Anestésicos InalatóriosAnestésicos Inalatórios

André de Araújo Alves ME-131/07/2008

Orientador: Dr. Rodrigo Montebello

Hospital Municipal Lourenço Jorge – CET SEBA JORGE EBERIENOSHospital Municipal Lourenço Jorge – CET SEBA JORGE EBERIENOS

IntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntrodução

Os anestésicos inalatórios são os Os anestésicos inalatórios são os agentes mais usados para anestesia agentes mais usados para anestesia geral por suas características geral por suas características farmacocinéticas e farmacodinâmicas. farmacocinéticas e farmacodinâmicas. São drogas de rápida ação, fácil São drogas de rápida ação, fácil administração, possibilidade de administração, possibilidade de monitoramento e relativo baixo custo. monitoramento e relativo baixo custo.

Anestésico IdealAnestésico IdealAnestésico IdealAnestésico Ideal

Características do anestésico ideal:Características do anestésico ideal:

• Ação previsívelAção previsível• Indução e recuperação rápidasIndução e recuperação rápidas• Ausência de efeitos adversosAusência de efeitos adversos• Não ser inflamávelNão ser inflamável• Biotransformação mínima ou ausenteBiotransformação mínima ou ausente• Possibilidade de monitoração da concentração Possibilidade de monitoração da concentração

plasmáticaplasmática• Estabilidade químicaEstabilidade química• Fácil administraçãoFácil administração• Baixo custoBaixo custo

Anestésicos InalatóriosAnestésicos InalatóriosAnestésicos InalatóriosAnestésicos Inalatórios

Os anestésicos inalatórios estabelecem o plano Os anestésicos inalatórios estabelecem o plano anestésico por seus efeitos na atividade neuronal anestésico por seus efeitos na atividade neuronal espontânea e metabolismo.espontânea e metabolismo.

Os mecanismos anestésicos exatos são pouco Os mecanismos anestésicos exatos são pouco compreendidos.compreendidos.

Os efeitos dependem da concentração no sistema Os efeitos dependem da concentração no sistema nervoso central, não havendo receptor específico nem nervoso central, não havendo receptor específico nem local único de ação. local único de ação.

Agem no sistema reticular ativador, córtex cerebral, Agem no sistema reticular ativador, córtex cerebral, núcleo cuneado, córtex olfatório e hipocampo. núcleo cuneado, córtex olfatório e hipocampo. Deprimem transmissão excitatória na medula Deprimem transmissão excitatória na medula espinhal (corno dorsal) e também agem no tronco espinhal (corno dorsal) e também agem no tronco cerebral.cerebral.

Teorias DiversasTeorias DiversasTeorias DiversasTeorias Diversas

Lipossolubidade:Lipossolubidade:• propõe que a incorporação de anestésicos lipofílicos propõe que a incorporação de anestésicos lipofílicos

às membranas celulares seria responsável por às membranas celulares seria responsável por alterações que caracterizam o estado de anestesia .alterações que caracterizam o estado de anestesia .

Sítios polares e não polares:Sítios polares e não polares:• ao penetrar nas membranas os anestésicos poderiam ao penetrar nas membranas os anestésicos poderiam

alterar o volume celular, bloqueando os canais alterar o volume celular, bloqueando os canais iônicos.iônicos.

Ligação a receptores específicos:Ligação a receptores específicos:• no nível celular a sinapse parece ser o local mais no nível celular a sinapse parece ser o local mais

provavél, através da ativação de sistemas inibitórios provavél, através da ativação de sistemas inibitórios e inibição dos excitatóriose inibição dos excitatórios

FarmacocinéticaFarmacocinéticaFarmacocinéticaFarmacocinética

O objetivo da administração dos anestésicos inalatórios O objetivo da administração dos anestésicos inalatórios é produzir o estado anestésico estabelecendo uma é produzir o estado anestésico estabelecendo uma concentração no SNC, isto é conseguido com uma concentração no SNC, isto é conseguido com uma pressão parcial do agente nos pulmões que se pressão parcial do agente nos pulmões que se equilibrará com o cérebro e medula. Este equilíbrio é equilibrará com o cérebro e medula. Este equilíbrio é resultado de 3 fatores:resultado de 3 fatores:

