View
3
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
Residente: Fabricio T. Valente (R1)
Orientadora: Dra. Paula Novais
• I. G. A., masculino, 77 anos, branco, natural da Paraíba, residente no Rio de Janeiro há 60 anos, aposentado (ex-comerciante), prontuário HUCFF: 475078
• HDA:
• Paciente com diagnóstico prévio de acalasia chagásica, submetido a miotomia à Heller em setembro de 2009, com melhora dos sintomas, procurou a emergência do HUCFF em 27/04/2018 queixando-se de disfagia de condução há 3 semanas, inicialmente para sólidos, com progressão para líquidos há 3 dias, associada a odinofagia e episódios de regurgitação.
• Negava pirose, dor torácica ou perda ponderal.
• HPP: • Cardiomiotomia a Heller + fundoplicatura parcial anterior em
set/2009 (acalasia chagásica)
• Sigmoidectomia a Hartmann em dez/2016 (megacólon chagásico)
• HPB (RTU de próstata em dez/2016)
• Sem outras comorbidades
• Em uso de: omeprazol 40 mg/dia
• H. fam.: irmão falecido aos 33 anos por complicações cardíacas de doença de Chagas.
• H. social: ex-tabagista (parou há cerca de 30 anos, CT: 30 maços-ano), ex-etilista (parou há cerca de 30 anos), reside em casa de alvenaria.
• Exame físico:
• Bom estado geral, eutrófico, lúcido e orientado, corado,
hidratado, acianótico, anictérico, eupneico em ar ambiente.
• PA: 120x70 mmHg FC: 94 bpm.
• ACV e AR: sem alterações.
• Abdome: atípico, colostomia em flanco E funcionante, peristáltico, flácido, indolor à palpação, sem massas ou visceromegalias.
• MMII: sem edema.
Avaliação complementar
Pré-miotomia Pós-miotomia
Esofagomanometria (27/01/2009): • EEI: relaxamento ausente, pressão
média: 14,9 mmHg • Corpo: aperistalse pHmetria esofágica (05/02/2009): • Refluxo biposicional, compatível
com fermentação alimentar esofágica
Esofagomanometria (14/04/2010): • EEI: não estudado (não foi possível
localizar) • Corpo: aperistalse
Avaliação complementar
Internação atual
27/04 27/04 30/04
Laboratório: - Hb: 11,8 g/dL (VCM: 88,2 fl / HCM: 28,3 pg / RDW: 17,3%); - Leucócitos: 13.500/mm3 (0/0/0/0/0/81/11/8); - Função renal, hepática e eletrólitos normais.
EDA: - Esôfago tortuoso e de calibre aumentado; - Grande quantidade de resíduos alimentares sólidos; - Passada sonda de Fouchet com saída de grande quantidade de resíduos; - Não foi possível a identificação e transposição do EEI.
EDA: - Não foi possível introduzir o aparelho além do corpo alto devido a formação de grande alça; - Posicionado fio guia no estômago distal e passada SNE.
Avaliação complementar
Internação atual
04/05 10/05
TC de tórax: - Importante dilatação esofagiana; - Volumosa hérnia de hiato.
EDA: - JEG distando 3 cm do pinçamento diafragmático, sendo observado volumoso saco herniário ao redor; - À retrovisão, prega gástrica justa ao endoscópio e, ao redor, volumoso saco herniário.
Paciente com acalasia, submetido a miotomia cirúrgica, com melhora dos sintomas, porém evoluindo com recidiva da disfagia:
o que pensar?
Fundoplicatura apertada
Estenose péptica
Neoplasia de esôfago
Falha da miotomia
Recidiva após falha natural da miotomia
Menos provável devido a recorrência
tardia.
Apesar da falta de pHmetria pós-cirurgia, não há achados
endoscópicos sugestivos. Seria uma
possibilidade, porém não há
evidência endoscópica.
Hipótese mais provável.
Menos provável devido a recorrência
tardia.
Introdução
• Acalasia: distúrbio primário da motilidade esofágica caracterizado por falta de peristaltismo esofágico e por relaxamento parcial ou ausente do EEI em resposta a deglutição.
• Pouco frequente (prevalência: 1/100.000).
• Frequência igual em homens e mulheres.
• Incidência por idade: bimodal (picos por volta dos 30 e 60 anos).
