostas e a relação entre a última resposta (T4) e a primeira (T1)

Não precisa de controle Mais sensível que o estímulo isolado Permite acompanhamento muito próximo do grau

de bloqueio

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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularSeqüência de Quatro Estímulos (Train of Four)

Receptores bloqueados (%)

Resposta T1 em relação ao

controle (%)

Número de respostas do TOF

100 0 0

95 0 0

90 1020

12

80 25 3

75 100 T4/T1 > 0,7

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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstímulo Tetânico

Qualquer estímulo acima de 30 Hz produz contração mantida do músculo e é descrito como estímulo tetânico

Utiliza-se freqüência entre 50 e 100 Hz por 5 s e observa-se fadiga

Não deve ser repetida em intervalos menores que 2 min

Na recuperação do BNM o tétano produz um antagonismo prolongado do bloqueio, interferindo com a monitorização

Um estímulo realizado após um tétano é respondido com uma contração maior que o controle na ausência de BNM, num fenômeno conhecido como facilitação pós-tetânica

Observa-se a fadiga do músculo ao estímulo durante o estímulo tetânico na presença do BNM adespolarizante

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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstímulo Tetânico: Contagem Pós-Tetânica (PTC)

Após 3 s do estímulo tetânico de 5 s aplica-se estímulos de 1 Hz e conta-se o número de respostas

Permite avaliação da intensidade do bloqueio quando mais de 95% dos receptores estão ocupados

Não deve ser realizado com intervalos menores que 6 min pelo risco de antagonismo do bloqueio

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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstímulo Tetânico: Contagem Pós-Tetânica (PTC)

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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstímulo Tetânico: Contagem Pós-Tetânica (PTC)

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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularDupla Salva (DBS)

Consiste em duas salvas de estímulos tetânicos de 50Hz com diferença de 750 ms entre eles. O número de impulsos mais eficaz para observação clínica é 3 (DBS3,3)

Foi desenvolvido para avaliação visual ou tátil da intensidade do bloqueio neuromuscular, o objetivo é a percepção visual ou tátil de fadiga

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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularDupla Salva (DBS)

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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularDupla Salva (DBS)

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Provérbio Chinês

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Bloqueadores NeuromuscularesRecuperação do bloqueio TOF: 0,7 vs 0,9

TOF de 0,6-0,7 se associam a com a queda do tônus do EES, diminuição da coordenação da musculatura esofágica durante a deglutição e disfunção faríngea com aumento de 4 a 5 vezes do risco de aspiração

A paralisia residual provoca queda no estímulo ventilatório hipóxico

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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularImportância da reversão do bloqueio

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Bloqueadores NeuromuscularesReversão: fatores determinantes Profundidade do bloqueio

Neostigmine (70 mcg/kg) acelera em 40% a recuperação espontânea do bloqueio do vecurônio e do rocurônio independente da profundidade do bloqueio

Como o tempo entre a administração do anticolinesterásico e a recuperação total é menor quando há recuperação espontânea, é prudente aguardar até o aparecimento da terceira resposta ao TOF

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Bloqueadores NeuromuscularesReversão: fatores determinantes

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Bloqueadores NeuromuscularesReversão: fatores determinantes Profundidade do bloqueio

Neostigmine (70 mcg/kg) acelera em 40% a recuperação espontânea do bloqueio do vecurônio e do rocurônio independente da profundidade do bloqueio

Como o tempo entre a administração do anticolinesterásico e a recuperação total é menor quando há recuperação espontânea, é prudente aguardar até o aparecimento da terceira resposta ao TOF

O ápice da ação da neostigmina é conseguido em 10 min. Uma dose de 70 mcg/kg que não produziu reversão adequada em 10 min dependerá a partir daí da taxa de recuperação espontânea

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Bloqueadores NeuromuscularesReversão: fatores determinantes Antagonista administrado

