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HELEN MARA RODRIGUES
AVALIAÇÃO DA RESPOSTA PULPAR AO TESTE DE VITALIDADE
COM TETRAFLUOROETANO EM PACIENTES SUBMETIDOS À
IRRADIAÇÃO IONIZANTE DE CABEÇA E PESCOÇO
Tese de Mestrado apresentada ao Curso de
Pós-graduação em Ciências da Saúde do
Hospital Heliópolis-HOSPHEL.
SÃO PAULO
2007
HELEN MARA RODRIGUES
AVALIAÇÃO DA RESPOSTA PULPAR AO TESTE DE VITALIDADE
COM TETRAFLUOROETANO EM PACIENTES SUBMETIDOS À
IRRADIAÇÃO IONIZANTE DE CABEÇA E PESCOÇO
Tese de Mestrado apresentada ao Curso de
Pós-graduação em Ciências da Saúde do
Hospital Heliópolis-HOSPHEL.
Área de concentração: Ciências da Saúde
Orientador: Prof. Dr. Sergio Altino Franzi
SÃO PAULO
2007
Catalogação: Aguida Feliziani CRB-8 – 2762
Chefe de Seção Técnico Bibliotecário
Rodrigues, Helen Mara Avaliação da resposta pulpar ao teste de vitalidade com tetrafluoretano
em pacientes submetidos à irradiação ionizante de r egião de cabeça e pescoço / Helen Mara Rodrigues; orientador Sergio Altino Franzi. -- São Paulo, 2007.
x, 64p.
Dissertação (Mestrado - Programa de Pós-Graduação em Ciências da saúde do Hospital Heliópolis - Hosphel. Área de Ciências da Saúde) -- Hospital Heliópolis - São Paulo.
1. Endodontia - diagnóstico 3. Câncer 4. Radioterapia
617.63
BLACK D791 D24
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, ____/____/____ Assinatura: E-mail:
iii
Dedico este trabalho...
Aos meus pais, João Batista e Joana Mara,
por todo amor sentido, por toda luta empenhada, por todo bem desejado...
Às minhas irmãs, Karina e Thais,
pelo todo indivisível que constituímos. ...
Ao meu marido, Luis Henrique,
por todo amor, cuidado e atenção dispensados,
pela companhia tão essencial, enfim, pelo coração compartilhado ...
Aos meus queridos sogros, José Fadul e Dalva,
pelo incentivo, carinho e apoio incondicionais..
.
Ao meu querido tio Luis Henrique (in memoriam),
presença essencial e constante em minha vida
iv
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Sergio Altino Franzi, orientador deste trabalho, agradeço de todo coração pelo
tempo que me foi dispensado, pela paciência e incentivo nos primeiros passos, pelo
exemplo de disciplina e dedicação.
Ao Prof. Dr. Abrão Rapoport, coordenador do Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde
do Hospital Heliópolis, pelas oportunidades e pelo apoio desde o início.
Ao Prof. Dr. Mário Luiz Zuolo, mestre e amigo, agradeço por compartilhar sua vida
profissional e seus conhecimentos de forma tão transparente, pelas oportunidades que me
foram dadas e pelo carinho de sempre.
Ao Prof. Dr. Marcelo Marcucci, chefe do Departameno de Odontologia do Hospital
Heliópolis, pelo apoio e incentivo.
Ao Prof. Dr. Carlos Lehn, chefe do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e
Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, pelo apoio e incentivo.
Aos professores da Pós-graduação, especialmente ao Dr. Marcos Brasilino de Carvalho,
Dr. Odilon Vítor Denardin e Dr. Rogério A. Dedivitis, pela disponibilidade e inestimável
orientação ao longo do curso.
À Profa. Dra. Maria do Carmo Fernandes Santos, agradeço pela valiosa contribuição e
incentivo nos momentos mais difíceis.
v
Aos professores Daniel Kherlakian, José Eduardo de Mello Jr., Maria Cristina C. Carvalho
e Maria Inês R. C. Fagundes, pela amizade e pelo conhecimento transmitido ao longo do
caminho compartilhado.
Aos funcionários da Pós-graduação, pelo auxílio desde o início, em especial à Rosicler
Aparecida de Melo e à Selma Spagotto, pela atenção e eficiência.