• Idiopática x secundária (Chagas, pseudo-acalasia, paraneoplásica)
Schlottmann F, Patti MG. Esophageal achalasia: current diagnosis and treatment. Expert Rev
Gastroenterol Hepatol., 2018;12(7): 711-721
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
Modalidades terapêuticas da acalasia
• Endoscópicas:
• Dilatação pneumática da cardia (DPC)
• Injeção de toxina botulínica
• Miotomia endoscópica peroral (POEM)
• Cirúrgica:
• Miotomia à Heller laparoscópica
• Esofagectomia
• Tratamento medicamentoso: valor muito limitado
Schlottmann F, Patti MG. Esophageal achalasia: current diagnosis and treatment. Expert Rev Gastroenterol Hepatol., 2018;12(7): 711-721
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
Modalidades terapêuticas da acalasia
• Dilatação pneumática:
• Balão dilatador mais utilizado: Rigiflex.
• Após posicionamento correto, o balão é progressivamente insuflado rompimento progressivo e controlado de fibras musculares (pressões de distensão de 8 a 15 psi).
• Primeira sessão: balão de 30 mm.
• Sintomas persistentes: balões maiores (35 e 40 mm), 2 a 4 semanas mais tarde.
• Complicações: perfuração (0-8%), esofagite (40%), refluxo patológico na pHmetria (33%)
Schlottmann F, Patti MG. Esophageal achalasia: current diagnosis and treatment. Expert Rev
Gastroenterol Hepatol., 2018;12(7): 711-721
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
Modalidades terapêuticas da acalasia
• Dilatação pneumática:
Fonte: https://medsimples.com/acalasia/
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
Modalidades terapêuticas da acalasia
• Injeção de toxina botulínica:
• Diminui a pressão do EEI, impedindo a liberação de acetilcolina das sinapses colinérgicas.
• Técnica: injeção de 100 unidades da toxina em quatro quadrantes, logo acima do JEG, com agulha de escleroterapia.
• Complicações são muito raras.
• Desvantagens: recorrência alta, fibrose da JEG (dificultando cirurgia) pacientes com comorbidades graves que não são candidatos a modalidades de tratamento mais eficazes.
Schlottmann F, Patti MG. Esophageal achalasia: current diagnosis and treatment. Expert Rev Gastroenterol Hepatol., 2018;12(7): 711-721
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
Modalidades terapêuticas da acalasia
• Miotomia endoscópica peroral (POEM):
• Mucosotomia cerca de 10 cm acima da JEG túnel submucoso miotomia das fibras circulares (inicia-se cerca de 3 cm distal à mucosotomia até 2 a 3 cm na parede gástrica).
• É eficaz e seguro, embora os resultados tendam a se deteriorar ao longo do tempo.
• Desvantagem: refluxo patológico (cerca de 50% dos pacientes).
Schlottmann F, Patti MG. Esophageal achalasia: current diagnosis and treatment. Expert Rev Gastroenterol Hepatol., 2018;12(7): 711-721
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
Modalidades terapêuticas da acalasia
• Miotomia endoscópica peroral (POEM):
Herbella F et al. Modern management of esophageal achalasia: from pathophysiology to treatment. Curr Probl Surg., 2018; 55(1): 10-37
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
Modalidades terapêuticas da acalasia
• Miotomia à Heller laparoscópica:
• Miotomia na parede anterior do esôfago: estende-se por cerca de 6 cm acima da JEG e distalmente por cerca de 2,5 cm na parede gástrica.
• Associada a fundoplicatura parcial anterior ou posterior.
Schlottmann F, Patti MG. Esophageal achalasia: current diagnosis and treatment. Expert Rev Gastroenterol Hepatol., 2018;12(7): 711-721
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
Modalidades terapêuticas da acalasia
• Miotomia à Heller laparoscópica:
Schlottmann F, Patti MG. Esophageal achalasia: current diagnosis and treatment. Expert Rev Gastroenterol Hepatol., 2018;12(7): 711-721
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
Modalidades terapêuticas da acalasia
• Esofagectomia:
• Reservada para graus mais avançados de dilatação (pp. dolicomegaesôfago).
• Alta morbidade e mortalidade.
Schlottmann F, Patti MG. Esophageal achalasia: current diagnosis and treatment. Expert Rev Gastroenterol Hepatol., 2018;12(7): 711-721
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
Avaliação da resposta terapêutica
• Eckardt Score < 3 boa resposta
• Esofagografia com tempo de bário: • Medida da altura da coluna de bário após 5 minutos: redução >50% em
relação a altura pré-tratamento boa resposta
• Manometria esofágica:
• PEEI < 10 mmHg ou redução >50% em relação a medida pré-tratamento boa resposta
Herbella F et al. Modern management of esophageal achalasia: from pathophysiology to treatment.
Curr Probl Surg., 2018; 55(1): 10-37
Felix VN. Results of pneumatic dilation in treating achalasia: predictive factors. Ann N Y Acad Sci., 2018; 16: 1-8
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
Eficácia terapêutica
• Dilatação pneumática: alívio da disfagia em 5 anos (40% a 78%) e em 15 anos (12 a 58%).
