Manejo de Dor Torácica de Manejo de Dor Torácica de Origem GastroesofágicaOrigem Gastroesofágica

Idilio Zamin Júnior

Serviço de Motilidade Digestiva do Hospital São Francisco (ISCMPA)

Dor torácicaDor torácica

Estudo multicêntrico avaliando mais de 10.000 pacientes com dor torácica atendidos em emergência

55% não apresentavam doença coronariana

Pope et al, N Engl J Med, 2000

Dor torácicaDor torácica

Estima-se que 1 milhão de Cinecoronariografias sejam realizadas anualmente nos EUA

30% são normais

Fang et al, Am J Gastroenterol, 2000

Fass et al, Gastroenterology, 1998

Dor torácica recorrente Dor torácica recorrente idiopática (DTRI)idiopática (DTRI)

Etiologia esofágica em 25-80% dos casos-Doença do refluxo gastroesofágico (60%)

-Distúrbios motores esofágicos (40%)

DeMeester et al, Ann Surg, 1982Deschner et al, Am J Gastroenterol, 1989Kline et al, Am J Gastroenterol, 1981

DTRI-História clínicaDTRI-História clínica

Muitas situações são totalmente sobrepostasEsôfago:

– Relação com alimentação ou decúbito– Alívio com antiácidos– Associada a sintomas típicos esofágicos:

Pirose Disfagia Regurgitação Odinofagia

DTRI-História clínicaDTRI-História clínica

50% dos pacientes com doença coronariana apresentam sintomas digestivos altos, sendo a pirose o mais comum

Davies et al. Angina-like esophageal pain: differentiation from cardiac pain from history- J Clin Gastroenterol, 1985

Interrelações Interrelações CardioesofágicasCardioesofágicas

Perfusão esofágica de ácido pode desencadear espasmo coronariano e alterações no ECG

Esforço físico ou teste ergométrico podem desencadear refluxo

Ambas patologias apresentam alta prevalência na população (associação)

Singh et al, Ann Intern Med, 1992

AnatomiaAnatomia

DTRI- InvestigaçãoDTRI- Investigação

Endoscopia digestiva alta (importante para descartar lesão obstrutiva e diagnosticar a esofagite de refluxo)

PHmetria de 24h

Manometria esofágica

Richter et al, Med Clin North Am, 1991

Métodos com maior sensibilidade e especificidade

Doença do Refluxo Doença do Refluxo GastroesofágicoGastroesofágico

50 pacientes com DTNC

46% RGE à pH-metria (DeMeester 1982)

pHmetria de 24hpHmetria de 24h

Sensibilidade de 79% a 96%

Especificidade de 86 a 96%

Deschner, Am J Gastroenterol, 1989

Janssen, Gastroenterology 1986

Diagnóstico da DRGE

Análise do estudo pH-métricoAnálise do estudo pH-métricoAnálise do estudo pH-métricoAnálise do estudo pH-métrico

Número total de episódios de refluxo Número e duração de episódios de refluxo

prolongado Porcentagem do tempo em que houve refluxo em

relação ao tempo total do exame Porcentagem de tempo de refluxo em posição

ortostática e supina Pontuação segundo escore padronizado de

Johnson e DeMeester (1986)

Índice de Sintomas (%):Índice de Sintomas (%):Índice de Sintomas (%):Índice de Sintomas (%):

Número de sintomas associados a refluxo

Número total de sintomas x 100

Importante para correlacionar o sintoma com o refluxo

Distúrbios Motores EsofágicosDistúrbios Motores Esofágicos

Prevalência em torno de 30% em pacientes com DTRI

Distúrbios Motores EsofágicosDistúrbios Motores Esofágicos

910 pacientes com DTRI 28%DM

-Esôfago em “quebra-nozes”: 48%

-Distúrbios motores inespecíficos: 36%

-Espasmo esofágico difuso: 9%

-Acalásia: 4%

Katz et al, Ann Inter Med, 1987

Prevalência de doença Prevalência de doença esofágicas como etiologia de esofágicas como etiologia de

DTRIDTRI

100 pacientes consecutivos com dor torácica e avaliação cardiológica normal (cinecoronariografia)

-62% sexo feminino

-idade média: 48±11,32 anos

-Dor torácica por um período médio de 28 meses

Zamin et al, GED 22(2):37-41, 2003

Prevalência de doença Prevalência de doença esofágicas como etiologia de esofágicas como etiologia de

DTRIDTRI

38 pacientes (38%) DRGE

56 pacientes (56%) Distúrbios motores

37 pacientes (37%) Normais

Zamin et al, GED 22(2):37-41, 2003

Zamin et al, GED 22(2):37-41, 2003

Alteração Motora Freqüência

Manometria normal 44

Hipotonia do EEI 29

Esôfago em “quebra-nozes” 16

Distúrbios inespecíficos da motilidade esofágica

6

Espasmo esofágico difuso 4

Hipotonia do EEI e “quebra-nozes”

1

Total 100

Testes provocativosTestes provocativos

Aumentam a acurácia diagnóstica pois podem reproduzir a crise de dor após a exposição a diferentes estímulos

-Edrofônio (inibidor da acetilcolinesterase)

-Aumenta a amplitude dos complexos de deglutição gerando dor torácica em pacientes com DTRI

-Distensão com balão

-Teste de Berstein: Infusão de ácido clorídrico a 0,1N na luz esofágica

Pode reproduzir a dor torácica em até 30% dos pacientes com DTRI associada ao refluxo

Berstein, Gastroenterology, 1958Peters et al, Gastroenterology, 1988

Testes provocativosTestes provocativos

Teste terapêuticoTeste terapêutico

Omeprazol 40mg AC e 20mg AJ por 7 dias em pacientes com DTRI sem investigação digestiva prévia e evidenciou melhora do sintoma

Fass et al: The clinical and economic value of a short course of omeprazole in patients with noncardiac chest pain. Gastroenterology, 1998

ConclusõesConclusões

-O esôfago é o principal órgão a ser investigado em pacientes com DTRI pela elevada prevalência de DRGE e Distúrbios Motores

-A identificação de uma origem esofágica reduz muito a ansiedade do paciente e médico

-Com um diagnóstico correto, consegue-se oferecer a terapêutica