Em ordem de velocidade de recuperação:○ Edrofônio > neostigmina > piridostigmina, mas

depende da profundidade do bloqueio Dose do antagonista

Doses elevadas tendem a acelerar mais a recuperação, mas existe um teto

Não há potencialização na mistura de anticolinesterásicos

Taxa de recuperação espontânea Concentração de halogenado presente

durante a reversão

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Bloqueadores NeuromuscularesReversão: fatores determinantes

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Bloqueadores NeuromuscularesReversão: considerações clínicas Quando antagonizando um bloqueio

profundo (10% de recuperação ou 1 resposta presente no TOF) utilizar 70 mcg/kg de neostigmine, e aguardar até a recuperação do bloqueio

Para bloqueios menos intensos podemos utilizar doses menores e repeti-las em 10 minutos caso não haja recuperação

Não utilizar dose total de neostigmina maior que 70 mcg/kg

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Bloqueadores NeuromuscularesReversão: farmacocinética e farmacodinâmica

Droga N P E

t ½ alfa 3,4 6,7 7,2

t ½ beta 77 113 110

Volume do compartimento central

0,2 0,3 0,3

Depuração 9,1 8,6 9,5

N P E

2,5 3,9 7,0

181 379 304

0,3 0,4 0,3

4,8 3,1 3,9

Insuficiência renal

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Bloqueadores NeuromuscularesReversão: Sugammadex

Exerce seus efeitos por uma interação 1:1 com o rocurônio

O clearance do complexo sugammadex-rocurônio é renal

O efeito é dose dependente e dependente da profundidade do bolqueio

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Bloqueadores NeuromuscularesReversão: Sugammadex

Efeitos colaterais:HipotensãoTosseMovimentoNaúseas e vômitosBoca secaParosmiaSensação de temperatura

alteradaNíveis anormais de N-

acetil-glucosaminidase.

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Bloqueadores NeuromuscularesReversão: Sugammadex

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Bloqueadores NeuromuscularesReversão: Cisteína

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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularCorrelação entre resposta clínica e TOF

Relação T4/T1 Sinais e Sintomas

0,70 a 0,75 Diplopia e distúrbios visuais

Aperto de mão reduzido

Incapacidade de manter a mordida

Incapacidade de sentar sem auxílio

Fraqueza facial severa

Falando com esforço

Fraqueza e cansaço generalizado

0,85 a 0,90 Diplopia e distúrbios visuais

Fadiga generalizada

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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularAvaliação clínica da reversão do bloqueio

Confiáveis Não confiáveis

Manter a cabeça elevada por 5 segundos

Manter a perna elevada por 5 segundos

Manter a mão apertada por 5 segundos

Pressão inspiratória <-40-50 cmH2O

Manter os olhos abertos

Protrusão da língua

Elevar o braço até o ombro oposto

Volume corrente normal

Capacidade vital normal

Pressão inspiratória >-40 cmH2O

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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularQuando usar a monitorização objetiva?

Na avaliação da recuperação de um bloqueio em um paciente que não teve seu bloqueio neuromuscular revertido

Sempre que se fizer uso de BNM

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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularImportância da reversão do bloqueio

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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularQuando avaliar e, na medida do possível evitar bloqueio residual Evitar a utilização de agentes de longa duração Monitorar a resposta tátil ao TOF durante a cirurgia Evitar, quando possível, abolir a resposta ao

estímulo Antagonizar o BNM, mas aguardar até a presença

de pelo menos duas respostas ao TOF Durante a recuperação avaliar a resposta tátil à DBS

ao invés do TOF Ausência de fadiga ao TOF ou DBS não significa

recuperação completa Comparar os sinais clínicos confiáveis de

recuperação com a leitura do TOF

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A MONITORIZAÇÃO E A REVERSÃO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULARBibliografia

1- Gary R. Strichartz, Charles B. Berde in Miller’s Anesthesia, Seventh Edition, 2009.

2- Robert K. Stoelting in Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, Third Edition, 1999.

3- Ismar L. Cavalcanti, Luís A. S. Diego in Bloqueadores Neuromusculares, EPM, 1ª edição, 2002.