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André Montillo UVA
Fratura Exposta
É a Fratura na qual há uma ruptura na pela e nos tecidos moles subjacentes ( invólucro), permitindo uma
Comunicação do Foco de Fratura (tecido ósseo) com o Meio Ambiente (meio externo).
Esta Comunicação pode ser:
Direta: Quando se visualiza o foco de fratura através da ferida das partes moles.
Indireta (através do Hematoma Fraturário): Não se visualiza o foco de fratura na lesão das partes moles.
Definição
Fratura Exposta
O Diagnóstico de Fratura Exposta, em alguns casos, pode ser mais difícil, principalmente, quando não se visualiza a possível
comunicação do foco de fratura com o meio externo, ou seja, a exposição óssea se encontra mascarada.
Fratura Exposta Oculta: Quando a exposição da fratura ocorre na boca, tubo digestivo, vagina e ânus.
E existem casos em que a ferida na pele é pequena e distante do foco de fratura, o que deixa dúvida, portanto, ferida na pele em membro com fratura considera-se Fratura Exposta até que prove o contrário.
Definição
Fratura Exposta
É ainda um grande desafio para os cirurgiões que lidam com o trauma
Geralmente está associada a trauma de alta energia: Politraumatizados
É uma lesão complexa envolvendo partes moles e tecido ósseo
Exigem cirurgiões experientes
Devem ser tomadas decisões terapêuticas importantes de forma rápida e eficaz
O Tratamento inicial influencia de sobremaneira na evolução da fratura exposta
Introdução
Fratura Exposta
Considera 3 Fatores:
Energia Cinética do Trauma
Tempo de evolução da fratura exposta
Local onde ocorreu a fratura
Analisa 3 Fatores:
Característica das lesões das partes moles
Configuração da Fratura
Grau de Contaminação
Classificação: Gustillo e Anderson
Fratura Exposta
Tipo I:
Ferida na pele até 1 cm
Contaminação mínima
Configuração da fratura: Transversa ou oblíqua curta: deslocamento mínimo do periósteo e partes moles
Tipo II:
Ferida na pele entre 1 á 10 cm
Contaminação moderada
Configuração da fratura: Transversa, oblíqua curta ou cominução mínima: deslocamento do periósteo moderado à extenso
Tipo III:
Maior gravidade com prognóstico reservado
Classificação: Gustillo e Anderson
Fratura Exposta
Tipo III:
Ferida na pele maior que 10 cm
Contaminação significativa
Configuração da fratura: Cominutiva ou Segmentar: deslocamento extenso do periósteo e partes moles ou esmagamento
É resultado dos traumas da alta energia cinética, portanto, geralmente associada aos politraumatizados ou polifraturados.
Se subdivide em:
Tipo III A
Tipo III B
Tipo III C
Classificação: Gustillo e Anderson
Fratura Exposta
Tipo III A:
Cobertura óssea com partes moles adequadas e fratura segmentar
PAF: Projetil de Arma de Fogo
Ocorridas em áreas contaminadas: campos ou áreas rurais
Tipo III B:
Lesão extensa de partes moles não permitindo a cobertura óssea
Tipo III C:
Associada à lesão arterial que necessite de reparo cirurgico
Classificação: Gustillo e Anderson
Fratura Exposta
Tipo III : Independente do grau da lesão das partes moles
Fraturas expostas com mais de 6 horas de evolução
Fraturas segmentares
Projetil de Arma de Fogo (PAF) de alta energia
Fraturas expostas ocorridas em local contaminado
Estas fraturas expostas são determinadas por traumas de alta energia e com grande chance de evoluir com infecção e
portanto, de prognóstico reservado
Classificação: Gustillo e Anderson
Fratura Exposta
Tipo I:
Classificação: Gustillo e Anderson
Fratura Exposta
Tipo II:
Classificação: Gustillo e Anderson
Fratura Exposta
Tipo III:
Classificação: Gustillo e Anderson
Sangramento da pele: Não é Fratura Exposta
Fratura Exposta
Classificação: Gustillo e Anderson
Tipo I: Origem do Sangramento: Medula Óssea: Fratura Exposta 1º Não Coagula após 2 min. de compressão 2º Sangue Brilha na Luz: Sangue Gorduroso
Fratura Exposta
Classificação: Gustillo e Anderson
Fratura Exposta
Tipo I: Características do Sangramento de uma Fratura Exposta em uma
ferida puntiforme:
1º Ao emitir um foco luminoso sobre o sangramento, será observado
que o sangue brilha mais do que o normal, em decorrência da maior
quantidade de gordura presente neste sangue, que é originado da
medula óssea.
2º Ao comprimir a ferida por 3 minutos e soltar a compressão não
haverá a coagulação do sangramento, porque este sangue não se origina
dos capilares da pela e sim do foco da fratura.
