ACIDENTES POR HEMINÓPTEROS (ABELHA, VESPA, FORMIGA)

ACIDENTES POR HEMINÓPTEROS

(ABELHA, VESPA, FORMIGA)

Marlene Zanninmarlenezannin@gmail.com

cit@hu.ufsc.br

Agradecimento ao Dr. Carlos Roberto Medeiros pelo mate rial da aula

Reação tóxica local

2 minutos 24 horas

Dor, eritema e edema não muito intensos no sítio da picada que persistem por algumas horas

Edema maior que 10cm de diâmetro, em geral com pico em 48 h, persistindo por alguns dias

Reação local extensa

Anafilaxia

Reação alérgica sistêmica

Reação tóxica sistêmica

“Intoxicação histam ínica” →

• Prurido, rubor e calor generalizados

• Lesões urticariformes disseminadas

• Hipotensão, taquicardia, cefaléia

• Náuseas, vômitos, cólicas abdominais

• Broncoespasmo

• Choque

• Insuficiência respiratória aguda

Reação tóxica sistêmica

Hemólise → anemia, icterícia, hemoglobinúria

Rabdomiólise → mialgias, mioglobinúria

Cardiovascular → hiper/hipotensão, taquiarritmia, IAM, ICC

Respiratório → edema de laringe, broncoespasmo, EAP

Reação tóxica sistêmica

Gastrintestinal → náuseas, vômitos, dor abdominal

Neurológico → agitação, convulsões, coma

Renal → insuficiência renal aguda

Outras → trombocitopenia, necrose hepática, neuropatias

Alterações laboratoriais

• Leucocitose com neutrofilia

• creatinina

• enzimas hepáticas

• DHL

• CPK

Manifestações clínicasTóxica sistêmica

Manifestações clínicasTóxica sistêmica

Manifestações clínicasTóxica sistêmica

Manifestações clínicasTóxica sistêmica

Diagn óstico

História Clínica

Testes Cutâneos (Prick-test, intradérmico)

Pesquisa sérica de IgE específica – RAST (Radioimmunosorbent test)

Tratamento

Reações tóxicas locaisanalgésicos, compressas frias, retirada do ferrão

Reações locais extensasantinflamatórios, antihistam ínicos, e corticóides

sistêmicos eventualmente

Reações tóxicas sistêmicasterapêutica apropriada conforme quando clínico

Reações alérgicas sistêmicastratamento da anafilaxia, medidas preventivas,

imunoterapia

Tratamento

A retirada dos ferrões deve ser realizada o mais breve possível.

90% do veneno contido no saco de veneno é liberado n os 20 segundos inicias após a picada, e completamente lib erado em 1 minuto. Schumacher et al. J Allergy Clin Immunol, 1994;93(5): 831-35.

Após 2’, não há diferença em relação ao método de re moção dos ferrões.Visscher et al. Lancet, 1996;348: 301-02.

Tratamento

Medidas Preventivas – Alérgicos

� Evitar locais em que existam concentrações desses insetos;

� Evitar o uso de cosm éticos, perfumes, sprays para cabelos, roupas coloridas;

� Utilizar sapatos, calças e camisas com mangas compridas;

� “Kit de emergência”.

Instituto ButantanHospital Vital Brazil

Agradecimento ao do Dr. Carlos Roberto de Medeiros pelo material desta aula

Casos ClCasos Clíínicosnicos

AbelhasAbelhas

Evolução favorável em um acidente com

aproximadamente quatro mil picadas de abelhas -

Relato de caso

• Paciente masculino, 33 anos, IMC 32kg/m2, policial militar, foi admitido na emergência 30min após aproximadamente 4000 picadas de abelhas, acidente ocorrido durante uma operação de trabalho.

• Apresentava cefaléia intensa, mialgia, parestesia de membros inferiores, edema generalizado, dor, rubor, pápulas e ferrões nas picadas. Estava orientado, taquicárdico, afebril, saturação de O2 98% e PA 150x70mmHg.

• O paciente recebeu imediatamente hidratação vigorosa, anti-inflamatório, corticóide e anti-histamínico. Os ferrões foram retirados por raspagem com lâminas de bisturi.

Admissão no hospital, 30 minutos após o acidente.

(1)

Exames de admissão • Leucocitose: 31.500 leucócitos/mm3 (bastões 1%);• Presença de granulações tóxicas; • Ácido láctico 15,4mmol/l (NL 0,4 – 2,0); • LDH 327U/l (NL 100 – 190); • RNI de 1,64; • TTPA 50,0s (NL 24s); • Creatinina 1,5mg/dl (NL 0,8 – 1,3); • CK 147U/l (NL 39 – 308); • CK-MB 11U/l (NL até 6); • Bilirrubinas, transaminases e troponina normais;• Apresentou acidose metabólica, corrigida com bicarbonato.

Evolu ção

•Piora do edema generalizado, mialgia e pústulas disseminadas; sinais vitais estáveis; diurese presente, PU com proteinúria e hemoglobinúria.