• Miotomia laparoscópica: taxa de sucesso em torno de 26 meses (87% a 97%) e após 5 anos (84%).
• POEM: taxa de sucesso em torno de 11 meses (82,4% a 100%) e aos 29 meses (77,5%).
Herbella F et al. Modern management of esophageal achalasia: from pathophysiology to treatment. Curr Probl Surg., 2018; 55(1): 10-37
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
Falha da miotomia cirúrgica
• Taxa de falha varia de 10% a 20%.
• Causa mais frequente de recorrência: miotomia incompleta (muito curta proximal ou distalmente).
• Tratamento controverso >> dilatação x re-miotomia x POEM x esofagectomia.
Fernandez-Ananin S et al. What to do when Heller's myotomy fails? Pneumatic dilatation, laparoscopic remyotomy or peroral endoscopic myotomy: a systematic review. J Minim Access Surg, 2018; 14(3): 177-184
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
Diagnóstico de falha da miotomia
• EDA: esofagite ou estenose péptica.
• Manometria esofágica: comparar o padrão do EEI antes e depois da cirurgia, sem relação direta com o grau de eficácia do miotomia (reduz utilidade para o diagnóstico de falha).
• Esofagografia: mais útil para definir terapia, permite prever a evolução nos casos de reintervenção.
Fernandez-Ananin S et al. What to do when Heller's myotomy fails? Pneumatic dilatation, laparoscopic remyotomy or peroral endoscopic myotomy: a systematic review. J Minim Access Surg, 2018; 14(3): 177-184
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
Dilatação pneumática pós-miotomia cirúrgica
• Revisão sistemática: 87 pacientes com recidiva de sintomas pós-miotomia cirúrgica tratados por DPC.
• Tempo médio entre detecção de falha e início da DPC : 4 meses.
• Número médio de DPCs para alcançar ausência de sintomas: 2.5 (1–3).
• Média do intervalo entre as dilatações foi de 26 meses (0-144).
• Taxa de sucesso: 89%
• Sem referência a complicação e mortalidade, nem foi definido período de seguimento.
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
Fernandez-Ananin S et al. What to do when Heller's myotomy fails? Pneumatic dilatation, laparoscopic remyotomy or peroral endoscopic myotomy: a systematic review. J Minim Access Surg, 2018; 14(3): 177-184
Dilatação pneumática pós-miotomia cirúrgica
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
Fernandez-Ananin S et al. What to do when Heller's myotomy fails? Pneumatic dilatation, laparoscopic remyotomy or peroral endoscopic myotomy: a systematic review. J Minim Access Surg, 2018; 14(3): 177-184
• Realizada na falha de dilatações prévias na maioria dos casos.
• Alguns autores preferem realizá-la de início.
• Procedimento que requer grande experiência na abordagem minimamente invasiva da JEG.
• Principal objetivo: realizar nova miotomia com extensão suficiente para o lado gástrico, liberar qualquer tipo de fibrose existente.
• Miotomia estendida: pelo menos 3 a 4 cm abaixo da JEG e tanto quanto possível em direção ao esôfago distal.
Fernandez-Ananin S et al. What to do when Heller's myotomy fails? Pneumatic dilatation, laparoscopic
remyotomy or peroral endoscopic myotomy: a systematic review. J Minim Access Surg, 2018; 14(3): 177-184
Re-miotomia laparoscópica
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
• Válvula anti-refluxo ??? Não recomendada no megaesôfago grau III e IV.
• Taxa de complicações é maior na re-miotomia do que em cirurgia primária.
• Complicação mais frequente: perfuração de mucosa (93% das complicações intraoperatórias).
Fernandez-Ananin S et al. What to do when Heller's myotomy fails? Pneumatic dilatation, laparoscopic remyotomy or peroral endoscopic myotomy: a systematic review. J Minim Access Surg, 2018; 14(3): 177-184
Re-miotomia laparoscópica
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
• Estudo retrospectivo com 43 pacientes com acalasia, com sintomas recorrentes após miotomia laparoscópica, submetidos a nova miotomia cirúrgica.
