Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?download.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/... · 2018-10-22 · •Acalasia: distúrbio primário da motilidade

Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer?

Residente: Fabricio T. Valente (R1)

Orientadora: Dra. Paula Novais

• I. G. A., masculino, 77 anos, branco, natural da Paraíba, residente no Rio de Janeiro há 60 anos, aposentado (ex-comerciante), prontuário HUCFF: 475078

• HDA:

• Paciente com diagnóstico prévio de acalasia chagásica, submetido a miotomia à Heller em setembro de 2009, com melhora dos sintomas, procurou a emergência do HUCFF em 27/04/2018 queixando-se de disfagia de condução há 3 semanas, inicialmente para sólidos, com progressão para líquidos há 3 dias, associada a odinofagia e episódios de regurgitação.

• Negava pirose, dor torácica ou perda ponderal.

• HPP: • Cardiomiotomia a Heller + fundoplicatura parcial anterior em

set/2009 (acalasia chagásica)

• Sigmoidectomia a Hartmann em dez/2016 (megacólon chagásico)

• HPB (RTU de próstata em dez/2016)

• Sem outras comorbidades

• Em uso de: omeprazol 40 mg/dia

• H. fam.: irmão falecido aos 33 anos por complicações cardíacas de doença de Chagas.

• H. social: ex-tabagista (parou há cerca de 30 anos, CT: 30 maços-ano), ex-etilista (parou há cerca de 30 anos), reside em casa de alvenaria.

• Exame físico:

• Bom estado geral, eutrófico, lúcido e orientado, corado,

hidratado, acianótico, anictérico, eupneico em ar ambiente.

• PA: 120x70 mmHg FC: 94 bpm.

• ACV e AR: sem alterações.

• Abdome: atípico, colostomia em flanco E funcionante, peristáltico, flácido, indolor à palpação, sem massas ou visceromegalias.

• MMII: sem edema.

Avaliação complementar

Pré-miotomia Pós-miotomia

Esofagomanometria (27/01/2009): • EEI: relaxamento ausente, pressão

média: 14,9 mmHg • Corpo: aperistalse pHmetria esofágica (05/02/2009): • Refluxo biposicional, compatível

com fermentação alimentar esofágica

Esofagomanometria (14/04/2010): • EEI: não estudado (não foi possível

localizar) • Corpo: aperistalse


Internação atual

27/04 27/04 30/04

Laboratório: - Hb: 11,8 g/dL (VCM: 88,2 fl / HCM: 28,3 pg / RDW: 17,3%); - Leucócitos: 13.500/mm3 (0/0/0/0/0/81/11/8); - Função renal, hepática e eletrólitos normais.

EDA: - Esôfago tortuoso e de calibre aumentado; - Grande quantidade de resíduos alimentares sólidos; - Passada sonda de Fouchet com saída de grande quantidade de resíduos; - Não foi possível a identificação e transposição do EEI.

EDA: - Não foi possível introduzir o aparelho além do corpo alto devido a formação de grande alça; - Posicionado fio guia no estômago distal e passada SNE.


Internação atual

04/05 10/05

TC de tórax: - Importante dilatação esofagiana; - Volumosa hérnia de hiato.

EDA: - JEG distando 3 cm do pinçamento diafragmático, sendo observado volumoso saco herniário ao redor; - À retrovisão, prega gástrica justa ao endoscópio e, ao redor, volumoso saco herniário.

Paciente com acalasia, submetido a miotomia cirúrgica, com melhora dos sintomas, porém evoluindo com recidiva da disfagia:

o que pensar?

Fundoplicatura apertada

Estenose péptica

Neoplasia de esôfago

Falha da miotomia

Recidiva após falha natural da miotomia

Menos provável devido a recorrência

tardia.

Apesar da falta de pHmetria pós-cirurgia, não há achados

endoscópicos sugestivos. Seria uma

possibilidade, porém não há

evidência endoscópica.