Aos médicos e funcionários do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e
Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis.
Aos colegas e funcionários do Departamento de Odontologia do Hospital Heliópolis.
À amiga Prof. Ana Lúcia Farnezi Nogueira, por toda ajuda oferecida desde o início e pela
amizade de sempre.
À amiga Ana Fátima Nunes, companheira de trabalho, pelo apoio incondicional e
generosidade ao longo destes anos.
Ao amigo Luis Augusto C. Audi, pela confiança e força que dão vida aos laços de
trabalho.
Aos colegas de curso, em especial aos amigos Frank, Leporassi, Lamartine, Paulo,
Rodrigo, Mariana, Daniela, Karima, Jussara e Denise.
Aos pacientes que, mesmo em condições tão adversas, se dispuseram a participar deste
estudo e tornaram possível a sua elaboração.
vi
SUMÁRIO Lista de tabelas e quadros...................................................................................................... vii Lista de abreviaturas.............................................................................................................. viii Resumo.................................................................................................................................. ix Summary................................................................................................................................ x 1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 1 2 OBJETIVOS............................................................................................................. 8 3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ................................................................................ 10
3.1 Testes térmicos de vitalidade pulpar................................................................. 12 3.1.1 Utilização de gelo e calor................................................................... 12 3.1.2 Utilização de substâncias refrigerantes.............................................. 14
3.2 Efeitos da radioterapia na cavidade oral........................................................... 17 3.3 Efeitos da radioterapia sobre os dentes e tecidos de suporte............................ 19
3.3.1 Alterações no esmalte dentário.......................................................... 19 3.3.2 Alterações na polpa dentária.............................................................. 20 3.3.3 Alterações na membrana periodontal................................................. 22 3.3.4 Alterações no tecido ósseo................................................................. 23
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS.................................................................................. 25
4.1 Casuística.......................................................................................................... 26 4.1.1 Critérios de elegibilidade................................................................... 27 4.1.2 Critérios de exclusão.......................................................................... 27 4.1.3 Dados demográficos........................................................................... 28 4.1.4 Dados referentes ao grupo de pacientes oncológicos......................... 28 4.1.5 Dados referentes ao grupo controle................................................... 32
4.2 Métodos............................................................................................................ 33
4.2.1 Critérios de avaliação bucal............................................................... 33 4.2.2 Dados referentes ao tratamento radioterápico................................... 35 4.2.3 Dados referentes ao teste de vitalidade pulpar.................................. 35 4.2.4 Dados referentes ao exame radiográfico periapical.......................... 37
4.3 Análise estatística............................................................................................ 38 5 RESULTADOS.......................................................................................................... 39 6 DISCUSSÃO.............................................................................................................. 43 7 CONCLUSÕES......................................................................................................... 51 8 REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 53 ANEXOS
vii
Lista de tabelas e quadros
Tabela - 1 Distribuição dos pacientes por idade, gênero e etnia............................. 28
Tabela - 2 Distribuição dos pacientes oncológicos de acordo com o tipo
histológico, tratamento, estadiamento clínico e performance................ 29
Tabela - 3 Distribuição dos pacientes submetidos aos tratamentos oncológicos
segundo o sítio anatômico...................................................................... 30
Tabela - 4 Distribuição dos pacientes oncológicos de acordo com as doses de
radioterapia administradas nos sítios específicos................................... 31
Tabela - 5 Distribuição dos pacientes oncológicos e do grupo controle segundo o
número total de elementos dentais remanescentes e hígidos................. 32
Tabela - 6 Associação entre as respostas pulpares com relação ao grupo
oncológico e grupo controle................................................................... 40
Tabela - 7 Distribuição das respostas apresentadas no grupo oncológico de
acordo com os grupamentos dentários................................................... 40
Tabela - 8 Distribuição das respostas apresentadas no grupo controle de acordo
com os grupamentos dentários............................................................... 41
Quadro - 1 Avaliação bucal para grupo oncológico e grupo controle..................... 34
Quadro - 2 Avaliação radiográfica para grupo oncológico e grupo controle........... 38
viii
Lista de abreviaturas
C caninos
CEC carcinoma epidermóide
CF cérvico-facial
Cir cirurgia
CMT carcinoma medular de tireóide
EC estadiamento clínico
EDH elementos dentais hígidos
EDR elementos dentais remanescentes
FC fossa clavicular
Gy unidade de dose de irradiação absorvida
ID identificação
IN incisivos inferiores
IS incisivos superiores
m metástase
MM melanoma maligno
N linfonodo
n número de pacientes
NA não se aplica método estatístico
ND número de elementos dentais testados
PS performance status
QT quimioterapia
RXT radioterapia
T tumor
TP tumor primário
ix
RESUMO
RODRIGUES HM. Avaliação da resposta pulpar ao teste de vitalidade com
tetrafluoroetano em pacientes submetidos à irradiação ionizante de cabeça e pescoço.
Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – Hosphel, São
Paulo; 2007. 64p.
INTRODUÇÃO: A radioterapia é uma das opções comumente utilizadas para o tratamento
das neoplasias malignas de cabeça e pescoço e associa-se a complicações bucais que
apresentam implicações clínicas importantes, como a osteorradionecrose, aspecto no qual a
endodontia é considerada uma das áreas primárias de prevenção. Desta maneira, torna-se
necessário investigar os relatos de alterações na sensibilidade dental e estabelecer o
diagnóstico pulpar e perirradicular dos elementos remanescentes em áreas submetidas à
radioterapia, por meio de testes de vitalidade e radiografias periapicais. OBJETIVOS:
Avaliar a resposta pulpar em dentes hígidos incluídos em áreas submetidas à radioterapia e
em grupo controle; verificar, em segundo plano, a distribuição das respostas por
grupamentos dentais de incisivos superiores, incisivos inferiores e caninos; verificar a
presença de alterações perirradiculares associadas às respostas negativas ao teste de
vitalidade em ambos os grupos de pacientes. CASUÍSTICA e MÉTODOS: Foram
realizados testes de vitalidade pulpar com gás refrigerante tetrafluoroetano em 91 dentes
hígidos de pacientes de ambos os gêneros submetidos à radioterapia para o tratamento de
neoplasias malignas de cabeça e pescoço e 103 dentes de pacientes do grupo controle. Os
dentes com respostas negativas foram submetidos à avaliação radiográfica periapical.
RESULTADOS: Verificou-se diferença significativa entre os dois grupos de pacientes com
relação às respostas apresentadas, assim como, em relação à presença de alterações ósseas
perirradiculares (p<0,05); não houve diferença nas respostas obtidas entre os grupamentos
dentais avaliados. CONCLUSÕES: Os pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e
pescoço apresentam maior número de elementos dentais insensíveis ao teste de vitalidade
pulpar, quando comparados com o grupo controle; as alterações ósseas perirradiculares
associadas às respostas negativas são mais freqüentes nos pacientes submetidos à
radioterapia.
Descritores: Endodontia, diagnóstico; Câncer; Radioterapia.
x
SUMMARY
RODRIGUES HM. Evaluation of pulpal response to vitality test with tetrafluoroethane in
patients submitted to radiotherapy for treatment of head and neck cancer. Curso de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – Hosphel, São Paulo; 2007. 64p.
INTRODUCTION: Radiation therapy for head and neck tumors is usually associated to
considerable side effects in the oral cavity. One of the most serious considerations is
osteoradionecrosis and its consequences. Endodontic diagnosis represents an important
factor in prevention care; the investigation of pulpal alterations and the establishment of
the pulpal and periapical diagnosis, by vitality tests and radiographic examination,
become essencial in elements remained in irradiated sites. OBJECTIVES: To evaluate
the pulpal responses in teeth included in irradiated sites and in a control group; to
evaluate the pulpal responses distribution in dental groups of inferior incisors, superior
incisors and canines; to verify the presence of periapical alterations related to teeth with
negative responses in both groups of patients. PATIENTS AND METHODS: 91 sound
teeth were tested with tetrafluoroethane in patients of both genders submitted to
radiotherapy for head and neck cancer and 103 sound teeth in a control group. Teeth that
present negative responses were submitted to periapical radiographics. RESULTS: The
results showed significantly difference (p<0,05) between the two groups evaluated based
in their pulpal responses and periapical alterations. There was no difference between
dental groups responses. CONCLUSIONS: Patients submitted to radiotherapy in the head
and neck present a larger number of teeth with negative response to the vitality test and
periapical alterations than control group patients.
