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7/23/2019 2015-12-22 - Proposta (1)
http://slidepdf.com/reader/full/2015-12-22-proposta-1 1/6
DV: 061404Nome do Proponente: EDILANDIA ALVES ANDRADE DE SOUSA Típo de Pessoa: Física
Apólice: 0010494256 Nº do Cálculo: 403550
Corretor:BOM T S C SEG MCód. Corretor: 0930733
Nosso No.: 01535659154996309201
PROPOSTA DE SEGURO AUTOMÓVELE / OU RESP. CIVIL FACULTATIVO DE VEÍCULO - RCFVE / OU ACID. PESSOAIS PASSAGEIROS - APP Processo
SUSEP: 15414.100336/2004-19R. Cubatão, 320 - Paraíso - SP / CNPJ: 61.383.493/0001-80 / Central de Atendimento Grande SP: 3156-2990 / Demais: 0800 77 19 119 Ouvidoria: 0800 77 32 527
Tarifa: Tarifa Auto 12/2015 - 1.020(B)
Nome: EDILANDIA ALVES ANDRADE DE SOUSA Sexo:F
Tipo pessoa:Física
PROPONENTE
Código Segurado:000000
Bairro:PARQUE SUZANOCidade:SUZANO UF:SP Tel.:011047555500ENDEREÇO COMPLETO DE CORRESPONDÊNCIA / COBRANÇA
Cidade:SUZANOBairro:PARQUE SUZANO
Tel.:011047555500UF:SP
CARACTERÍSTICAS DO VEÍCULOCódigo00104203
MarcaVOLKSWAGEN
ModeloFOX 1.6 MI TOTAL FLEX 8V 5P
Ano fabric./modelo2010 2011
PlacaEPC7572
CombustívelBi-combust.
Código fipe5306
Capac./Lotação05 pessoas
Chassi nacional:9BWAB45Z4B4044324
DADOS DO SEGUROCEP pernoite:08673010 Franquia casco:R$ 1.412,78
AvariaNão
Apólice:0010494256 Item:0001Beneficiário:Proprietário:EDILANDIA ALVES ANDRADE DModalidade de contratação:()Valor Determinado (X)Valor de Mercado Referenciado
COBERTURASTipo de cobertura:Compreensiva com franquia reduzida (50%)Cláusula 112:Cobertura não contratada Extensão veículo 0 Km:Não
SERVIÇOSAssistência 24 horasVeíc. de passeio KM ilimitado
Franquia de vidros:R$ 110,00
Se na emissão da apólice a vistoria do veículo, objeto doseguro, apresentar avarias no vidro, a cobertura seráeliminada automaticamente efetuando o recálculo do prêmio.
Profissão:Não desejo informarCPF: 280.088.548-39 RG / Carteira de identidade 281020292 Órgão exp.:SSP / Emissão: 30/01/2007 Renda mensal: Não desejo informar
ENDEREÇO COMPLETO
CEP:08673-010
CEP:08673-010
D18122015 22122015 CF: 0,88230/1500/027975/12/5999/00000023/S885/10 001DUGE/
Cálculo: Corretor - PI: 1500333079-7 - Data: 22/12/2015 - Hora: 16:30:27
Veic. 0km?Não
Pessoa Politicamente exposta: Não
Danos aos vidros:Básico - veículo nacional
Rua/Av.:AV MOGI DAS CRUZES 306 AP 16
Vigência:Das 24 horas do dia 22/12/2015 às 24 horas do dia 22/12/2016 (anual) pr
Rua/Av.:AV MOGI DAS CRUZES 306 AP 16
Carro reservaNão contratado
Cargo:Estado Civil:Casado/União estável
Adaptação a gásNão
Uso do veículo:Particular
Perda de FaturamentoNão Contratado
E-mail:
Data da Nota FiscalData de saí da do veí culo da concessionária:
Número da Nota Fiscal
Nome da concessionária CNPJ da concessionária:
DDD/Telefone da concessionária:
CLÁUSULASSEGURO DE CASCO GARANTIDO EM 100% DO VALOR DE MERCADO REFERENCIADO -FIPE
Extensão de Per í metro de Cobertura?:Não
UFSP
Isenção TributáriaNão
Condição Epresa: Nenhuma
Financiado: Sim
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7/23/2019 2015-12-22 - Proposta (1)
http://slidepdf.com/reader/full/2015-12-22-proposta-1 2/6
DV: 061404Nome do Proponente: EDILANDIA ALVES ANDRADE DE SOUSA Típo de Pessoa: Física
Apólice: 0010494256 Nº do Cálculo: 403550
Corretor:BOM T S C SEG MCód. Corretor: 0930733
Nosso No.: 01535659154996309201
PROPOSTA DE SEGURO AUTOMÓVELE / OU RESP. CIVIL FACULTATIVO DE VEÍCULO - RCFVE / OU ACID. PESSOAIS PASSAGEIROS - APP Processo
SUSEP: 15414.100336/2004-19R. Cubatão, 320 - Paraíso - SP / CNPJ: 61.383.493/0001-80 / Central de Atendimento Grande SP: 3156-2990 / Demais: 0800 77 19 119 Ouvidoria: 0800 77 32 527