•Durante internação, evoluiu com queda do hematócrito, melhora da leucocitose, leve aumento de bilirrubinas e melhora da creatinina. A LDH, transaminases (AST/ALT) e CK alcançaram valores de 962U/l, 281U/l, 136U/l e 7.631U/l, respectivamente.

Evolução do paciente dois dias após o acidente.

(2) (3)

EvoluEvolu çção ão –– Exames Exames

Data 7/dez 30min*

7/dez 10h*

8/dez 24h*

9/dez 2dias*

10/dez 3dias*

13/dez 6dias*

Cr (mg/dL)(NL 0,8 – 1,3)

1,5 1,2 1,1 0,9 1,0 1,1

CK (U/L)(NL 39 – 308)

1471.964 6.156 7.631 3.478 133

LDH (U/L)(NL 100 – 190)

327825 962 - 449 348

Tabela 1: Dosagens séricas de Creatinina (Cr), desidrogenase láctica (LDH) e de Creatinoquinase (CK) durante internação. * Tempo decorrido do acidente.

Discussão• Os danos sistêmicos costumam ocorrer de 1 a 6 dias após o ataque e são gerados pelo veneno que contem várias substâncias tóxicas: melitina, fosfolipase A2 e hialuronidase.

• Esses danos incluem: hemólise e rabdomiólise (com níveis de CK e LDH elevados) e podem ter como consequência mioglobinúria e insuficiência renal (aumento de ureia e creatinina) .

• As enzimas hepáticas também podem estar alteradas.

• Provavelmente a evolução favorável deste paciente estárelacionada ao eficiente suporte médico, com medidas como hidratação venosa agressiva, alcalinização da urina e acompanhamento laboratorial para pronta correção de alterações. Além disso, a obesidade do paciente pode ter contribuído na boa evolução, porém não há estudos que sustentem esta hipótese, apenas relatos de casos.

• Pcte feminina, V.R.J., 52 a, foi encontrada no dia 01/05 na rua alcoolizada após receber centenas (?) de picadas de abelha.

• Foi conduzida ao Hospital e medicada com hidrocortisona e anti-H1.

• Médico ligou dia 02/05 pois paciente apresenta queda do estado geral e sonolência. Solicitaram um hemograma que revelou uma leucocitose (24.000 leucócitos).

• Foi orientado hidratação adequada para manter um bom fluxo urinário, solicitação de exames (Ur, Cr, CK, LDH, PU, gasometria arterial). Conforme resultados iniciar alcalinização urinária (pH = 6,5)

Caso clCaso clíínico nico -- AbelhaAbelha

• No dia seguinte paciente foi transferida a UTI, porém mantinha-se lúcida, ventilando espontaneamente e com sinais vitais estáveis.

• Evoluiu para Necrose Tubular Aguda em decorrência da rabdomiólise. Não foi realizada a alcalinização urinária.

• Exames mostravam:

– Cr: 3,4

– CK: 50.000

– TGO: 4670; TGP: 468; LDH: 17500

– Leucócitos: 58.000

– Gasometria com pH 7,51; PCO2 15,4 (baixo – paciente hiperventilando para compensar a acidose metabólica), Bicarbonato: 12,2 (baixo).

Continuando o caso...Continuando o caso...

• No dia 04/05 persistia lúcida e com ventilação espontânea, recebendo hidratação, corticóides, anti H1 e alcalinização urinária.

• Exames:

– Ur- 185; Cr- 4,28

– TGO- 3650; TGP- 610

– CK- 130.800

– Leucócitos – 30.400 com 13% de bastões e plaquetas:77.000

– TTPA: 45 s.

• Foi reforçado a necessidade de diálise em virtude da insuficiência renal. No dia 05/05 persistiu com o mesmo quadro clínico, oligúrica, com piora da função renal (Cr- 6,0), acidose metabólica (PH- 7,32; BIC – 11,3; PCO2 – 22,4). Não iniciaram a diálise.

Continuando o caso...Continuando o caso...

• No dia 06/05 iniciaram diálise, com melhora discreta

da função renal (Cr- 4,86).

• No dia 08/05 apresentou um quadro de confusão

mental, estava muito anêmica (Hb – 3,9), e evoluiu a

óbito na madrugada do dia 08 para o dia 09.

• Não conseguimos obter informações precisas sobre a

clínica no momento do óbito.

Continuando o caso...Continuando o caso...

• Pcte C.S.R, 8 anos, branca, estudante, natural e procedente de Florianópolis. Deu entrada no HU dia 02/08. Refere que estava chegando em casa, quando foi atacada por uma colméia de abelhas sofrendo várias picadas na face, couro cabeludo e pescoço.

• Trazida vinte minutos após o acidente para a Emergência do HU. Estava em Regular estado geral (REG).

• Cabeça e pescoço: marcas de picadas em face pescoço associadas a edema peri orbital e labial. Foi realizada a retirada dos ferrões (em torno de 200 a 300 picadas) principalmente em face e pescoço além de hidratação, anti H1, corticóide e analgésicos.

Caso clCaso clíínico nico –– Abelha 2Abelha 2

• Paciente transferida para o HIJG às 11h00 do

dia 03/08.

