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- i -
ANA RAQUEL MEDEIROS BECK
CORRELAÇÃO ENTRE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS E BIOMÉTRICAS NA INSERÇÃO
DA SONDA GÁSTRICA EM PEDIATRIA
CAMPINAS 2009
- ii -
ANA RAQUEL MEDEIROS BECK
CORRELAÇÃO ENTRE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS E BIOMÉTRICAS NA INSERÇÃO
DA SONDA GÁSTRICA EM PEDIATRIA
Tese de Doutorado apresentada à Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas para obtenção do título de doutora em Saúde da Criança e Adolescente. Área de concentração em Saúde da Criança e Adolescente.
ORIENTADORA: Profa. Dra. Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto
CAMPINAS 2009
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP
Bibliotecário: Sandra Lúcia Pereira – CRB-8ª / 6044
Título em inglês : Correlation among anthropometric and biometric measurements on gastric tube insertion in pediatrics Keywords: • Enteral nutrition • Measures • Children • Nursing Titulação: Doutor em Saúde da Criança e do Adolescente Área de concentração: Saúde da Criança e do Adolescente Banca examinadora: Profa. Dra. Elizete Aparecida Lomazi Da-Costa-Pinto Prof. Dr. Gabriel Hessel Profa. Dra. Silvana Denofre Carvalho Profa. Dra. Eulália Aparecida Escobar Profa. Dra. Carmen Elisa Vila lobos Tapia Data da defesa: 28-08-2009
Beck, Ana Raquel Medeiros
B388c Correlação entre medidas antropométricas e biométricas na inserção
da sonda gástrica em pediatria / Ana Raquel Medeiros Beck.
Campinas, SP : [s.n.], 2009.
Orientador : Elizete Aparecida Lomazi Da- Costa- Pinto
Tese ( Doutorado ) Universidade Estadual de Campinas. Faculdade
de Ciências Médicas.
1. Nutrição enteral. 2. Medidas. 3. Crianças. 4.
Enfermagem. I. Da-Costa-Pinto, Elizete Aparecida Lomazi. II.
Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas.
III. Título.
- iii -
- iv -
DEDICATÓRIA
A Deus, Pela oportunidade de sentir tua presença em todos os momentos de minha
vida e a certeza de que me carrega nos braços nas horas de dificuldade.
Porque tenho certeza que tudo é do PAI
“Toda honra e toda Glória, é dele a vitória alcançada em minha vida”
Pe. Fabio de Mello
A Maria,
Que através do seu 'sim' ao Pai permitiu que conhecêssemos o Filho, Jesus
Cristo, o maior exemplo de vida a ser seguido.
Ao meu marido Luciano,
meu companheiro, amigo, pelo incentivo, pois acreditou em meus sonhos.
Agradeço a compreensão e o respeito pela minha ausência.
Sem teu apoio, não teria conseguido.
Te amo muito.
- v -
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Aos meus pais † João e Florentina Medeiros,
Pelo exemplo de determinação, honestidade e fé. Vocês me
ensinaram o que nenhuma escola oferece: o alicerce da
minha personalidade, o respeito ao ser humano, a
humildade e a convicção de que com muita
luta e força de vontade se vence
os desafios da vida.
Onde vocês estiverem, sei que estão comemorando
comigo esta conquista.
À minha família, irmãos, sobrinhos, cunhados, sogro,
sogra, avós, pela torcida e por acreditarem
em meu potencial.
À Profa. Dra. Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto
Agradeço a Deus pela oportunidade de tê-la como orientadora, pela
paciência em me ensinar os primeiros passos do mundo da pesquisa. Você é
um exemplo a ser seguido pela competência e seriedade com que enfrenta os
desafios e pela simplicidade com que esclarece, sem constrangimentos, todas
as dúvidas.
† In memoriam: a meus pais,
- vi -
AGRADECIMENTOS
Acredito que o mais fascinante na trajetória de nossa vida é que
seria impossível alcançar os nossos objetivos sozinhos. A oportunidade de realizar esta pesquisa permitiu muito além de conhecimento técnico-
científico: foram inúmeras situações, acontecimentos especiais e principalmente pessoas especiais que tornaram esta fase de minha vida
inesquecível.
À Dra. Silvia Regina Cardoso, médica endoscopista que realizou a coleta de dados de todas as crianças aqui no Hospital das Clínicas da
Unicamp e no Instituto da Criança de São Paulo, as palavras não serão suficientes para agradecer o carinho e a atenção durantes os dois anos
de coleta. Sem o teu auxílio e paciência eu não teria conseguido.
Gostaria de agradecer a todas as crianças e a seus acompanhantes que fizeram parte desta pesquisa. Cada um com sua particularidade e experiência de vida contribuíram para rever meus
conceitos e “aproveitar ao máximo cada instante da vida como se fosse o último”
Às ex-alunas do curso de enfermagem Camila Alves Correia
Neiva, Fabiana Losano da Silva Lima e Natália Gabriela Odinino, que auxiliaram na coleta de dados do pré-teste da pesquisa. A colaboração e
a disponibilidade de vocês foi fundamental.
À diretoria e funcionários do Prodecad, que permitiram a coleta de dados dos alunos para o pré-teste, obrigada pela gentileza e
cordialidade de todos.
- vii -
Aos enfermeiros, auxiliares, técnicos de enfermagem, anestesistas e residentes do Centro Cirúrgico Ambulatorial do Hospital das Clínicas da Unicamp e do Instituto da Criança de São Paulo, que me auxiliaram a selecionar as crianças que faziam parte da amostra e em
todos os momentos que precisei.
Aos estatísticos da Faculdade de Ciências Médicas, em especial a Cleide, pela análise estatística.
Ao estatístico Hélio Abreu, que contribuiu na realização e na interpretação das análises estatísticas. As tuas contribuições foram
fundamentais para os resultados desta pesquisa. Além disto, mostrou-se sempre acessível para explicar. Aprendi muito com você.
Aos professores das disciplinas que cursei no Curso de Pós-
Graduação do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, que aumentaram meus conhecimentos através das explanações em sala de aula e da literatura indicada. Em especial ao Dr.
André Morcillo, que também auxiliou nas sugestões dos testes estatísticos.
Às minhas grandes amigas do Departamento de Enfermagem
Juliana Bastoni e Tânia Leite, Marisa Lopes, Keila Cruz, Cleusa Vedovato, Elenice Carmona, Maria Clara Amaral, Dalvani Marques, Maria Helena
Mello, Maria Helena Baena, que sempre me incentivaram e me apoiaram nos momentos de desânimo.
Às minhas colegas e amigas de área Silvana Denofre Carvalho,
Luciana Lione de Melo e Eliana Araújo. Obrigada pela colaboração e auxílio para que pudesse coletar os dados e cursar as disciplinas.
A Isabel Pedreira de Freitas pela orientação e incentivo na
escolha do tema a ser pesquisado e pelas palavras e incentivo em todos os momentos.
- viii -
A todas as colegas do Departamento de Enfermagem, às chefias Izilda Muglia Araújo e Izabel, aos enfermeiros, docentes e funcionários que sempre me motivaram e facilitaram minha vida nos momentos em que
precisei.
Aos funcionários da Pós- Graduação Carlos Alberto Fidellis pela editoração da tese e a secretária Thatiane Krahenbuhl pelo carinho,
atenção e disponibilidade em todos os momentos.
- ix -
SUMÁRIO
Lista de Abreviaturas e Siglas ................................................................................. x
Lista de Tabelas ......................................................................................................xi
Lista de Figuras......................................................................................................xii
RESUMO............................................................................................................... xiii
ABSTRACT ...........................................................................................................xiv
1. INTRODUÇÃO GERAL..................................................................................... 15
2. OBJETIVOS...................................................................................................... 22
3. CAPÍTULOS...................................................................................................... 25
CAPÍTULO I Correlação entre medidas antropométricas e a biometria externa com o comprimento esofágico em pediatria .................................. 26
CAPÍTULO II Equações preditivas para posicionamento de sondas gástricas em pediatria................................................................................. 46
4. DISCUSSÃO GERAL ....................................................................................... 69
4.1 Limitações do Estudo.................................................................................. 71
4.2 Relação com achados da literatura............................................................. 72
5. CONCLUSÕES GERAIS .................................................................................. 77
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 79
APÊNDICES ......................................................................................................... 84
- x -
Lista de Abreviaturas e Siglas
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária COFEN - Conselho Federal de Enfermagem COREN - Conselho Regional de Enfermagem DRGE - Doença do refluxo gastresofágico EDA - Endoscopia digestiva alta FCM - Faculdade de Ciências Médicas Kg - Quilogramas Lilacs - Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde m - Meses OMS - Organização Mundial da Saúde r - Coeficiente de Correlação de Pearson SAS - Statistical Analysis System UNICAMP - Universidade Estadual de Campinas ADS - Arcada dentária superior AX - Apêndice xifóide EIE - Esfíncter esofágico inferior EN - Endocanto EX - Exocanto F - Plano de Frankfurt G - Glabela N - Nasal NEX - Distância do nariz, ao lóbulo da orelha até o apêndice xifóide OR - Rebordo orbitário inferior SN - Subnasal T - Tragus U - Cicatriz Umbilical ADS-SN - Arcada dentária superior à região subnasal ADS-TEG - Arcada dentária superior à transição esôfago-gástrica ADS-CE - Arcada dentária superior ao centro do estômago ADS-AX - Arcada dentária superior ao apêndice xifóide AX-U - Apêndice xifóide à cicatriz umbilical SN-T - Subnasal ao Tragus SN-TEG - Subnasal à transição esôfagogástrica SN-CE - Subnasal ao corpo do estômago T-AX - Tragus ao apêndice xifóide Comp. J - Comprimento do joelho h - Altura CE - Corpo do estômago CM - Curvatura maior Pi - Piloro Pa - Papila maior do duodeno TEG - Transição esofagogástrica
- xi -
Lista de Tabelas
1. INTRODUÇÃO GERAL
Tabela 1. Estudos publicados utilizando a altura como preditor, em equações
de regressão para estimativa do comprimento esofágico e posição
intragástrica. ...................................................................................................................... 19
CAPÍTULO 3.1 - Correlação entre as medidas antropométricas e a biometria externa com o comprimento do esôfago em pediatria
Tabela 1. Equações preditivas entre as distâncias ADS-TEG e SN-TEG
utilizando as variáveis, altura, comprimento do joelho e medidas externas, em
153 crianças brasileiras .................................................................................................... 38
CAPÍTULO 3.2 - Equações preditivas para posicionamento da sonda gástrica em pediatria
Tabela 1. Coeficiente de correlação de Pearson (r) e Coeficiente de
Determinação (R2) entre as medidas: externas (altura e NEX), internas (ADS-
TEG, SN-TEG, ADS-piloro, SN- piloro), em 153 crianças. ............................................... 58
Tabela 2. Equações preditivas das distâncias Oral (arcada dentária superior ao
corpo do estômago) e Nasal (do ponto subnasal ao corpo do estômago),
utilizando as variáveis altura, medidas externas e comprimento do joelho e os
respectivos coeficientes de correlação (r) e determinação (R2) , obtidos em 153
crianças brasileiras ........................................................................................................... 59
- xii -
Lista de Figuras CAPÍTULO 3.1 - Correlação entre medidas antropométricas e a biometria externa com o comprimento do esôfago em pediatria
Figura 1. Plano de Frankfurt: linha traçada entre o tragus (T) e o rebordo orbitário inferior.................................................................................................................................30
Figura 2. Pontos da antropometria facial visto de frente ....................................................30
Figura 3. Região subnasal (visto de perfil) localizado entre na base da narina e a parte superior do sulco labial..............................................................................................30
Figura 4. Medida do Joelho ................................................................................................32
Figura 5. Diagrama de dispersão dos valores da Medidas Oral ADS-TEG e a altura (N=153), r=0,91 (p<0,0001)................................................................................................37
Figura 6. Diagrama de dispersão dos valores da Medida Nasal SN-TEG com altura r=0.91 (p<0,0001). ..............................................................................................................37
Figura 7. Distribuição dos valores preditos pelo modelo da medida ADS-TEG utilizando a variável altura e a medida real do esôfago, R2 = 0,83 .....................................37
Figura 8. Distribuição dos valores preditos pelo modelo da medida SN-TEG utilizando a variável altura e a medida real do esôfago, R2 = 0,83 .....................................37
CAPÍTULO 3.2 - Equações preditivas para posicionamento de sondas gástricas em pediatria
Figura 1. Plano de Frankfurt: linha traçada entre o tragus (T) e o rebordo orbitário inferior.................................................................................................................................49
Figura 2. Pontos da antropometria facial visto de frente. ...................................................50
Figura 3. Região subnasal (visto de perfil) localizado entre na base da narina e a parte superior do sulco labial..............................................................................................50
Figura 4. Diagrama de distribuição dos valores da distância (ADS-CE), obtida pelo modelo usando a variável altura, e dos valores reais da medida (ADS-CE), medida por endoscopia em 153 crianças brasileiras, R2 =73%.......................................................60
Figura 5. Diagrama de distribuição dos valores preditos pelo modelo da (SN-CE), utilizando a variável altura, e valores da medida (SN-CE), R2 =73%. ................................60
Figura 6. Diagrama de distribuição dos valores preditos pelo modelo da (ADS-CE), utilizando as variáveis externas (SN-T, T-AX, AX-U), e valores da medida (ADS-CE), R2 = 70%. ...................................................................................................................60
Figura 7. Diagrama de distribuição dos valores preditos pelo modelo da (SN- CE), utilizando as variáveis externas (SN-T, T-AX, AX-U), e valores da medida (SN-CE), R2 = 71%.............................................................................................................................60
- xiii -
Resumo
INTRODUÇÃO: Até 50% dos tubos gástricos podem ser posicionados inadequadamente. A diversidade de técnicas e de pontos de referência utilizados para estimar a locação de sondas gástricas contribui para ocorrência de erros de posicionamento. JUSTIFICATIVA: Estudos internacionais caracterizam-se por incluir amostras reduzidas, grande amplitude nas faixas etárias e etnias específicas. OBJETIVOS: 1. Identificar o grau de correlação entre a medida do esôfago, obtida por endoscopia digestiva alta (EDA) e as medidas antropométricas e biométricas externas, tomadas em 153 crianças brasileiras, na faixa etária de 2 a 12 anos; 2. Desenvolver modelos de predição gerando equações para inserção de sondas na transição esôfago-gástrica (TEG) e no corpo do estômago (CE); 3. Comparar os valores do estudo com a medida NEX (distância do nariz, ao lóbulo da orelha até o apêndice xifóide) e com estudos internacionais. MÉTODO: Estudo analítico, observacional e transversal. Os dados foram coletados no período de janeiro de 2006 a janeiro de 2008. As medidas de biometria mensuradas foram: 1. Externas: arcada dentária superior-subnasal, subnasal–tragus, tragus-apêndice xifóide, apêndice xifóide-umbigo, subnasal-apêndice xifóide, altura e comprimento do joelho; 2. Internas: arcada dentária superior e subnasal à transição esôfago-gástrica e ao corpo do estômago. Modelos de predição foram ajustados para essas medidas, utilizando análise de regressão linear múltipla. Os modelos obtidos neste estudo foram comparados com os modelos provenientes de estudos internacionais, utilizando-se o coeficiente de correlação de Pearson. RESULTADOS: Altura e comprimento do joelho apresentaram as mais fortes correlações com o comprimento do esôfago, respectivamente, 0,91 e 0,88. A correlação entre a medida NEX e a medida arcada dentária superior-TEG apresentou coeficiente de correlação foi r=0,81 e com a medida ADS-CE de r=0,72. Forte correlação foi obtida entre os modelos desenvolvidos nesse estudo e modelos internacionais, r=1,00. CONCLUSÕES: A medida da altura, seguida pela medida do comprimento do joelho, apresentaram as mais fortes correlações com a medida esofágica. A medida até o corpo gástrico apresentou correlações mais fracas que as encontradas com a TEG. A medida NEX apresentou grau de correlação inferior aos obtidos nas correlações antropométricas. Houve forte correlação entre os achados no presente estudo e os valores obtidos em casuísticas internacionais. Palavras-chave: tubos gástricos de alimentação, nutrição enteral, enfermagem.
- xiv -
Abstract
INTRODUCTION: Errors in placement of orogastric and nasogastric feeding tubes may occur in more than 50% of procedures. The diversity of techniques and landmarks definitions used for estimating gastric tube location contributes to inadequate placement. JUSTIFICATION: International studies have included reduced samples, wide range age subjects and specific ethnic groups. OBJECTIVES: 1. Identifying correlation values between endoscopic esophageal length and anthropometric and external biometric data obtained from 153 Brazilian children (2 - 12 years old). 2. Developing statistical predictive models for inserting tubes at esophageal-gastric transition and in gastric body. 3. Comparing correlation values obtained with presented models and those obtained from international sample and with NEX (nose to ear lobe and xiphoid) measurement. METHOD: Analytical, observational and crossectional study. Data were collected from January 2006 to January 2008. The biometric measurements were: 1. External: ADS-subnasal, subnasal-tragus, tragus-xiphoid process, xiphoid process-umbilicus, subnasal-xiphoid process, height and knee length; 2. Internal: superior dental arch (SDA) subnasal to the esophageal-gastric transition and to the body gastric. Correlation and determination values were obtained using multiple linear regressions. Presently predictive models were compared to international data using Pearson test. RESULTS: 1. Internal values were best correlated with height followed by knee length, respectively, 0.91 and 0.88. Correlation value between NEX and internal measurements were inferior than correlation between height and knee length, r = 0,81. Strong correlation was found between presently developed models and international samples, r=1.00. CONCLUSION: Height, followed by knee length, presented the strongest linear correlation with internal measurements. Gastric body showed weaker correlation values when compared to TEG. The NEX was hence confirmed to having a weaker correlation with the esophageal length than height. There was a strong correlation between present values and those generated from international samples.