Tarifa: Tarifa Auto 12/2015 - 1.020(B)
DESCONTOS
Casco:---RCF:---APP:---Bonus:Classe 1Frota:---
ACESSÓRIOS / CARROCERIAS / EQUIPAMENTOSCod. Descri ão Limite indeniza ão Fran uia
DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO
DADOS DA CONGÊNERE
CORRETORCorretor 1:09307331500 Corretor 2:- Corretor 3:-
COSSEGUROSCosseguro 1:--- Cosseguro 3:--- Cosseguro 5:---
Pertence a carteira do corretor? N
Cosseguro 2:--- Cosseguro 4:---
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7/23/2019 2015-12-22 - Proposta (1)
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DV: 061404Nome do Proponente: EDILANDIA ALVES ANDRADE DE SOUSA Típo de Pessoa: Física
Apólice: 0010494256 Nº do Cálculo: 403550
Corretor:BOM T S C SEG MCód. Corretor: 0930733
Nosso No.: 01535659154996309201
PROPOSTA DE SEGURO AUTOMÓVELE / OU RESP. CIVIL FACULTATIVO DE VEÍCULO - RCFVE / OU ACID. PESSOAIS PASSAGEIROS - APP Processo
SUSEP: 15414.100336/2004-19R. Cubatão, 320 - Paraíso - SP / CNPJ: 61.383.493/0001-80 / Central de Atendimento Grande SP: 3156-2990 / Demais: 0800 77 19 119 Ouvidoria: 0800 77 32 527
Tarifa: Tarifa Auto 12/2015 - 1.020(B)
PRÊMIOS
Juros ao mêsCusto de emissãoIOF ( 7,38% )Prêmio totalNúmero de parcelas Antecipada
Primeira parcelaDemais parcelas
LIMITES MÁXIMOS DE INDENIZAÇÃO
JUROS/IOF/PARCELAMENTO0,00%
4Sim
513,42 513,42
Débito: 33/353C/C: 01029057-3/ Dia: 02
CascoDespesas extraordinárias AcessóriosRCF - Danos materiais (00)RCF - Danos corporais (00)
APP Morte APP Invalidez permanente APP Desp. médico-hospitalares
RCFV - Danos morais
CascoDespesas extraordinárias AcessóriosRCFV - Danos materiaisRCFV - Danos corporais
RCFV - Danos morais APPExtensão veículo 0KM
Cláusula 112
Valor de mercado 0,00
0,00 50.000,00 50.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 0,00
1.620,38 0,00 0,00 209,96 50,65 0,00 17,65 13,94 0,00
PRÊMIO LIQUIDO 1.912,58
Juros de mora
0,00 141,15
2.053,734,5% a.m.
NºCálc.:403550 Proposta:01535659154996309201 DV:061404Cálculo: Corretor - PI: 1500333079-7 - Data: 22/12/2015 - Hora: 16:30:27
OBSERVAÇÕES
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DV: 061404Nome do Proponente: EDILANDIA ALVES ANDRADE DE SOUSA Típo de Pessoa: Física
Apólice: 0010494256 Nº do Cálculo: 403550
Corretor:BOM T S C SEG MCód. Corretor: 0930733
Nosso No.: 01535659154996309201
QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DE RISCO
R. Cubatão, 320 - Paraíso - SP / CNPJ: 61.383.493/0001-80 / Central de Atendimento Grande SP: 3156-2990 / Demais: 0800 77 19 119 Ouvidoria: 0800 77 32 527
Tarifa: Tarifa Auto 12/2015 - 1.020(B)
QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DE RISCO
Estado civil: Casado(a) ou res. c/ companheiro(a) há pelo menos 2 anosSexo: MasculinoData de Nascimento: 18/02/1974
Vínculo com o proponente: Cônjuge
CPF.: 15285875889Nome: ERIVAN ALVES DE SOUSA
Nº DA CNH:
Para ida e volta ao trabalho: Não
Por estudantes para ida e volta ao colégio /faculdade/universidade: NãoDurante o exercício de trabalho: Não
Quilometragem do veículo (Mensal): Até 600 km/mês (20 km dia)INFORMAÇÕES REFERENTES À UTILIZAÇÃO E GUARDA DO VEÍCULO
O VEÍCULO É UTILIZADO:
O VEÍCULO É GUARDADO EM GARAGEM E/OU ESTACIONAMENTO FECHADO:
Na residencia: Sim
Alem do condutor(a) principal, há pessoas entre 18 e 24 anos que poder ão conduzir o veículo? Não hápessoas entre 18 e 24 anos que utilizam o veículo. Não haverá coberturacaso o condutor no momento do sinistro, esteja na faixa etária de 18 a24 anos.