Key words: Endodontics, dental pulp test; Cancer; Radiotherapy.
Introdução
2
A endodontia é a especialidade da odontologia que trata das alterações da
polpa dental e dos tecidos perirradiculares e destina-se a avaliar sua morfologia,
fisiologia e patologia. O estudo e a prática desta área englobam as ciências básicas e
clínicas como a biologia da polpa normal, a etiologia, o diagnóstico, a prevenção e o
tratamento das doenças e injúrias que atingem a polpa, associadas ou não, às alterações
perirradiculares (WALTON e TORABINEJAD 47 1996).
A polpa dental tem como função primária a produção de dentina durante a
odontogênese, e após a erupção dental, a formação de dentina reparadora como mecanismo
de defesa, em resposta a danos sofridos. A constituição do tecido pulpar é basicamente
substância fundamental com fibras colágenas, fibras nervosas, vasos sangüíneos e elementos
celulares, dentre os quais se destacam os odontoblastos. Estes elementos estendem-se pelo
interior dos túbulos dentinários em meio ao fluido intersticial e formam o processo
odontoblástico pelo qual a dentina obtém seus nutrientes (PASHLEY e WALTON 30 1996).
Os tecidos rígidos intactos dos dentes, o esmalte e o cemento, protegem a
polpa e a dentina subjacente como barreiras físicas. A perda desta proteção natural, por
cáries ou agentes etiológicos iatrogênicos, expõe a dentina e, eventualmente, o tecido
pulpar aos efeitos nocivos dos irritantes mecânicos, químicos e microbianos
(KETTERING e TORABINEJAD 22 2000).
Do ponto de vista funcional, a dentina e a polpa relacionam-se intimamente,
de maneira que podem ser consideradas como um único órgão ou complexo. O fluido
intersticial e os túbulos dentinários estendem-se continuamente desde os limites
amelodentinário e cementodentinário até a porção central do tecido conjuntivo pulpar
(MJÖR et al.,27 2001).
Introdução
3
O diagnóstico das alterações pulpares e perirradiculares é uma das etapas
mais importantes para a correta terapêutica endodôntica e tem início a partir da história
clínica pregressa do paciente, da interpretação dos sinais e sintomas e da realização dos
testes de vitalidade pulpar (PULVER e KORZEN 34 1978). A determinação da vitalidade
pulpar requer medidas semiotécnicas específicas e tem o intuito de desencadear na
polpa dentária respostas frente aos estímulos empregados (HYMAN e COHEN 18 1984).
A indicação do tratamento endodôntico depende das causas, efeitos e da dinâmica
da patologia pulpar, constituindo estes fatores, a base para o diagnóstico diferencial em
endodontia. Para que seja estabelecido o diagnóstico das alterações pulpares é necessário
referir-se a uma classificação que pode basear-se na etiologia, na histopatologia e na
sintomatologia clínica (BAUME 6 1970).
Os danos sofridos pela polpa provocam uma reação inflamatória que pode
ser reversível ou irreversível, de acordo com sua severidade e a habilidade de reparação
do tecido pulpar e pode ser descrita de acordo com os sintomas, em pulpite aguda ou
pulpite crônica (ROWE e PITT FORD 37 1990).
Com relação às alterações perirradiculares, os produtos tóxicos resultantes
da decomposição do tecido pulpar, pela persistência de agentes microbianos, exercem
uma ação irritante nos tecidos de sustentação do dente. Esta ação pode manifestar-se de
duas formas: aguda, de curta duração, acompanhada de sinais e sintomas marcantes e
crônica, de modo geral, assintomática. Portanto, as alterações perirradiculares podem
ser classificadas em sintomáticas ou agudas, sob a forma de abscesso e assintomáticas
ou crônicas, sob a forma de granuloma ou cisto (IMURA e ZUOLO 20 1998).
As reações inflamatórias apresentadas pela polpa dental, podem ainda ser
provocadas por causas físicas e por substâncias químicas aplicadas diretamente sobre a
Introdução
4
dentina, além de estimulação elétrica e utilização de irradiação. Na fase inflamatória reversível,
uma vez removido o estímulo ou devidamente tratadas suas conseqüências, a normalidade do
tecido pulpar pode ser restabelecida. No entanto, se houver contaminação microbiana
associada ao trauma físico ou químico, as alterações patológicas tendem a ser agravadas
culminando, na maioria das vezes, em intervenções endodônticas (DUMMER et al.,13 1980).