Classificação: Gustillo e Anderson
Fratura Exposta
Clínico:
Presença de lesão de partes moles em nível do foco da fratura
Radiológico:
Raio X da região comprometida em Ap e Perfil:
o Realizado antes da imobilização provisória
o Realizado com a imobilização provisória
o Realizado no Centro Cirúrgico
Diagnóstico
Fratura Exposta
Raio X realizado antes da imobilização provisória:
Diagnóstico
Fratura Exposta
Raio X realizado com a imobilização provisória:
Diagnóstico
Fratura Exposta
Raio X realizado no Centro Cirúrgico:
Diagnóstico
Fratura Exposta
Inicial Hospitalar
Geralmente são pacientes politraumatizados, portanto, devem ser inicialmente estabilizados clinicamente segundo as recomendações do ATLS
Concomitantemente deve-se cobrir a ferida com curativo estéril e fazer uma imobilização provisória no membro acometido
Inicia-se imediatamente a Antibioticoterapia venosa profilática e a tetanoprofilaxia
Posteriormente levar o paciente para os exames complementares de imagem e em seguida conduzi-lo ao centro cirúrgico (CC)
Os pacientes instáveis clinicamente e que apresentam risco de vida devem ser conduzidos, imediatamente, ao centro cirúrgico onde também serão
realizados os exames complementares de imagem
Tratamento
Fratura Exposta
Inicial Hospitalar
No CC local estéril e aprimorado avalia-se cuidadosamente a extensão da lesão das partes moles e óssea: desta forma evita-se a recontaminação
Avaliar minuciosamente as condições neuro-vasculares distais à fratura
Quando se avalia a fratura exposta deve-se também avaliar as variáveis envolvidas no acidente: o agente causal, mecanismo do trauma, localização e tempo decorrido do acidente e dados gerais do paciente
Tratamento
Fratura Exposta
Inicial Hospitalar
O Antibiótico de escolha é a Cefalosporina por 48 à 72 horas, podendo ser mantido por um período maior, quando há suspeita de infecção ou até confirmação ou não da presença de infecção, caso tenha sido feito cultura
Realizar exame de cultura, do material da lesão, pré-operatória é controvérsia, porque, geralmente, os resultados evidenciam bactérias diferentes das obtidas quando evoluem as infecções
O agente etiológico mais freqüente na infecção da fratura exposta é o Staphilococcus aureus
Nos casos de Tipo III pode haver associação com os Gram-negativos
Tratamento
Fratura Exposta
Cirúrgico: É uma Emergência Traumatológica
Desbridamento Radical de todos os tecidos Desvitalizados e Limpeza Mecânica da ferida:
o Remoção dos corpos estranhos
o Remoção dos tecidos desvitalizados
o Reduzir a contaminação bacteriana
o Criar uma ferida vascularizada
Lavagem Exaustiva da ferida com Ringer Lactato ou Soro Fisiológico:
o 10 litros no mínimo
Fechamento da Ferida:
o Primário: Sutura da pele
o Secundário: A Ferida permanece Aberta com gaze e material biológico ou sintético e realiza-se novo curativo no centro cirúrgico em 24 à 48 horas
Tratamento
Fratura Exposta
Cirúrgico: É uma Emergência Traumatológica
Fechamento da Ferida:
o Primário: Sutura da pele
• Feridas limpas e não ocorridas em locais contaminados
• Todos os tecidos necróticos e corpos estranhos removidos
• Ferida viável
• Sutura sem tensão
• Ausência de espaço morto
Geralmente indicado nos casos Tipo I, em alguns casos Tipo II e contra-indicado nos casos Tipo III
Brumback: Quando há Dúvida:
NÃO TEM DÚVIDA, DEIXA ABERTA
Tratamento
Fratura Exposta
Cirúrgico: É uma Emergência Traumatológica
Fechamento da Ferida:
o Secundário:
• Fechamento retardado por sutura direta
• Fechamento por enxerto de pele ou vascularizado local
• Fechamento por segunda intensão
• Fechamento por enxerto vascularizado à distância
Tratamento
Fratura Exposta
Cirúrgico: É uma Emergência Traumatológica
Fixação e Estabilização da Fratura:
o Mantem o Comprimento e Alinhamento ósseo
o Evita Novas Lesões de Partes Moles pelos fragmentos ósseos
o Diminui a formação de espaço morto e hematomas
o Permite Melhor Cuidado da Ferida
o Permite Melhor Mobilização e maior conforto do paciente
o Diminui a Proliferação bacteriana
Tipos de Fixação da Fratura:
o Fixação Interna: Placas, parafusos e fios: Tipo I
o Fixação Externa: Fixador Externo: Tipo II e Tipo III
Tratamento
Fratura Exposta
Inicial Hospitalar
Tratamento
Fratura Exposta
Inicial Hospitalar
Tratamento
Fratura Exposta
Inicial Hospitalar
Tratamento
Fratura Exposta
Inicial Hospitalar
Tratamento
Fratura Exposta
Inicial Hospitalar
Tratamento
Fratura Exposta
Inicial Hospitalar
Tratamento
Fratura Exposta
Inicial Hospitalar
Tratamento
Fratura Exposta
Cirúrgico: É uma Emergência Traumatológica
Tratamento
Fratura Exposta
Cirúrgico: É uma Emergência Traumatológica
Tratamento
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