Hipótese mais provável.

Menos provável devido a recorrência

tardia.

Introdução

• Acalasia: distúrbio primário da motilidade esofágica caracterizado por falta de peristaltismo esofágico e por relaxamento parcial ou ausente do EEI em resposta a deglutição.

• Pouco frequente (prevalência: 1/100.000).

• Frequência igual em homens e mulheres.

• Incidência por idade: bimodal (picos por volta dos 30 e 60 anos).

• Idiopática x secundária (Chagas, pseudo-acalasia, paraneoplásica)

Schlottmann F, Patti MG. Esophageal achalasia: current diagnosis and treatment. Expert Rev

Gastroenterol Hepatol., 2018;12(7): 711-721


Modalidades terapêuticas da acalasia

• Endoscópicas:

• Dilatação pneumática da cardia (DPC)

• Injeção de toxina botulínica

• Miotomia endoscópica peroral (POEM)

• Cirúrgica:

• Miotomia à Heller laparoscópica

• Esofagectomia

• Tratamento medicamentoso: valor muito limitado

Schlottmann F, Patti MG. Esophageal achalasia: current diagnosis and treatment. Expert Rev Gastroenterol Hepatol., 2018;12(7): 711-721



• Dilatação pneumática:

• Balão dilatador mais utilizado: Rigiflex.

• Após posicionamento correto, o balão é progressivamente insuflado rompimento progressivo e controlado de fibras musculares (pressões de distensão de 8 a 15 psi).

• Primeira sessão: balão de 30 mm.

• Sintomas persistentes: balões maiores (35 e 40 mm), 2 a 4 semanas mais tarde.

• Complicações: perfuração (0-8%), esofagite (40%), refluxo patológico na pHmetria (33%)

Schlottmann F, Patti MG. Esophageal achalasia: current diagnosis and treatment. Expert Rev

Gastroenterol Hepatol., 2018;12(7): 711-721



• Dilatação pneumática:

Fonte: https://medsimples.com/acalasia/



• Injeção de toxina botulínica:

• Diminui a pressão do EEI, impedindo a liberação de acetilcolina das sinapses colinérgicas.

• Técnica: injeção de 100 unidades da toxina em quatro quadrantes, logo acima do JEG, com agulha de escleroterapia.

• Complicações são muito raras.

• Desvantagens: recorrência alta, fibrose da JEG (dificultando cirurgia) pacientes com comorbidades graves que não são candidatos a modalidades de tratamento mais eficazes.




• Miotomia endoscópica peroral (POEM):

• Mucosotomia cerca de 10 cm acima da JEG túnel submucoso miotomia das fibras circulares (inicia-se cerca de 3 cm distal à mucosotomia até 2 a 3 cm na parede gástrica).

• É eficaz e seguro, embora os resultados tendam a se deteriorar ao longo do tempo.

• Desvantagem: refluxo patológico (cerca de 50% dos pacientes).




• Miotomia endoscópica peroral (POEM):

Herbella F et al. Modern management of esophageal achalasia: from pathophysiology to treatment. Curr Probl Surg., 2018; 55(1): 10-37



• Miotomia à Heller laparoscópica:

• Miotomia na parede anterior do esôfago: estende-se por cerca de 6 cm acima da JEG e distalmente por cerca de 2,5 cm na parede gástrica.

• Associada a fundoplicatura parcial anterior ou posterior.




• Miotomia à Heller laparoscópica:




• Esofagectomia:

• Reservada para graus mais avançados de dilatação (pp. dolicomegaesôfago).

• Alta morbidade e mortalidade.



Avaliação da resposta terapêutica

• Eckardt Score < 3 boa resposta

• Esofagografia com tempo de bário: • Medida da altura da coluna de bário após 5 minutos: redução >50% em

relação a altura pré-tratamento boa resposta

• Manometria esofágica:

• PEEI < 10 mmHg ou redução >50% em relação a medida pré-tratamento boa resposta

Herbella F et al. Modern management of esophageal achalasia: from pathophysiology to treatment.

