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AÇÕES INTEGRADAS PARA O MANEJO DA DOR CRÔNICA:
Alternativas farmacotécnicas
ANDRÉA CARLA P. FERNANDESFarmacêutica – Natal/RN
Liga Norte Riograndense contra o Câncer
“Think outside the box”
DOR
• Desde 2004, o alívio da dor é um direito humano.• Nos países em desenvolvimento ainda é grande o número de pacientes que
sofrem de dor.• Razões para este problema: falta de profissionais de saúde com formação
adequada, a “opiofobia” e a indisponibilidade de medicamentos no sistema de saúde.
http://www.sboc.org.br/consenso-da-dor-oncologica/
PREVALÊNCIA- DOR ONCOLÓGICA
• Diagnosticado recentemente – 25%• Sob tratamento oncológico – 33%• Doença avançada – 75%• 56% - dor moderada a severa• OMS – 80% dos pacientes no mundo
são inadequadamente tratadas.
The management of cancer pain. Judith A. Paice and Betty Ferrell . CA Cancer J Clin 2011;61;157-182
PRESCRIÇÃO PARA DOR
RECOMENDAÇÃO DA OMS:
• “Pela boca”
• “Pelo relógio”: prescrição de acordo com o tempo de ação da droga, antes da dor voltar, e não ‘se tiver dor’.
• “Pela escada”: uso de uma hierarquia analgésica, trocar para medicação mais forte e/ou associar coadjuvante quando a medicação anterior não proporciona alívio.
Via oral: preferência
Intervalo: manter sem dor
Individualizar: dose do pacienteOrientação aos efeitos colaterais e urgências + Seguimento (ajuste da dose e associações).
Manual de tratamento da DOR. Fauzia F. Naime 1ª ed. 2009
PELA “BOCA”!
• Situações clínicas onde não é possível:1. Náusea/Vômito2. Disfagia3. Obstrução intestinal4. Delírio/sedação5. Dispnéia grave.
Bruera E. Alternate Routes for home opioid theraphy. Pain Clinical Updates 1993; I (2): 1-4.
PROBLEMA
• Nem sempre “estar disponível” garante sucesso na terapia da dor.
• Mais de 80% dos pacientes em fase terminal, apresentam dificuldade em receber medicamentos por via oral.
• Existe um crescente interesse em desenvolver outras formas de administração sistémica de opiódes, diferentes da via oral, com o objetivo de realizar um controle adequado da dor.
C. C. TRUJILLO GÓMEZ, M. MONTOYA RESTREPO, E. BRUERA. Vías alternativas a la vía oral para administración sistémica de opioides en Cuidados Paliativos. Revisión de la literatura. MED PAL (MADRID) Vol. 12: N.º 2; 0, 2005.
FARMACIA DE MANIPULAÇÃO
•A farmácia pode transformar especialidade farmacêutica, em caráter excepcional, quando da indisponibilidade da matéria prima no mercado e ausência da especialidade na dose e concentração e/ou forma farmacêutica compatíveis com as condições clínicas do paciente, de forma a adequá-la à prescrição. •Deve notificar a Vigilância Sanitária local de que se encontra apta a realizar esta atividade.
(RDC 67 – 08/10/2007)
A NOSSA REALIDADE:
• Farmácia de Manipulação privativa, em funcionamento desde 2009;• Realiza manipulação de medicamentos, além da produção de degermantes
e unitarização de multidose;• A partir de 2011: orientação para ajustes de doses e forma farmacêuticas
dos oncológicos (principalmente pediatria).• A partir 2015 manipulação de opióides (ANVISA).
1. Redução de custo2. Infinitas possibilidades...
•. Em 2016, projeto piloto para formulações especiais para dor.
REDUÇÃO DE CUSTO
MEDICAMENTO REDUÇÃO
Amitriptilina 25 mg -
Morfina 5 mg -
Morfina 10 mg 68%
Morfina 30 mg 69%
Tramadol 50 mg + 312%
Codeina 30 mg 87%
Codeina+Paracetamol30/500mg
42%
CLÍNICA DA DOR- MÉDIA 2016
Nº DE PACIENTES 323
Nº DE ATENDIMENTOS 364
MEDICAMENTOS DISPENSADOS
MEDICAMENTO/MÊS jan/16 fev/16 mar/16 abr/16 mai/16 jun/16 jul/16 ago/16 set/16 MÉDIA
CODEINA 30MG 7230 6000 8640 6540 7950 6840 7710 9000 9990 7767
MORFINA 10MG 13740 12390 11460 13110 12900 13770 13350 16950 16020 13743
MORFINA 30MG 3912 5280 5070 4050 3900 5250 4830 4860 4830 4665
MORFINA 5MG 960 2040 1620 1740 1500 1590 1170 1260 570 1383
AMITRIPTILINA 25MG 1250 1560 1290 1140 1290 1140 1290 1680 1440 1342
PARAC./CODEI. 500MG + 30MG 2076 2952 1272 1968 1644 1992 1872 1512 1476 1863
TRAMADOL 50MG 7970 9140 9630 7010 6890 8280 6340 9350 8760 8152
POSSIBILIDADES FARMACOTÉCNICAS
• CÁPSULA: apresentações que não existem no mercado, facilita escalonamento de dose.
• LÍQUIDO ORAL: possibilidade de várias dosagens e atende pacientes em uso de sonda ou que não conseguem deglutir cápsulas.
• TÓPICO: ação local apenas, reduz efeitos sistêmicos e tem melhor ação.
• SUPOSITÓRIO: pacientes inconscientes ou que a via oral não é possível.
