8 EAPV-FICHA DE NOTIFICACAO DE PROCEDIMENTO … · FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE PROCEDIMENTO...

CENTRO DE VIGILÂNCIAEPIDEMIOLÓGICA“Prof. Alexandre Vranjac”

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDECOORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS

DIVISÃO DE IMUNIZAÇÃO

FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE PROCEDIMENTO INADEQUADONA ADMINISTRAÇÃO DE IMUNOBIOLÓGICOS

EAPV - FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE PROCEDIMENTO INADEQUADO 22/03/2012 ITP

DATA DA NOTIFICAÇÃO / /

UN

IDA

DE

NO

TIF

ICA

NT

E

MUNICÍPIO

UNIDADE GVECÓDIGO DA UNIDADE

CÓDIGO DO MUNICÍPIO

AD

S

OD

OD

IMU

NB

OL

GIC

OI

ÓO

Via de administração:

aTipo de dose (1 , 2a, ....)

Volume da dose aplicada:

Procedimento inadequado devido à:

Tipo deimunobiológico utilizado

Via de administração

Técnica deadministração

Volume dadose aplicada

Diluição

Conservação

Validade vencida Intervalo inadequado entre doses

Intervalo inadequado entre vacinas

Outros (especifique)

Fora da idaderecomendada

DA

O D

O

UC

IOR

OD

SF

NN

ÁI

Tempo de formado:

Enfermeiro

>= 4 anos

< 1 ano

Outros (especifique)

1 a 3 anos

Técnico

Auxiliar de Enfermagem

Tempo de atuaçãoem sala de vacina:

Há quanto tempo fez o última capacitação?

Ocasião do procedimento:

Rotina CampanhaBloqueio Outros

Foi capacitado em sala de vacina?

NãoSim

Tipo de imuno:

Data de aplicação : / /

Data de Nascimento: / /

Apresentou sinais/sintomas decorrentes da administração?NãoSim

NOME

ENDEREÇO

GVEMUNICÍPIO

(DDD)-TELEFONE

DA

DO

S D

O U

SU

ÁR

IO

(preencher e encaminhar ficha EAPV)

HS

PI

AIZ

ÇÃ

OT

LA

O

Data de entrada: / /

Somente observação (< 24 horas)

Internação

Data de saída: / /

Não

OÃ

EV

LU

ÇO

Seqüela

Óbito

Cura

Descrição:

CA

IC

ÃL

SS

FI

AÇ

O

Leve (sem conseqüências- hematomas, náuseas, vômitos, úlceras...)

Para ser preenchimento pela Divisão de Imunização / CVE

Grave (reação sistêmica c/ internação, debilidade permanente de algum membro, sentido ou função...)

Gravíssima (incapacidade permanente, enfermidade incurável, perda ou inutilidade do membro, sentido ou função)

DATA DE NASCIMENTO

PREE

NC

HID

OPO

R

NomeAssinatura:

Quando foi utilizado mais de um produto deverá ser preenchida ficha para cada um deles.

***

*

**

É considerado capacitado a pessoa que recebeu “Capacitação em sala de vacina”, de acordo com as normas do Ministério da Saúde.

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