AMBULATÓRIO DE TRATAMENTO CONSERVADOR DE DOENÇA RENAL CRÔNICA

AMBULATÓRIO DE TRATAMENTO AMBULATÓRIO DE TRATAMENTO CONSERVADOR DE DOENÇA RENAL CONSERVADOR DE DOENÇA RENAL

CRÔNICACRÔNICA

Disciplina de Nefrologia

Coordenadora: Profa Dra Rachel BregmanCoordenadora: Profa Dra Rachel Bregman

1- Resposta individual ao tratamento

2- A evolução da DRC não é uniforme

3- Identificação e tratamento precoces parecem interferir na evolução

Variação individual

Aderência Doença de base? (Diabetes)

DRC

Pommer W

A Doença Renal Crônica (DRC) requer tratamento medicamentoso e nutricional por longos períodos, levando a mudanças de hábitos

e estilo de vida.

A participação dos pacientes e familiares de forma ativa é fundamental para o tratamento e o capacita para o auto cuidado.

Equipe interdisciplinar, oferece um atendimento integral ao cliente e considera, além da doença, os aspectos emocionais e

sociais que possam intervir no auto cuidado.

A equipe interdisciplinar é formada por

Estratégias de acompanhamento

Consultas médicas e de nutrição previamente agendadas

Consulta integrada de enfermeiro e psicólogo

Grupo de Sala de espera

AMBULATÓRIO DE DRC

461 pacientes

HIPERTENSÃO =31%DIABETES =26%OUTRAS =43%

HIPERTENSÃO =31%DIABETES =26%OUTRAS =43%

PRESSÃO ARTERIAL

PROTEINURIAGLICEMIA

INFORMAÇÃO DA DRC

ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL

DOENÇA ÓSSEAANEMIA

DISLIPIDEMIAACIDOSEDOENÇA

CARDIOVASCULAR INÍCIO ELETIVO DA TRS

ORIENTAÇÃONEFROLÓGICA

DRC

JASN 2008; Remuzzi G

ADERÊNCIAPACIENTE COM DRC ESTÁGIO

4HIPOTENSORES(2 ou +) ANTIPROTEINÚRICOS DIURÉTICOSULFATO FERROSOMETABOLISMO MINERALHIPOLIPEMIANTE HIPOGLICEMIANTE

= 8

MEDICAÇÃOControle da pressão arterialn=50

149+18 x 87+9 mmHg145+28 x 85+10 mmHg

Gismondi R, 2008

Costa e Silva FV, JBN 2008

idadeanos

FGiml/min

glicose mg/dl

PASmmHg

PADmmHg

Hbg/dL

Proteinuriag/24h

H(154)

65+ 12

35 + 14 102+ 18

136 +21 78+ 11 12.2+2 0.7+ 0.7

DM(117)

62+ 13

38 + 14 146 + 80

136 +18 76+ 11 11.7+2* 1.1 + 1.6*

HA 39% PAS > 130mmHg e 23% PAD > 80 mmHg DM 44% PAS > 130mmHg e 18% PAD > 80 mmHg

Tempo de acompanhamento

(anos)

Perda da FG ml/min/ano

HASN=154

4,3 + 2,1 0,4+ 4

DMN=117

3,6+ 2 2,7+ 5,2*

* p< 0,01

PROTEINÚRIA

proteína/creatinina

DM HA

1 ano 1,4+2,3 0,485 +0,540

> 2anos 1,2 + 1,8 0,730 + 0,770

progressão do DM associada com:proteinúria (p=0.006)

Hb(p=0.03)

Tempo de acompanhamento

Perda da FG

ml/min/ano

Hbg/dl

FG Inicialml/min

Até 1 ano 4,97 10,9 15,1

1-2 anos 6,76 10,8 24,5

2-3 anos 5,09 10,6 23,4

Acima de 3 anos 4,09 10,7 33

Pacientes que iniciaram TRS (n= 671; 19%) 2002-200786% eletiva

DM = 35%HAS = 28% DRP= 13%

Tx= 0,4%

Tempo de Acompanhamento

Perda da FG

ml/min/ano

FG Inicialml/min

Até 1 ano +0,1 34

1-2 anos +2,5 34,8

2-3 anos +2,5 37,8

Acima de 3 anos +0,36 38,3

+1,14 ml/min/ano

24% DE 461 PACIENTESDM = 27%

HAS = 33%

Proteinúria < 0,6g

-0,6

-0,4

-0,2

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Até 12 Meses 13 a 24 Meses 25 a 48 Meses 49 Meses e mais

Mean

GF

R r

ed

ucti

on HÁ

DM

• aumenta o risco para DOENÇA RENAL •Brasil 38 milhões de indivíduos com

sobrepeso

DIABETES

CONHECIMENTO SOBRE ASPECTOS

ESPECÍFICOS DA DIETA DE PACIENTES

COM DOENÇA RENAL CRÔNICA NA FASE

NÃO DIALÍTICA

48

3835

0

10

20

30

40

50

60

Leite Peixe Frango

100 98

83

0

20

40

60

80

100

120

Carne Ovo Queijos

% d

e a

cert

o

Capacidade de identificar os alimentos fontes de proteína:

% d

e a

cert

o

alimentos com o menor índice de acerto

alimentos com o maior índice de acerto

os alimentos fontes de proteínas foram o foco de estratégias de educação dietética para pacientes com DRC.