Keywords: feeding tubes, gastric; nutrition, enteral; nursing.
1. INTRODUÇÃO GERAL
Introdução Geral - 16 -
A história da alimentação por tubo vem de cerca de 3500 anos, desde
os gregos e egípcios. Com o passar dos séculos, experimentos e pesquisas têm
contribuído para um entendimento das necessidades de nutrientes, características
funcionais do trato intestinal, desenvolvimento de novas fórmulas e equipamentos
utilizados para nutrição enteral1.
Alguns números expressam a abrangência do uso das dietas enterais
no momento atual. Aproximadamente um milhão de tubos gástricos e intestinais
são inseridos, anualmente, em adultos e crianças, e o gasto com produtos para
nutrição enteral ultrapassou um milhão de dólares nos Estados Unidos2. Em uma
unidade cirúrgica num hospital pediátrico americano, uma de cada cinco crianças
internadas beneficiou-se da alimentação via enteral3,4. Algumas crianças iniciam a
alimentação enteral no hospital e mantêm essa via no domicílio5.
Apesar do aumento significativo do número de crianças alimentadas por
sondas, dos avanços nas formulações dietéticas e das inúmeras recomendações
técnicas para inserção de sondas, problemas relacionados a erros de
posicionamento de tubos intragástricos são comuns. Ellet6 registrou uma
prevalência entre 13 a 50% de erros de colocação de tubos. Sorokin e Gottieb7
avaliaram 2000 inserções em adultos e identificaram 1,3% de tubos mal
posicionados, e ainda duas mortes puderam ser diretamente atribuídas à
colocação inadequada. Dois estudos Ellet et al.8; Ellet & Beckstrand4,8,
encontraram taxas de prevalência de erros na colocação dos tubos, variando de
20,9% a 43,5% na colocação de sondas gástricas.
Pneumonia aspirativa, distensão abdominal, diarréia, cólicas,
constipação, vômitos e sangramento digestivo são condições descritas como
complicações decorrentes do posicionamento incorreto dos tubos9. Quando a
sonda gástrica estiver posicionada no duodeno, em adultos ou crianças, os
alimentos não sofrem os efeitos das enzimas gástricas e pancreáticas e a digestão
não será completa, podendo ocorrer má absorção, inadequado ganho de peso,
diarréia e dumping3,9,10,11.
Introdução Geral - 17 -
Em 1985, quatro enfermeiras propuseram minimizar o alto custo de
leitos hospitalares ocupados por crianças que necessitavam de alimentação via
sonda. A solução proposta foi o acompanhamento domiciliar sob os cuidados de
seus familiares. A avaliação dessa medida mostrou que os familiares recebiam
orientações diversificadas quanto aos métodos e pontos de referência para
estabelecer o comprimento da sonda no estômago. A falta de padrão
metodológico acarretava risco de acidentes, confusão e insegurança3.
Estudos vêm sendo realizados com objetivo de fundamentar
cientificamente a técnica de inserção de tubos para alimentação. A medida da
altura foi reconhecida como uma referência adequada para predição do
comprimento esofágico em razão dos elevados graus de correlação entre essas
medidas3,9,12,13,14,15,16 A altura foi utilizada como preditor para inserção de tubos,
tanto para posicionamento na transição esôfago-gástrica como intragástrica
(Tabela 1).
Embora a medida da altura apresente valores superiores de correlação
com o comprimento esofágico quando comparada com a tradicional medida NEX,
esta distância continua sendo a mais utilizada na prática clínica, na maioria das
instituições brasileiras e internacionais3,12,16,17,18.
A avaliação radiológica, considerada padrão-ouro para confirmar a
localização da sonda, não tem sido empregada adequadamente, conforme as
orientações dos guidelines19. Aparentemente muitos médicos apenas presumem a
correta colocação de tubos, contudo o posicionamento não é confirmado e as
complicações não são monitorizadas ou registradas7.
As recomendações técnicas para o procedimento de posicionamento de
tubos intragástricos foram revisadas e foram identificados 18 pontos biométricos
diferentes para predição do tamanho esofágico, sendo que, para um mesmo
ponto, até oito denominações diferentes foram utilizadas. As definições
encontradas para o nariz foram: ponta do nariz, asa do nariz, base do nariz,
cavalete do nariz, orifício nasal, ponte nasal e pirâmide nasal. A diversidade de
técnicas de mensuração é outro fator que prejudica a eficácia da técnica. Em
Introdução Geral - 18 -
nenhum dos textos analisados em uma revisão cientifica foi orientada a
importância de iniciar a medida da sonda a partir do orifício proximal18,20. A
diversidade de pontos de referência biométricos externos utilizados para estimar
medida de sondas gástricas contribui significativamente para ocorrência de
erros3,8,9,20,21,22.
Tabela 1. Estudos publicados utilizando a altura como preditor para equações de regressão do comprimento esofágico e
posição intragástrica.
Distância
Referências
Equações
N
Idade ou Altura dos participantes
Posição do tubo
Strobel et al. (1979)
5.0cm
+ 0,252 × altura*
30
3 sem a 235 m
Comprimento
Esofágico
Putnam & Orestein
(1991)
5.2cm
+ 0,24 × altura
65
3 dias a 129,6 m
eses
Staiano & Clouse
(1991)
4.92cm
+ 0,22 × altura
213
(≤2 anos, <2-≤10 anos, >10-≤20 anos, >20-
≤40 anos, >40 anos)
Beckstrand et al.
(1990)
5.7cm
+ 0.256 × altura
23
2.0-24 meses
11.5cm
+ 0.18 × altura
30
25-186 meses
Nasal/
Esôfago
11.3cm
+ 0.17 × altura
52
>187 meses
Strobel et al. (1979)
6.7cm
+ 0.226 × altura
77
>14.4 meses 96% com altura <130 cm
Comprimento
Esofágico
Beckstrand et al.
(1990)
6.3cm
+ 0.22 × altura
73
Altura < 110 cm
7.1cm
+ 0.21 × altura
77
1 mês para 14.4 anos a maioria dos casos
<130 cm
7.6cm
+ 0.18 × altura
84
Altura < 130 cm
Oral/
Esôfago
Yang et al. (2005)
1.05 + 0.17 × altura
118
6 semanas a 13 anos
Oral/
Esôfago
Beckstrand et al.
(2007)
=9.11cm
+ 0.183 x altura
=4,5 + 0,218 x altura
155
199
≤100 meses
>de 100 meses
Comprimento
Esofágico
Nasal/
gástrica
Scalzo et al. (1992)
Strobel et al. (1979) + 3cm
=
9.7cm
+ 0.226 × altura
36
8 meses a 16 anos
Posição
Intragástrica
Scalzo et al. (1992)
8cm
+ 0,252 × altura
36
8 meses a 16 anos
Posição
Intragástrica
Nasal/
gástrica
Klasner et al.
(2002)
Utilização de um gráfico com
a altura e tamanho do tubo a
ser inserido
89
6 a 18 anos
Introdução Geral - 19 -
Distância
Referências
Equações
N
Idade ou Altura dos participantes
Posição do tubo
Oral/
Gástrica
Beckstrand et al.
(2007)
=20.1 + 0.183 x(altura)
=17.0 + 0.218 x(altura)
=18.5 + 0.218 x (altura)
494
28 < idade ≤ 100
100 < idade ≤ 121
> de 121 meses
Posição gástrica
Nasal/
Gástrica
Beckstrand et al.
(2007)
=21.1 + 0.197 (altura)
=18.7 + 0.218 (altura)
=21.2 + 0.218 (altura)
494
28 < idade ≤ 100
100 < idade ≤ 121
> de 121 meses
Posição gástrica
Ellet; Beckstrand
(2001)
=6.43cm
+ .58 x altura
387
Se idade ≤ a 10 anos
=27.52cm
+ .26 x altura
se idade de 11 até 28 meses (2 anos e 3
meses).
=25.23cm
+ .30 x altura
se idade de 29 (2 anos e 4 m
eses) a 100
meses (8 anos e 4 meses)
Oral/
Piloro
=18.21cm
+ .35 x altura
Se > 100 meses.
Posição pós
pilórica
* altura = a medida da altura é sempre referida em centímetros
Introdução Geral - 20 -
Introdução Geral - 21 -
Tendo em vista a necessidade da fundamentação científica norteadora
da técnica, esse estudo pretende, utilizando técnicas e pontos de referência
detalhadamente descritos, identificar o grau de correlação entre a medida do
esôfago, obtida por EDA e as medidas antropométricas, biométricas e o
comprimento esofágico; desenvolver modelos de equações preditivas para
inserção de sondas na transição esofagogástrica e no corpo do estômago;
comparar os valores de correlação obtidos no estudo com a medida NEX e com
estudos internacionais em pacientes pediátricos, na população brasileira.
2. OBJETIVOS
Objetivos - 23 -
MANUSCRITO 1. Correlação entre medidas antropométricas e a biometria
externa com o comprimento do esôfago em pediatria. (submetido)
Objetivo Geral
Verificar o grau de correlação entre as medidas externas, altura e
comprimento do joelho com a medida real do segmento ADS-TEG, obtida por
EDA, em 153 crianças brasileiras, de dois a 12 anos de idade de ambos os sexos.
Objetivos Específicos
• Construir modelos de predição para estimativa da medida oral e nasal à
transição esôfago gástrica, utilizando como parâmetros medidas
externas, altura e comprimento do joelho.
• Comparar as equações desenvolvidas nesse estudo com equações
publicadas em artigos internacionais
Objetivos - 24 -
MANUSCRITO 2. Equações preditivas para posicionamento da sonda
gástrica em pediatria.
Objetivo Geral
Identificar coeficientes de determinação e modelos preditivos, baseados
em medidas antropométricas e biométricas, para a distância oral e nasal ao corpo
do estômago, em 153 crianças brasileiras, de dois a 12 anos de idade de ambos
os sexos.
Objetivos Específicos
• Comparar as equações deste estudo com a medida NEX (nariz, lóbulo
da orelha, apêndice xifóide)
• Comparar as equações desenvolvidas nesse estudo com as equações
internacionais
3. CAPÍTULOS
Capitulo I - 26 -
CAPÍTULO I
Correlação entre medidas antropométricas e a
biometria externa com o comprimento esofágico em pediatria
Autoras: Ana Raquel Medeiros Beck;1 Maria Isabel Pedreira de
Freitas;2 Silvia Regina Cardoso;3 Elizete Aparecida Lomazi da Costa
Pinto.4
Instituição: Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP.
Brasil.
Beck ARM, Pedreira de Freitas MI, Cardoso SR, Da Costa Pinto EAL. Correlação entre medidas antropométricas e a biometria externa com o comprimento
esofágico em pediatria. Submetida ao Journal Advanced Nursing.
_______________________
1 Enfermeira, doutoranda do Programa de Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
2 Professora Associada do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (e-mail: bell@fcm.unicamp.br).
3 Médica Endoscopista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas e do Instituto da Criança da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. (e-mail: silvia.cardoso@icr.usp.br).
4 Professora Doutora do Programa de Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente e da Enfermaria de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (e-mail: elizcostapinto@terra.com.br).
Capitulo I - 27 -
RESUMO
OBJETIVO: Identificar o grau de correlação entre a medida real do esôfago, as
medidas antropométricas e biométricas externas, tomadas em 153 crianças
brasileiras, na faixa etária de dois a 12 anos. JUSTIFICATIVA: Estudos
internacionais utilizaram diferentes metodologias para predição da medida do
esôfago a partir de pontos biométricos externos e caracterizam-se por incluir
amostras reduzidas, faixas etárias variadas e etnias diferentes. MÉTODO: Estudo
analítico, observacional e transversal. A medida da arcada dentária superior à
transição esôfago-gástrica (ADS-TEG) foi obtida por endoscopia digestiva alta
(EDA) e correlacionada com as medidas externas: ADS-subnasal, subnasal–
tragus, tragus-apêndice xifóide, apêndice xifóide-umbigo; subnasal-apêndice
xifóide, altura e comprimento do joelho. Foram ajustadas modelos de predição
para a medida (ADS-TEG) utilizando regressão linear múltipla. Os dados foram
coletados no período de janeiro de 2006 a janeiro de 2008. RESULTADOS: A
altura e o comprimento do joelho apresentaram forte correlação com a medida
ADS-TEG, respectivamente, 0,91 e 0,88. Foram ajustados equações para as
medidas oral ADS-TEG e nasal SN-TEG com as variáveis altura, comprimento do
joelho e medidas externas, obtendo-se valores de determinação, R2,
respectivamente de 83% e 77 e 76%. A correlação entre as equações
desenvolvidas nesse estudo e as casuísticas internacionais apresentou valor r=
1,00. CONCLUSÕES: A medida da altura apresentou a melhor correlação com a
medida ADS-TEG, seguida do comprimento do joelho. Houve uma forte correlação
dos achados no presente estudo com os valores obtidos em equações
internacionais.
Palavras-chave: tubos gástricos de alimentação, nutrição enteral, enfermagem.
Capitulo I - 28 -
INTRODUÇÃO
Aproximadamente um milhão de tubos gástricos e enterais são
colocados em adultos e crianças nos Estados Unidos anualmente, e a utilização
de produtos para nutrição enteral ultrapassou um milhão de dólares no ano de
2006 (Metheny et al., 1986; Campbell, 2006). Em uma única unidade cirúrgica de
um hospital pediátrico, 20% das crianças internadas receberam alimentação por
via enteral (Beckstrand et al., 1990; Ellett & Beckstrand, 1999). Algumas crianças
iniciam a alimentação enteral no hospital e mantêm a via enteral no domicílio
(Khair, 2003).
Apesar do aumento significativo do número de crianças utilizando
alimentação por sondas e dos avanços nas formulações dietéticas, problemas
técnicos relacionados aos erros de inserção de tubos intragástricos são comuns. A
diversidade de pontos de referência biométricos externos utilizados para estimar a
medida de sondas naso/orogástricas contribui significativamente para ocorrência
de erros (Beckstrand et al.; 1990; Ellett et al., 1992; Metheny et al., 1994; Ellett et
al., 1998; Brasil, 2000; Ceribelli & Malta, 2006). Foram identificados 18 pontos
biométricos diferentes para predição do tamanho esofágico e locação de sonda
intragástrica, sendo que para um mesmo ponto oito denominações diferentes
foram verificadas. A diversidade de procedimentos de mensuração é outro fator
que prejudica a eficácia da técnica (Malta & Ceribelli, 2003; Ceribelli & Malta,
2006).
Estudos vêm sendo realizados com objetivo de fundamentar
cientificamente essa técnica e o uso da altura como medida de referência tem
apresentado forte correlação com o comprimento do esôfago (Strobel et al., 1979;
Beckstrand et al., 1990; Putnam & Orenstein, 1991; Staiano & Clouse, 1991; Ellett
et al., 1992; Klasner et al., 2002; Beckstrand et al., 2007).
JUSTIFICATIVA
Nas publicações internacionais, incluindo aquelas conduzidas em
população pediátrica, diferentes metodologias foram utilizadas para a verificação
Capitulo I - 29 -
das medidas esofágicas e dos pontos biométricos externos. Amostras com
números reduzidos de indivíduos, incluindo faixas etárias amplas e falta de dados
nas condições étnicas e demográficas da população brasileira foram os fatores
motivadores para a realização deste estudo.
OBJETIVOS
O objetivo geral desse estudo foi verificar o grau de correlação entre as
medidas externas, altura e comprimento do joelho, com a medida real do
segmento arcada dentária superior à transição esôfago-gástrica (ADS-TEG),
obtida por endoscopia digestiva alta (EDA), em crianças brasileiras, de 2 a 12
anos de idade. Os objetivos específicos foram: 1) Construir modelos de predição,
para estimativa da medida oral e nasal à transição esôfago-gástrica, utilizando
como parâmetros medidas externas, altura e comprimento do joelho; e 2)
Comparar as equações desenvolvidas nesse estudo com equações publicadas em
artigos internacionais.
MÉTODO
Desenho do estudo:
Estudo analítico, observacional e transversal.
Variáveis do Estudo e Definições
Definições dos Pontos de Referência das Medidas Externas
Os pontos de referência externos foram definidos de acordo com as
orientações e figuras de (Furtado, 2003).
Capitulo I - 30 -
Figura 1. Plano de Frankfurt: linha traçada entre o tragus (T) e o rebordo orbitário inferior. Fonte: Furtado (2003)
Figura 2. Pontos da antropometria facial visto de frente Fonte: Furtado (2003)
Figura 3. Região subnasal (visto de perfil) localizado entre na base da narina e a parte superior do sulco labial Fonte: Furtado (2003)
Capitulo I - 31 -
Tragus (T): Eminência protuberante do ouvido externo, que se projeta
sobre o meato acústico externo e/ou canal auditivo. Rebordo orbitário inferior
(OR): Ponto localizado na união da pálpebra inferior com a face, na altura da linha
média do globo ocular, entre o endocanto (EN) e o exocanto (EX).