Curr Probl Surg., 2018; 55(1): 10-37

Felix VN. Results of pneumatic dilation in treating achalasia: predictive factors. Ann N Y Acad Sci., 2018; 16: 1-8


Eficácia terapêutica

• Dilatação pneumática: alívio da disfagia em 5 anos (40% a 78%) e em 15 anos (12 a 58%).

• Miotomia laparoscópica: taxa de sucesso em torno de 26 meses (87% a 97%) e após 5 anos (84%).

• POEM: taxa de sucesso em torno de 11 meses (82,4% a 100%) e aos 29 meses (77,5%).

Herbella F et al. Modern management of esophageal achalasia: from pathophysiology to treatment. Curr Probl Surg., 2018; 55(1): 10-37


Falha da miotomia cirúrgica

• Taxa de falha varia de 10% a 20%.

• Causa mais frequente de recorrência: miotomia incompleta (muito curta proximal ou distalmente).

• Tratamento controverso >> dilatação x re-miotomia x POEM x esofagectomia.

Fernandez-Ananin S et al. What to do when Heller's myotomy fails? Pneumatic dilatation, laparoscopic remyotomy or peroral endoscopic myotomy: a systematic review. J Minim Access Surg, 2018; 14(3): 177-184


Diagnóstico de falha da miotomia

• EDA: esofagite ou estenose péptica.

• Manometria esofágica: comparar o padrão do EEI antes e depois da cirurgia, sem relação direta com o grau de eficácia do miotomia (reduz utilidade para o diagnóstico de falha).

• Esofagografia: mais útil para definir terapia, permite prever a evolução nos casos de reintervenção.



Dilatação pneumática pós-miotomia cirúrgica

• Revisão sistemática: 87 pacientes com recidiva de sintomas pós-miotomia cirúrgica tratados por DPC.

• Tempo médio entre detecção de falha e início da DPC : 4 meses.

• Número médio de DPCs para alcançar ausência de sintomas: 2.5 (1–3).

• Média do intervalo entre as dilatações foi de 26 meses (0-144).

• Taxa de sucesso: 89%

• Sem referência a complicação e mortalidade, nem foi definido período de seguimento.



Dilatação pneumática pós-miotomia cirúrgica



• Realizada na falha de dilatações prévias na maioria dos casos.

• Alguns autores preferem realizá-la de início.

• Procedimento que requer grande experiência na abordagem minimamente invasiva da JEG.

• Principal objetivo: realizar nova miotomia com extensão suficiente para o lado gástrico, liberar qualquer tipo de fibrose existente.

• Miotomia estendida: pelo menos 3 a 4 cm abaixo da JEG e tanto quanto possível em direção ao esôfago distal.

Fernandez-Ananin S et al. What to do when Heller's myotomy fails? Pneumatic dilatation, laparoscopic

remyotomy or peroral endoscopic myotomy: a systematic review. J Minim Access Surg, 2018; 14(3): 177-184

Re-miotomia laparoscópica


• Válvula anti-refluxo ??? Não recomendada no megaesôfago grau III e IV.

• Taxa de complicações é maior na re-miotomia do que em cirurgia primária.

• Complicação mais frequente: perfuração de mucosa (93% das complicações intraoperatórias).




• Estudo retrospectivo com 43 pacientes com acalasia, com sintomas recorrentes após miotomia laparoscópica, submetidos a nova miotomia cirúrgica.

