Alunos: Ana Cristina Duarte Duprat, Carlos Rodrigo Menezes da Costa, Cristina Elisabeth Benincá...

Alunos: Ana Cristina Duarte Duprat,

Carlos Rodrigo Menezes da Costa,

Cristina Elisabeth Benincá Pereira.

Monitor: Rachid Karam

IntroduçãoIntrodução

• A síndrome de Li-Fraumeni (SLF) é uma doença genética que predispõe ao aparecimento de vários tipos de câncer

• mutações germinativas no TP53

• p53 “guardião do genoma”

• cerca de 50% dos canceres têm mutações somáticas na p53.

HistóricoHistórico

• Papiros egipcíos já descreviam neoplasias em 1500 aC.

• 1945, Miller: “deleção de supressores”

• década de 70: proteína que se liga ao oncogene viral SV40 p53

• oncogene?, nos primeiros estudos

• posteriormente: gene supressor de tumor

HistóricoHistórico

• Início: fatores ambientais para o surgimento de canceres.

• “predisposição” familiar para o câncer• mutações gênicas hereditárias: Rb, BRCA1 e 2• 1969: Li e Fraumeni identificaram 4 famílias

com histórias de neoplasias.• 1990: identificação de proteínas p53 mutantes

nas famílias com SFL.

EpidemiologiaEpidemiologia

• A síndrome de Li-Fraumeni (SLF) é RARA

• menos de 300 famílias em todo o mundo

• menos de 1% dos canceres de mama são por mutações germinativas na p53.

• Cerca de 50% dos indivíduos com SLF tem câncer antes dos 30 anos, contra 1% da população em geral

EpidemiologiaEpidemiologia

• Tem alta penetrância

• Risco de desenvolver um câncer é de 50% aos 40 anos.

• Risco é de 90% aos 60 anos.

Aspectos ClínicosAspectos Clínicos

Tumores característicosTumores característicos

• Câncer de mama pré-menopáusicos (24%)

• Osteossarcomas(12%)

• Sarcomas de partes moles(11,6%)

• tumores cerebrais: (12%)gliomas geralmente

• carcinomas adrenocorticais (3,6%)

• leucemias:(4,2%) agudas geralmente

Critérios diagnósticosCritérios diagnósticos

• Determinados por Li e Fraumeni, em 1969:

1) Um probando com sarcoma diagnosticado antes dos 45 anos de idade EE

2)Um parente de primeiro grau com qualquer câncer antes dos 45 anos de idade EE

3) Um terceiro membro da família , parente de primeiro ou segundo grau, com câncer antes dos 45 anos de idade ou um sarcoma em qualquer idade.

SBLASBLA

• Sigla como também é conhecida a SLF, pelos tumores mais freqüentes:

• Sarcoma

• mama (breast), cérebro (brain)

• leucemia, laringe, pulmão (lung)

• adrenal

Tumores que também tem a sua Tumores que também tem a sua incidência aumentadaincidência aumentada

• Melanoma

• câncer de estômago

• câncer de cólon

• câncer de pâncreas

• câncer de próstata

• câncer de esôfago

• tumores de células germinativas gonadais

• Mulheres adultas parecem ter mais canceres que os homens, pela grande ocorrência de câncer de mama.

• Muitos dos canceres ocorrem na infância

• Tumores aparecem em idades precoces, mais cedo do que o usual.

• Podem ocorrer múltiplos tumores primários.

ASPECTOS MOLECULARES - P53ASPECTOS MOLECULARES - P53

• O gene TP53 está no locus 17p13.

• Contém 20000 pares de bases.

• Apresenta 11 exons.

• Duas regiões promotoras de transcrição:

• p1 (no éxon 1) e p2 (no íntron 1).

Cromossomo 17Cromossomo 17

ASPECTOS MOLECULARES - P53ASPECTOS MOLECULARES - P53

• A proteína p53 é uma seqüência de 393 aa.

• Para exercer suas funções, necessita de localização intranuclear.

• Sua meia-vida é curta: 20 min.

ASPECTOS MOLECULARES - P53ASPECTOS MOLECULARES - P53

• ESTRUTURA - FUNÇÕES

• C-TERMINAL: homotetrâmero

• REGIÃO CENTRAL : PBS: liga ao DNA

• *do códon 100 ao 300*

• * 4 domínios altamente conservados*

• N-TERMINAL: fator de transcrição

Gene e Proteína p53Gene e Proteína p53

Difração de raioX: p53Difração de raioX: p53

ASPECTOS MOLECULARES - P53ASPECTOS MOLECULARES - P53

• N-TERMINAL : FATOR TRANSCRICIONAL

• REGULADOR POSITIVO:

• para outros genes envolvidos no controle de qualidade do ciclo celular, e para genes indutores de apoptose.

• REGULADOR NEGATIVO :

• TATA-controlled genes , gene do Retinoblastoma (Rb), myc (oncogene).