Nasal (N): Ponto localizado na projeção da pálpebra superior situado
de quatro a seis mm abaixo da glabela (G) que é o ponto de união entre as
sobrancelhas e a parte mais profunda da sutura fronto-nasal.
Subnasal (SN): ponto localizado na região superior do sulco labial na
base da narina.
Arcada dentária superior (ADS): Parte inferior e externa dos dentes
incisivos centrais ou da gengiva.
Apêndice xifóide (AX): porção inferior e menor do esterno
correspondente à sexta costela.
Cicatriz Umbilical (U).
Definição das Medidas Antropométricas:
As medidas antropométricas registradas foram altura (h) e comprimento
do joelho (Comp. J).
Altura (h): As crianças que apresentavam até um metro de altura foram
mensuradas com antropômetro horizontal Cescorf ®, com escala em centímetros.
As crianças foram medidas em decúbito dorsal horizontal sobre uma maca, tórax
desnudo, cabeceira a 0°. Tomando-se como referência o Plano de Frankfurt (F),
foi utilizada uma régua de metal graduada a cada 0.1cm, para traçar uma linha
entre a parte mais proeminente do tragus (T) em direção ao rebordo orbitário
inferior (OR). Este foi marcado externamente, na união da pálpebra inferior com a
face (Furtado, 2003) com o corpo totalmente estendido, unindo os joelhos
delicadamente, empurrando-os para baixo até que as pernas estivessem
totalmente estendidas e planas contra a mesa (sem calçados). A cabeça foi
posicionada alinhada e firmemente no topo da régua de medida e os calcanhares
firmemente contra a parte inferior do antropômetro. Para facilitar o posicionamento
Capitulo I - 32 -
do ângulo da cabeça, foi solicitado ao acompanhante que se colocasse em frente
da criança, segurando um boneco; a criança era orientada a visualizar os olhos do
boneco enquanto o pesquisador tomava a medida adequada (F). Para crianças
acima de um metro foi utilizado estadiômetro vertical Sanny ® com escala em
centímetros. As crianças foram medidas em decúbito vertical, sem calçados, tórax
desnudo, com dorso dos pés, calcanhares, nádegas e região posterior dos ombros
encostados na parede, pernas fechadas e cabeça tomando-se como referência o
Plano de Frankfurt (F) (Furtado, 2003).
Comprimento do joelho (Comp. J) foi tomada nas crianças com
paquímetro ósseo Cescorf ®. Para obter a medida, o joelho permaneceu em
ângulo de 90º, o estadiômetro foi colocado entre o joelho e o calcâneo. A
obtenção desta medida baseou-se em estudos de que utilizaram o comprimento
do joelho para estimar a altura (Chumlea et al., 1985; Stevenson, 1995;
Heimsfield, 1999). Neste estudo foi realizada e estimativa do comprimento do
joelho com a TEG.
Figura 4. Medida do Joelho
• As medidas externas foram realizadas entre as seguintes
distâncias:
- Arcada dentaria superior à região subnasal (ADS-SN)
- Subnasal ao Tragus (SN-T)
- Tragus ao apêndice xifóide (T-AX)
Capitulo I - 33 -
- Apêndice xifóide à cicatriz umbilical (AX-U)
- Arcada dentária superior ao apêndice xifóide (ADS-AX)
Utilizou-se como referência o Plano de Frankfurt, para garantir o
posicionamento adequado durante a obtenção das medidas externas. A criança
permaneceu deitada em decúbito dorsal horizontal. Foi feita uma pequena
identificação com tinta lavável na pele da criança, correspondente ao apêndice
xifóide e ponto médio da cicatriz umbilical. As medidas foram obtidas com fita
decimal inelástica.
Definições dos Pontos de Referência das Medidas Internas:
Transição esofagogástrica (TEG) - Identificada pela presença da linha
Z, uma linha irregular em que há mudança abrupta da mucosa do epitélio
escamoso do esôfago para o colunar do estomago, demarcando a localização do
esfíncter inferior do esôfago (Moore & Dalley, 2007). Usando o tubo de inserção
do endoscópio pediátrico (Olympus XP20, Melville, NY), marcado em intervalos de
cinco centímetros, a pesquisadora media a distância da ADS até a marca de cinco
centímetros mais próxima do lado externo à boca. Depois, usando uma régua de
metal graduada a cada 0.1cm, registrava a distância atingida a junção
esofagogástrica denominada linha Zeta.
População do Estudo
Foram incluídas no estudo crianças com idade entre dois a 12 anos,
que realizaram EDA indicada por seus médicos, para fins diagnósticos não
relacionados ao objetivo da presente pesquisa. Participaram da pesquisa as
crianças que investigavam as seguintes condições: doença do refluxo
gastresofágico (DRGE), dor abdominal recorrente, doença péptica, polipose
intestinal, pneumonias de repetição, ingestão de corpo estranho.
Foram excluídas as crianças que apresentassem diagnóstico de
anormalidades estruturais: malformações do trato gastrintestinal, pacientes com
estenose esofágica, atresia de esôfago, hérnia de hiato, acalasia e fundoplicatura
Capitulo I - 34 -
prévia, além daqueles portadores de síndromes genéticas, pacientes com
antecedente de cirurgias do trato gastrintestinal e anomalias esqueléticas.
Para cálculo do tamanho amostral considerou-se que a análise
estatística utilizaria o método de regressão linear múltipla, que requer no mínimo
15 sujeitos para cada variável preditora. Utilizando-se seis variáveis preditoras:
altura, comprimento do joelho e as distâncias subnasal-tragus, tragus-apêndice
xifóide, apêndice-xifóide-cicatriz umbilical e arcada dentária superior-apêndice
xifóide, estabeleceu-se que seriam necessários no mínimo, 90 sujeitos (Stevens,
1992).
Pré-teste
Antes de iniciar a coleta de dados propriamente dita, foram coletado
dados de 10 pré-escolares para avaliar a confiabilidade das medidas
intraobservador, as medidas biométricas externas e antropométricas foram obtidas
em três medidas sucessivas em cada indivíduo pelo pesquisador principal (N=10),
obtendo-se taxas de confiabilidade de 0,99. Para avaliar as variações das medidas
interobservador, um mesmo indivíduo foi mensurado por três examinadores
diferentes (N=10). Dois examinadores receberam orientação prévia para realizar o
procedimento e apresentaram uma excelente taxa de confiabilidade intraclasse
que variou entre 0,96 e 0,99. Já o examinador que não recebeu nenhuma
orientação, obteve uma baixa concordância que variou entre 0,61 e 0,91. Foram
verificadas variações de até seis centímetros entre observadores treinados e não
treinados, principalmente na medida da arcada dentaria superior ao apêndice
xifóide (ADS-AX), em que alterações no posicionamento da cabeça podem
interferir na aferição da medida, em razão das variações de ângulo entre a
mandíbula e o tórax do paciente.
Local
A tomada das medidas antropométricas e os procedimentos de EDA
foram realizados no centro cirúrgico ambulatorial de dois hospitais universitários
no Estado de São Paulo, no período de janeiro de 2006 a janeiro de 2008.
Capitulo I - 35 -
Aspectos Éticos da Pesquisa
Foram seguidos os requisitos estabelecidos pela Resolução 196 de 10
de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde, referentes aos aspectos
éticos recomendados na realização de pesquisas em seres humanos. A pesquisa
foi aprovada pelo Comitê de Ética das duas instituições onde foi realizada a coleta
de dados. A coleta de dados foi realizada mediante a assinatura Termo de
Consentimento Esclarecido
Coleta de Dados
As crianças agendadas para realizar o procedimento de EDA e que
preencheram os critérios de inclusão foram identificadas pela consulta da escala
cirúrgica do centro cirúrgico ambulatorial. O responsável pela criança foi abordado
pela pesquisadora, informando o nome, os objetivos da pesquisa e os
esclarecimentos necessários quanto ao procedimento, sendo solicitada a
assinatura do termo de consentimento. Com o intuito de formar um vínculo entre
criança e pesquisador e para facilitar a coleta de dados foi usado um boneco
vestido com a roupa do centro cirúrgico.
Após a sedação via endovenosa e entubação endotraqueal realizada
pelo anestesista, o endoscopista posiciona o bucal (cânula plástica que impede
que a criança morda o aparelho endoscópico) e inicia a coleta de dados das
medidas internas.
Análise Estatística
Os dados foram tabulados inicialmente em planilha do programa Excel
2000. A análise estatística foi realizada utilizando o programa Statistical Analysis
System (SAS), versão 9.1.3 de 2002- 2003.
Primeiramente, foram realizadas as análises descritivas das variáveis
contínuas da amostra total, com cálculo de valores de posição e dispersão. Para
comparação das medidas entre sexos foi utilizado o Teste de Mann-Whitney
(Conover, 1971).
Capitulo I - 36 -
Para verificar a associação linear entre duas variáveis foi utilizado o
Coeficiente de Correlação de Pearson (Montgomery & Peck, 1982).
Para construção de modelos preditivos da distância ADS-TEG Medida
Oral e SN-TEG Medida Nasal, com as variáveis altura, medidas externas e
comprimento do joelho, foi utilizada a análise de regressão linear múltipla. O
processo de seleção de variáveis empregado foi o stepwise (Montgomery & Peck,
1982; Dachs, 1978).
O nível de significância adotado foi de 5%. O Coeficiente de Correlação
intraclasses e respectivo intervalo de confiança de 95% foi utilizado para
determinar a concordância intra e interobservadores. Os valores de teste
estatístico acima de 0.70 são considerados forte concordância.
Os modelos das equações encontradas neste estudo obtidos por análise
de regressão linear múltipla, considerando a medida oral e nasal respectivamente,
foram comparados com as equações de Strobel et al. (1979) e Yang et al. (2005),
pelo coeficiente de correlação de Pearson.
RESULTADOS
Foram incluídas no estudo 153 crianças, a maioria, 85 (56%), eram
meninos, e 68 (44%), meninas; a média de idade foi de 7,4 anos (DP=3,0),
variando entre dois a 12 anos. Não houve diferença entre os sexos.
O valor médio da medida real ADS-TEG foi de 29,26cm ± 3,65cm
(±DP). Não foram encontradas diferenças nas distribuições dos valores dessa
medida em relação ao sexo, idade, peso, altura, Comp J, distâncias ADS-SN, SN-
T, T-AX, AX-U e ADS- AX.
A dispersão dos valores e as correlações obtidas pela distribuição da
variável ADS-TEG e SN-TEG foram plotados em diagrama de dispersão com o
valor da altura, e estão ilustrados nos Figuras 4 e 5. A correlação da medida oral
Capitulo I - 37 -
ADS-TEG e SN-TEG com o comprimento do joelho foram respectivamente r=0,88
e 0,87(p<0,0001).
15
20
25
30
35
40
45
80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180
ADS-TEG(cm)
Altura (cm)
Figura 5. Diagrama de dispersão dos valores da Medidas Oral ADS-TEG e a altura (N=153), r=0,91 (p<0,0001).
20
25
30
35
40
45
50
80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180
SN-TEG (cm
)
Altura (cm)
Figura 6. Diagrama de dispersão dos valores da Medida Nasal SN-TEG com altura r=0.91 (p<0,0001).
20222426
2830323436
384042
20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
ADS-TEG Predito (cm)
(modelo com Altura)
ADS-TEG (cm)
20222426283032343638404244
20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44
SN-TEG Predito
(modelo com Altura)
SN-TEG (cm)
Figura 7. Distribuição dos valores preditos pelo modelo da medida ADS-TEG utilizando a variável altura e a medida real do esôfago, R2
= 0,83
Figura 8. Distribuição dos valores preditos pelo modelo da medida SN-TEG utilizando a variável altura e a medida real do esôfago, R2
= 0,83
Na Tabela 1, estão apresentadas as equações desenvolvidas a partir
da análise de regressão múltipla.
Capitulo I - 38 -
Tabela 1. Equações preditivas entre as distâncias (ADS-TEG) e (SN-TEG) utilizando as variáveis: altura, comprimento do joelho e medidas externas, em 153 crianças brasileiras.
EQUAÇÕES R2
1)TEG ORAL = 9 + 0,2 × altura 83%
2)TEG NASAL = 10 + 0,2 × altura 83%
3)TEG ORAL com Medidas Externas = -1,2 + 1,0 × (SN-T) + 0,2 × (T-AX) + 0,5 × (AX-U)
82%
4)TEG NASAL com Medidas Externas = 0,6 + 1,0 × (SN-T) + 0,2 × (T-AX) + 0,5 × (AX-U)
82%
5)TEG ORAL com comprimento do joelho =0,42 (Comp. J) + 13 77%
6)TEG NASAL com comprimento do joelho =0,45 (Comp.J) +15 76%
Os modelos das equações encontradas neste estudo obtidos pela
análise de regressão linear múltipla, considerando a medida oral e nasal como as
variáveis de interesse, foram correlacionados com as predições resultantes das
equações ajustadas de Strobel et al. (1979), utilizando o coeficiente de correlação
de Pearson, sendo observada uma forte correlação dos resultados obtidos na
medida oral e nasal com os valores preditos tanto para crianças maiores ou
menores de 1 metro, r=1,00. A equação de Strobel et al. (1979) = 5,0cm + 0,252 ×
altura.
Com as equações de Yang et al. (2005) os valores de correlação, tanto
para medida oral como para medida nasal, apresentaram forte correlação quando
a comparação foi feita com o nosso modelo da altura, r=1,00. No modelo
correspondente às medidas externas obtivemos um valor de r=0,93. A equação de
Yang et al., (2005) = 1,05 + 0,17 × altura.
DISCUSSÃO
Em pacientes pediátricos, a altura tem sido a medida biométrica com
melhor correlação com o comprimento do esôfago. No presente estudo,
verificamos que, em crianças brasileiras, essa foi a medida que apresentou a mais
forte correlação com a medida real do esôfago, seguida pela medida do
comprimento do joelho (Beckstrand et al., 2007; Beckstrand et al., 1990; Klasner et
al., 2002; Putnam & Orenstein, 1991; Staiano & Clouse, 1991; Strobel et al., 1979).
A utilização do comprimento do joelho é uma medida de fácil acesso, o que
Capitulo I - 39 -
viabiliza sua utilização na prática clinica, quando a posição ortostática não pode
ser assumida.
O desempenho preditivo da maior parte das distâncias anatômicas
usadas para predizer a distância até o estômago pode ser discutido em razão do
tamanho e variações da faixa etária nas casuísticas em que as correlações foram
encontradas. A maioria dos estudos incluiu sujeitos de faixa etária muito ampla,
variando de semanas de vida até a idade adulta.
O nível de correlação entre altura e o comprimento esofágico, no
presente estudo, não variou com a faixa etária. A inclusão de faixa etária mais
estreita, dois a 12 anos, foi uma opção decorrente da observação de dados
relacionados às proporções corporais durante a puberdade. É conhecida a
modificação da velocidade de crescimento em diferentes segmentos corporais,
altura sentada e comprimento das pernas, em decorrência do estirão do
crescimento que acompanha a maturação sexual. Nesta fase, o crescimento do
comprimento do tórax ocorre com maior velocidade quando comparado à
velocidade de crescimento do comprimento das pernas. A inclusão de crianças na
puberdade poderia resultar em menores graus de correlação entre a altura e o
comprimento esofágico. As equações de regressão utilizando a medida da altura
ou individualizadas quanto a faixa etária podem predizer a distância até o corpo do
estômago de maneira mais eficaz para crianças abaixo de oito anos, quando
comparadas a modelos obtidos em crianças mais velhas (Hauspie et al., 2004,
Beckstrand et al., 2007).
As equações obtidas neste estudo utilizando como variável as medidas
externas podem ser utilizadas sem significativa perda de acurácia, pois
apresentaram o mesmo coeficiente de determinação que a altura.
Para garantir a acurácia do posicionamento do tubo é essencial que o
profissional estabeleça critérios de posicionamento adequado para obtenção das
medidas. Estes dados foram confirmados através do pré-teste realizado, pois o
examinador que não recebeu orientação prévia apresentou uma baixa taxa de
confiabilidade interobservador. Orientações antes de realizar as medidas podem
Capitulo I - 40 -
garantir dados confiáveis. Houve variações de até seis centímetros, em particular
na medida ADS- AX, possivelmente em razão de alterações no posicionamento da
cabeça. Outro fato importante é definição uniforme dos pontos de referência
externos através de marcos anatômicos, ou seja, o subnasal ao invés da ponta,
asa, cavalete do nariz, pois, cada examinador pode considerar uma região
diferente do nariz. O tragus ao invés do lóbulo da orelha que pode estar em
posição mais anterior ou posterior do crânio. Estes valores parecem pequenos,
mas, em se tratando de crianças, podem ser significativos.