• Média de idade: 44,5 anos (13-78)

• Tempo médio (em relação a miotomia primária): 10,7 anos (6 meses-36 anos)

• Principal causa de recorrência: miotomia incompleta (93%) • Perfuração intraoperatória: 2 pacientes

• Seguimento médio: 63 meses (12-157 meses)

Loviscek MF et al. Recurrent dysphagia after Heller myotomy: is esophagectomy always the answer? J Am Coll Surg, 2013; 216(4): 736-743



Loviscek MF et al. Recurrent dysphagia after Heller myotomy: is esophagectomy always the answer? J Am Coll Surg, 2013; 216(4): 736-743



• Resolução de sintomas correlacionados com esofagografia pré-operatória:

• Estágio I e II: 100%

• Estágio III: 75%

• Estágio IV: 33%

• Conclusão: re-miotomia laparoscópica é a cirurgia de escolha na falha da miotomia prévia e dilatação subsequente (em centro com um alto volume de cirurgia esofágica).

Loviscek MF et al. Recurrent dysphagia after Heller myotomy: is esophagectomy always the answer?

J Am Coll Surg, 2013; 216(4): 736-743



• Estudo retrospectivo: 54 pacientes, com piora sintomática pós-miotomia à Heller, submetidos a nova miotomia cirúrgica.

• Média de idade: 51 anos (17-82).

• Tempo médio (em relação a miotomia primária): 32 meses (1-480).

• Tempo médio de seguimento: 34 meses (6-203 meses).

Veenstra BH et al. Revisional surgery after failed esophagogastric myotomy for achalasia: successful esophageal preservation. Surg Endosc, 2016; 30(5):1754-61



Veenstra BH et al. Revisional surgery after failed esophagogastric myotomy for achalasia: successful esophageal preservation. Surg Endosc, 2016; 30(5):1754-61


• Conclusão: reoperação laparoscópica com preservação esofágica foi bem sucedida na maioria dos pacientes com disfagia recorrente após miotomia de Heller.


POEM pós-miotomia cirúrgica

• Revisão sistemática: 36 pacientes tratados por POEM pós-miotomia cirúrgica.

• Tempo médio entre a miotomia cirúrgica e o POEM: 98 meses

(11-134).

• Taxa de sucesso foi de 98,4%.

• Tempo de acompanhamento: 7,4 meses (3 a 10).

• Alta eficácia + baixa taxa de complicações Escolha estratégica em reintervenções devido à miotomia incompleta.

• Vantagem adicional maioria do pacientes já tem uma técnica anti-refluxo realizada.

Fernandez-Ananin S et al. What to do when Heller's myotomy fails? Pneumatic dilatation, laparoscopic

remyotomy or peroral endoscopic myotomy: a systematic review. J Minim Access Surg, 2018; 14(3): 177-184


• Estudo com 8 pacientes entre outubro de 2010 e junho de 2013 com sintomas recorrentes / persistentes após miotomia de Heller laparoscópica

Vigneswaran Y et al. Peroral Endoscopic Myotomy (POEM): feasible as reoperation following Heller myotomy. J Gastrointest Surg, 2014; 18(6): 1071-6



Vigneswaran Y et al. Peroral Endoscopic Myotomy (POEM): feasible as reoperation following Heller myotomy. J Gastrointest Surg, 2014; 18(6): 1071-6


• Conclusão: pacientes com falha da miotomia, que de outra forma satisfariam critérios para POEM, podem ser candidatos a re-miotomia com POEM, independentemente de fundoplicatura prévia.


Esofagectomia pós-miotomia cirúrgica

• Deve ser evitada sempre que possível alta taxa de mortalidade (2 e 4%) e morbidade.

• Às vezes é a única opção que resta dolicomegaesôfago.

Patti MG, Allaix ME . Recurrent symptoms after Heller myotomy for achalasia: evaluation and treatment. World J Surg, 2015; 39(7): 1625-30


Injeção de toxina botulínica pós-miotomia cirúrgica

• Não recomendada (alta taxa de recaída e fibrose).





Voltando ao caso...

• Cirurgia geral: contraindicou procedimento cirúrgico e orientou proceder com GTT endoscópica

• 15/05: GTT endoscópica, sem intercorrências

• 18/05: Alta hospitalar

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