FG= 45 28 ml/min ; questionário após palestra

54 pacientes (M=24); FG= 58 ±35 ml/min, idade= 53±16 anos, escolaridade=8,5±3,6 anos •40 do ambulatório de nutrição. •Questionário: (sal e proteína) aplicado sempre pelo mesmo entrevistador •intervalo entre a primeira e segunda aplicação foi de 8±1,5 meses.•os pacientes assistiram à palestra em média 2,8±1 vezes

antes 27,0±5,5

depois 34,2±3,8*

Assistiram à palestra 1 a 2 vezes apresentaram ganho de pontos semelhante aos que assistiram acima de 3 vezes

O incremento no total de pontos (pós palestras) foi maior nos pacientes que não freqüentavam o ambulatório de nutrição.

* p<0,0001; (vs antes)

Qualidade de VidaQualidade de Vida

►►Questionário adaptado a realidade do ambulatório.N=90

FG=36ml/min

Tempo= 5 anos

FG=36ml/min/Tempo= 4 anosFG=37ml/minTempo= 5 anos

Scheeffer C, Almeida L, 2008

Qualidade de VidaQualidade de Vida

Não tem dificuldade em seguir as orientações

Em relação as orientações recebidas para o tratamento,você:

Sente dificuldade em seguir as orientações

Questionário de Qualidade de VidaQuestionário de Qualidade de Vida

Não interfere em nada

Interfere um pouco

Interfere muitoQuanto que seu estado de saúde interfere na sua vida social?

Atendimentos realizados pela psicologia e enfermagem

Quanto < a FG > o nº de consultas conjuntas

Pacientes que iniciarão TRS > demanda consultas

informação sobre DRC foi a maior demanda dos atendimentos de psicologia e

enfermagem.

Tipos de atendimento

INF DRC Avaliam compreensão, o impacto do diagnóstico da DRC e reforçam informações da doença e tratamento.

INF e PSI

Identifica dificuldades no tratamento, reforço das informações e formulação de estratégias de enfrentamento.

INF TRS Opções de tratamento, esclarecimento de dúvidas e dificuldades

PSI Pacientes que apresentam questões emocionais

O controle da doença renal, avaliado por índices preconizados internacionalmente,

mostram que a população atendida se beneficia do atendimento

A atuação da equipe interdisciplinar auxilia pacientes e familiares a compreenderem

melhor a doença, favorece a participação.

A população atendida se torna agente multiplicador de informações sobre o risco

de doença renal e importância do tratamento precoce.

% de redução da proteinúria % PA nos alvos estipulados % Perda de FG< 4ml/min/ano % Uso de IECA e/ou BRA (pacientes hipertensos e/ou com proteinúria)

% de Controle da anemia

% de Redução anual de peso corporal em pacientes com sobrepeso

% Controle da glicemia

PROPOSTAS DE INDICADORES DE QUALIDADE

Equipe interdisciplinar não é uma realidade universal

Encaminhamento precoce não é possível pelo número de nefrologistas existentes, reavaliar estratégias de tratamento compartilhado, equipes itinerantes

Divulgar rastreamento da DRC e interpretação de exames laboratoriaisEleger e divulgar marcadores de qualidade

Orientações nutricionais elaboradas por nutricionistas podem auxiliar no tratamento em locais que não disponham deste atendimento

Distribuição de antihipertensivos e hipoglicemiantes deveriam ser obrigatórios (são custo-efetivos)

Tratamento das complicações em estágios mais avançados (4) são imperativos ( anemia e metabolismo mineral DCV)

Avaliações devem ser dinâmicas e críticas: propostas devem ser atualizadas periodicamente a partir dos problemas identificados (marcadores de qualidade, questionários, dados clínicos e/ou laboratoriais, instrumentos de avaliação de qualidade de vida, ...)

PROGRAMAS QUE VISEM INTERFERIR NA PROGRESSÃO DA DRC SÃO EFICAZES E DEVEM SER ENCORAJADOS

REGISTRO NACIONAL É IMPERATIVO

MUITO OBRIGADA

✔ 7 % óbito

✔ 17% abandonaram o tratamento FG = 42 ml/min Tempo médio de acompanhamento 2 anos

23% retornaram

ADERÊNCIA AO TRATAMENTO

IMPORTÂNCIA DA EQUIPE INTERDISICPLINAR

N= 671; pacientes com 1 ano ou mais de ausência (2000-2007)

Hemoglobina glicada < 8,5%

Pressão arterial <140/90mmHg

Aspirina

β Bloqueador (carvedilol,metoprolol)

IECA

Estatinas

Evitar bloq canal de cálcio (verapamil, nifedipina)

