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09/07/2014
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Alterações musculoesqueléticas:
Diagnóstico e manejo
Oliver A. Nascimento
Centro de Reabilitação Pulmonar
Disciplina de Pneumologia
Universidade Federal de São Paulo
Definições das alterações
musculares• Atrofia muscular= redução de massa muscular
• Sarcopenia = redução de massa muscular +
redução funcional
• Caquexia: uma síndrome metabólica complexa
debilitante associada com doença subjacente,
caracterizada por perda de massa muscular, com
ou sem perda de massa gorda.Evans WJ. Clin Nutr 2008; 27: 793–9
Origem das alterações
musculares
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Origem da sarcopenia
• Relacionado a idade
– Redução dos hormônios sexuais
– Apoptose
• Desuso
– Imobilidade, sedentarismo
• Desnutrição
• Caquexia
• Endócrinos
– Corticoide, resistência a insulina
Cruz-Jentoft AJ. Age Ageing. 2010; 39: 412-423
Como começam as alterações
musculares na DPOC?
Atividade
• Os pacientes com DPOC
são inativos
• A inatividade está presente
em todos os estádios
VEF1 65%
VEF1 38%
VEF1 25%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Saudáveis
GOLD I&II
GOLD III
GOLD IV
Pitta F. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 972-977
GOLD I e II
Te
mp
o d
e c
am
inh
ad
a (
min
)
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Decondicionamento físico e os
músculos
• massa muscular
• atividade enzimática aeróbica
• número e densidade das mitocôndrias
• número de capilares musculares
• mudança de tipos de fibras IIa → IIx
Entretanto…
• Só o sedentarismo e inatividade não é
responsável por todas as alterações musculares
na DPOC
– Hipoxemia
– Corticoides
– Exacerbações
– Tabagismo
E sem dúvida…
DPOC é uma doença sistêmica
systemic inflammation. However, a recent
study was not able to demonstrate any
defect in endothelial function in COPD
patients with arterial stiffness, suggesting
that it may be due to an abnormality in
the arterial wall [9]. Systemic inflamma-
tion may predispose to atherosclerotic
plaques, which may account for the high
prevalence of myocardial infarction in
patients with COPD.
Chronic heart failure is also common
amongst COPD patients and in a recent
study over 20% of patients were found to
have undiagnosed left ventricular failure
by magnetic resonance imaging [10]. It
may bedifficult to diagnose heart failure in
COPD patients because of the overlap in
symptoms, but measurement of plasma B-
type natriuretic peptide concentrations is
useful in detecting cardiac failure.
COPD and Metabolic Diseases
There isan increased risk of diabetes in
COPD patients [2]. Systemic inflamma-
tion, and particularly the proinflammatory
cytokines TNF-a and IL-6, may induceinsulin resistance. Metabolic syndrome,
characterised by central obesity, diabetes,
hypertension, and hyperlipidaemia, is also
known to occur with COPD. In a recentstudy of COPD patients, metabolic syn-
drome was found in almost half of the
patients irrespective of disease stage and
was associated with increased markers of
systemic inflammation, including IL-6,
CRP, and fibrinogen [11]. In an epidemi-
ological study in China metabolic syn-
drome was identified in approximately
20% of patients with COPD, and this
correlated most closely with central obesity
[12]. Cachexia and weight loss has alsobeen associated with COPD, particularly
in severe disease and may be related to
increased concentrations of certain cyto-
kines, such as TNF-a. There is selective
lossof skeletal muscle, measured asfat-free
mass, and this isassociated with a selective
lossof type IIA fibres. To some extent this
muscle wasting is explained by physical
inactivity and tends to be more pro-
nounced in the lower limbs, but there
may also bemetabolic mechanismssuch as
systemic oxidative stress and circulating
inflammatory cytokines that accelerate this
loss.