TERMO DE RESPONSABILIDADE DO PROPONENTE A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco.O registro deste plano de seguro na SUSEP não implica, porparte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização. O Segurado poderá consultar a situaçãocadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio de número de seu registro na SUSEP,nomecompleto, CNPJ ou CPF. Propõe(m) à YASUDA MARITIMA SEGUROS S.A., a realização do seguro, declarandoconhecer previamente e aceitar as Condições Gerais e/ou Especiais e/ou anexo(s) que servem de base para estaproposta. Assume(m) o(s) proponente(s), nesta oportunidade, integral responsabilidade pela exatidão das informaçõesora prestadas, autorizando a YASUDA MARITIMA SEGUROS S.A.,caso aceite esta proposta, a emitir a respectivaapólice, cujo prêmio e eventuais despesas o(s) proponente(s), compromete(m)-se a pagar, tão logo lhe(s) sejaexigido. Em caso de recusa da proposta de seguro, os valores eventualmente adiantados para futuro pagamento deprêmio pelo proponente serão devolvidos integralmente, no prazo máximo de 10 dias corridos da data de sua recusa.Ultrapassado esse prazo, os valores sujetam-se à atualização monetária pelo IPC/FIPE, contados a partir da data emque se tornarem exigíveis e juros moratórios de 0,5% (cinco décimos por cento) a.m., contados a partir do primeiro diaposterior ao término do prazo fixado acima. Ambos calculados “pro-rata-die” até a data da efetiva restituição.
Local e Data Assinatura do(a) Proponente Assinatura do(a) Corretor(a)Página 4 de 6Emissão: 22/12/2015 16:30:48/BOMT01
7/23/2019 2015-12-22 - Proposta (1)
http://slidepdf.com/reader/full/2015-12-22-proposta-1 5/6
DV: 061404Nome do Proponente: EDILANDIA ALVES ANDRADE DE SOUSA Típo de Pessoa: Física
Apólice: 0010494256 Nº do Cálculo: 403550
Corretor:BOM T S C SEG MCód. Corretor: 0930733
Nosso No.: 01535659154996309201
QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DE RISCO
R. Cubatão, 320 - Paraíso - SP / CNPJ: 61.383.493/0001-80 / Central de Atendimento Grande SP: 3156-2990 / Demais: 0800 77 19 119 Ouvidoria: 0800 77 32 527
Tarifa: Tarifa Auto 12/2015 - 1.020(B)
Nome: ERIVAN ALVES DE SOUSA CPF.: 15285875889
Vínculo do(a) condutor(a) principal com o proponente: CônjugeEstado civil: Casado(a) ou res. c/ companheiro(a) há pelo menos 2 a
Sexo: Masculino
Alem do condutor(a) principal, há pessoas entre 18 e 24 anos que poder ão conduzir o veículo? Não hápessoas entre 18 e 24 anos que utilizam o veículo. Não haverá coberturacaso o condutor no momento do sinistro, esteja na faixa etária de 18 a24 anos.
Para ida e volta ao trabalho: Não
Por estudantes para ida e volta ao colégio /faculdade/universidade: NãoDurante o exercício de trabalho: Não
Quilometragem do veículo (Mensal): Até 600 km/mês (20 km dia)INFORMAÇÕES REFERENTES À UTILIZAÇÃO E GUARDA DO VEÍCULO
Data de Nascimento: 18/02/1974Nº DA CNH:
Nome:EDILANDIA ALVES ANDRADE DE SOUSA
DADOS DO PROPONENTE
DADOS DO CORRETOR
DADOS DO VEICULOMarca/ModeloVOLKSWAGEN - FOX 1.6 MI TOTAL FLEX 8V 5PAno Fabricação/Modelo2010 2011
PlacaEPC7572
Item 0001
O principal condutor é a pessoa que utiliza o veículo, no mínimo, 85% dotempo da semana, que tenha no mínimo 18 anos de idade e deve serlegalmente habilitado a conduzir o veículo. Caso haja outras pessoas,além desta, que utilizam o veículo mais que 15% do tempo da semana, ou
seja, na hipótese de não se conseguir definir o principal condutor,deve-se considerar os dados da pessoa mais jovem, o que, apesar de poderocasionar uma majoração do preço a ser cobrado pelo seguro, garantirá aregularidade da contratação para efeitos da cobertura securitária em casode eventual sinistro.* Havendo pessoas entre 18 e 24 anos que poderão conduzir o veículo,responder à pergunta específica, neste questionário.