A principal aplicação clínica dos resultados do presente estudo é a
acurácia no posicionamento de cateteres intragástricos. Considerando esta
aplicação, poderia parecer óbvio que se procurasse identificar a melhor correlação
com a distância oral ou nasal até a região epigástrica. No entanto, conforme
Beckstrand et al. (1990), a melhor opção é a medida do esôfago, levando em
consideração aspectos que inviabilizam a utilização de pontos de referência
intragástricos: a variabilidade do tamanho, forma e posição do estômago. Alguns
pesquisadores declararam que flutuações na configuração do estômago e
alterações de sua forma, decorrentes do crescimento do órgão, enfraquecem as
metodologias cuja proposta tenha sido a medida da distância até o interior do
estômago. Outro fato ainda controverso é a posição do cateter e dos orifícios no
interior do estômago, o que poderia interferir nas propriedades bioquímicas e
biomecânicas da digestão (Hanson, 1979; Weibley et al., 1987; Heitkemper &
Williams, 1985; Khair & Morton, 2000, Khair, 2001; Khair, 2003;).
O primeiro trabalho realizado em crianças com o objetivo de predizer a
distância até a TEG foi o de Strobel et al. (1979). Foram avaliadas 30 crianças na
faixa etária de três semanas a 19 anos. O comprimento esofágico foi determinado
por manometria e correlacionado com a idade, superfície corporal e altura. Os
coeficientes de correlação do comprimento esofágico com a altura foram os mais
altos, respectivamente, r=0,97, medida a partir da boca e r=0,93, medida a partir
da narina. A análise dos dados permitiu a elaboração de equações para estimativa
do comprimento esofágico. A limitação do estudo foi o reduzido tamanho da
amostra. No presente estudo, obtivemos uma forte correlação r=1.00 quando
Capitulo I - 41 -
comparamos os modelos estatísticos, com os modelos de equações de Strobel et
al. (1979).
Staiano & Clouse (1991) avaliaram 213 indivíduos, agrupados divididos
em cinco grupos etários:(≤2 anos, <2-≤10 anos, >10-≤20 anos, >20-≤40 anos, >40
anos). O comprimento esofágico foi determinado através de manometria e a altura
foi o melhor preditor, r=0,96. No grupo de sujeitos menores de dois anos, a
correlação foi de r=0,88. A capacidade preditiva da altura permaneceu
significativa, mas diminui progressivamente nos quatro grupos de sujeitos mais
velhos. Foram obtidas equações de regressão para cada faixa etária, mas a que
apresentou melhor correlação foi a obtida em crianças menores de 2 anos de
idade.
Yang et al. (2005) avaliaram a correlação entre o comprimento
esofágico, a idade, peso e a altura de 118 crianças de seis semanas a 13 anos de
idade. A medida do comprimento esofágico foi obtida pela distância entre as
cordas vocais e o esfíncter esofágico inferior identificado por estudo radiológico. A
análise de regressão linear obteve uma equação para determinar o comprimento
esofágico a partir da altura com r de 0,96. Os modelos estatísticos obtidos no
presente estudo, também foram comparados com o modelo sugerido por Yang et
al. (2005) e obtendo-se forte correlação: r=1.00.
As equações obtidas neste estudo posicionam a sonda na transição
esôfago-gástrica. Considerando a utilização das equações na prática clínica para
inserção de tubos intragástricos, Malta & Ceribelli (2003) sugeriram que seja
necessário adicionar o valor da medida externa SN-T ao valor obtido nas
equações, com o objetivo de alcançar melhor efeito preditivo.
As equações de Strobel et al. (1979) e Yang et al. (2005) são utilizadas
na prática clínica para inserção de sondas em exames de estudo prolongado de
pH intraesofágico, no diagnóstico de doença do refluxo gastro-esofágico.
Vandenplas et al. (1992) recomendam que o eletrodo para realização da pH-
metria encontre-se no terço-médio do esôfago, 3 a 4 centímetros acima do
Capitulo I - 42 -
esfíncter inferior esofágico, o que corresponde à terceira vértebra acima do
diafragma.
A diversidade étnica pode interferir nas predições entre medidas
externas, como altura sentada e internas decorrentes da configuração das vias
aéreas (Bogin et al., 2002; Liu et al., 2000). As diferenças étnicas parecem não
exercer efeito significativo na utilização de equações internacionais validadas em
população brasileira. Contudo, os autores ressaltam que os cuidados
metodológicos, inclusão de faixa etária restrita, definição cautelosa dos pontos de
referências e realização de estudos de reprodutividade, garantem a necessária
segurança para utilização do modelo aqui apresentado.
CONCLUSÕES
Os valores de correlação entre medidas externas e a medida real do
segmento ADS-TEG, numa população de crianças brasileiras, mostraram forte
correlação com o valor da altura e do comprimento do joelho. Os resultados
obtidos com os modelos das equações desenvolvidas no presente estudo
apresentaram forte correlação com os valores obtidos nas casuísticas
internacionais.
REFERÊNCIAS
BECKSTRAND, J.; ELLETT, M.; MCDANIEL, A. (2007) Predicting internal distance
to the stomach for positioning nasogastric e orogastric feeding tubes in children. J
Adv Nurs, 59, 274-89.
BECKSTRAND, J.; ELLETT, M.; WELCH, J.; DYE, J.; GAMES, C.; HENRIE, S.;
BARLOW, R. S. (1990) The distance to the stomach for feeding tube placement in
children predicted from regression on height. Res Nurs Health, 13, 411-20.
BOGIN, B.; SMITH, P.; ORDEN, A. B.; VARELA SILVA, M. I.; LOUCKY, J. (2002)
Rapid change in height e body proportions of Maya American children. Am J Hum
Biol, 14, 753-61.
Capitulo I - 43 -
BRASIL (2000) Ministério da Saúde. RDC 63 de 06 de julho de 2000. Aprova o
Regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para Terapia
Nutricional Enteral. . Brasília (DF): Diário Oficial da República Federativa do Brasil.
CAMPBELL, S. M. (2006) An anthology of advances in enteral tube feeding
formulations. Nutr Clin Pract, 21, 411-5.
CERIBELLI, M. I. P. F.; MALTA, M. A. (2006) Inserção da sonda nasogástrica:
análise dos pontos de referência. Revista Brasileira Nutrição Clinica, 21, 54-59.
CHUMLEA, W.C.; ROCHE A.F.; STEINBAUGH M. L. Estimating stature fron knee
heigth for persons 60 to 90 years of age. J AM Geriatric Soc 1985; 33:116-20.
CONOVER, W. J. (1971) Pratical Nonparametric Statistics. Nova York: John Wiley
& Sons Inc.
DACHS, J. N. W. (1978). Análise de Dados de Regressão. Campinas (SP):
Departamento de Estatística; IMECC; UNICAMP.
ELLETT, M.; BECKSTRAND, J.; WELCH, J.; DYE, J.; GAMES, C. (1992)
Predicting the distance for gavage tube placement in children. Pediatr Nurs, 18,
119-21.
ELLETT, M. L.; MAAHS, J.; FORSEE, S. (1998) Prevalence of feeding tube
placement errors & associated risk factors in children. MCN Am J Matern Child
Nurs, 23, 234-9.
ELLETT, M. L.; BECKSTRAND, J. (1999) Examination of gavage tube placement
in children. J Soc Pediatr Nurs, 4, 51-60.
FURTADO, I. R. (2003) Morfologia facial: Harmonia e proporção aplicadas à
rinoplastia. Revista Médica Monte Klinikun 2:18-26.
HANSON, R. L. (1979) Predictive criteria for length of nasogastric tube insertion for
tube feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 3, 160-3.
Capitulo I - 44 -
HAUSPIE, R. C.; CAMERON, N.; MOLINARI, L. (2004) "Methods in human growth
research". In: Himes, JH. Why study child growth e maturation. Cambridge:
University of Cambridge.
HEITKEMPER, M. M.; WILLIAMS, S. (1985) Prevent problems caused by enteral
feeding. J Gerontol Nurs, 11, 25-30.
KHAIR, J.; MORTON, L. (2000) Nutritional assessment and screening in children.
Nurs Times, 96, 2-4.
KHAIR, J. (2001) Tube feeding en children. European Society for Parenteral e
Enteral Nutrition-Education Supplement ESPEN. Committee Publications, Geneva:
9. Geneva.
KHAIR, J. (2003) Managing home enteral tube feeding for children. Br J
Community Nurs, 8, 116-26.
KLASNER, A. E.; LUKE, D. A.; SCALZO, A. J. (2002) Pediatric orogastric and
nasogastric tubes: a new formula evaluated. Ann Emerg Med, 39, 268-72.
LIU, Y.; LOWE, A. A.; ZENG, X.; FLEETHAM, J. A. (2000) Cephalometric
comparisons between Chinese e Caucasian patients with obstructive sleep apnea.
Am J Orthod Dentofacial Orthop, 117, 479-85.
MALTA, M. A.; CERIBELLI, M. I. P. F. (2003) Medidas Antropométricas para
sondagem: avaliação da literatura e avaliação clínica da técnica estabelecida para
predição por esofagogastroduodenoscopia. (Dissertação). Campinas (SP),
Universidade Estadual de Campinas.
METHENY, N. A.; SPIES, M.; EISENBERG, P. (1986) Frequency of nasoenteral
tube displacement and associated risk factors. Res Nurs Health, 9, 241-7.
METHENY, N.; REDD, R.; BERGLUND, B.; WERHLE, M. A. (1994) Visual
characteristic of aspirates from feeding tubes as a method for predicting tube
location. Nursing Research, 43, 282-287.
Capitulo I - 45 -
MONTGOMERY, D. C.; PECK, E. (1982) Linear Regression Analysis. Nova York:
Wiley & Sons.
MOORE, K. L.; DALLEY, A. F. (2007) Anatomia orientada para a clínica. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan.
PUTNAM, P. E.; ORENSTEIN, S. R. (1991) Determining esophageal length from
crown-rump length. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 13, 354-9.
STAIANO, A.; CLOUSE, R. E. (1991) Value of subject height in predicting lower
esophageal sphincter location. Am J Dis Child, 145, 1424-7.
STEVENS, J. (1992) Applied Multivariate Statistics for the Social Sciences. New
Jersey, Lawrence Erlbaum Associates.
STROBEL, C. T.; BYRNE, W. J.; AMENT, M. E.; EULER, A. R. (1979) Correlation
of esophageal lengths in children with height: application to the Tuttle test without
prior esophageal manometry. Journal Pediatric, 94, 81-84.
WEIBLEY, T. T.; ADAMSON, M.; CLINKSCALES, N.; CURRAN, J.; BRAMSON, R.
(1987) Gavage tube insertion in the premature infant. MCN Am J Matern Child
Nurs, 12, 24-7.
YANG, G. S.; BISHOP, W. P.; SMITH, B. J.; GOUDY, S. L.; SATO, Y.; BAUMAN,
N. M. (2005) Radiographic e endoscopic measurements of esophageal length in
pediatric patients. Ann Otol Rhinol Laryngol, 114, 587-92.
Capítulo II - 46 -
CAPÍTULO II
Equações preditivas para posicionamento de sondas gástricas em pediatria
Autoras: Ana Raquel Medeiros Beck;1 Maria Isabel Pedreira de Freitas;2 Silvia Regina
Cardoso;3 Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto.4
Instituição: Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP. Brasil.
Beck ARM, Pedreira de Freitas MI, Cardoso SR, Da Costa Pinto EAL. Equações preditivas
para posicionamento da sonda gástrica em pediatria.
1 Enfermeira, doutoranda do Programa de Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de
Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (e-mail: raquelmb@fcm.unicamp.br). 2 Professora Associada do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de
Campinas (e-mail: bell@fcm.unicamp.br). 3 Médica Endoscopista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
e do Instituto da Criança da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. (e-mail: silvia.cardoso@icr.usp.br). 4 Professora Doutora do Programa de Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente e da Enfermaria de
Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (e-mail: elizcostapinto@terra.com.br).
Capítulo II - 47 -
RESUMO
JUSTIFICATIVA: A alta prevalência de erros na colocação de tubos intragástricos
requer o estabelecimento de novos protocolos técnicos. OBJETIVOS: Identificar
os valores de correlação da medida endoscópica passando pela grande curvatura
até o piloro e medidas antropométricas, biométricas e a medida da distância do
nariz, ao lóbulo da orelha até o apêndice xifóide (NEX), obtidas em 153 crianças
brasileiras, na faixa etária de dois a 12 anos; desenvolver modelos preditivos para
inserção de tubos no corpo do estômago (CE) e obter os coeficientes de
correlação comparando os valores obtidos com o modelo desenvolvido no
presente estudo e os valores obtidos pelos modelos preditivos internacionais.
MÉTODO: Estudo analítico, observacional e transversal. A medida da arcada
dentária superior (ADS) ao piloro, obtida por endoscopia digestiva alta (EDA), foi
correlacionada com medidas externas e antropométricas. Modelos de equações
para as medidas ADS-CE e subnasal (SN–CE) foram ajustados, utilizando
regressão linear múltipla. Os dados foram coletados no período de janeiro de 2006
a janeiro de 2008. RESULTADOS: Os modelos desenvolvidos para estimar as
distâncias oral e nasal até o CE, apresentaram coeficiente de determinação de
R2=73%, respectivamente, utilizando a medida da altura, e de 70 e 71%, utilizando
as medidas externas. A correlação da medida NEX com a transição
esofagogástrica (TEG) foi de r=0,81 e com o CE=0,72. Os valores de correlação
com as equações internacionais foram de r=1,00. CONCLUSÕES: O modelo para
atingir o corpo gástrico resultou em valores inferiores de correlação para as
medidas oral e nasal com a medida da altura e com as medidas externas, quando
comparado com os valores obtidos para atingir a transição esôfago-gástrica.
Houve forte correlação entre as equações desenvolvidas no presente estudo com
os modelos internacionais. A medida NEX apresentou correlação inferior tanto
para a distância medida até a transição esôfago-gástrica como para distância ao
corpo gástrico. A inserção de tubos utilizando as equações com a variável altura
oferecem maior acurácia para o procedimento.
Palavras-chave: tubos gástricos de alimentação, nutrição enteral, enfermagem.
Capítulo II - 48 -
INTRODUÇÃO
Ao longo dos anos, o procedimento de locação de tubos gástricos vem
sendo associados a elevados percentuais de erros técnicos; Ellett et al., (2005)
identificaram posição inadequada do tubo em 13 a 50% dos procedimentos.
Sorokin & Gottlieb (2006), avaliaram 2000 inserções em adultos e identificaram
1,3% de tubos mal posicionados; duas mortes puderam ser diretamente atribuídas
à colocação inadequada. Quandt et al. (2009) encontraram, em neonatos, 59%
dos tubos gástricos ou duodenais mal posicionados. Ceribelli & Malta (2006) numa
revisão do assunto, apontaram como possível explicação o fato de que além de
existir diferentes recomendações técnicas para realização do procedimento,
muitas não foram norteadas por evidências científicas.
A determinação do comprimento do tubo tem-se baseado em medidas
anatômicas e pontos de referência de apoio. A altura do indivíduo é considerada o
melhor preditor para inserção de tubos gástricos em paciente pediátricos, em
razão dos fortes valores de correlação encontrados com a medida do comprimento
do esôfago (Strobel et al., 1979; Beckstrand et al., 1990; Putnam & Orenstein,
1991; Staiano & Clouse, 1991; Klasner et al., 2002; Beckstrand et al., 2007). O
esfíncter inferior do esôfago tem sido usado como ponto de referência, em
detrimento da distância ao corpo do estômago. Essa opção considera que a
variabilidade do tamanho, forma e posição gástricos poderiam diminuir a
confiabilidade da predição (Beckstrand et al., 1990). O esfíncter esofágico inferior
é uma estrutura anatômica fixa e a adição de um valor constante garantiria a
colocação do tubo no interior do estômago (Beckstrand et al., 2007).
A medida da altura apresenta valores superiores de correlação com o
comprimento esofágico, quando comparada com a medida da distância do nariz,
ao lóbulo da orelha até o apêndice xifóide (NEX). No entanto, esta medida
continua sendo a referência de eleição para estimar o comprimento dos tubos nos
serviços pediátricos (Hanson, 1979; Beckstrand et al., 1990; Klasner et al., 2002;
Malta & Ceribelli, 2003).
Capítulo II - 49 -
Com base nessas premissas, os objetivos do presente estudo foram
desenvolver modelos preditivos para inserção de tubos no corpo do estômago
com base em variáveis antropométricas e biométricas, e comparar valores obtidos
com modelos de predição obtidos em crianças brasileiras com os valores obtidos
pela medida NEX e com modelos internacionais.
METODOLOGIA
Desenho do estudo:
Estudo analítico, observacional e transversal.
Variáveis do Estudo e Definições
Definições dos Pontos de Referência das Medidas Externas
Os pontos de referência externos foram definidos de acordo com as
orientações e figuras de Furtado (2003).
Figura 1. Plano de Frankfurt: linha traçada entre o tragus (T) e o rebordo orbitário inferior. Fonte: Furtado (2003)
Capítulo II - 50 -
Figura 2. Pontos da antropometria facial visto de frente. Fonte: Furtado (2003)
Figura 3. Região subnasal (visto de perfil) localizado entre na base da narina e a parte superior do sulco labial. Fonte: Furtado (2003)
Tragus (T): Eminência protuberante do ouvido externo, que se projeta
sobre o meato acústico externo e/ou canal auditivo. Rebordo orbitário inferior
(OR): Ponto localizado na união da pálpebra inferior com a face, na altura da linha
média do globo ocular, entre o endocanto (EN) e o exocanto (EX).