CJASN, 2008; 3:1185

Tratamento de diabéticos idosos com DRC estágios 3 e 4

PACIENTES COM PROTEINÚRIA

IECA OU BRA

PROTEINÚRIA < 150 mg MANTER A DOSE

PROTEINÚRIA > 150 mgASSOCIAR IECA OU BRA

PROTEINÚRIA > 150 mgAUMENTAR A DOSE DE 1 OU AMBAS AS DROGAS

ASSOCIAR NOVAS DROGAS

DIFICULDADES DA ADERÊNCIA AO TRATAMENTO

• DOENÇAS ASSINTOMÁTICAS

• FALTA DE INFORMAÇÃO SOBRE A DOENÇA E BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO

• RELACIONAMENTO MÉDICO PACIENTE

• FALTA ÀS CONSULTAS

• CUSTONEJM 2005, 353:487-97

DM HASn=98 n=136

FGeml/min

43 11 38+10

Idd anos 65+12 65+12

COL mg/dl 189 40 196 41

HDL 42 13 45 12

LDL 103 41 115 22

TRIG mg/dl 189 40 154 72

PAS mmHg 134 18 137 21

PAD mmHg 76 10 81 12

Glicose mg/dl 126 18

ÁC UR mg/dl 7,3 2 7,5 2

Hct % 36,3 + 5 38,5 4,5

Hb g/dl 11,9 + 1,7 12 1,5

Albumina g/dl 4,2 0,4 4,2 0,3

PACIENTES N=309; FG< 60ml/min (mais de 2 anos de acompanhamento)

IECAs E BRAs

Am J Kidney Dis 48:8-20, 2006

• pressão arterial• Proteinúria• proteção renal

•decline in GFR (36-months) in groups with 4 different mean

baseline 24-hour urine protein levels (non-diabetic patients)

(MDRD study)

•normal blood pressure: 140/90 mm Hg (dashed line)

intensive control: 125/75 mm Hg

(solid line)

Kidney Int (2002) 62, 1482

Questionário Sócio-Econômico

54 pacientes,(M=24);FG= 58 ±35 ml/min, idade= 53±16 anos, escolaridade=8,5±3,6 anos. •40 freqüentavam o ambulatório de nutrição. •questionário, previamente testado, aplicado sempre pelo mesmo entrevistador (antes e após uma ou mais palestras padrão de 20 minutos) •intervalo entre a primeira e segunda aplicação foi de 8±1,5 meses.•os pacientes assistiram à palestra em média 2,8±1 vezes

Q1 (3 pontos) importância de restringir sódio e Q2 (3 pontos) de restringir proteína; Q3 (2 pontos) motivo de restringir esses nutrientes; Q4 (8 pontos) sobre uso de temperos hipossódicos; Q5 (9 pontos) alimentos hipossódicos; Q6 (16 pontos) alimentos hipoprotéicos.

antes 27,0±5,5

depois 34,2±3,8**

Os que assistiram à palestra 1 a 2 vezes (n=23) apresentaram ganho de pontos (7,3±6,0) semelhante aos que assistiram acima de 3 vezes (n=31; 6,7±5,5) (p=0,35). O incremento no total de pontos (pós palestras) foi maior nos pacientes que não freqüentavam o ambulatório de nutrição (n=14; 18,8±1,3 vs n=40; 6,5±5,0; p=0,007).

Conclusão: A ação educativa, através de 1 a 2 palestras, foi eficiente para aumentar o nível de conhecimento dos pacientes com DRC sobre a alimentação indicada

p<0,0001; (vs antes)

Avaliação do conhecimento dos alimentos n=55

43% homens Idade: 58 12 anos FG= 45 28 ml/min

•APRESENTAÇÃO EM SALA DE ESPERA

•Abordados: papel da alimentação, sal, proteína

•15 perguntas sobre aspectos abordados

importantes mudanças nos hábitos alimentares, que dificultam a

adesão, à longo prazo

Atendimentos realizados pela psicologia e enfermagem

FG<60ml/min FG>60ml/min

INF DRC 18 20

INF e PSI 12 4

INF TRS 40 -

PSI 16 8

Quanto < a FG > o nº de consultas conjuntas(P=0,001)

159 consultas pela psicologia.

145 consultas pela enfermagem

Pacientes que iniciarão diálise > demanda consultas

Trabalhar a informação com os pacientes foi a maior demanda dos

atendimentos de psicologia e enfermagem.

Tipos de atendimento

INF DRC Avaliam o grau de compreensão das informações, o impacto do diagnóstico da DRC e reforçam informações sobre a doença e tratamento.

INF e PSI

Levantamento das dificuldades no tratamento, reforço das informações e formulação de estratégias conjuntas de enfrentamento.

INF TRS Consultas com pacientes que iniciarão diálise, esclarecimento das dúvidas e dificuldades e informação sobre as opções de tratamento.

PSI Consultas com pacientes que apresentam questões emocionais e sociais que interferem na vida e no tratamento.

Questionários de Qualidade de Vida

N = 90

Scheeffer C, Almeida L, CBN 2008