ARQUIVO PUBLICO GOVERNO DO ESTADODO ESTADO CASA CIVIL DE SAO PAULO

Termo de Responsabilidade(preencha a caneta)

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Identidade NO ;^ Data de emissao Orgao emissor

Estado civil Profissao /VA 1- 1

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Solicita vista dos seguintes itens do Setor de Arquivos do

Referencia Segmento do Acervo

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Declaro, para todos os fins de Direito, assumir plena e exclusiva responsabilidade, no ambitocivil e criminal, por quaisquer danos morals ou materials que possa causar a terceiros a divulgapaode informagoes contidas em documentos por mim examinados e a que eu tenha dado causa.Ficam, portanto, o Governo do Estado de Sao Paulo e o Arquivo do Estado de Sao Pauloexonerados de qualquer responsabilidade relativa a esta minha solicitagao.

Declaro, ainda, estar ciente da Iegislagao em vigor atinente ao use de documentos publicos,em especial com relagao aos artigos 138 e 145 (calunia, injuria e difamagao) do Codigo PenalBrasileiro.

Assumo, finalmente, o compromisso de citar a fonte dos documentos (arquivo do Estado deSao Paulo) nos casos de divulgapao por qualquer meio (imprensa escrita, radiofonica ou televisiva,internet, Iivros, teses, etc).

Data1

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Rua: Voluntarios da Patria, 596Santana - Sao Paulo

CEP 02010-000

ARQUIVO POBLICODO ESTADO

Nome:&r'v N'DA D iL

Nacionalidade:

{ Identidade N°

Estado Civil:

Enderepo:o ^E 1 (2_c

Cidade: Cuts

a a e asc men o:D t d N i t

Data da emissao:

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Profissao:

Orgao emissor:SSf/V

Estado:DF

Venho solicitar autorizarao para reproduzir os seguintes documentos do acervo do ArquivoPublico do Estado com a finalidade de

Segmento do Acervo Referenda

09TrsOS Dozy

C/-)

Comprometo-me a atribuir os creditos ao Arquivo Publico do Estado e estou ciente daspenalidades previstas em lei quanto a divulgapao destas informapoes.

") ') ; PzSao Paulo, - de de 20

assinatura

CASA CIVILGOVERNO DO ESTADO

DE SAO PAULO

AUTORIZACAO PARA REPRODUcAO DE DOCUMENTOS

6z

Rua Voluntarios da Patria, 596Santana - Sao Paulo - SP

CEP 02010-000www.arquivoestado.sp.gov.br

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