QUADRO DE INFORMAÇÕES DO CONDUTOR PRINCIPAL
Código930733
NomeBOM T S C SEG M
CombustívelBi-combust.
O VEÍCULO É UTILIZADO:
O VEÍCULO É GUARDADO EM GARAGEM E/OU ESTACIONAMENTO FECHADO:
Na residencia: Sim
Declaro estar ciente que este questionário faz parte integrante daproposta de seguro relativa ao veículo acima, e que as informaçõesconstantes deste documento são verdadeiras, exatas e precisas.Comprometo-me a comunicar à Yasuda Marítima Seguros quaisquer alteraçõesnestas informações, assim que elas ocorrerem, concordando plenamente comeventuais ajustes de prêmios. Estou ciente ainda que perderei o direito auma eventual indenização, caso constatada omissão ou inexatidão dequalquer informação (Art. 766 do Código Civil Brasileiro), bem como que aYasuda Marítima Seguros S.A. poderá auditar as informações aquiprestadas, a qualquer momento.Cancelamento, Reclamações e Inf.Gerais: SAC - Yasuda Marítima Auto - FoneGrande SP: 3156-2990 / Demais: 0800 77 19 119Ouvidoria: 0800 777 0102Atendimento Deficiente Auditivo e de Fala: 08000 16 10 60
TERMO DE RESPONSABILIDADE DO PROPONENTEOpções de pagamento: Debito 1º Parcela: R$ 513,42OPÇÕES DE PAGAMENTO
Assinatura do(a) ProponenteLocal e Data Assinatura do(a) Corretor(a)Página 5 de 6Emissão: 22/12/2015 16:30:48/BOMT01
7/23/2019 2015-12-22 - Proposta (1)
http://slidepdf.com/reader/full/2015-12-22-proposta-1 6/6
DV: 061404Nome do Proponente: EDILANDIA ALVES ANDRADE DE SOUSA Típo de Pessoa: Física
Apólice: 0010494256 Nº do Cálculo: 403550
Corretor:BOM T S C SEG MCód. Corretor: 0930733
Nosso No.: 01535659154996309201
AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO EM CONTA-CORRENTE /DECLARAÇÃO
R. Cubatão, 320 - Paraíso - SP / CNPJ: 61.383.493/0001-80 / Central de Atendimento Grande SP: 3156-2990 / Demais: 0800 77 19 119 Ouvidoria: 0800 77 32 527
Tarifa: Tarifa Auto 12/2015 - 1.020(B)
Autorizo(amos), a realização do débito em minha (nossa) CONTA-CORRENTE no valor correspondente a(s) parcelas(s)do seguro, conforme dados acima.
Declaro(amos) estar ciente(s) da obrigação de manter saldo suficiente e disponível para o respectivo débito,comunicando qualquer alteração do Banco, Agência e nº. da conta corrente, e que as parcelas só serão consideradasquitadas após a confirmação, pelo Banco, do débito em minha (nossa) conta-corrente, no respectivo vencimento.
Declaro(amos) estar ciente(s) ainda, de que caso não haja saldo suficiente em minha (nossa) conta corrente, poderáhaver tentativa de débito, com cobrança de juros legais equivalentes aos praticados no mercado financeiro. Naimpossibilidade da efetivação do débito, a apólice será automaticamente cancelada, conforme prevê as CondiçõesGerais da Apólice.
A presente AUTORIZAÇÃO vigorará por prazo indeterminado, a partir desta data, podendo, entretanto, ser cancelada etornada sem efeito, a qualquer tempo: Pelo cliente debitado, mediante prévio aviso à empresa destinatária; pelaempresa destinatária, se cancelada a prestação do serviço e/ou fornecimento do produto ao ou pelo próprio banco,caso o cliente debitado proceda ao encerramento de sua conta corrente.
Nome
Número de Pedido / PropostaCPF/CNPJ
Banco Agência Conta Corrente no.
Local e Data
Assinatura do(a) Proponente
EDILANDIA ALVES ANDRADE DE SOUSA
280.088.548-39 01535659154996309201 DV:061404
SANTANDER 353 01029057-3
1ª Parcela de R$ 513,42 + 3 parcelas de R$ 513,42 cada.
São Paulo, 22 de dezembro de 2015
Página 6 de 6Emissão: 22/12/2015 16:30:48/BOMT01
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