1.1. Rápida transferência bidirecional dos pulmões para o Rápida transferência bidirecional dos pulmões para o sangue e vice-versa, e de forma subseqüente para SNC sangue e vice-versa, e de forma subseqüente para SNC quando as pressões parciais se equilibram;quando as pressões parciais se equilibram;

2.2. O plasma e os tecidos tem baixa capacidade de absorção O plasma e os tecidos tem baixa capacidade de absorção dos agentes inalatórios permitindo a rápida abolição ou dos agentes inalatórios permitindo a rápida abolição ou manutenção do plano anestésico;manutenção do plano anestésico;

3.3. O metabolismo, excreção e redistribuição são mínimos se O metabolismo, excreção e redistribuição são mínimos se comparados ao montante ofertado aos pulmões.comparados ao montante ofertado aos pulmões.

Concentração Alveolar MínimaConcentração Alveolar MínimaConcentração Alveolar MínimaConcentração Alveolar Mínima

Concentração Alveolar Mínima Concentração Alveolar Mínima (CAM)(CAM)

A CAM é a concentração alveolar em que 50% A CAM é a concentração alveolar em que 50% dos indivíduos expostos permanecem dos indivíduos expostos permanecem imóveis quando estimulados cirurgicamente imóveis quando estimulados cirurgicamente e tem relação com a potência. A dose eficaz e tem relação com a potência. A dose eficaz (DE95) é a concentração alveolar em que (DE95) é a concentração alveolar em que 95% dos indivíduos permanecem 95% dos indivíduos permanecem irresponsivos à incisão cirúrgica.irresponsivos à incisão cirúrgica.

Concentração Alveolar MínimaConcentração Alveolar Mínima

Anestésico Inalatório

CAM DE95

Halotano 0,700 0,975

Enflurano 1,700 2,184

Isoflurano 1,170 1,495

Sevoflurano 1,900 2,650

Desflurano 6,000 7,800

N2O 104,00  

Fatores que alteram a CAMFatores que alteram a CAMFatores que alteram a CAMFatores que alteram a CAM

Diminuem a CAM:Diminuem a CAM:

– TemperaturaTemperatura– IdosoIdoso– Álcool – Intoxicação agudaÁlcool – Intoxicação aguda– AnemiaAnemia– PA O2 < 40PA O2 < 40– PA CO2 > 95PA CO2 > 95– HipotensãoHipotensão– HipercalcemiaHipercalcemia– HiponatremiaHiponatremia– GestaçãoGestação– Drogas (anestésicos locais, opióides, cetamina, barbitúricos, Drogas (anestésicos locais, opióides, cetamina, barbitúricos,

benzodiazepínicos, verapamil, lítio, metildopa, reserpina, benzodiazepínicos, verapamil, lítio, metildopa, reserpina, clonidina)clonidina)

Fatores que alteram a CAMFatores que alteram a CAMFatores que alteram a CAMFatores que alteram a CAM

Aumetam a CAM:Aumetam a CAM:

– JovemJovem– Etilismo crônicoEtilismo crônico– HipernatremiaHipernatremia– Drogas (cocaína, efedrina, uso agudo de anfetamina)Drogas (cocaína, efedrina, uso agudo de anfetamina)

Fatores que não alteram a CAMFatores que não alteram a CAMFatores que não alteram a CAMFatores que não alteram a CAM

Não alteram a CAM:Não alteram a CAM:

– Tempo cirúrgicoTempo cirúrgico– Hiper/HipotireoidismoHiper/Hipotireoidismo– SexoSexo

DistribuiçãoDistribuiçãoDistribuiçãoDistribuição

A maneira mais comum de mensurar a A maneira mais comum de mensurar a absorção é seguir o aumento da razão entre absorção é seguir o aumento da razão entre a fração alveolar e a fração inspirada do a fração alveolar e a fração inspirada do anestésico ao longo do tempo.anestésico ao longo do tempo.