COPD and Bone Disease
Several studies have shown a very high
prevalence of osteoporosis and low bone
mineral density in patients with COPD,
even with milder stages of disease [13]. In
a cross-sectional study the prevalence of
osteoporosis was 75% in patients with
GOLD (Global Initiative on Obstructive
Lung Disease) stage IV disease and was
strongly correlated with reduced fat-free
mass, especially in women. Vertebral
compression fractures are relatively com-
mon amongst COPD patients, and the
resultant increased kyphosis may further
reduce pulmonary function. There are
shared risk factors between COPD and
osteoporosis, including cigarette smoking
Figure 1. Pat ients with COPD have peripheral lung inflammation that may spill over into the systemic circulat ion, leading toskeletal muscle weakness and cachexia and increasing propensity to cardiovascular, metabolic, and bone diseases, anddepression. There is an increase in circulating cytokines, including IL-1b, IL-6, IL-18, and TNFa, as well as acute-phase proteins, such as CRP andserum amyloid A. Peripheral lung inflammation may also increase the risk of developing lung cancer. There may be genetic predisposition todeveloping COPD in smokers, which may be shared with genetic susceptibility to comorbid diseases. Airway obstruction reduces physical activity andcauses hypoxia, which may contribute to skeletal muscle weakness as well as to comorbid diseases.doi:10.1371/journal.pmed.1000220.g001
PLoS Medicine | www.plosmedicine.org 2 March 2010 | Volume 7 | Issue 3 | e1000220
Barnes PJ. PLoS Med 7(3): e1000220
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Catabolismo
muscular
Anabolismo
muscular
Manutenção da massa muscular
Equilíbrio catabólico/anabólico
•Nutrição adequada
•Hormônios anabolicos (testosterona,
DHEAS, GH, IGF)
•Exercicios
Catabolismo Anabolismo
Desequilíbrio na DPOC
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Como fazer o diagnóstico
Diagnóstico de alterações
musculares• Perda de peso
• Índice de massa corpórea
• Antropometria – pregas cutâneas
• Bioimpedância elétrica
• Densitometria de corpo inteiro (DEXA)
Diagnóstico de depleção muscular
• Índice de massa magra=
Massa magra (Kg) / altura (m)2
– Homens: < 16 Kg/m2
– Mulheres: < 15 Kg/m2
• Métodos:
– Antropometria
– Bioimpedância elétrica
– Densitometria de corpo inteiro
Mostert R. Respir Med. 2000; 94: 859–867
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Antropometria
Abdominal
Tríceps
Bíceps
Ilíaca
Coxa
Bioimpedância elétrica
Densitometria de corpo inteiro
(DEXA)
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Densitometria de corpo inteiro
(DEXA)
Comparação do índice de massa
magra entre o métodos18,6
15,2
18
15,1
18,3
15,1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Homens Mulheres
Antropometria
Bioimpedância
Densitometria
Lerario MC. British Journal of Nutrition. 2006; 96: 86–92
Pode ser usado qualquer um destes
métodos
Comparação entre os métodos
para detectar depleção muscular
65
14
0
70
17
0
65
14
00
10
20
30
40
50
60
70
80
Baixo peso Peso normal Obeso
Antropometria
Bioimpedância
DEXA
Lerario MC. British Journal of Nutrition. 2006; 96: 86–92
% p
ac
ien
tes
co
m d
ep
leç
ão
mu
sc
ula
r
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IMC e síndrome caquexia
Vestbo et al. AJRCCM 2006;173:79-83.
0
20
30
40
50
60
10
10th percentile in CCHS
M: FFMI 14.62 kg/m2
H: FFMI 17.05 kg/m2
%
GOLD
0 1 2 3 & 4
IMC Normal
26%
Mulheres
Homens
Como reverter a disfunção
muscular• Equação simples:
Mean Cross
Sectional AreaCross Sectional
Area Type I
Cross Sectional
Area Type IIa
Cross Sectional
Area Type IIb
% C
han
ge
†
†
*
*
*
* * * *
Efeitos do treinamento nos músculos
Quanto antes, melhor!!
Cachectic
Non Cachectic
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
Vogiatzis I. Eur Respir J. 2010; 36: 1-10.
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Ferreira , Jardim et al., Chest 1998; 114: 19
Anabolizantes em pacientes com DPOC
44
42
40
38
36
0 9 18 27
Ma
ssa
ma
gra
(kg
)
Semanas
11
10
9
8
6
0 9 18 27
Ma
ssa
go
rda
(%)
Semanas
7
5
##
Estanozolol 12mcg/dia Controle (Placebo)
Anabolizantes em pacientes com
DPOC
0
-1
-2
1
2
4 8
n
a m
assa
ma
gra
/p
eso
(%
)
* *
Nutrição
Nutrição +
anabolizante
Placebo
2
1
0
3
4
4 8
n
o p
eso
(K
g)
*
*Nutrição
Nutrição +
anabolizante
Placebo
Schols et al Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:1268-1274
Uso de anabolizantes
• Sempre associado com treinamento físico
• Nandrolona:
– Homens 50mg IM a cada 2 semanas por 8 a 16
semanas
– Mulheres 25 mg 50mg IM a cada 2 semanas por 8
a 16 semanas
• Contraindicados para portadores de
doenças hepáticas, doenças hormônio
dependentes (câncer próstata e mama),
monitorizar PSA.
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AnabolizantesMudança da área muscular do braço
Ferreira IM. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD000998
AnabolizantesMudança funcional - exercício
Ferreira IM. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD000998
TC6M
TC12M
Teste de Shuttle
Testosterona e DPOC
Casaburi et al Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 870-878
*
*
**
Placebo Testosterona
Sem Treinamento
Placebo Testosterona
Treinamento de força
m
assa
ma
gra
(K
g)
m
assa
go
rda
(K
g)
-2
-1
0
0
1
2
3
4
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Considerações finais
• As alterações musculares na DPOC são multifatoriais:
– Inatividade
– Inflamação
– Estresse oxidativo
• Suas consequências:
– Redução da massa muscular
– Menor capacidade de exercício
– Menor sobrevida
Conclusões
• O paciente pode evoluir com progressiva
depleção muscular, mesmo com IMC normal,
principalmente pelo predomínio de fatores
catabólicos
• Os fatores anabólicos estão em menor
proporção e são insuficientes para manter a
homeostasia muscular
• A intervenção para ganho de massa
muscular deve ser a mais precoce possível
Conclusões
• Baixos índices de massa muscular pioram a
evolução da DPOC por aumentar a
mortalidade
• A correção nutricional, atividade física e uso
de anabolizantes são opções terapêuticas
para pacientes depletados