A causa microbiana, especialmente a cárie dentária e a presença de seu agente mais freqüente o
Streptococcus mutans no interior de túbulos dentinários, constitui o agente etiológico mais
comum das patologias pulpares e perirradiculares (BAUME 6 1970; DUMMER et al.,13
1980; ROWE e PITT FORD 37 1990).
Dentre os agentes que exercem efeitos deletérios sobre os dentes e a cavidade
oral, a radioterapia apresenta-se como fator que desempenha um importante papel no
tratamento das neoplasias malignas de cabeça e pescoço, podendo ser utilizada como
tratamento primário (radioterapia exclusiva), após a cirurgia, associada à quimioterapia ou
como tratamento paliativo. As doses necessárias para sua utilização no tratamento do câncer
baseiam-se na localização anatômica da lesão, no tipo de malignidade e, no uso exclusivo ou
combinado com outras modalidades de tratamento. A maioria dos pacientes portadores de
carcinomas de cabeça e pescoço, tratados com intenção curativa, recebem doses totais que
variam de 50 Gy a 70 Gy. As doses são usualmente administradas em um período de seis a
nove semanas, diariamente, cinco dias por semana, fracionadas em 1,8 a 2,0 Gy/dia (DOBBS
et al., 1999 apud VISSINK et al.,45 2003).
Os efeitos adversos provocados pela radioterapia nos tecidos presentes no
campo irradiado tornam-se particularmente evidentes na região da cabeça e pescoço,
uma área anatômica complexa, composta de inúmeras estruturas que respondem de
maneiras diferentes à ação da irradiação ionizante (TAYLOR e MILLER 42 1999).
Introdução
5
A xerostomia é um dos fatores responsáveis pela rápida destruição dos dentes
pelas cáries, após a radioterapia. A saliva remanescente passa a apresentar múltiplas
alterações qualitativas na concentração de seus eletrólitos o que resulta em uma diminuição
da capacidade tampão, assim como, em um decréscimo na quantidade de imunoglobulinas.
Estas alterações são responsáveis por um desequilíbrio na flora bacteriana oral que se torna
altamente cariogênica devido ao aumento significativo de Streptococcus mutans e algumas
espécies de Candida e Lactobacillus (BROWN et al.,10 1978).
Em casos mais avançados, os danos causados pelas cáries podem levar à
completa extirpação da coroa dentária. O cirurgião-dentista, em face disto, tem duas
condutas a seguir: pode realizar a exodontia do remanescente dental e predispor o
paciente ao risco de infecção ou realizar a terapia endodôntica e manter a continuidade
da mucosa e do tecido ósseo. Relatos na literatura mostram-se a favor do tratamento
endodôntico (COX 12 1976; SETO et al.,38 1985; LILLY et al.,25 1998).
As alterações pulpares que ocorrem após a radioterapia conduzem à
diminuição da sensibilidade dental, que é frequentemente notada durante a realização
de procedimentos restauradores, sem o uso de anestesia local, em pacientes que foram
submetidos à irradiação ionizante de cabeça e pescoço (BROWN et al.,10 1978;
KNOWLES et al.,24 1986).
Esta diminuição da sensibilidade dental deve-se, provavelmente, à redução
da resposta vascular aguda como resultado da injúria provocada pela radioterapia nos
capilares, seguida de fibrose e atrofia celular (SHAFER et al.,40 1974). No entanto,
também há relatos sobre o aumento da sensibilidade dental frente às variações de
temperatura e de paladar a alimentos doces e azedos, experimentados por pacientes
durante e após o tratamento radioterápico. Estes relatos são relacionados,
Introdução
6
possivelmente, à perda da camada salivar protetora (TOLJANIC e SAUNDERS 43 1984)
ou a uma hiperemia pulpar temporária (COX 12 1976).
Na polpa dental ocorrem alterações significativas provocadas pela radioterapia
que predispõem às infecções. A camada odontoblástica passa a demonstrar fragilidade e
atrofia apresentando uma diminuição dos elementos vasculares acompanhada de fibrose.
