Adaptação de LC - CERATOCONE

Adaptação de LC - CERATOCONEDr. Bruno AlmeidaChefe do Setor de LC: Dra. Silvia Kitadai

Ceratocone• Distrofia corneal, não inflamatória

▫Baixa rigidez do colágeno permite abaulamento e afinamento progressivo provocando: ASTIGMATISMO IRREGULAR e AFILAMENTO DO ÁPICE

• Pode ocorre: Parte central, paracentral ou periférica

• Pode estacionar após alguns anos ou evoluir até formação de cicatrizes

Ceratocone

•Quase sempre BILATERAL

•20 anos de idade

•Não há alteração de incidência entre sexo, padrão geográfico, cultural ou social

Etiologia = Multifatorial ?• Processo mais acelerado de apoptose dos

ceratócitos em pcts com ceratocone

• Esse processo é ativado por citocinas (IL-1), liberado pelo epitélio da córnea após traumatismo mecânico (coçar os olhos, LC mal adaptada)

• Alterações no cromossomo 21 + análise entre parentes sugere doença autossômica dominante com variabilidade de expressão

SINAIS REFRATIVOS

•Aumento da curvatura corneal▫Astigmatismo miópico IRREGULAR “reflexo

em tesoura”

▫Evolução: mancha em “Gota de óleo”

SINAIS BIOMICROSCÓPICOS• Aumento da visibilidade das FIBRAS NERVOSAS

• Aumento da superfície -> Depósito de hemossiderina na base do ceratocone “ANEL DE FLEISCHER”

• Afinamento e estiramento da zona afetada

• ESTRIAS DE VOGT nas camadas profundas do estroma. Desaparecem com a compressão

• Rotura da Bowman: Cicatrizes reticulares e BAV (HIDROPSIA AGUDA)

SINAIS CLÍNICOS EXTERNOS

•FENÔMENO DE RIZZUTI▫Iluminando a córnea com uma lanterna

coloca no lado temporal e direcionando-a anteriormente à íris, a luz é vista no limbo nasal

•SINAL DE MUNSON▫Paciente olha para baixo e a pálpebra

inferior se deforma

SINAIS VIDEOCERATOSCÓPICOS•Mapa de elevação é mais importante do

que o de curvatura para confirmar o diagnóstico precoce▫Não somente a curvatura anterior , mas

também a posterior são afetadas

▫Fornece a espessura da córnea, que é assimétrica e menor que 500 micra

CLASSIFICAÇÃO - MEDIDAS•INCIPIENTE (Grau I): até 45D

•MODERADO (Grau II): 45 até 52D

•AVANÇADO (Grau III): 52D até 60D

•GRAVE (Grau IV): >60D

•Obs: Tendência atual é considerar insipiente os cones cujo meridiano mais apertado alcance 47D

CLASSIFICAÇÃO - MORFOLOGIA• CONE REDONDO (Nipple Cone)

▫Pequena ectasia próxima do centro, < 5mm de Ø

▫Grau alto de toricidade corneal com-a-regra, confinada aos 5mm centrais da córnea

▫Quase 360º de zona intermediária de córnea normal cercando a base do cone

▫Presença ocasional de um nódulo fibroblástico elevado no ápice da córnea (nipple) – “cone em bico”

CLASSIFICAÇÃO - MORFOLOGIA

•CONE OVAL (Sagging Cone)▫Forma + COMUM de ceratocone

AVANÇADO

▫Ápice corneal deslocado abaixo da linha mediana, resultando em graus variados de encurvamento na zona mediana periférica inferior Cria uma ilha de córnea superior normal ou +

plana do que a normal, de praticamente 180º

CLASSIFICAÇÃO - MORFOLOGIA

•CONE GLOBOSO (Globus Cone)▫Cone que abrange quase ¾ da superfície

corneal

▫Não tem ilha de meia periferia de córnea normal, acima ou abaixo da linha mediana

•CONE INDEFINIDO▫Não se engloba em nenhuma descrição

CLASSIFICAÇÃO FORMA E LOCALIZAÇÃO

•CENTRAL▫Ápico dentro dos 3mm centrais

•PARACENTRAL▫Ápice entre 3-5mm

•PERIFÉRICO▫Além dos 5mm

• INDEFINIDO

ADAPTAÇÃO DAS LC-RGP

•03 Filosofias de adaptação

▫LIVRAMENTO APICAL

▫TOQUE APICAL

▫TRÊS PONTOS DE TOQUE

LIVRAMENTO APICAL

•CB mais apertada e Ø da LC pequeno (8,6mm)