MORFINA E TRAMADOL- SOL. ORAL
Glicerina .........................................................................8,5%Aspartame ......................................................................0,5%Sorbitol ............................................................................25%Metilparabeno.............................................................0,018%Aroma menta.................................................................. 0,3%Aroma morango...............................................................0,5%Água purificada qsp ........................................................20mlAjuste de pH: ácido cítrico qs (pH =3,2) MORFINAAjuste de pH: Ácido cítrico qs (pH = 4,3 a 4,5) TRAMADOL
• Indicação: Paciente com dor, que não consegue deglutir sólidos via oral ou que estão em uso de sonda.
VIA ALTERNATIVA- RETAL• Sistema de drenagem composto por 3 plexos
venosos (hemorroidal superior, médio e inferior), que drenam para veia cava e para circulação sistêmica.
• Os supositorios que se aplicam na parte baixa do reto estão sujeitos a um maior efeito de 1ª passagem hepática.
• Aprimadamente 50% da droga que é absorvida do reto será desviado do fígado evitando o metabolismo de primeira passagem hepática.
GOMES, C C T et al. Vías alternativas a la vía oral para administración sistémica de opioides en Cuidados Paliativos. Revisión de la literatura. MED PAL (MADRID).Vol. 12: N.º 2; 0, 2005
SUPOSITÓRIO DE MORFINA
Composição
Sulfato de morfina penta hidratado equivalente a de 5 mg, 10 mg, 20 mg e 30 mg de sulfato de morfina
BHT
BHA
Monoestearato de glicerol
Dióxido de silício
Polissorbato 80
1.https://www.drugs.com/pro/morphine-sulfate-suppository.html 2.Role of rectal route in treating cancer pain: a randomized crossover clinical trial of oral versus rectal morphine administration in opioid-naive cancer patients with pain.
DOR EM FERIDAS
• Difícil tratamento,• Responde de forma parcial aos analgésicos sistémicos.• MORFINA TÓPICA sobre feridas dolorosas apresenta a vantagem de um
efeito analgésico local. • Estudos demonstram que os receptores opióides estão presentes
também no sistema nervoso periférico.• Reduz ou evita medicamentos administrados por via sistémica, e
consequentemente a possibilidade de ocorrência de efeitos adversos sistêmicos.
NEVES, Alexandre F. et al. Avaliação da analgesia de opioide tópico em úlcera de perna de paciente falcêmico. Rev Bras Hematol Hemoter, v. 32, n. 2, p. 123-5, 2010.
MORFINA GEL TÓPICO
• Indicação: Feridas dolorosas• Posologia: aplicar na região afetada, cobrir com gaze
estéril e atadura de crepon. Nova troca após 48 horas.• Verificou-se a ação debridante do gel, que, por ser um
hidrogel, evitou o ressecamento da lesão, facilitando seu manuseio durante a troca de curativos
• VALIDADE : 6 meses em temperatura ambiente.
NEVES, Alexandre F. et al. Avaliação da analgesia de opioide tópico em úlcera de perna de paciente falcêmico. Rev Bras Hematol Hemoter, v. 32, n. 2, p. 123-5, 2010.
Sulfato de morfina 10mg/mL ........................................................................ 1 mLGel de carbopol qsp..........................................................................................8 g
NEUROPATIA PERIFÉRICA
BAK PLO
• Baclofen…………………………….…….. 10 mg• Amitriptilina……………………….………40 mg• Cetamina……………………………………20 mgGel PLO qsp……………………………………..1,31 g
• Posologia: 2 x ao dia (pela manhã e antes de dormir), por 4 semanas.
MUCOSITE ORAL
• A mucosite oral é um desafio para todos os profissionais de saúde uma vez que as suas lesões são frequentemente muito dolorosas.
• O tratamento atual da mucosite oral consiste em colutórios que apresentam uma ação limitada devido ao curto tempo de contato entre a solução e a mucosa, à palatabilidade inadequada ou à dificuldade em bochechar.
Composição (unidade) Massa
Lidocaína 10 mg
Nistatina 78000 UI
Gelatina 20%
Glicerina 5%
Sacarose 0.4 g
Goma arabica 0.4%
Metilparabeno 0.2%
Propilparabeno 0,02%
água Qsp 100 ml
PASTILHA MOLE ou PIRULITO - NISTATINA
SILVA A F C. Formulação de Pastilhas Moles para o Tratamento da Mucosite Oral. Mestrado em Farmacoterapia e Farmacoepidemiologia . Universidade de Lisboa, 2015.
• Cada pastilha tem em média 3.9 g:• Lidocaína 2,5 mg/g• Nistatina 20.000UI/g• Estabilidade: 30 dias• 2° a 8° (protegidos da luz)
FENTANIL- NO MUNDO....
SPRAY SUBLINGUAL
COMPRIMIDO SUBLINGUAL
TRANSMUCOSA
SPRAY TRANSNASAL
USO OFF LABEL: NECESSIDADE!
• Formulações extemporâneas ou de doses elaboradas a partir de especialidades farmacêuticas registradas;
• Indicações e posologias não usuais;• Administração por via diferente da preconizada.
Engloba variadas situações em que o medicamento é usado em não conformidade com as orientações da bula:
NO MUNDO REAL...
• Poucas formulações disponíveis no mercado brasileiro para atender vias alternativas de administração.
• Farmácia de manipulação como ferramenta para adaptação de vias.
• Inovar é diferente de inventar!• Pensar com criatividade, e agir com técnica e
evidência.
NOSSO DESAFIO- FAZER A DIFERENÇA!
• Os farmacêuticos podem através da aplicação dos seus conhecimentos técnico-científicos, colaborar no desenvolvimento de novas alternativas seguras e eficazes para corresponder às necessidades específicas de doentes com dor.
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