Aud. Pública nº 11 ANS Fator Moderador . Desafios · gestÃo de riscos de saÚde panacÉia...

Apres.: J. A. Lumertz

04/ set. / 2018.

Aud. Pública nº 11 – ANS

Fator Moderador .

Desafios

Estrutura Mercado - Saúde:

- Demográfica: “Pirâmide Etária” => 3ª Idade;

- Morbidez: Epidemiológica & Crônicos => maior incidência / frequência;

- Crescimento dos Custos Assistenciais => crescimento tecnológico;

- Perfil da Estrutura de Atendimento Médico & Especialistas;

- Regulamentação => Novo ROL: SUS & Setor Privado.

PRINCÍPIO DO MUTUALISMO – LGN!

Envelhecimento com Vida Ativa – EVABônus Demográfico

GESTÃO DE RISCOS DE SAÚDE

PANACÉIA

HIGÉIA

DEUSA DA CURA

DEUSA DA SAÚDE

PREVENÇÃO

ASSISTÊNCIA MÉDICA

Horácio Cata Preta

Ago/2001 JAL.

0-19 40-44 Acima de 59 anos 70 - 80 - 90 ! ! ! - ....

JAL.

CONTRATO:

Gerenciamento do

Risco

F1F2

F3F4

F10

Produto – Lei 9656/98:

! Art. 1: Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou

cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo

indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde,

pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente

escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a

assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às

expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador,

por conta e ordem do consumidor.

! ! ! Princípio do Mutualismo

Fundo Mútuo =$

OPS: Fiel Depositário

- Provisões Técnicas

- Ativos Garantidores

E. Idoso

=> Contrato!

Equação do Mutualismo – RRS:

Curva de Morbidez

Fatores: idade, sexo,

atividades, hábitos,

região, renda,

hereditariedade,...

Estado Físico Atual

idade

Dispendio ($)

JAL.x x + n

Valor Médio

Mensal (RC)

Risco

RRS

w

CONSU 08 (alterada 15/1999):Art. 3º Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

I – "franquia”: o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de

assistência à saúde e/ou odontológico, até o qual a operadora não tem

responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de

pagamento à rede credenciada ou referenciada;

II – "coparticipação”: a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora

de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano

odontológico, referente a realização do procedimento.

III – “bônus”!Numerati

Formas de Pagamento do Prêmio!

- Pré

- Pós- MISTO => Alternativas para Consumidores!

INCENTIVO À SAÚDE:

Curva de Morbidez

Fatores: idade, sexo,

atividades, hábitos, região,

renda, hereditariedade,...

Estado Físico Atual

Quais as rotas e destinos???Onde está o GPS?

Para onde vamos???? “Não existe café grátis”

Planejamento Estratégico!

JAL.

Reuniões ANS

Regulamentação a ser

Estabelecida

(? ? ?)

JAL.

VAMOS “ARREDONDAR” AS RODAS!!!

“Navegar é preciso,

Viver não é preciso” ! ! ! Fernando Pessoa

General Pompeu, por volta de 70 a.C

Breve Histórico:

Decisões Judiciais:- Tribunais; e

- STJ.

PROPOSTAS / ETAPAS:

1) Entender o Modelo: Princípio do Mutualismo e Formas de Custeio;

2) Projetar o crescimento e limites de pagamento per capita;

3) Incentivar modelos voltados a SAÚDE!

4) Programas de GR - Gerenciamento do Risco são diferentes de “modelos

voltados ao incentivo à saúde”!

5) Identificar as necessidade regionais/ renda/...:

JAL.

Como está a Banca?

Obs.: Nível de Resultados/ Solvência

CPA 001 – Princípios Atuariais.

Prof. J. A. Lumertz

Atuário MIBA 448

Com. Saúde / IBA

04/set/2018.