Os anestésicos com menor solubilidade no Os anestésicos com menor solubilidade no sangue mostram maior aumento na razão sangue mostram maior aumento na razão FA/FI e por isso têm distribuição mais rápida. FA/FI e por isso têm distribuição mais rápida.

DistribuiçãoDistribuiçãoDistribuiçãoDistribuição

Dependem ainda da concentração pulmonar, Dependem ainda da concentração pulmonar, da capacidade residual funcional e da da capacidade residual funcional e da ventilação alveolar. ventilação alveolar.

Também o débito cardíaco tem ação sobre a Também o débito cardíaco tem ação sobre a distribuição mas de maneira inversa porque distribuição mas de maneira inversa porque facilita a captação e retarda o equilíbrio facilita a captação e retarda o equilíbrio entre FA e FI. O impacto da variação é tanto entre FA e FI. O impacto da variação é tanto maior quanto maior a solubilidade dos maior quanto maior a solubilidade dos agentes em questão no sangue.agentes em questão no sangue.

Solubilidade dos Anestésicos no sangueSolubilidade dos Anestésicos no sangue

Desflurano 0,42

N2O 0,47

Sevoflurano 0,65

Isoflurano 1,40

Enflurano 1,90

Halotano 2,40

Relação entre fração alveolar e fração Relação entre fração alveolar e fração inspiradainspirada

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 10 20 30

N2O

Desflurano

Sevoflurano

Isoflurano

Halotano

FA

/FI

minutos

Efeito concentraçãoEfeito concentraçãoEfeito concentraçãoEfeito concentração

A concentração inspirada influencia tanto a fração A concentração inspirada influencia tanto a fração

alvelolar quanto a taxa de aumento da razão FA/FI, alvelolar quanto a taxa de aumento da razão FA/FI,

numa razão diretamente proporcional. numa razão diretamente proporcional.

O N2O por ter a maior fração inspirada,usualmente 50 a O N2O por ter a maior fração inspirada,usualmente 50 a

70% tem o maior efeito concentração.70% tem o maior efeito concentração.

Na curva Fa/F I o N2O tem um aumento maior que o Na curva Fa/F I o N2O tem um aumento maior que o

desflurano mesmo este tendo uma solubilidade desflurano mesmo este tendo uma solubilidade

sangue:gás menor.sangue:gás menor.

Efeito Segundo GásEfeito Segundo GásEfeito Segundo GásEfeito Segundo Gás

O N20, por ter menor solubilidade, transfere-O N20, por ter menor solubilidade, transfere-se para o sangue mais rapidamente que o se para o sangue mais rapidamente que o segundo agente administrado, diminuindo segundo agente administrado, diminuindo assim a sua concentração nos alvéolos e assim a sua concentração nos alvéolos e aumentando a dos gases remanescentes.aumentando a dos gases remanescentes.

Hipóxia Difusional Hipóxia Difusional Hipóxia Difusional Hipóxia Difusional

Durante a recuperação anestésica a Durante a recuperação anestésica a eliminação de altas concentrações do óxido eliminação de altas concentrações do óxido nitroso pode diminuir as concentrações de nitroso pode diminuir as concentrações de oxigênio e gás carbônico. oxigênio e gás carbônico.

A diluição alveolar do O2 e CO2 pode causar A diluição alveolar do O2 e CO2 pode causar hipoxemia e a hipocarbia, diminuindo o hipoxemia e a hipocarbia, diminuindo o drive respiratório e piorando a hipoxemia. drive respiratório e piorando a hipoxemia.

HalotanoHalotano

Anestésico mais potente, de baixo custo e odor agradável, por isso ainda usado em pediatria.

Mais associado à hepatite auto-imune, arritmias, hipertermia maligna e roubo coronariano.

EnfluranoEnflurano

Halogenado atualmente em pouco uso, possui odor pungente e baixo custo.Não recomendável para indução pela possibilidade de irritação das vias aéreas.

É o mais nefrotóxico de todos pela liberação de íons fluor.