•• 04/08 04/08 -- Evoluindo com melhora do edema de Evoluindo com melhora do edema de

face, realizando hiper hidrataface, realizando hiper hidrataçção com volume ão com volume

urinurináário de 3.800 ml, usando Bicarbonato rio de 3.800 ml, usando Bicarbonato

para alcalinizar a urina.para alcalinizar a urina.

Continuando o caso...Continuando o caso...

EXAMES 02/08/2004 - 15h33 03/08/2004 - 03h24 03/08/2004 04/08/2004

Hm - Hemáceas 5,19 milhões/mm3 4,45 milhões/mm3

Hb - Hemoglobina 13,8 g/dl 12,7 g/dl 11,9 g/dl

Ht - Hematócrito 41,40% 35,80% 35,30%

Leucócitos 34.170 /mm3 28.900 /mm3 22.300 /mm3

S 74% 90% 87%

B 11% 7% 1%

L 11% 2%

Plaquetas 251.000 237.000

CK511 U/l (26 a 140) 5660 U/l (26 a 140) 15.153 U/l

17.000 U/l (24 a 160)

CKMB 88 U/l (7 a 25) 278 U/l (7 a 25) 1.149 U/l 650 U/l (até 24)

Desidrogenase Lática 682 U/l (240 a 480)

TGO 51 U/l (até 32)

TGP 51 U/l (até 31)

PU

negativo

vestígios de proteínas e Hb;

positivo para substâncias redutoraspH de 5,0

positivo para hemoglobina

ECG normal

Continuando o caso...Continuando o caso...

EXAMES 02/08/2004 - 15h33 03/08/2004 - 03h24 03/08/2004 04/08/2004

Sódio 136 mEq/l (140 a 148)

Potássio 3,60 mEq/l (3,6 a 5,2)

Uréia 34 mg/dl (10 até 43) 18 mg/dl (15 até 40)

Creatinina 0,4 mg/dl (0,4 a 0,6) 0,5 mg/dl (0,4 a 1,3)

Ácido lático 1,7 mmol/l (0,6 a 2,2)

Cálcio 8,6 mg/gl (7,6 a 10,4)

Magnésio 2 mg/dl (1,6 a 2,6)

Bilirrubinas total 1,30 mg/dl

Bilirrubina direta 0,1 mg/dl

Bilirrubina indireta 1,2 mg/dl

TAP 88,1 % (70 a 100)

TTPA 18,6`(22,6)

Troponina abaixo de 0,5

Continuando o caso...Continuando o caso...

•• A crianA crian çça evoluiu bem, com regressão do a evoluiu bem, com regressão do quadro de edema em face.quadro de edema em face.

•• Dia 06/08 Dia 06/08 -- CK: 4730; Creat: 0,45CK: 4730; Creat: 0,45

•• Dia 08/08 Dia 08/08 -- CK: 289CK: 289

•• Alta hospitalar assintomAlta hospitalar assintom áática no dia 09/08.tica no dia 09/08.

Continuando o caso...Continuando o caso...

• 27/03/06 14h - Dr. Ricardo ligou do Hospital Regional de Joinville pois o paciente J.M.C., sexo masculino, 40 anos, sofreu cerca de 700 picadas de abelha no corpo todo, por volta das 13h, enquanto colhia mel.

• Foi logo em seguida ao hospital – retiraram os ferrões e foi medicado com analgésico, anti-histamínico e corticóide. BEG, SV estáveis, dor nos locais das picadas e edema discreto.

• Foram repassado sinais e sintomas dos casos graves, orientado hidratação, exames (PU, hemograma, CK, LDH, TGO, TGP, U, Cr, bilirrubinas, gaso), avaliar necessidade de vacinação anti-tetânica, tratamento sintomático.

Caso clCaso clíínico nico –– Abelha 3Abelha 3

28/03/06

• Paciente recebendo hidratação vigorosa (500ml), tra mal, dipirona.• Exames: CPK 1129 U31 CR0,9 TGO61 TGP24 PU nornal• Hemograma – leucócitos 12.100 - 1% bastões - plaquetas 184000 -

Ht 43% - Hb13,7 • Retirados os ferrões. Importância da hidratação e d a monitorização

da CPK (rabdomiólise).

28/03/06 20:05h

• Pcte BEG, sem dor, sem mais queixas, Sv estáveis, p ico de hipertermia de tarde ( 38). Sem sinais de infecção secundária. Hidratação (4000ml/d). Orientado alcalinização urin aria para prevenir nefropatia (avaliar excreção e funçao renal)

29/03/06manhã

• SV estáveis, hidratacão 4000ml/dia. Diurese < hidra tação. PU normal CPK 1220.8 Ur19 Cr0,75

30/03/06 • CPK 721.

Não foram feitos mais exames... paciente liberado.

Continuando o caso...Continuando o caso...

TRATAMENTO ESPECTRATAMENTO ESPEC ÍÍFICO ??FICO ??

EM BREVE FINAL DE 2008 OU IN ÍCIO DE 2009

SORO ANTIVENENO DE ABELHA