Alterações musculoesqueléticas: Diagnóstico e manejo Oliver A. Nascimento Centro de...

Alterações musculoesqueléticas: Diagnóstico e manejo

Oliver A. Nascimento

Centro de Reabilitação Pulmonar

Disciplina de Pneumologia

Universidade Federal de São Paulo

Definições das alterações musculares

• Atrofia muscular= redução de massa muscular

• Sarcopenia = redução de massa muscular + redução funcional

• Caquexia: uma síndrome metabólica complexa debilitante associada com doença subjacente, caracterizada por perda de massa muscular, com ou sem perda de massa gorda.

Evans WJ. Clin Nutr 2008; 27: 793–9

Origem das alterações musculares

Origem da sarcopenia

• Relacionado a idade– Redução dos hormônios sexuais– Apoptose

• Desuso– Imobilidade, sedentarismo

• Desnutrição• Caquexia• Endócrinos

– Corticoide, resistência a insulina

Cruz-Jentoft AJ. Age Ageing. 2010; 39: 412-423

Como começam as alterações musculares na DPOC?

Atividade

• Os pacientes com DPOC são inativos

• A inatividade está presente em todos os estádios

VEF1 65%

VEF1 38%

VEF1 25%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Saudáveis

GOLD I&II

GOLD III

GOLD IV

Pitta F. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 972-977

GOLD I e II

Tem

po

de

cam

inh

ada

(min

)

Decondicionamento físico e os músculos

• massa muscular• atividade enzimática aeróbica• número e densidade das mitocôndrias• número de capilares musculares• mudança de tipos de fibras IIa → IIx

Entretanto…

• Só o sedentarismo e inatividade não é responsável por todas as alterações musculares na DPOC– Hipoxemia– Corticoides– Exacerbações– Tabagismo

E sem dúvida…

DPOC é uma doença sistêmica

Barnes PJ. PLoS Med 7(3): e1000220

Catabolismo muscular

Anabolismo muscular

Manutenção da massa muscularEquilíbrio catabólico/anabólico

• Inflamação

• Estresse oxidativo

• Alteração nos aminoácidos

• Medicamentos (corticóides)

• Hipoxemia

• Nutrição adequada• Hormônios anabolicos

(testosterona, DHEAS, GH, IGF) • Exercicios

Catabolismo Anabolismo

Desequilíbrio na DPOC

Como fazer o diagnóstico

Diagnóstico de alterações musculares

• Perda de peso• Índice de massa corpórea• Antropometria – pregas cutâneas• Bioimpedância elétrica• Densitometria de corpo inteiro (DEXA)

Diagnóstico de depleção muscular

• Índice de massa magra=

Massa magra (Kg) / altura (m)2

– Homens: < 16 Kg/m2

– Mulheres: < 15 Kg/m2

• Métodos:– Antropometria– Bioimpedância elétrica– Densitometria de corpo inteiro

Mostert R. Respir Med. 2000; 94: 859–867

Antropometria

AbdominalTrícepsBícepsIlíacaCoxa

Bioimpedância elétrica

Densitometria de corpo inteiro (DEXA)

Densitometria de corpo inteiro (DEXA)

Comparação do índice de massa magra entre o métodos

Homens Mulheres0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20 18.6

15.2

18

15.1

18.3

15.1

AntropometriaBioimpedânciaDensitometria

Lerario MC. British Journal of Nutrition. 2006; 96: 86–92

Pode ser usado qualquer um destes métodos

Comparação entre os métodos para detectar depleção muscular

Baixo peso Peso normal Obeso0

10

20

30

40

50

60

70

80

65

14

0

70

17

0

65

14

0

AntropometriaBioimpedânciaDEXA

Lerario MC. British Journal of Nutrition. 2006; 96: 86–92

% p

acie

nte

s co

m d

eple

ção

mu

scu

lar

IMC e síndrome caquexia

Vestbo et al. AJRCCM 2006;173:79-83.

0

20

30

40

50

60

10

10th percentile in CCHSM: FFMI 14.62 kg/m2

H: FFMI 17.05 kg/m2

%

GOLD

0 1 2 3 & 4

IMC Normal

26%

Mulheres

Homens

Como reverter a disfunção muscular

• Equação simples:

Mean Cross Sectional Area

Cross Sectional Area Type I

Cross Sectional Area Type IIa

Cross Sectional Area Type IIb

% C

hang

e

†

†

*

*

*

* * * *

Efeitos do treinamento nos músculosQuanto antes, melhor!!

Cachectic

Non Cachectic

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

Vogiatzis I. Eur Respir J. 2010; 36: 1-10.

Ferreira , Jardim et al., Chest 1998; 114: 19

Anabolizantes em pacientes com DPOC

44

42

40

38

36

0 9 18 27

Ma

ss

a m

agra

(k

g)

Semanas

11

10

9

8

6

0 9 18 27

Ma

ss

a g

ord

a (%

)Semanas

7

5

# #

Estanozolol 12mcg/dia Controle (Placebo)

Anabolizantes em pacientes com DPOC

0

-1

-2

1

2

4 8

n

a m

assa

mag

ra /

pes

o (

%)

* *

Nutrição

Nutrição +anabolizante

Placebo

2

1

0

3

4

4 8

no

pes

o (

Kg

)

*

*Nutrição

Nutrição +anabolizante

Placebo

Schols et al Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:1268-1274

Uso de anabolizantes

• Sempre associado com treinamento físico• Nandrolona:

– Homens 50mg IM a cada 2 semanas por 8 a 16 semanas

– Mulheres 25 mg 50mg IM a cada 2 semanas por 8 a 16 semanas

• Contraindicados para portadores de doenças hepáticas, doenças hormônio dependentes (câncer próstata e mama), monitorizar PSA.

AnabolizantesMudança da área muscular do braço

Ferreira IM. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD000998

AnabolizantesMudança funcional - exercício

Ferreira IM. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD000998

TC6M

TC12M

Teste de Shuttle

Testosterona e DPOC

Casaburi et al Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 870-878

*

*

**

Placebo Testosterona

Sem Treinamento

Placebo Testosterona

Treinamento de força

m

assa

mag

ra (

Kg

)

mas

sa g

ord

a (K

g)

-2

-1

0

01234

Considerações finais

• As alterações musculares na DPOC são multifatoriais:– Inatividade– Inflamação– Estresse oxidativo

• Suas consequências:– Redução da massa muscular– Menor capacidade de exercício– Menor sobrevida

Conclusões

• O paciente pode evoluir com progressiva depleção muscular, mesmo com IMC normal, principalmente pelo predomínio de fatores catabólicos

• Os fatores anabólicos estão em menor proporção e são insuficientes para manter a homeostasia muscular

• A intervenção para ganho de massa muscular deve ser a mais precoce possível

Conclusões

• Baixos índices de massa muscular pioram a evolução da DPOC por aumentar a mortalidade

• A correção nutricional, atividade física e uso de anabolizantes são opções terapêuticas para pacientes depletados

Muito obrigado!!

olivernascimento@yahoo.com.br