Conseqüentemente, a resposta pulpar às infecções, traumas e procedimentos dentários
variados torna-se comprometida (SILVERMAN e CHIERICI 39 1965).
Na membrana periodontal, ocorrem alterações similares incluindo-se
enfraquecimento e ruptura das fibras de Sharpey* . Essas alterações são, provavelmente,
responsáveis pela diminuição de sua resistência, o que facilitaria a ocorrência de
traumas e infecções e, conseqüentemente, osteorradionecrose no tecido ósseo alveolar
irradiado (BEUMER III e BRADY 7 1978). O aumento do espaço do ligamento
periodontal e a ausência de células do cemento, com o comprometimento de sua
capacidade de reparação e regeneração também são reportados na literatura (SILVERMAN
e CHIERICI 39 1965; ANNEROTH et al.,2 1985).
Com relação às alterações na matriz óssea, seu desenvolvimento ocorre de
maneira relativamente lenta. Inicialmente, resultam de injúrias no sistema de
remodelagem óssea (osteócitos, osteoblastos e osteoclastos). A irradiação ionizante
atua na vasculatura fina do osso e nos tecidos adjacentes, primeiro causando uma
hiperemia, seguida de endoarterite, trombose com oclusão e obliteração de pequenos
vasos. Estas alterações resultam em uma redução do número de células e progressiva
fibrose (SILVERMAN e CHIERICI 39 1965; BEUMER III e BRADY 7 1978).
* Fibras constituintes do ligamento periodontal originadas por fibroblastos
Introdução
7
Uma das considerações prévias ao tratamento endodôntico é o potencial
para o desenvolvimento de osteorradionecrose. Fatores importantes como a técnica de
instrumentação utilizada, o nível de higiene oral e o adequado selamento coronário
devem ser respeitados a fim de que o tratamento endodôntico possa ser bem sucedido
em pacientes submetidos à radioterapia (LILLY et al.,25 1998).
Os mais freqüentes fatores indicados como precipitadores de
osteorradionecrose são o trauma, a doença periodontal e os abscessos periapicais
resultantes de cárie (REGEZI et al.,35 1976). A periodontia e a endodontia são descritas
como áreas primárias na prevenção e eliminação de processos infecciosos causadores da
osteorradionecrose (COX 12 1976). Tal fato torna essencial a realização do tratamento
endodôntico tão logo o diagnóstico da patologia pulpar ou perirradicular seja estabelecido,
com a finalidade de eliminar o processo infeccioso e impedir a exodontia, diminuindo o
potencial de complicações com o passar do tempo (LILLY et al.,25 1998).
Contudo, a determinação da radioterapia como fator desencadeador de
alterações nas respostas pulpares, permanece ainda, controversa. Inúmeros trabalhos
científicos expressam os mais diversos aspectos das alterações promovidas direta e
indiretamente sobre a polpa dental (BEUMER III et al.,7 1979; TOLJANIC et al.,43 1984;
KNOWLES et al.,24 1986), a membrana periodontal (SILVERMAN e CHIERICI 39 1965;
BEUMER III e BRADY 7 1978; ANNEROTH et al.,2 1985) e o tecido ósseo
(SILVERMAN e CHIERICI 39 1965; COX 12 1976), no entanto, há carência de estudos
prospectivos que estabeleçam a relação entre a irradiação ionizante e os relatos de
alterações das respostas pulpares.
Objetivos
9
2.1 Principal
− Avaliar as respostas pulpares ao teste de vitalidade com tetrafluoroetano
em elementos dentais hígidos remanescentes em áreas submetidas à
radioterapia.
2.2 Secundários
− Avaliar as respostas pulpares por grupamentos dentais de incisivos
superiores, incisivos inferiores e caninos;
− Avaliar a ocorrência de alterações ósseas perirradiculares associadas aos
dentes com resposta negativa ao teste de vitalidade pulpar
Revisão Bibliográfica
11
O cirurgião-dentista, em sua prática clínica diária, utiliza-se de seu
conhecimento e habilidades para obter o diagnóstico, estudo que tem início a partir de
detalhada anamnese, exames físico e radiográfico e quando necessário, testes
específicos, de forma que a correta análise destes dados constitui o primeiro passo para
uma adequada terapêutica.