Nasal (N): Ponto localizado na projeção da pálpebra superior situado
de quatro a seis milímetros abaixo da glabela (G), que é o ponto de união entre as
sobrancelhas e a parte mais profunda da sutura fronto-nasal.
Subnasal (SN): ponto localizado na região superior do sulco labial na
base da narina.
Capítulo II - 51 -
Arcada dentária superior (ADS): Parte inferior e externa dos dentes
incisivos centrais ou da gengiva.
Apêndice xifóide (AX): porção inferior e menor do esterno
correspondente à sexta costela.
Cicatriz Umbilical (U).
Definição das Medidas Antropométricas:
As medidas antropométricas registradas foram altura (h) e comprimento
do joelho (Comp. J).
Altura (h): As crianças que apresentavam até um metro de altura foram
mensuradas com antropômetro horizontal Cescorf ®, com escala em centímetros.
Elas foram medidas em decúbito dorsal horizontal sobre uma maca, tórax
desnudo, cabeceira a 0°. Tomando-se como referência o Plano de Frankfurt (F),
foi utilizada uma régua de metal graduada a cada 0.1cm, para traçar uma linha
entre a parte mais proeminente do tragus (T) em direção ao rebordo orbitário
inferior (OR). Este foi marcado externamente, na união da pálpebra inferior com a
face (Furtado, 2003) com o corpo totalmente estendido, unindo os joelhos
delicadamente, empurrando-os para baixo até que as pernas estivessem
totalmente estendidas e planas contra a mesa (sem calçados). A cabeça foi
posicionada alinhada e firmemente no topo da régua de medida e os calcanhares
firmemente contra a parte inferior do antropômetro. Para facilitar o posicionamento
do ângulo da cabeça, foi solicitado ao acompanhante que se colocasse em frente
da criança segurando um boneco; a criança era orientada a visualizar os olhos do
boneco enquanto o pesquisador tomava a medida adequada (F). Para crianças
acima de um metro foi utilizado estadiômetro vertical Sanny ® com escala em
centímetros. As crianças foram medidas em decúbito vertical, sem calçados, tórax
desnudo, com dorso dos pés, calcanhares, nádegas e região posterior dos ombros
encostados na parede, pernas fechadas e cabeça tomando-se como referência o
Plano de Frankfurt (F) (Furtado, 2003).
Comprimento do joelho (Comp. J) foi tomado nas crianças com
paquímetro ósseo Cescorf ®. Para obter a medida, o joelho permaneceu em
Capítulo II - 52 -
ângulo de 90º, sendo o estadiômetro colocado entre o joelho e o calcâneo. A
obtenção desta medida baseou-se em estudos de que utilizaram o comprimento
do joelho para estimar a altura (Chumlea et al., 1985; Stevenson, 1995;
Heimsfield, 1999). Neste estudo foi realizada e estimativa do comprimento do
joelho com a TEG.
• As medidas externas foram realizadas entre as seguintes
distâncias:
- Arcada dentária superior à região subnasal (ADS-SN)
- Subnasal ao Tragus (SN-T)
- Tragus ao apêndice xifóide (T-AX)
- Apêndice xifóide à cicatriz umbilical (AX-U)
- Arcada dentária superior ao apêndice xifóide (ADS-AX)
Utilizou-se como referência o Plano de Frankfurt, para garantir o
posicionamento adequado durante a obtenção das medidas externas. A criança
permaneceu deitada em decúbito dorsal horizontal. Foi feita uma pequena
identificação com tinta lavável na pele da criança, correspondente ao apêndice
xifóide e ponto médio da cicatriz umbilical. As medidas foram obtidas com fita
decimal inelástica.
Definições dos Pontos de Referência das Medidas Internas:
Transição esofagogástrica (TEG) - Identificada pela presença da linha
Z, uma linha irregular em que há mudança abrupta da mucosa do epitélio
escamoso do esôfago para o colunar do estomago, demarcando a localização do
esfíncter inferior do esôfago (Moore & Dalley, 2007). Usando o tubo de inserção
do endoscópio pediátrico (Olympus XP20, Melville, NY), marcado em intervalos de
cinco centímetros, a pesquisadora media a distância da ADS até a marca de cinco
centímetros mais próxima do lado externo à boca. Depois, usando uma régua de
metal graduada a cada 0.1 cm, registrava a distância atingida a junção
esofagogástrica denominada linha Zeta.
Capítulo II - 53 -
Piloro (Pi): é um espessamento acentuado da lâmina circular do
músculo liso (Moore & Dalley, 2007). Após a introdução do endoscópio ao longo
da curvatura maior do estômago, o endoscopista interrompia a introdução no
piloro. Estas medidas foram repetidas durante a introdução e retirada do aparelho.
As distâncias foram checadas verbalmente com o médico que realizava o
procedimento no momento em que os registros foram anotados. As medidas
internas foram realizadas pelo mesmo endoscopista, na introdução e na retirada
do endoscópio da luz do esôfago. O valor de confiabilidade intraobservador para
essas medidas foi de 0,99, o que confere confiabilidade para utilização das
medidas de comprimento esofágico tomadas por um único observador (Yang et
al., 2005; Beckstrand et al., 2007).
Papila maior do duodeno: (Pa) Eminência localizada póstero-
medialmente na parte descendente do duodeno (Moore & Dalley, 2007).
Corpo do estômago (CE): ponto médio entre o esfíncter esofagiano
inferior e o esfíncter piloro, obtido utilizando como referência a curvatura maior do
estômago, que permite obter o trajeto maior que a sonda pode percorrer dentro do
estômago (Klasner et al., 2002).
Curvatura maior: forma a borda convexa mais longa do estômago
(Moore & Dalley, 2007).
Para atingirmos o corpo gástrico duas orientações técnicas foram
testadas, Klasner et al. (2002) e Malta & Ceribelli (2003).
I. Klasner et al. (2002) recomendaram a utilização de equações que
incluem a medida da metade da distância do esfincter do cárdia TEG ao piloro, a
partir da boca ou nariz, com as variáveis altura e medidas externas:
a) Equação Oral até CE, obtidas pelas medidas (ADS–TEG) + (TEG–
Piloro/2)*
b) Equação Nasal até CE, obtidas pelas medidas (SN–ADS) + (ADS–
TEG) + (TEG–Piloro/2)*
* TEG–Piloro/2 = metade da distância entre a (TEG) e piloro
Capítulo II - 54 -
II. De acordo com as recomendações de Malta & Ceribelli (2003) a
medida da distância SN-T é adicionada às equações até a TEG, obtidas com as
variáveis (altura, medidas externas e comprimento do joelho).
a) Equação Oral ao CE: (ADS-TEG)** + (SN-T)§ obtidas pelas
medidas (ADS-TEG) + (SN-T).
b) Equações Nasal ao CE (SN-TEG)** + (SN-T) §, obtidas pelas
medidas (ADS-SN) + (ADS-TEG) + (SN-T).
**Equação Oral ou Nasal até a TEG com as variáveis (altura ou
medidas externas ou comprimento do joelho)
§ (SN-T) = distância do ponto subnasal ao tragus
População do Estudo
Foram incluídas no estudo crianças com idade entre dois a 12 anos,
que realizaram EDA indicada por seus médicos, para fins diagnósticos não
relacionados ao objetivo da presente pesquisa. Participaram da pesquisa as
crianças que investigavam as seguintes condições: doença do refluxo
gastresofágico (DRGE), dor abdominal recorrente, doença péptica, polipose
intestinal, pneumonias de repetição e ingestão de corpo estranho.
Foram excluídas as crianças que apresentassem diagnóstico de
anormalidades estruturais: malformações do trato gastrintestinal, pacientes com
estenose esofágica, atresia de esôfago, hérnia de hiato, acalasia e fundoplicatura
prévia, além daqueles portadores de síndromes genéticas, pacientes com
antecedente de cirurgias do trato gastrintestinal e anomalias esqueléticas.
Para cálculo do tamanho amostral considerou-se que a análise
estatística utilizaria o método de regressão linear múltipla, que requer no mínimo
15 sujeitos para cada variável preditora. Utilizando-se seis variáveis preditoras:
altura, comprimento do joelho e as distâncias subnasal-tragus, tragus-apêndice
xifóide, apêndice-xifóide-cicatriz umbilical e arcada dentária superior-apêndice
Capítulo II - 55 -
xifóide, estabeleceu-se que seriam necessários no mínimo, 90 sujeitos (Stevens,
1992).
Pré-teste
Antes de iniciar a coleta de dados propriamente dita, foram coletados
dados de 10 pré-escolares para avaliar a confiabilidade das medidas
intraobservador. As medidas biométricas externas e antropométricas foram
obtidas em três medidas sucessivas em cada indivíduo pelo pesquisador principal
(N=10), obtendo-se taxas de confiabilidade de 0,99. Para avaliar as variações das
medidas interobservador, um mesmo indivíduo foi mensurado por três
examinadores diferentes (N=10). Dois examinadores receberam orientação prévia
para realizar o procedimento, e apresentaram uma excelente taxa de
confiabilidade intraclasse que variou entre 0,96 e 0,99. Já o examinador que não
recebeu nenhuma orientação, obteve uma baixa concordância que variou entre
0,61 e 0,91. Foram verificadas variações de até seis centímetros entre
observadores treinados e não treinados, principalmente na medida da arcada
dentaria superior ao apêndice xifóide (ADS- AX), em que alterações no
posicionamento da cabeça podem interferir na aferição da medida, em razão das
variações de ângulo entre a mandíbula e o tórax do paciente.
Local
A tomada das medidas antropométricas e os procedimentos de EDA
foram realizados no centro cirúrgico ambulatorial de dois hospitais universitários
no Estado de São Paulo, no período de janeiro de 2006 a janeiro de 2008.
Aspectos Éticos da Pesquisa
Foram seguidos os requisitos estabelecidos pela Resolução 196 de 10
de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde, referentes aos aspectos
éticos recomendados quando da realização de pesquisas em seres humanos. A
pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética das duas instituições onde foi
realizada a coleta de dados. A coleta de dados foi realizada mediante a assinatura
Termo de Consentimento Esclarecido.
Capítulo II - 56 -
Coleta de Dados
As crianças que preencheram os critérios de inclusão foram
identificadas pela consulta da escala cirúrgica do centro cirúrgico ambulatorial. O
responsável pela criança foi abordado pela pesquisadora, informando o nome, os
objetivos da pesquisa e os esclarecimentos necessários quanto ao procedimento,
sendo solicitada a assinatura do termo de consentimento. Com o intuito de formar
um vínculo entre criança e pesquisador, de modo a facilitar a coleta de dados, foi
usado um boneco vestido com a roupa do centro cirúrgico.
Após a sedação via endovenosa e entubação endotraqueal realizada
pelo anestesista, o endoscopista posiciona o bucal (cânula plástica que impede
que a criança morda o aparelho endoscópico) e inicia a coleta de dados das
medidas internas.
Análise dos Dados
Os dados obtidos foram tabulados inicialmente em planilha do
programa Excel 2000. A análise estatística foi realizada utilizando o programa
Statistical Analysis System (SAS), versão 9.1.3 de 2002-2003.
As análises descritivas incluíram cálculo de valores de posição e
dispersão para as variáveis contínuas. Para comparação das medidas entre sexos
foi utilizado o teste de Mann-Whitney (Conover, 1971). A associação linear entre 2
variáveis foi verificada utilizando-se o coeficiente de correlação de Pearson
(Montgomery & Peck, 1982).
Para construção de modelos preditivos da distância entre ADS-TEG
medida oral e SN-TEG medida nasal, e para os modelos ADS-CE e SN-CE, com
as variáveis, altura, medidas externas e comprimento do joelho, foi utilizada a
análise de regressão linear múltipla. O processo empregado para seleção de
variáveis foi o stepwise (Dachs, 1978; Montgomery & Peck, 1982).
O nível de significância adotado foi de 5%.
Capítulo II - 57 -
O coeficiente de correlação intraclasses e respectivo intervalo de
confiança de 95% foi utilizado para determinar a concordância intra e
interobservadores na tomada de medidas externas e internas.
Os modelos das equações da medida oral e nasal encontradas neste
estudo foram comparados, pelo teste de correlação de Pearson, com as equações
de Beckstrand et al. (2007) e com a medida NEX.
RESULTADOS
Das 153 crianças incluídas, 85 (55, 6%) eram do sexo masculino e 68
(44,4%) do feminino. A média da idade foi de 7,4 anos (DP=3,0), variando entre
dois a 12 anos.
As distâncias oral e nasal à transição esôfago-gástrica e ao piloro foram
correlacionadas com a altura e medidas externas.
A altura foi a medida com mais forte correlação com o comprimento
esofágico e com o corpo do estômago.
A medida NEX apresentou correlações inferiores às demais, tanto para
a distância até a transição esôfago gástrica como para o corpo do estômago. Os
valores estão apresentados na Tabela 1.
A correlação do comprimento do joelho foi de r=0,88 com o
comprimento esofágico TEG, e adicionando a medida SN-T para obtermos o corpo
do estômago, a correlação foi de r=0,83.
Capítulo II - 58 -
Tabela 1. Coeficiente de correlação de Pearson (r) e Coeficiente de Determinação (R2) entre as medidas: externas (altura e NEX) e internas (ADS-TEG, SN-TEG, ADS-CE, SN- CE) em 153 crianças.
Medidas N (r ) (R2 %)
ADS-TEG e altura 153 0,91 83
SN-TEG e altura 153 0,91 83
ADS-CE e altura 153 O,85 73
SN-CE e altura 153 0,86 74
Medida Oral NEX e TEG 153 0,81 66
Medida Nasal NEX e TEG 153 0,81 66
Medida Oral NEX e CE 153 0,72 53
Medida Nasal NEX e CE 153 0,73 54
Tabela 2. Equações preditivas das distâncias oral (arcada dentária superior ao corpo do estôm
ago) e nasal (do ponto subnasal ao
corpo do estômago), utilizando as variáveis altura, medidas externas e comprimento do joelho e os respectivos coeficientes de
correlação (r) e determ
inação (R
2), obtidos em 153 crianças brasileiras:
EQUAÇÕES ATÉ O CORPO DO ESTÔMAGO UTILIZANDO A VARIÁVEL ALTURA
N
r R2 %
1.a) Equação Oral até CE = 17 + 0,22 × Altura
153
0,85
73
1.b) Equação Nasal até CE = 18 + 0,22 × Altura
153
0,86
74
EQUAÇÕES ATÉ O CORPO DO ESTÔMAGO UTILIZANDO MEDIDAS EXTERNAS
N
r
R2 %
1.c) Equação Oral até CE medidas externas = 6,7 + 0,9 × (SN-T) + 0,2 × (T-AX) + 0,7 × (AX-U)
153
O,83
70
1.d) Equação Nasal até CE medidas externas = 7,3 + 1,0 × (SN-T) + 0,2 × (T-AX) + 0,7 ×(AX-U)
153
0,84
71
EQUAÇÕES ATÉ O CORPO DO ESTÔMAGO UTILIZANDO A VARIÁVEL ALTURA + A MEDIDA (SN-T)
N
r
R2 %
2.a) Equação Oral CE com (SN-T) = 9 + 0,2 × altura + (SN-T)
153
0,85
72
2.b) Equações Nasal CE com (SN-T )= 10 + 0,2 × altura + (SN-T)
153
0,86
73
EQUAÇÕES ATÉ O CORPO DO ESTÔMAGO UTILIZANDO MEDIDAS EXTERNAS + A MEDIDA (SN-T)
N
r R2 %
2.c) Equação Oral CE com (SN-T) e Medidas Externas = -1,2 + 1,0 × (SN-T) + 0,2 × (T-AX) + 0,5 ×(AX-U) + (SN- T)
153
0,85
72
2.d) Equação Nasal CE com (SN-T) e Medidas Externas = 0,6 + 1,0 × (SN-T) + 0,2 × (T-AX) + 0,5 × (AX-U)+ (SN-
T)
153
0,84
70
EQUAÇÕES ATÉ O CORPO DO ESTÔMAGO UTILIZANDO O COMPRIMENTO DO JOELHO + A MEDIDA (SN-T)=
N
R
R2 %
2.e) Equação Oral CE com (SN-T) e comprimento do joelho = 0, 42 (Comp J) + 13 + (SN-T)
153
0,83
69
2.f) Equação Nasal CE com (SN-T) e comprimento do joelho = 0, 45 (Comp J) + 15 + (SN-T)
153
0,84
70
Capitulo II - 59 -
Capitulo I - 60 -
O procedimento de acrescentar os valores da distância SN-T às
equações obtidas até a transição esôfago gástrica ADS-TEG e SN-TEG, segundo
recomendações de Malta & Ceribelli (2003), resultou em valores de correlação
similares aos obtidos com as equações até o corpo do estômago, respectivamente
de r=0,85 e 0,86. Neste estudo, consideramos o “corpo do estômago” a metade da
medida obtida entre a TEG-piloro. O resultado da média da medida TEG-piloro foi
de 27 centímetros, a metade, 13,5 centímetros. O valor obtido com a média da
distância SN-T foi de 13 centímetros. Houve assim semelhança nos valores
obtidos com as duas recomendações para posicionamento no corpo gástrico.