Ciclo CelularCiclo Celular

ASPECTOS MOLECULARES - P53ASPECTOS MOLECULARES - P53

• CICLO CELULAR• Zona de transição G1 - S: checkpoint• p53 ativa a expressão de p 21.• P21 é uma proteína inibidora de quinases dependentes

de ciclina.• Essas quinases induzem a passagem da célula pelas

fases do CC. • Inibidas pela p21, ocorre parada do CC.• O DNA danificado pode ser reparado - GAAD45 é uma

enzima reparado ativada pela p53.

ASPECTOS MOLECULARES - P53ASPECTOS MOLECULARES - P53

• MDM2 - RETROALIMENTAÇÃO NEGATIVA:

• Após o reparo de DNA, a p53 ativa a MDM2.

• A MDM2 se liga a p53, inativando -a, e permite a progressão do CC.

• A MDM2 também induz a degradação da p53 - proteólise mediada por ubiquitina.

ASPECTOS MOLECULARES - P53ASPECTOS MOLECULARES - P53

• UMA TEORIA...• Condições não-estressantes / DNA sem riscos: • p53 ligada à MDM2, inativa.

• Condições emergenciais / dano ao DNA:• p53 é fosforilada na ser15 e se liberta da MDM2.

• Assim, no CC “normal”, a p53 não atuaria, • mas sim quando ocorrem falhas.

ASPECTOS MOLECULARES - P53ASPECTOS MOLECULARES - P53

• APOPTOSE

• MORTE CELULAR PROGRAMADA

• Quando o dano ao DNA é muito grande ou irreparável.

• Ativa o bax e o IGF-BP.

• Interfere na via do bcl-2.

• Favorece a formação de ox. reativo e

• degradação oxidativa das estruturas mitocondriais.

ASPECTOS MOLECULARES - P53ASPECTOS MOLECULARES - P53

• MUTAÇÕES

• mutações somáticas da p53: >50% dos tumores

• mutações germinativas: SLF

• Em geral, os pacientes são HETEROZIGOTOS:

• um alelo normal e um alelo mutante.

• Hot spots: pontos quentes, ou seja, de maior freqüência de mutações:

• região central - PBS: do éxon 5 ao 8.

ASPECTOS MOLECULARES - P53ASPECTOS MOLECULARES - P53

• MUTAÇÃO MISSENSE: DE TROCA DE SENTIDO• A presença de um alelo mutante é suficiente para

predispor ao fenótipo - câncer.• Para formar os tetrâmeros: • 4N - 3N + 1A - 2N + 2A - 1N + 3A - 4A• Uma unidade protéica anormal basta para inativar a p53.• Somente 20% da produção é funcionante.• DEFEITO QUALITATIVO.

ASPECTOS MOLECULARES - P53ASPECTOS MOLECULARES - P53

• As mutações MISSENSE correspondem a 85% do total.

• Ë o fator que determina o padrão de herança da SLF:

• AUTOSSÔMICO DOMINANTE COM EFEITO NEGATIVO.

• Pois a presença de um alelo mutante causa • um deficit funcional quase total da p53.

Mutações “Missense”

50% alterada

50% normal

80%alterada

20% normal

ASPECTOS MOLECULARES - P53ASPECTOS MOLECULARES - P53

• OUTRAS MUTAÇÕES:

• Frameshift, nonsense e splicing são as mais comuns em outros domínios que não o PBS.

• Deleções e inserções: 10% das somáticas e das germinativas.

• Quesnel relatou um caso de• uma criança com três mutações diferentes.

ASPECTOS MOLECULARES - P53ASPECTOS MOLECULARES - P53

• NONSENSE (PERDA DE SENTIDO) E DELEÇÃO

• O heterozigoto produz 50% da quantidade de p53 -

• pode ser suficiente para manter a integridade celular.

• O alelo mutante é nulo.• É um DEFEITO QUANTITATIVO.

ASPECTOS MOLECULARES - P53ASPECTOS MOLECULARES - P53

• NONSENSE (PERDA DE SENTIDO) E DELEÇÃO• São uma minoria das mutações.• Obedecem à hipótese de Knudson (de 2 eventos).• É necessária a PERDA DA HETEROZIGOSIDADE• - outro alelo mutante, levando à ausência total de p53 - • para expressar o fenótipo.• PH: caráter recessivo, apesar de heredrograma com padrão

dominante• (como no retinoblastoma).

Mutações “Nonssense” e deleção

50% alterada

50% normal

Não formamcadeias

50% normal

ASPECTOS MOLECULARES - P53ASPECTOS MOLECULARES - P53

• MUTAÇÕES• 50% dos pacientes não apresentam mutações na

região PBS.• 30% não possuem mutações da p53 detectadas.• Isso sugere a participação de outros genes: • CHK2, MDM2...• Ou até a não-identificação pelos • métodos diagnósticos moleculares utilizados.• `* não esquecer: a carcinogênese resulta de múltiplas

alterações gênicas*

ASPECTOS MOLECULARES - P53ASPECTOS MOLECULARES - P53

• PADRÃO DE HERANÇA

• MUTAÇÕES MISSENSE : 85%

• AUTOSSÔMICO DOMINANTE COM EFEITO NEGATIVO

• NONSENSE/DELEÇÕES:

• HIPÓTESE DE KNUDSON

RastreamentoRastreamento• Trata-se de uma doença muito rara.