•Fluor: Discreta retenção de fluor e toque de meia periferia <180º

LIVRAMENTO APICAL• 1º TESTE: raio da CB = ao valor da curva

ceratométrica + apertada▫Provavelmente mostra presença de BOLHA

• Aplana-se a CB até que demonstre toque apical definido

• LC Final: tem o raio de CB 0,2mm + apertado que esta acima

• CUIDADO: não pode ocorre toque de 360º na periferia impedindo o fluxo lacrimal

LIVRAMENTO APICAL

•Quando tentar ?▫Tingimento ponteado epitelial coalescente

▫Impressão do desenho da LC na córnea

▫Erosão corneal de ápice

▫Desenvolvimento de cicatrizes corneais

TOQUE APICAL

•CB mais plana e Ø maior •Fluor: Moderado toque no ápice e na meia

periferia e livramento periférico amplo

TOQUE APICAL•Toque moderado no ápice DIMINUI a

irregularidade da córnea, dando visão igual ou mais nítida que outras adaptações

•Evitar toque + amplo do que 2,00mm

•Evitar pressão excessiva sobre a região fina e frágil do cone pela possibilidade de aumentar a distorção e provocar cicatrizes apicais, em decorrência do trauma

TRÊS PONTOS DE TOQUE

•Leve toque da LC sobre o Ápice do cone e dois apoios na zona mediana periférica

▫4 zonas são criadas e observadas na fluor Leve toque apical Livramento paracentral Toque na meia periferia Livramento periférica

TRÊS PONTOS DE TOQUE• Peso da LC não focaliza apenas uma área, fica distribuído

sobre a córnea sadia.

• Discreto toque apical regulariza mais a superfície anterior da córnea do que no livramento apical, dando melhor AV

• Uma vez que se conseguem os três toques, é importante que o desenho da LC seja consistente com as alterações topográficas da córnea▫ Múltiplas curvas periféricas (03 ou 04), são necessárias para

acompanhar o rápido aplanamento da meia periferia da córnea.▫ Curva periférica deve ser + PLANA e + LARGA do que as LC

convencionais: Promover levantamente de borda + amplo, para evitar o toque total na periferia e prevenir adesão

Tipos de LC utilizados

•MONOCURVA▫Iniciar adaptação com LC monocurva,

desenho tradicional, Ø pequeno em cones centrrais e paracentrais

▫Quando a centralização não é boa ou Ø pupilar do pct é grande, é necessario Ø maior e a LC costuam ficar com pouco ou sem periférica Abrir a periférica no consultório ou solicitar

alteração do fabricante

Tipos de LC utilizados

•MULTIESFÉRICA e ASFÉRICA

•LC multiesférica: “Century XO”▫Desenho da superfície posterior é

multiesférico contínuo, a ZO é de 7 mm e a excentricidade é zero

•LC asféricas▫LC de Ø grande, compatíveis somente com

cones incipientes e moderados

DESENHOS ESPECIAIS DE LC-RGP PARA CERATOCONE

•SOPER▫LC bicurva▫Possui DUAS CB na Face POSTERIOR

CB central: + APERTADA -> Adaptar sobre o ápice corneal

CB periférica: + PLANA -> Alinhar com a zona mediana e a periferia normal da córnea

▫Limitação: A 2ª CB da Soper tradicional mede sempre 7,5mm ou 45D -> Daí surgiram as várias modificações

Soper McGuire

DESENHOS ESPECIAIS DE LC-RGP PARA CERATOCONE

•LC-RGP COM DESENHO ESCLERAL▫São Grandes (Ø de 13,9 – 15mm)▫Movem pouco▫Conforto inicial maior que as RGP corneais▫Pouco utilizado: desconfortável o excesso

de volume e manuseio de lente grande

DESENHOS ESPECIAIS DE LC-RGP PARA CERATOCONE

•SISTEMA A CAVALEIRO “Piggyback”▫Está sendo indicada com mais frequência,

devido desenvolvimento das LC-RGP de alto Dk

▫Uma LC-RGP sobre um LCG

▫Objetivos Aliviar o desconforto das lentes rígidas Melhorar o posicionamento e estabilidade da

RGP Proteger o ápice de erosões recorrente do

cone

DESENHOS ESPECIAIS DE LC-RGP PARA CERATOCONE

•SISTEMA A CAVALEIRO “Piggyback”▫Só utilizar:

RGP de alto Dk (>71) e; RGP de silicone-hidrogel

▫Como a LCG silicone-hidrogel tem CB única, frequentemente não se adapta aos cones avançados. Por isso, as LCG mais utilizadas são as descartáveis de 1 a 2 semanas

INICIANDO ADAPTAÇÃO MONOCURVA E SOPER

•Topo – mostra grau e localização do cone

INICIANDO ADAPTAÇÃO MONOCURVA E SOPER

• Padrão fluoresceínico orientará as alterações▫Livramento apical excesso + bolhas de ar central

Aplanar a CB até desaparecer a bolha

▫SOPER: Represamento de fluor na base do cone, DIMINUIR o Ø da ZO, utilizando LC com Ø total menor

• Ø depende muito do tipo do cone▫Ø pequenos (7,5 a 8,5): cones redondo▫Ø maiores (9,0 a 9,5mm): cones ovais e excêntricos

Obrigado