Os modelos preditivos foram ajustados para obtermos a medida até o
corpo do estômago utilizando as variáveis antropométricas altura e medidas
externas. Os diagramas de dispersão estão apresentados nas figuras 4, 5, 6 e 7.
25
30
35
40
45
50
55
60
25 30 35 40 45 50 55 60
Co
rpo
do
Est
om
ago
(e
m c
m)
Pre
dit
o d
a A
ltu
ra
Medida Oral (ADS-CE)
25
30
35
40
45
50
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65
25 30 35 40 45 50 55 60 65
Co
rpo
do
Est
om
ago
(e
m c
m)
Pre
dit
o d
a A
ltu
ra
Medida Nasal (SN-CE)
Figura 4. Diagrama de distribuição dos valores da distância (ADS-CE), obtida pelo modelo usando a variável altura, e dos valores reais da medida (ADS-CE), medida por endoscopia em 153 crianças brasileiras, R2 =73%.
Figura 5. Diagrama de distribuição dos valores preditos pelo modelo da (SN-CE), utilizando a variável altura, e valores da medida (SN-CE), R2 =73%.
25
30
35
40
45
50
55
60
25 30 35 40 45 50 55 60
Co
rpo
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Est
om
ago
(e
m c
m)
Pre
dit
o d
as M
ed
idas
Ext
ern
as
Medida Oral (ADS-CE))
25
30
35
40
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50
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65
25 30 35 40 45 50 55 60 65
Co
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Est
om
ago
(e
m c
m)
Pre
dit
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idas
Ext
ern
as
Medida Nasal (SN-CE)
Figura 6. Diagrama de distribuição dos valores preditos pelo modelo da (ADS-CE), utilizando as variáveis externas (SN-T, T-AX, AX-U), e valores da medida (ADS-CE), R2 = 70%.
Figura 7. Diagrama de distribuição dos valores preditos pelo modelo da (SN- CE), utilizando as variáveis externas (SN-T, T-AX, AX-U), e valores da medida (SN-CE), R2 = 71%.
Capitulo I - 61 -
Os modelos das equações da medida oral e nasal ao corpo gástrico
foram comparados com as equações de Beckstrand et al. (2007) pelo coeficiente
de correlação de Pearson. A correlação dos resultados da equação de altura de
Beckstrand et al. (2007), tanto para menores como para maiores de 1 metro,
apresentaram r=1,00. Já a equação de medidas externas de Beckstrand et al.
(2007) com a equação de medidas externas deste estudo o valor de correlação foi
de r=0,95, tanto na medida oral como nasal.
DISCUSSÃO
O presente estudo demonstrou que, num grupo de crianças brasileiras,
sem antecedentes de anomalias genéticas ou estruturais, a altura apresentou a
mais forte correlação para medida do esôfago. Os modelos desenvolvidos para
estimativa da medida do esôfago apresentaram coeficiente de determinação
acima de 80%, enquanto que os valores obtidos com modelos envolvendo uma
medida endoscópica ao corpo gástrico foram inferiores a 73%.
A presente casuística caracterizou-se por adequado número de
indivíduos e maior homogeneidade em relação às faixas etárias quando
comparada a estudos internacionais. Contudo, apresentou valores de correlação
inferiores aos citados nas pesquisas tanto para medida até a TEG como para
medidas até o corpo do estômago (CE). Por outro lado, houve forte correlação
entre as equações deste estudo com as equações internacionais. Diferenças no
número de casos, de técnicas de mensuração e das técnicas de medidas podem
estar relacionadas com diferentes valores de correlação.
O método considerado padrão-ouro para determinar a distância ADS-
TEG é o estudo manométrico. Proceder ao estudo manométrico para obter esse
valor na pesquisa e desenvolvimento de modelos preditivos teria implicações
éticas incontornáveis. Em alguns serviços pediátricos, a manometria esofágica
antecede os estudos de monitorização do pH intraesofágico, em razão de
protocolos assistenciais. Identificar a TEG por meio de estudo manométrico não
Capitulo I - 62 -
faz parte dos protocolos de monitorização do pH esofágico nos serviços em que a
presente amostra de conveniência foi recrutada; assim, a opção para ultrapassar
essa limitação, pertinente a estudos in vivo e em humanos, foi utilizar a EDA. As
limitações para utilização da manometria como método de obtenção da medida
real do esôfago foram referidas por outros autores (Staiano & Clouse, 1991; Nasy
& Michelsohn, 2001;Yang et al., 2005).
A endoscopia digestiva alta é usualmente realizada pela introdução do
tubo por via oral, enquanto que a colocação de tubos intragástricos se faz, mais
rotineiramente, por via nasal. Para atenuar mais esta limitação, os autores
realizaram cálculos estatísticos acrescentando, ao valor obtido por EDA, a medida
da distância da ADS ao ponto subnasal, conforme recomendação de Malta e
Ceribelli (2003). A adição desta medida em alguns modelos preditivos resultou em
uma pequena melhora de correlação e do coeficiente de determinação.
Determinar um modelo matemático ou uma medida referencial para
locação de tubos num ponto intragástrico tem sido objeto de muitos estudos
(Heitkemper & Williams, 1985; Weibley et al., 1987; Beckstrand et al., 1990, 2007;
Klasner et al., 2002; Rao et al., 2005; Yang et al., 2005). Uma das razões de
insucesso nessa determinação encontra-se nas variações e mudanças de forma e
tamanho do órgão e, ainda, de orientação do corpo gástrico no espaço, diferenças
de conteúdo intragástrico e condição dos intestinos (Carre, 1987). Essas variáveis
são pouco ou nada superáveis nos estudos in vivo.
Para identificarmos a distância até o corpo do estomago, o endoscópio
foi inserido até o piloro, tangenciando a curvatura maior do estômago, tentando
evitar perdas nos valores da medida e permitindo que o aparelho percorresse o
maior trajeto. Os dados de regressão linear obtidos foram inferiores aos da
distância ao esfíncter esofagiano inferior, provavelmente em virtude das variações
anatômicas e funcionais do estômago, já descritas e de motivos relacionados à
técnica da medida. Embora a obtenção da medida para locação de tubos gástricos
por EDA apresente a possibilidade de, sob visualização direta, determinar a
distância do esfíncter esofágico inferior ao piloro, conhecendo-se o trajeto da
Capitulo I - 63 -
sonda, outro fator que pode modificar o tamanho, a forma e a medida do
comprimento da distância TEG-Piloro é o volume de ar insuflado durante a EDA
que não pode ser controlado.
Outra proposta para atingir o corpo do estômago foi acrescentar a
medida da distância do ponto subnasal ao tragus às equações que incluem a
medida até a transição esôfago-gástrica, conforme recomendações de Malta &
Ceribelli (2003). Os resultados obtidos com a adição desta medida apresentaram
graus de correlação similares aos dados obtidos com os modelos que utilizaram a
distância até o corpo do estômago.
Neste estudo, a correlação do comprimento do joelho com o
comprimento esofágico obteve um nível de correlação de r=0,88 e com o corpo do
estômago foi de r=0,83. A utilização desta variável é uma das contribuições do
presente estudo: avaliações de correlação usando o comprimento do joelho com o
comprimento esofágico não foram encontradas na literatura. A utilização desta
medida na prática clínica facilita a obtenção da medida principalmente de crianças
acamadas e impossibilitadas de manipulação. Chumlea et al. (1985), Heimsfield
(1999) e Stevenson (1995) utilizaram esta variável para estimar a altura.
A necessidade de controle radiológico, embora adicione custos ao
procedimento, é ainda o método com maior acurácia para confirmação do
posicionamento dos tubos gástricos (De Aguilar-Nascimento & Kudsk, 2007).
Validação dos modelos estabelecidos no presente estudo é necessária para
possibilitar o seu uso clínico, mas, ao partir do pressuposto que as correlações
encontradas neste estudo são melhores do que as comumente utilizadas, pode-se
afirmar que os presentes modelos poderiam ser utilizados.
Os resultados da análise de correlação entre medidas biométricas
externas e o comprimento do esôfago, confirmaram os achados prévios de vários
autores que identificaram na altura o mais forte grau de correlação com o
comprimento esofágico (Strobel et al., 1979; Putnam & Orenstein, 1991; Staiano &
Clouse, 1991; Beckstrand et al., 1990; Beckstrand et al., 2007; Klasner et al.,
Capitulo I - 64 -
2002). Equações preditivas utilizando esta variável garantem maior acurácia no
posicionamento de tubos gástricos.
A medida NEX foi citada em vários estudos, por apresentar correlação
inferior à da altura, quando comparada com a transição esôfago gástrica e por ser
considerada muito curta para o posicionamento intragástrico (Hanson, 1979;
Strobel et al., 1979; Beckstrand et al., 1990; Klasner et al., 2002; Malta & Ceribelli,
2003; Ellett, 2004). Em busca ativa em enfermarias de neonatologia e pediatria,
Shiao e DiFiore (1996), identificaram que 98% dos tubos enterais foram locados
utilizando o método NEX. Destes, 21% estavam posicionados no esôfago, o que
indica que a distância estimada por essa medida, é, muitas vezes, insuficiente
para alcançar posições intragástricas. No presente estudo, a medida NEX,
apresentou correlação inferior às obtidas neste estudo, quando comparada às
medidas endoscópicas oral e nasal até a TEG e ao CE. A medida NEX pode sofrer
interferências do posicionamento da cabeça; no entanto, no presente estudo,
mesmo obtendo as medidas com rigor técnico, obteve-se a menor correlação já
identificada na literatura. Essa informação deveria ser divulgada nos serviços para
que protocolos técnicos novos e de maior acurácia fossem empregados.
As equações deste estudo foram confrontadas estatisticamente com as
equações desenvolvidas por Beckstrand et al., (2007). Foi identificada uma forte
correlação r=1,00 nas equações utilizando a medida da altura e r=0,95 utilizando
medidas externas, tanto para crianças menores, como para maiores de 1 metro.
A diversidade étnica pode interferir nas predições entre medidas
externas, como altura sentada e internas decorrentes da configuração das vias
aéreas ( Liu et al., 2000; Bogin et al., 2002). As diferenças étnicas parecem não
exercer efeito significativo na utilização de equações internacionais validadas em
população brasileira. Contudo, os autores ressaltam que os cuidados
metodológicos de uso de faixa etária restrita, definições cautelosas dos pontos de
referência, e realização de estudos de reprodutividade, garantem a necessária
segurança para utilização do modelo aqui apresentado.
Capitulo I - 65 -
CONCLUSÕES
O modelo para atingir o corpo gástrico resultou em valores inferiores de
correlação para as medidas oral e nasal com a medida da altura e com as
medidas externas, quando comparado com os valores obtidos para atingir a
transição esôfago-gástrica. Houve forte correlação entre as equações
desenvolvidas no presente estudo e os modelos internacionais. A medida NEX
apresentou correlação inferior tanto para distância até a transição esofagogástrica
como para o corpo do estômago.
REFERÊNCIAS
BECKSTRAND, J.; ELLETT, M.; MCDANIEL, A. (2007) Predicting internal distance
to the stomach for positioning nasogastric e orogastric feeding tubes in children. J
Adv Nurs, 59, 274-89.
BECKSTRAND, J.; ELLETT, M.; WELCH, J.; DYE, J.; GAMES, C.; HENRIE, S.;
BARLOW, R. S. (1990) The distance to the stomach for feeding tube placement in
children predicted from regression on height. Res Nurs Health, 13, 411-20.
BOGIN, B.; SMITH, P.; ORDEN, A. B.; VARELA SILVA, M. I.; LOUCKY, J. (2002)
Rapid change in height e body proportions of Maya American children. Am J Hum
Biol, 14, 753-61.
CARRE, I., J. (1987) "Some physiological mechanisms of the upper GItract". In:
Pediatric Gastroenterology. Oxford: Blackwell Scientific Publications.
CERIBELLI, M. I. P. F.; MALTA, M. A. (2006) Inserção da sonda nasogástrica:
análise dos pontos de referência. Revista Brasileira Nutrição Clinica, 21, 54-59.
CHUMLEA, W.C.; ROCHE A.F.; STEINBAUGH M. L. Estimating stature fron knee
heigth for persons 60 to 90 years of age. J AM Geriatric Soc 1985; 33:116-20.
Capitulo I - 66 -
CONOVER, W. J. (1971) Pratical Nonparametric Statistics. Nova York: John Wiley
& Sons Inc. Nova York.
DACHS, J. N. W. (1978) Análise de Dados de Regressão. Campinas (SP):
Departamento de Estatística, IMECC, UNICAMP.
DE AGUILAR-NASCIMENTO, J. E.; KUDSK, K. A. (2007) Clinical cost of feeding
tube placement. Jul-Aug; 31(4):269-73.
ELLET, M. L. C. (1997) What is the prevalence of feeding tube placement error e
what are the associated risck factors? Online Journal of Knowledge Synthesis for
Nursing, (doc 5) (35 paragraph).
ELLETT, M. L. C. (2004) What is known about methods of correctly placing gastric
tubes in adults and children. Gastroenterol Nurs, 27, 253-9.
ELLETT, M. L. C.; BECKSTRAND, J.; FLUECKIGER, J.; PERKINS, S. M.;
JOHNSON, C. S. (2005) Predicting the insertion distance for placing gastric tubes.
Clin Nurs Res 14, 11-27. .
FURTADO, I. R. (2003) Morfologia facial: Harmonia e proporção aplicadas à
rinoplastia. Revista Médica Monte Klinikun.2:18-26 .
HANSON, R. L. (1979) Predictive criteria for length of nasogastric tube insertion for
tube feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 3, 160-3.
HEITKEMPER, M. M.; WILLIAMS, S. (1985) Prevent problems caused by enteral
feeding. J Gerontol Nurs, 11, 25-30.
KLASNER, A. E.; LUKE, D. A.; SCALZO, A. J. (2002) Pediatric orogastric e
nasogastric tubes: a new formula evaluated. Ann Emerg Med, 39, 268-72.
LIU, Y.; LOWE, A. A.; ZENG, X.; FU, M.; FLEETHAM, J. A. (2000) Cephalometric
comparisons between Chinese e Caucasian patients with obstructive sleep apnea.
Am J Orthod Dentofacial Orthop, 117, 479-85.
Capitulo I - 67 -
MALTA, M. A.; CERIBELLI, M. I. P. F. (2003) Medidas Antropométricas para
sondagem: avaliação da literatura e avaliação clínica da técnica estabelecida para
predição por esofagogastroduodenoscopia. (Dissertação). Campinas (SP),
Universidade Estadual de Campinas.
MONTGOMERY, D. C.; PECK, E. (1982) Linear Regression Analysis. Nova York:
Wiley & Sons.
MOORE, K. L.; DALLEY, A. F. (2007) Anatomia orientada para a clínica. Rio de
Janeiro (RJ): Guanabara Koogan.
PUTNAM, P. E.; ORENSTEIN, S. R. (1991) Determining esophageal length from
crown-rump length. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 13, 354-9.
QUANDT, D.; SCHRANER, T.; ULRICH BUCHER, H.; ARLETTAZ MIETH, R.
(2009) Malposition of feeding tubes in neonates: is it an issue? Journal Pediatric
Gasttroeterol e Nutrition, 48, 608-11.
RAO, S. S. C.; KUMAR, A.; HARRIS, B., BROWN, B.; SCHULZE, K. S. (2005)
Investigation of fundo antral reflex in human beings. World Journal of
Gastroenteroly, 11, 6676-6680.
SHIAO, S. Y.; DIFIORE, T. E. (1996) A survey of gastric tube practices in level II
and level III nurseries. Pediatric Nursing, 19, 209-220.
SOROKIN, R.; GOTTLIEB, J. E. (2006) Enhancing patient safety during feeding
tube insertion: A review of more than 2000 insertion. Journal of Parenteral e
Enteral Nutrition, 30, 440-445.
STAIANO, A.; CLOUSE, R. E. (1991) Value of subject height in predicting lower
esophageal sphincter location. Am J Dis Child, 145, 1424-7.
STEVENS, J. (1992) Applied Multivariate Statistics for the Social Sciences. New
Jersey, Lawrence Erlbaum Associates.
Capitulo I - 68 -
STROBEL, C. T.; BYRNE, W. J.; AMENT, M. E.; EULER, A. R. (1979) Correlation
of esophageal lengths in children with height: application to the Tuttle test without
prior esophageal manometry. Journal Pediatric, 94, 81-84.
WEIBLEY, T. T.; ADAMSON, M.; CLINKSCALES, N.; CURRAN, J.; BRAMSON, R.
(1987) Gavage tube insertion in the premature infant. MCN Am J Matern Child
Nurs, 12, 24-7.
YANG, G. S.; BISHOP, W. P.; SMITH, B. J.; GOUDY, S. L.; SATO, Y.; BAUMAN,
N. M. (2005) Radiographic e endoscopic measurements of esophageal length in
pediatric patients. Ann Otol Rhinol Laryngol, 114, 587-92.
4. DISCUSSÃO GERAL
Discussão Geral - 71 -
4.1 Limitações do Estudo
O método considerado padrão-ouro para determinar a distância da
ADS-TEG é o estudo manométrico. As limitações para utilização da manometria
como método de obtenção da medida real foram descritas em outras pesquisas.