• custos seriam altos e poucas pessoas beneficiadas.

• a procura do diagnóstico de SFL num paciente com tumor tem como principal fator precipitante a história familiar positiva para neoplasias.

• poderia ser pesquisado em pacientes com carcinoma de mama, uma vez que SFL perfaz quase 1% da incidencia total desse tumor e seria diagnóstico diferencial de outros ca de mama hereditários, decorrentes de mutações dos genes brca1 brca1 e brca2. brca2.

DiagnósticoDiagnóstico

• Clínico: deve-se obter informações dos tumores malignos de todas as crianças e adultos entre os parentes de primeiro, segundo e terceiro graus.Essa história inclui o tipo e o sítio do câncer e a idade do diagnóstico

Diagnóstico Diagnóstico

• Molecular: baseia-se na amplificação enzimática (PCR) dos exons mais envolvidos em mutações da proteína p53 p53 com posterior exames de SSCP-polimorfismo de confirmação de cadeia única- e eletroforese

• Não são sensíveis para detectar mutações de ponto• Sequenciamento de DNA: método capaz de

analisar base por base .

Sequenciamento de DNASequenciamento de DNA

• O sequenciamento tradicional tem sensibilidade de 80% , baseando-se nos exons 5-8 .

• Sequenciamento com chip tem sensibilidade de 90%.

• Se toda sequencia codificante do tp53tp53 for analisada pode aumentar para 98%.

• O sequenciamento de DNA só é realizado em poucos centros especializados e é um método diagnóstico oneroso.

Teste pré-natalTeste pré-natal

• Teste pré-natal para LFS é possível usando os mesmos métodos descritos anteriormente.

• O material genético pode ser retirado das células fetais obtidas através de amniocentese ou amostra das vilosidades coriônicas.

• Em países como EUA, Inglaterra e Israel o aborto é permitido para fetos com teste positivo para LFS; no Brasil o aborto não é permitido em situações de identificação de qualquer doença genética.

Teste para adultos Teste para adultos assíntomáticos de riscoassíntomáticos de risco• A análise das mutações pode ser somente usada para

testar parente de risco se a mutação da tp53tp53 causadora de doença tiver sido identificada num membro afetado da família.

• Este este não é preditivo da idade de início, severidade, dos tipos de sintomas ou da velocidade de progressão nos indivíduos assintomáticos

• O teste para indivíduos de risco não pode ser justificado por razões de manejo e muitos indivíduos de risco podem escolher não ser testados.

ManejoManejo

• As medidas de vigilância ,com a possível exceção da monitorização do câncer de mama, não se mostraram efetivas na redução de morbimortalidade entre indivíduos com SFL ou LFL.

• Vigilância para crianças de risco anualmente : exame físico completo, exame comum de urina , hemograma completo e ecografia abdominal

ManejoManejo

• Vigilância para adultos de risco anualmente: exame físico, exame comum de urina hemograma completo, ecografia abdominal incluindo ainda toque retal, Papanicolau, mamografia e exames clínicos semestrais de mama para as mulheres.

• É prudente sugerir que todos os membros da família possuam um estio de vida saudável e evitem carcinógenos ambientais

ManejoManejo

• O tratamento de cada neoplasia encontrada , de uma maneira geral, segue os protocolos usados para os outros pacientes.

• Entretanto deve-se ter muito cuidado antes de se indicar radioterapia para os pacientes com SLF.

Perspectivas futurasPerspectivas futuras

• A p53 p53 mutante não é só expressa nos cânceres da SFL, mas também em muitos outros cânceres humanos, o que torna um alvo atrativo para terapia.

• Introduzir a p53 p53 normal dentro de células cancerosas.

• Introdução por terapia gênica via adenovírus

Perspectivas futurasPerspectivas futuras

• Drogas que compensam a perda funcional da p53 p53 -- p23waf1, p21waf1 p23waf1, p21waf1 - inibe a proliferação celular

• Estudos sugerem que a modulação destas etapas alternativas podem levar a novas terapias em cânceres deficientes de p53p53

ConclusãoConclusão

• A Síndrome de Li-Fraumeni é um raro distúrbio genético, que ainda carece de mais estudos para identificar melhor todos os possíveis tipos de mutações germinativas da p53p53, pois, muitas vezes , de 30 a 50% dos pacientes afetados não tem suas mutações detectadas, apesar de preencherem os critérios clínicos para a síndrome.

• Há sugestões ma literatura da participação de outros genes para determinar o fenótipo de SFL.

ConclusãoConclusão

• Oferecer métodos diagnósticos para pessoas assintomáticas não é apenas uma questão técnica,mas implica um sistema de apoio psicológico, médico e social bem estruturados.

• Medidas preventivas não estão disponíveis para a maioria dos cânceres desenvolvidos nos pacientes com mutações germinativas no TP53.TP53.

• Esperançosamente, no futuro, poderá se oferecer para quem tiver essas mutações um regime quimiopreventivo para neutralizar os efeitos deletérios da falta da p53.p53.