• Média de idade: 44,5 anos (13-78)
• Tempo médio (em relação a miotomia primária): 10,7 anos (6 meses-36 anos)
• Principal causa de recorrência: miotomia incompleta (93%) • Perfuração intraoperatória: 2 pacientes
• Seguimento médio: 63 meses (12-157 meses)
Loviscek MF et al. Recurrent dysphagia after Heller myotomy: is esophagectomy always the answer? J Am Coll Surg, 2013; 216(4): 736-743
Re-miotomia laparoscópica
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
Loviscek MF et al. Recurrent dysphagia after Heller myotomy: is esophagectomy always the answer? J Am Coll Surg, 2013; 216(4): 736-743
Re-miotomia laparoscópica
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
• Resolução de sintomas correlacionados com esofagografia pré-operatória:
• Estágio I e II: 100%
• Estágio III: 75%
• Estágio IV: 33%
• Conclusão: re-miotomia laparoscópica é a cirurgia de escolha na falha da miotomia prévia e dilatação subsequente (em centro com um alto volume de cirurgia esofágica).
Loviscek MF et al. Recurrent dysphagia after Heller myotomy: is esophagectomy always the answer?
J Am Coll Surg, 2013; 216(4): 736-743
Re-miotomia laparoscópica
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
• Estudo retrospectivo: 54 pacientes, com piora sintomática pós-miotomia à Heller, submetidos a nova miotomia cirúrgica.
• Média de idade: 51 anos (17-82).
• Tempo médio (em relação a miotomia primária): 32 meses (1-480).
• Tempo médio de seguimento: 34 meses (6-203 meses).
Veenstra BH et al. Revisional surgery after failed esophagogastric myotomy for achalasia: successful esophageal preservation. Surg Endosc, 2016; 30(5):1754-61
Re-miotomia laparoscópica
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
Veenstra BH et al. Revisional surgery after failed esophagogastric myotomy for achalasia: successful esophageal preservation. Surg Endosc, 2016; 30(5):1754-61
Re-miotomia laparoscópica
• Conclusão: reoperação laparoscópica com preservação esofágica foi bem sucedida na maioria dos pacientes com disfagia recorrente após miotomia de Heller.
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
POEM pós-miotomia cirúrgica
• Revisão sistemática: 36 pacientes tratados por POEM pós-miotomia cirúrgica.
• Tempo médio entre a miotomia cirúrgica e o POEM: 98 meses
(11-134).
• Taxa de sucesso foi de 98,4%.
• Tempo de acompanhamento: 7,4 meses (3 a 10).
• Alta eficácia + baixa taxa de complicações Escolha estratégica em reintervenções devido à miotomia incompleta.
• Vantagem adicional maioria do pacientes já tem uma técnica anti-refluxo realizada.
Fernandez-Ananin S et al. What to do when Heller's myotomy fails? Pneumatic dilatation, laparoscopic
remyotomy or peroral endoscopic myotomy: a systematic review. J Minim Access Surg, 2018; 14(3): 177-184
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
• Estudo com 8 pacientes entre outubro de 2010 e junho de 2013 com sintomas recorrentes / persistentes após miotomia de Heller laparoscópica
Vigneswaran Y et al. Peroral Endoscopic Myotomy (POEM): feasible as reoperation following Heller myotomy. J Gastrointest Surg, 2014; 18(6): 1071-6
POEM pós-miotomia cirúrgica
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
Vigneswaran Y et al. Peroral Endoscopic Myotomy (POEM): feasible as reoperation following Heller myotomy. J Gastrointest Surg, 2014; 18(6): 1071-6
POEM pós-miotomia cirúrgica
• Conclusão: pacientes com falha da miotomia, que de outra forma satisfariam critérios para POEM, podem ser candidatos a re-miotomia com POEM, independentemente de fundoplicatura prévia.
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
Esofagectomia pós-miotomia cirúrgica
• Deve ser evitada sempre que possível alta taxa de mortalidade (2 e 4%) e morbidade.
• Às vezes é a única opção que resta dolicomegaesôfago.
Patti MG, Allaix ME . Recurrent symptoms after Heller myotomy for achalasia: evaluation and treatment. World J Surg, 2015; 39(7): 1625-30
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
Injeção de toxina botulínica pós-miotomia cirúrgica
• Não recomendada (alta taxa de recaída e fibrose).
Fernandez-Ananin S et al. What to do when Heller's myotomy fails? Pneumatic dilatation, laparoscopic remyotomy or peroral endoscopic myotomy: a systematic review. J Minim Access Surg, 2018; 14(3): 177-184
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
Fernandez-Ananin S et al. What to do when Heller's myotomy fails? Pneumatic dilatation, laparoscopic remyotomy or peroral endoscopic myotomy: a systematic review. J Minim Access Surg, 2018; 14(3): 177-184
Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?
Voltando ao caso...
• Cirurgia geral: contraindicou procedimento cirúrgico e orientou proceder com GTT endoscópica
• 15/05: GTT endoscópica, sem intercorrências
• 18/05: Alta hospitalar
Recommended