Proceder ao estudo manométrico para obter esse valor e desenvolver modelos
preditivos teria implicações éticas incontornáveis. Possivelmente, esse valor foi
identificado em alguns estudos pela realização de manometria esofágica que, em
determinados serviços antecede os estudos de monitorização do pH
intraesofágico, de maneira protocolar. Identificar a TEG por meio de estudo
manométrico não faz parte dos protocolos de monitorização do pH esofágico nos
serviços em que a presente amostra de conveniência foi recrutada, assim, a opção
para ultrapassar essa limitação foi utilizar a medida da distância utilizando a EDA.
A endoscopia digestiva alta é usualmente realizada por via oral,
enquanto a colocação de tubos intragástricos se faz mais rotineiramente por via
nasal. A medida da distância da ADS ao ponto Subnasal, foi adicionada ao valor
obtido por EDA, conforme recomendação de Malta e Ceribelli18 este recurso foi
usado para atenuar esta limitação. A adição desta medida em alguns modelos
preditivos resultou em uma pequena melhora de correlação e do coeficiente de
determinação.
A determinação de um ponto intragástrico para posicionamento dos
poros do tubo apresenta controvérsias na literatura, mas, a maioria dos
especialistas considera o corpo do estômago como a melhor posição intragástrica
para posicionamento da extremidade distal das sondas23. Alguns pesquisadores
declararam que flutuações na configuração do estômago e alterações de sua
forma, decorrentes do crescimento do órgão, enfraquecem as metodologias cuja
proposta tenha sido, a medida da distância até o interior do estômago.
Variabilidades na posição do cateter e dos orifícios no interior do estômago são
relacionadas às modificações nas propriedades bioquímicas e biomecânicas da
digestão5,19,24,25. Outro fator que pode modificar o tamanho, a forma e a estimativa
Discussão Geral - 72 -
do comprimento da distância TEG-Piloro, é a quantidade de ar insuflado durante a
EDA. Estes fatos levam a um desafio metodológico quando é necessário definir
um critério para identificar o comprimento de sonda a ser introduzido em posição
intragástrica, local considerado adequado para nutrir o paciente. Uma solução
para o problema foi utilizar a distância entre a boca ou nariz e esfíncter esofágico
inferior, em virtude desta estrutura ser rígida, o que permite uma medida mais
efetiva13. Neste estudo utilizamos também os critérios do comprimento esofágico
para posicionar a sonda no estômago, por considerar estes mais confiáveis e
precisos.
Considerou-se o ponto médio entre o esfíncter esofagiano inferior e o
piloro para encontrar o corpo do estômago, utilizando como suporte a curvatura
maior do estômago, que permite obter o maior trajeto que a sonda poderia
percorrer dentro do estomago, segundo as orientações de Klasner16. Outra
sugestão foi acrescentar a medida da distância do subnasal ao tragus às
equações até a transição esôfago-gástrica, conforme recomendações de Malta e
Ceribelli18. Os resultados obtidos com a adição da medida apresentaram a mesma
correlação dos dados obtidos com os modelos até o corpo do estômago.
4.2 Relação com achados da literatura
Os resultados da análise de correlação entre medidas biométricas
externas e o comprimento do esôfago, confirmaram os achados prévios de vários
autores, que identificaram que a altura apresenta a melhor correlação com o
comprimento esofágico. Equações preditivas utilizando esta variável garantem
maior acurácia no posicionamento de tubos3,12,13,14,15,16.
O desempenho preditivo da maior parte das distâncias morfológicas
externas diretas descritas na literatura, ou utilizadas clinicamente, para determinar
a distância até o estômago na inserção de sondas gástricas em crianças, pode ser
discutido em razão do tamanho e variações da faixa etária das casuísticas.
Discussão Geral - 73 -
O grau de correlação entre altura e o comprimento esofágico, no
presente estudo, não variou com a faixa etária, contrariamente ao observado em
outros estudos. Este fato pode ser decorrente da maior variação das idades
(desde algumas semanas de vida até a idade adulta), nas casuísticas dos outros
autores. A inclusão de faixa etária mais estreita, dois a 12 anos, foi uma opção
baseada nos dados relacionados às proporções corporais durante a puberdade. É
conhecida a modificação da velocidade de crescimento em diferentes segmentos
corporais, altura sentada e comprimento das pernas, em decorrência do estirão do
crescimento que acompanha a maturação sexual. Nesta fase, o crescimento do
comprimento do tórax ocorre com maior velocidade quando comparado à
velocidade de crescimento do comprimento das pernas. A inclusão de crianças na
puberdade poderia resultar em menores graus de correlação entre a altura e o
comprimento esofágico. As equações de regressão utilizando a medida da altura
ou individualizadas quanto a faixa etária podem predizer a distância até o corpo do
estômago de maneira mais eficaz para crianças abaixo de oito anos, quando
comparadas a modelos obtidos em crianças mais velhas13,26.
As equações obtidas neste estudo utilizando como variável as medidas
externas podem ser utilizadas, pois apresentaram o mesmo coeficiente de
determinação que a altura. Cabe ressaltar que para garantir a acurácia do
posicionamento do tubo é essencial que o profissional utilize critérios técnicos
adequados de posicionamento na obtenção das medidas. Estes dados foram
confirmados através do estudo de reprodutividade realizado, pois o examinador
que não recebeu orientação prévia para realizar as medidas apresentou uma
baixa taxa de confiabilidade interobservador. Orientações antes de realizar as
medidas garantem dados confiáveis. Houve variações de até seis centímetros, em
particular na medida ADS-AX, possivelmente em razão de alterações no
posicionamento da cabeça. Outro fato importante é definição uniforme dos pontos
de referência externos, através de marcos anatômicos, ou seja, o subnasal ao
invés da ponta, asa, cavalete do nariz, pois cada examinador pode considerar uma
região diferente do nariz; o tragus ao invés do lóbulo da orelha que pode estar em
Discussão Geral - 74 -
posição mais anterior ou posterior do crânio. Estes valores parecem
insignificantes, mas, em se tratando de crianças, podem ser significativos.
Neste estudo, a correlação do comprimento do joelho com o
comprimento esofágico obteve um nível de correlação de r=0,88 e, com o corpo do
estomago, de r=0,83. A utilização desta distância é uma das contribuições deste
estudo, pois não foram encontrados na literatura estudos de correlação desta
medida com o comprimento esofágico. Na prática clínica, esta técnica poderia ser
útil para crianças que não podem assumir a posição ortostática.
O primeiro trabalho realizado em crianças com o objetivo de predizer a
distância até a TEG foi o de Strobel12. Foram avaliadas 30 crianças na faixa etária
de 3 semanas a 19 anos. O comprimento esofágico foi determinado por
manometria e correlacionado com a idade, superfície corporal e altura. Os
coeficientes de correlação do comprimento esofágico com a altura foram os mais
altos, respectivamente, r=0.97, medida a partir da boca e r=0.93, medida a partir
da narina. A análise dos dados permitiu a elaboração de equações para estimativa
do comprimento esofágico. A limitação do estudo foi o reduzido tamanho da
amostra e a ampla variação na faixa etária. No presente estudo, obtivemos uma
forte correlação quando comparamos os modelos estatísticos desenvolvidos com
os modelos de equações de Strobel12.
Staiano e Clouse15 avaliaram 213 indivíduos, divididos por cinco grupos
etários: (≤2 anos, >2-≤10 anos, >10-≤20 anos, >20-≤40 anos, >40 anos). O
comprimento esofágico foi determinado através de manometria e a altura foi o
melhor preditor, r=0,96. A capacidade preditiva da altura permaneceu significativa,
mas diminui progressivamente nos quatro grupos de sujeitos mais velhos. Foram
obtidas equações de regressão para cada faixa etária, mas a que apresentou
melhor correlação foi a obtida em crianças menores de 2 anos de idade.
Yang27 avaliaram a correlação entre o comprimento esofágico, a idade,
peso e altura de 118 crianças de seis semanas a 13 anos de idade. A medida do
comprimento esofágico foi obtida pela distância entre as cordas vocais e o
esfíncter esofágico inferior identificada por estudo radiológico. A análise de
Discussão Geral - 75 -
regressão linear obteve uma equação para determinar o comprimento esofágico a
partir da altura com r de 0,96.
A medida NEX foi citada em vários estudos, por apresentar correlação
inferior a da altura, quando comparada com a transição esôfago-gástrica, e por ser
considerada muito curta para o posicionamento gástrico3,12,16,17,18. Em busca ativa
em enfermarias de neonatologia e pediatria, Shiao e DiFiore28 identificaram que
98% dos tubos enterais foram colocados utilizando a medida NEX; destes, 21%
estavam posicionados no esôfago, o que constata que a distância estimada por
essa medida é, muitas vezes, insuficiente para alcançar posições intragástricas.
O conhecimento deste fato foi o principal motivador desta pesquisa,
pois a medida NEX é amplamente utilizada no nosso serviço. No presente estudo,
a medida NEX apresentou correlação inferior quando comparada às medidas
endoscópicas orais e nasais até a TEG e ao CE. A medida NEX pode sofrer
interferências do posicionamento da cabeça; no entanto, no presente estudo,
mesmo obtendo as medidas com rigor técnico, confirmam-se os dados da
literatura de que o uso desta medida precisa ser revisado.
A utilização do estudo radiológico, considerado padrão-ouro para
confirmar o posicionamento do tubo, em algumas instituições só é realizada
quando a sonda é pós-pilórica. Os únicos testes utilizados continuam sendo a
ausculta, para o som rugido gástrico, borbulhamento de água e aspirado gástrico,
testes já descritos na literatura como não confiáveis ou pouco confiáveis28,29,30. A
utilização do RX pode eliminar o risco de administração de alimentos por vias
respiratórias e por via esofágica, mas, se a sonda for inserida com técnica
inadequada, será necessária uma nova tentativa, prejudicando o início da
terapêutica nutricional29. Esta afirmação reforça a necessidade de utilizarmos
protocolos mais seguros com medidas que posicionem o tubo no local desejado.
As equações deste estudo também foram confrontadas estatisticamente
com as equações desenvolvidas por Beckstrand13. Foi identificada uma forte
correlação r=1,00 nas equações utilizando a medida da altura, e r=0,95 utilizando
medidas externas, tanto para crianças menores, como para maiores de 1 metro.
Discussão Geral - 76 -
Os pesquisadores encontraram diferenças entre as crianças maiores de um metro.
No presente estudo, a idade das crianças não teve interferência nos graus de
correlação entre altura e a CE, possivelmente em razão de características
diferenciadas nas casuísticas.
A diversidade étnica pode interferir nas predições entre medidas
externas, como altura sentada, e internas decorrentes da configuração das vias
aéreas31,32. As diferenças étnicas parecem não exercer efeito significativo na
utilização de equações internacionais validadas em população brasileira. Contudo,
autores ressaltam que os cuidados metodológicos de uso de faixa etária restrita,
definição cautelosa dos pontos de referências e realização de estudos de
reprodutividade, garantem a necessária segurança para utilização do modelo aqui
apresentado.
5. CONCLUSÕES GERAIS
Conclusões Gerais - 78 -
1. Os valores de correlação entre medidas externas e a medida real do
segmento ADS-TEG, numa população de crianças brasileiras,
mostraram que a medida da altura apresenta a mais forte correlação
entre as medidas antropométricas e biométricas testadas;
2. A medida NEX apresentou correlação inferior que as demais medidas
antropométricas e biométricas com o comprimento esofágico e com o
corpo do estômago;
3. A medida do comprimento do joelho apresentou o segundo melhor
coeficiente de correlação com a medida do esôfago;
4. Modelos de correlação desenvolvidos à partir da distância ADS-TEG
apresentaram valores de correlação superiores aos modelos
desenvolvidos com a distância ADS-CE;
5. Os resultados da comparação da eficácia preditiva das equações
internacionais com as equações obtidas no presente estudo
apresentaram uma forte correlação.
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Referências Bibliográficas - 80 -
1. Chernoff R. History of tube feeding: An overview of tube feeding: From
ancient times to the future. Nutrition in Clinical Practice. 2006 Aug (21)4:408-
10.
2. Campbell SM. An anthology of advances in enteral tube feeding formulations.
Nutr Clin Pract. 2006 Aug;21(4):411-5.
3. Beckstrand J, Ellett M, Welch J, Dye J, Games C, Henrie S, et al. The
distance to the stomach for feeding tube placement in children predicted from
regression on height. Res Nurs Health. 1990 Dec;13(6):411-20.
4. Ellet M, Beckstrand J. Examination of gavage tube placement in children.
Journal of the Society of Pediatric Nurses. 1999;4(2):51-60.
5. Khair J, L. M. Nutritional assessment and screening in children. Nursing
Times. 2000;96(49 suppl):2-4.
6. Ellet MLC. What is the prevalence of feeding tube placement error and what
are the associated risck factors? Online Journal of Knowledge Synthesis for
Nursing. 1997:(doc 5) (35 paragraph).
7. Sorokin R, Gottlieb JE. Enhancing patient safety during feeding tube insertion:
A rewiew of more than 2000 insertion. Journal of Parenteral and Enteral
Nutrition. 2006;30(5):440-5.
8. Ellet MLC, Maahs J, Forsee S. Prevalence of feeding tube placement errors
associated risk factors in children. The American Journal of the Maternal Child
Nursing. 1998;23(5):234-9.
9. Ellet MLC, Beckstrand J, Welch J, Dye J, Games C. Predicting the distance
for gavage tube placement in children. Pediatr Nurs. 1992 Mar-Apr;18(2):119-
27.
Referências Bibliográficas - 81 -
10. Metheny N, Redd R, Berglund B, Werhle MA. Visual characteristic of
aspirates from feeding tubes as a method for predicting tube location. Nursing
Research. 1994;43:282-7.
11. Brasil. Ministério da Saúde. RDC 63 de 06 de julho de 2000. Aprova o
Regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para Terapia
Nutricional Enteral. Brasília, DF: Diário Oficial da República Federativa do
Brasil; 2000.
12. Strobel CT, Byrne WJ, Ament ME, Euler AR. Correlation of esophageal
lengths in children with height: application to the tuttle test without prior
esophageal manometry. Journal Pediatric. 1979;94(1):81-4.
13. Beckstrand J, Cirgin Ellett ML, McDaniel A. Predicting internal distance to the
stomach for positioning nasogastric and orogastric feeding tubes in children. J
Adv Nurs. 2007 Aug;59(3):274-89.
14. Putnam PE, Orenstein SR. Determining esophageal length from crown-rump
length. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1991 Nov;13(4):354-9.
15. Staiano A, Clouse RE. Value of subject height in predicting lower esophageal
sphincter location. Am J Dis Child. 1991 Dec;145(12):1424-7.
16. Klasner AE, Luke DA, Scalzo AJ. Pediatric orogastric and nasogastric tubes:
a new formula evaluated. Annal of Emergency Medicine. 2002;39(3):268-72.
17. Hanson R. Predictive criteria for length of nasogastric tube insertion for tube
feeding Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 1979; 3(3):160-63. .
18. Malta MA, Ceribelli MIPF. Medidas Antropométricas para sondagem:
avaliação da literatura e avaliação clínica da técnica estabelecida para
predição por esofagogastroduodenoscopia. Campinas (SP) Universidade
Estadual de Campinas; 2003.
Referências Bibliográficas - 82 -
19. Khair J. Managing home enteral tube feeding for children. Br J Community
Nurs. 2003 Mar;8(3):116-26.
20. Ceribelli M, Malta M. Inserção da sonda nasogástrica: análise dos pontos de
referência. Revista Brasileira Nutrição Clinica. 2006;21(1):54-9.
21. Metheny NA, Titler MG. Assessing placement of feeding tubes. Am J Nurs.
2001 May;101(5):36-45.
22. Metheny NA, Meert KL, Clouse RE. Complications related to feeding tube
placement. Curr Opin Gastroenterol. 2007 Mar;23(2):178-82.
23. Rao SSC, Kumar A, Harris B, Brown B, Schulze KS. Investigation of fundo
antral reflex in human beigs. World Journal of Gastroenteroly. 2005;11:6676-
80.
24. Weibley TT, Adamson M, Clinkscales N, Curran J, Bramson R. Gavage tube
insertion in the premature infant. MCN Am J Matern Child Nurs. 1987 Jan-
Feb;12(1):24-7.
25. Khair J. Tube feeding en children. European Society for Parenteral and
Enteral Nutrition-Education Supplement ESPEN. Committee Publications,
Geneva: 9. Geneva; 2001.
26. Hauspie RC, Cameron N, Molinari L. Methods in human growth research. In:
Himes, JH. Why study child growth and maturation. Cambridge: University of
Cambridge; 2004.
27. Yang GS, Bishop WP, Smith BJ, Goudy SL, Sato Y, Baumam NM.
Radiographic and endoscopic measured of esophagea length in pediatric
patients. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 2005;114(8):587-92.
28. Shiao SY, DiFiore TE. A survey of gastric tube practices in level II and level III
nurseries. Pediatric Nursing. 1996;19(3):209-20.
Referências Bibliográficas - 83 -
29. de Aguilar-Nascimento JE, Kudsk KA. Clinical costs of feeding tube
placement. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007; 31(4):269-73.
30. Quandt D, Schraner T, Ulrich Bucher H, Arlettaz Mieth R. Malposition of
feeding tubes in neonates: is it an issue? Journal Pediatric Gasttroeterol and
Nutrition. 2009; 48(5):608-11.