Pode ainda desencadear convulsões, é bastante cardioinstável, tem maior depressão da resposta ventilatória ao CO2 e da ventilação.

IsofluranoIsoflurano

A indução e a recuperação da anestesia ocorrem rapidamente.

Seu odor forte pode provocar irritação nas membranas mucosas durante a indução da anestesia, limitando sua velocidade que pode ser acompanhada por tosse, depressão respiratória e tendência para laringospasmo.

Os reflexos faríngeos e laríngeos são rapidamente diminuídos, facilitando a intubação traqueal.

Produz relaxamento muscular.Boas estabilidade hemodinâmica e

broncodilatação.

SevofluranoSevoflurano

Indução anestésica com perda de consciência rápida e suave, e rápido despertar.

Odor agradável e alto custo.A indução é acompanhada por um mínimo de

excitação ou sinais de irritação no trato respiratório superior.

A incidência de tosse é mais baixa com sevoflurano do que com halotano.

Tem péssima analgesia pós-operatória.Reage com a cal sodada (substância A). Boas estabilidade hemodinâmica e

broncodilatação.

DesfluranoDesflurano

Experimental e de alto custo.Oferece boa estabilidade cardiovascular, não altera

a função renal nem o metabolismo hepático. É quase totalmente eliminado por via pulmonar e

apenas 0,02% da quantidade absorvida é metabolizada.

É irritante das vias aéreas pelo seu odor pungente.Pode produzir maior incidência de vômitos e

aumenta o fluxo sangüíneo cerebral e pressão intracraniana em concentrações alveolares acima de 1 CAM.

Por seu ponto de ebulição a 23 graus Celsius e pressão de vapor de 667 mm Hg necessita de um vaporizador especial.

N2ON2O

Baixa potência e baixo custo.Sem odor. Administrado comumente como adjuvante por

potencializar os outros anestésicos.Causa hipoxemia difusional e está associado a

náuseas e vômitos pós-operatórios.Por sua grande solubilidade no sangue em

relação à do nitrogênio tem fácil difusão para cavidades aeradas devendo ser evitado em pneumoperitônio, pneumotórax, pneumomediastino, penumoencéfalo e obstrução intestinal.

Farmacologia CardiovascularFarmacologia Cardiovascular

 

N2O Halotano Enflurano IsofluranoDesfluran

oSevofluran

o

PA 0 - - - - - - - - -

FC 0 - + + 0 0

RSV 0 0 - - - - - -

Depressão miocardica

0 - - - - - - 0 -

Arritmia 0 + + + + + + 0 0

Dil. Coronaria 0 + 0 + + 0

Farmacologia RespiratóriaFarmacologia Respiratória

 

N2O Halotano Enflurano IsofluranoDesfluran

oSevofluran

o

Broncodilatação 0 + + + + +

FR + + + + + + + +

Odor 0 + - - - - +

Redução resp ao CO2 + + + + + + + + + + + +

Farmacologia CerebralFarmacologia Cerebral

 

N2O Halotano Enflurano IsofluranoDesfluran

oSevofluran

o

Consumo O2 - - - - - -

Atividade + - - - - - - - -

PIC + + + + + + + -

Resist. Vascular - - - - - -

Proteção cereb. 0 0 0 + + +

Convulsão - - + - - -

Fluxo sanguíneo + + + + + + + + +

Farmacologia RenalFarmacologia Renal

 

N2O Halotano Enflurano IsofluranoDesfluran

oSevofluran

o

Fluxo sanguíneo - - - - - - - - - -

TFG - - - - - - - -    

Débito Urinário - - - - - - - -    

Farmacologia HepáticaFarmacologia Hepática

 

N2O Halotano Enflurano IsofluranoDesfluran

oSevofluran

o

Fluxo sanguíneo - - - - - - - -

Metabolismo 0,004% 15-20% 2-5% 0,20% 0,10% 2-3%

Bloqueio NeuromuscularBloqueio Neuromuscular

 

N2O Halotano Enflurano Isoflurano DesfluranoSevofluran

o

Bloqueio NM + + + +++ +++ +++  + +

FIMFIMFIMFIM