31. Liu Y, Lowe A, Zeng X, Fu M, Fleetham J. Cephalometric comparisons
between Chinese and Caucasian patients with obstructive sleep apnea.
Americam Journal of Orthodontic and Dentofacila Orthopedis. 2000;
117(4):479-85.
32. Bogin B, Smith P, Orden AB, Varela Silva MI, Loucky J. Rapid change in
height and body proportions of Maya American children. Am J Hum Biol.
2002; 14(6):753-61.
APÊNDICES
Apêndices
- 85 -
APÊNDICE 1
PROTOCOLO DAS MEDIDAS EXTERNAS
Projeto
CORRELAÇÃO ENTRE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS E BIOMÉTRICAS NA INSERÇÃO DA SONDA GÁSTRICA EM PEDIATRIA
Responsável pelo projeto
Enf. Ana Raquel Medeiros Beck. COREN 66010. Fone: (19) 38693916
Profa. Dra. Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto.
Definições dos Pontos de Referência das Medidas Externas
Tragus (T): Eminência protuberante que projeta-se sobre o meato acústico
externo e/ou canal auditivo. (Fig 1)
Rebordo orbitário inferior (OR): Localizada na união da pálpebra inferior com
face, na região inferior e central do olho entre o endocanto (EN) (região interna do
olho) e o exocanto (EX) (região externa do olho). (Fig 1)
Nasal (N): Região é o ponto mais importante do perfil facial, localizado na
projeção da pálpebra superior. Está situada 4 a 6 milímetros abaixo da glabela
(G), que é á união entre as sobrancelhas e a parte mais profunda da sutura fronto-
nasal. (Fig 1 e 2)
Arcada dentária superior (ADS): Parte inferior dos dentes incisivo central ou
gengiva correspondente a esta parte. Subnasal (SN) (Klasner et al.): é localizada
na região superior do sulco labial, mais especificamente na base da narina.
Apêndice xifóide (AX): é a porção inferior e menor do osso externo,
correspondente à sexta costela.
Cicatriz Umbilical/(U): Umbigo
Apêndices
- 86 -
Fig 1: Plano de Frankfurt: linha traçada entre o tragus (T) e o rebordo orbitário inferior Fonte: Furtado (2003).
Fig 2: Região Nasal é o ponto mais importante do perfil facial, localizado na projeção da pálpebra superior situada 4 a 6 mm abaixo da glabela. Fonte: Furtado (2003).
Fig 3: Pontos da antropometria nasal (visão inferior), o SN está localizado entre na base da narina e a parte superior do sulco labial Fonte: Furtado (2003).
Fig 4: Região subnasal (visto de perfil) localizado entre na base da narina e a parte superior do sulco labial. Fonte: Furtado (2003).
Apêndices
- 87 -
Fig 5: Pontos aplicados na antropometria (vistos de frente) Fonte: Furtado (2003).
Medida Externa dos Pontos de Referência
• A medida externa relacionada ao trajeto da sonda para alimentação será
verificada utilizando como referência o Plano de Frankfurt.
• Deitar a criança em decúbito dorsal horizontal.
• Identificar os pontos de referência com caneta identificadora lavável (SN, T, AX,
U)
• Realizar as medidas com fita métrica inelástica (ADS ao subnasal, subnasal ao
tragus, tragus ao apêndice xifóide, apêndice xifóide ao umbigo, ADS ao apêndice
xifóide).
A coleta das medidas externas:
a) ADS ao subnasal (ADS-SN): Primeiramente solicita-se à criança que morda
uma espátula; caso a criança não compreenda, será solicitado ao
responsável que introduza a espátula e oclua os lábios da criança. Assim, o
pesquisador colocará a fita métrica (ponto 0 da escala) na base da narina
(SN) e registrará o outro ponto no protocolo de medidas, onde o dente
(incisivo central) ou a gengiva correspondente a esta parte toque a espátula.
Apêndices
- 88 -
b) Subnasal ao tragus (SN-T): coloca-se o ponto 0 da escala da fita métrica na
base da narina (SN) e registra-se a medida quando a fita métrica tocar a
borda interna do tragus.
c) Tragus ao apêndice xifóide (T-AX): coloca-se o ponto 0 da escala da fita
métrica no tragus e traça-se uma linha diagonal até a base do apêndice
xifóide onde registra-se a medida.
d) Apêndice xifóide ao umbigo (AX-U): coloca-se o ponto 0 da escala da fita
métrica na base do apêndice xifóide e registra-se a medida ao tocar o ponto
médio do umbigo (cicatriz umbilical).
e) ADS ao apêndice xifóide (ADS-AX): coloca-se o ponto 0 da escala da fita
métrica na base da narina (SN), e traça-se uma linha vertical até a base do
apêndice xifóide.
Definição das Medidas Antropométricas:
Altura (h): Crianças até um metro de altura medi-se com antropômetro
horizontal Cescorf ®, com escala em centímetros. Posiciona-se a criança em
decúbito dorsal horizontal sobre uma maca, tórax desnudo, cabeceira a 0°.
Tomando-se como referência o Plano de Frankfurt (F), utiliza-se uma régua de
metal graduada a cada 0.1cm, para traçar uma linha entre a parte mais
proeminente do tragus (T) em direção ao rebordo orbitário inferior (OR). Marca-se
externamente, na união da pálpebra inferior com a face (Furtado, 2003) com o
corpo totalmente estendido, unindo-se os joelhos delicadamente, empurrando-os
para baixo até que as pernas estejam totalmente estendidas e planas contra a
mesa (sem calçados). Posiciona-se a cabeça alinhada e firmemente no topo da
régua de medida e os calcanhares firmemente contra a parte inferior do
antropômetro. Para facilitar o posicionamento do ângulo da cabeça, solicita-se ao
acompanhante que se posicione em frente da criança, segurando o (boneco
vestido com a roupa do centro cirúrgico) para que a criança visualize os olhos do
boneco. Para crianças acima de um metro utilizar estadiômetro vertical Sanny ®
com escala em centímetros. Posiciona-se as crianças em decúbito vertical, sem
calçados, tórax desnudo, com dorso dos pés, calcanhares, nádegas e região
Apêndices
- 89 -
posterior dos ombros encostados na parede, pernas fechadas e cabeça tomando-
se como referência o Plano de Frankfurt (F) (Furtado, 2003).
Comprimento do joelho (Comp. J) medir as crianças com paquímetro
ósseo Cescorf ®. O joelho deve permanecer em ângulo de 90º, posicionar o
estadiômetro entre o joelho e o calcâneo.
Fig 4: Medida do Joelho
Apêndices
- 90 -
APÊNDICE 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Alunos do Prodecad
Projeto
CORRELAÇÃO ENTRE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS E BIOMÉTRICAS NA INSERÇÃO DA SONDA GÁSTRICA EM PEDIATRIA
Pesquisadora: Ana Raquel Medeiros Beck. COREN 66010. Fone: (19) 38693916
Orientadora: Profa. Dra. Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto.
Gostaríamos da sua autorização para que seu filho participe de um estudo
que tem por objetivo pesquisar qual a melhor medida para a colocação da sonda
no estômago de crianças que precisam, através dela, receber alimentos, com a
finalidade de proporcionar sua pronta recuperação.
Mas, para podermos realizar este estudo, precisamos realizar medidas
externas (na parte de fora do corpo), ou seja, com o auxílio somente de uma fita
métrica, serão tomadas medidas externas das distâncias: lábio a ponta do nariz;
lobo da orelha ao tórax; tórax ao umbigo.
Precisamos deixar bem claro que, em momento algum, seu filho (a)
sentirá dor ou desconforto. Como dito anteriormente, as medidas serão feitas na
parte de fora do corpo. Assim, nenhuma sonda será introduzida no seu filho.
Somente precisamos fazer várias medidas para termos certeza que, este tipo de
medida externa, quando explicada aos profissionais de saúde, será compreendida
com facilidade, e que todos farão da mesma forma.
Para isso, gostaríamos da sua assinatura autorizando a participação de
seu filho (a) neste estudo, que não trará nenhum risco a mais para a criança. Sua
participação será muito importante, pois poderemos encontrar novas respostas
para alimentação por sonda, para as crianças que não puderem se alimentar
sozinhas. Caso você não aceite, não haverá prejuízo, estando inteiramente
garantida a continuidade das atividades de seu filho (a) nesta instituição.
Apêndices
- 91 -
Outras Informações:
1. Você poderá receber qualquer informação ou esclarecimento a qualquer
tempo do estudo, bem como estará livre para retirar-se dele a qualquer
momento.
2. As informações obtidas pelo estudo serão confidenciais, com a finalidade
específica de divulgação científica, estando garantidos o seu anonimato e
privacidade na apresentação ou publicação dos resultados.
3. Você tem direito de obter informações sobre os resultados a qualquer tempo
do estudo.
4. Não haverá compensação financeira para sua participação na pesquisa.
5. Quaisquer dúvidas de sua parte poderão ser dirigidas ao Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) da FCM/UNICAMP, pelo telefone (19) 37888936. Tendo lido, compreendido e estando suficientemente esclarecido sobre os propósitos deste estudo para meu familiar, eu _____________________________________________________________ RG_______________Endereço ____________________________________________________ sendo (grau de parentesco) _______________, idade __________ HC da criança_____________ concordo com o presente Termo de Consentimento Livre e esclarecido, após as informações, datando e assinando. Campinas, ___/___/____.
____________________________________
Assinatura do responsável da criança
Apêndices
- 92 -
APÊNDICE 3
Protocolo Medidas Externas dos Alunos/ Crianças Escolares
Projeto CORRELAÇÃO ENTRE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS E BIOMÉTRICAS NA
INSERÇÃO DA SONDA GÁSTRICA EM PEDIATRIA
Pesquisadora: Ana Raquel Medeiros Beck
Orientadora: Profa. Dra. Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto
Iniciais do aluno/criança: _____________________________________________
Medidas Externas do Paciente:
Pontos Externos Medida 1 /cm
ADS (arcada dentária superior ou gengiva) ao Subnasal (base do nariz)
Subnasal ao Tragus
Tragus ao apêndice xifóide
Apêndice xifóide a Cicatriz umbilical
ADS ao apêndice xifóide
_________________________________________ Assinatura Enfermeira/Aluno de Graduação
Pontos Externos Medida 2 /cm
ADS (arcada dentária superior ou gengiva) ao Subnasal (base do nariz)
Subnasal ao Tragus
Tragus ao apêndice xifóide
Apêndice xifóide a Cicatriz umbilical
ADS ao apêndice xifóide
_________________________________________ Assinatura Enfermeira/Aluno de Graduação
Apêndices
- 93 -
Pontos Externos Medida 3 /cm
ADS (arcada dentária superior ou gengiva) ao Subnasal (base do nariz)
Subnasal ao Tragus
Tragus ao apêndice xifóide
Apêndice xifóide a Cicatriz umbilical
ADS ao apêndice xifóide
_________________________________________ Assinatura Enfermeira/Aluno de Graduação
Apêndices
- 94 -
APÊNDICE 4
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Crianças submetidas à EDGA
Projeto
CORRELAÇÃO ENTRE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS E BIOMÉTRICAS NA INSERÇÃO DA SONDA GÁSTRICA EM PEDIATRIA
Pesquisadora: Ana Raquel Medeiros Beck
Orientadora: Profa. Dra. Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto.
Gostaríamos que a sua criança participasse de um estudo que tem o
objetivo de investigar qual a medida para colocarmos uma sonda gástrica. Muitos
pacientes precisam da sonda e não podem fazer endoscopia. Usando dados de
outras crianças, poderemos saber qual comprimento de sonda deve ser passado
em pacientes infantis, apenas tendo por base medidas obtidas durante
endoscopias de crianças que, felizmente, não precisam de sonda. A investigação
não trará nenhum risco para a criança. Sua participação será muito importante,
pois poderemos encontrar novas respostas para alimentação por sonda, para as
crianças que não puderem se alimentar sozinhas. Caso você não aceite, não
haverá prejuízo de qualquer tipo, estando inteiramente garantida a continuidade
do tratamento da criança nesta instituição.
Procedimento ao qual a criança será submetida:
Serão realizadas medidas, com fita métrica, da criança (lábio x ponta do
nariz; lobo da orelha x tórax; tórax x umbigo). Este procedimento não vai causar
dor ou desconforto ou aumentar o tempo do exame de seu filho durante a
endoscopia, pois o médico somente avisará o momento que o aparelho chegar ao
estômago e outra pessoa o anotará em uma ficha.
Apêndices
- 95 -
Caso você tenha lido este Termo e não tenha dúvidas, solicito que assine
permitindo a participação da criança, como responsável. Caso tenha dúvidas, por
favor, pergunte que poderei esclarecê-lo.
A criança não será submetida a nenhum outro procedimento diferente do
habitualmente realizado; somente serão tomados o peso, a altura e as medidas, o
que será feito na sua frente.
Outras Informações:
1) Você poderá receber qualquer informação ou esclarecimento a qualquer tempo
do estudo.
2) Você estará livre para retirar-se do estudo a qualquer momento.
3) As informações obtidas pelo estudo serão confidências, com a finalidade
específica de divulgação científica, estando garantidos o seu anonimato e
privacidade na apresentação ou publicação dos resultados.
4) Você tem direito de obter informações sobre os resultados a qualquer tempo
do estudo.
5) Não haverá compensação financeira para sua participação na pesquisa.
Quaisquer dúvidas de sua parte poderão ser dirigidas ao Comitê de É tica em
Pesquisa (CEP) da FCM/UNICAMP, pelo telefone (19) 37888936.
Tendo lido, compreendido e estando suficientemente esclarecido sobre os propósitos deste estudo para meu familiar, eu ________________________________________ ____________________________________________________RG ____________ Endereço, sendo (grau de parentesco) _________________, idade ____________Hc da criança _______________concordo com o presente Termo de Consentimento Livre e esclarecido, após as informações, datando e assinando. Campinas, ___/___/____.
________________________________ Assinatura do responsável da criança
Responsável pelo projeto Enf. Ana Raquel Medeiros Beck. COREN 66010. Fone: (19) 38693916 Profa. Dra. Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto
Apêndices
- 96 -
APÊNDICE 5
Protocolo Medidas Externas Internas
Projeto CORRELAÇÃO ENTRE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS E BIOMÉTRICAS NA
INSERÇÃO DA SONDA GÁSTRICA EM PEDIATRIA
Pesquisadora: Ana Raquel Medeiros Beck
Orientadora: Profa. Dra. Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto
Número de ordem:__________ Data da medida: ___/____/____.
Iniciais da criança:____________________Idade:________________.
HC:_____________ Data de nascimento:_____/_____/___ sexo:_________
Peso:_________ Kg. Peso usual: _________Kg. Altura_______________cm
Comprimento do joelho:___________________cm
Medidas Externas do Paciente:
Pontos Externos Medida 1 (cm)
Medida 2 (cm)
Medida 3(cm)
Média das Medidas (cm)
ADS x subnasal;
Subnasal x Tragus
Tragus x Apêndice Xifóide
Apêndice xifóide x Umbigo
ADS x apêndice xifóide
________________________________ Assinatura Enfermeira
Número de ordem: ____________ Data da medida: ____/____/____ Iniciais do paciente:_______________________________________HC:____________ Data de Nascimento: ___/____/___ Idade: _________ anos. Sexo: ________________ Cópia da solicitação médica de EDA: ________________________________________ Médico Responsável: ____________________________________________________ Tipo de Endoscópio:_______________________Marca:_________________________ Calibre: ______ Medida interna da esofagogastroduodenoscopia: ___________mm até a transição entre esôfago e estômago. ___________mm até transição entre estômago e duodeno. Verificado por: _________________________________________ Assinatura do Endoscopista Responsável
Apêndices
- 97 -
APÊNDICE 6
ROTEIRO DE ATIVIDADES VERIFICAÇÃO DAS MEDIDAS EXTERNAS E ANTROPOMÉTRICAS
CORRELAÇÃO ENTRE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS E BIOMÉTRICAS NA
INSERÇÃO DA SONDA GÁSTRICA EM PEDIATRIA
Pesquisadora: Ana Raquel Medeiros Beck
Orientadora: Profa. Dra. Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto
1) Verificar a escala cirúrgica e as crianças agendadas.
2) Verificar os pedidos de EDGA e a indicação do mesmo.
3) Verificar no prontuário do paciente se contempla os critérios de inclusão.
4) Apresentar-se ao responsável da criança, informando nome e função.
5) Explicar ao responsável da criança a pesquisa.
6) Oferecer o termo de Consentimento Livre e Esclarecido para que o
responsável da criança assine.
7) Reunir o material para a medida antropométrica.
8) Instruir as crianças sobre o procedimento, para obter participação e reduzir
ansiedade.
9) Pesar a criança somente com a roupa de rotina do CC.
10) Posicionar a criança para verificar a estatura, sem calçados, conforme o
método descrito.
11) Verificar o comprimento da criança com antropômetro e estadiômetro.
12) Fazer a demarcação dos pontos de referência para realizar as medidas
externas.
13) Realizar as medidas externas seguindo a ordem do protocolo com fita métrica
14) Registrar as medidas.
15) Agradecer ao paciente e responsável.
16) Encaminhar ao paciente para sala de exames.
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