Especificamente na endodontia é extremamente difícil reconhecer e
diferenciar as fases dos processos patológicos que ocorrem na polpa dental pela
utilização de exames clínicos. No entanto, os sinais e os sintomas apresentados pelo
paciente fornecem informações importantes para a escolha da conduta apropriada.
Dentre os testes mais comumente utilizados para a determinação da
vitalidade pulpar estão os testes térmicos por meio de substâncias refrigerantes. A
interpretação das respostas obtidas pelo uso destes testes baseia-se na experiência, no
treinamento e no conhecimento acerca de suas limitações. Testes como a percussão
dental e a palpação da região periapical também são de grande valia e devem ser
analisados em consonância com o exame radiográfico enquanto outros, como o teste
elétrico de vitalidade pulpar, não são muito utilizados atualmente.
Em face aos relatos de hipersensibilidade e posteriormente, perda de
sensibilidade dental apresentados por pacientes submetidos à radioterapia, a realização
de testes de vitalidade pulpar conduzirá ao diagnóstico que poderá, em caso de
alteração, ser de inflamação reversível ou irreversível. Nos casos de alterações
irreversíveis, deve-se instituir a terapia endodôntica o mais brevemente possível,
enquanto nas alterações reversíveis, os possíveis agentes causais devem ser
investigados e removidos.
Revisão Bibliográfica
12
Com a finalidade de se prevenirem os processos patológicos perirradiculares
de origem endodôntica, é necessário que nas avaliações às quais o paciente oncológico de
cabeça e pescoço é submetido antes, durante ou após a radioterapia, estejam incluídos os
testes de vitalidade pulpar e o exame radiográfico periapical de todos os elementos
dentais remanescentes, para que a qualquer tempo o diagnóstico das alterações pulpares e
perirradiculares possa ser estabelecido sem maiores danos à sua saúde.
3.1 Testes térmicos de vitalidade pulpar
3.1.1 Utilização de gelo e calor
Os primeiros relatos acerca da sensibilidade dental frente às alterações
térmicas foram conduzidos por JACK, em 1899, em estudo sobre a estimulação da
polpa com a utilização de água em temperaturas variadas. BLACK, em 1915, realiza
experimentos testando a vitalidade pulpar pela utilização de guta-percha* aquecida
provocando hiperemia, ou seja, vasodilatação nesse tecido (apud AUSTIN e
WAGGENER 5 1941).
AUSTIN e WAGGENER 5, em 1941, complementam que a aplicação
momentânea de substâncias frias e quentes sobre a superfície dental causa uma
hiperemia arterial aguda que pode ser leve, provocando desconforto, ou severa,
exercendo pressão nas terminações nervosas sensoriais da polpa, provocando dor. Estes
autores introduzem a utilização do gelo, acondicionado em pequenos cones de
alumínio, com o propósito de avaliar a vitalidade pulpar. Concluem que, a despeito das
variações que podem ocorrer nas respostas devido à presença de restaurações metálicas,
*Isômero trans da borracha natural utilizado como material para preenchimento e impressão em odontologia
Revisão Bibliográfica
13
coroas protéticas, abrasão da superfície dental, recessão gengival, entre outros fatores,
este teste deve ser utilizado por ser de fácil realização e não apresentar taxas
significativas de falsas respostas.
PUCCI33, em 1944, relata que os sintomas mais importantes revelados pela
polpa, durante a observação clínica, são as reações dolorosas provocadas por trocas
térmicas. O autor acrescenta que utilizar a sensibilidade às alterações de temperatura é
o meio diagnóstico predominante na semiologia pulpar, por ser capaz de melhor
reproduzir, na cavidade oral, a sensação experimentada pelo paciente no momento da
dor e confirmar, na prática, uma informação subjetiva obtida por meio de relatos.
NAYLOR29, em 1964, determina experimentalmente a temperatura em que a
dor desencadeia-se durante a estimulação da dentina pelo frio e obtém sensações dolorosas
em maior número com temperaturas próximas aos 30°C. Este resultado foi obtido pela
utilização de aparelho desenvolvido pelo autor, com base no efeito de resfriamento de
PELTIER, segundo o qual a passagem de corrente elétrica nos materiais semicondutores
produz queda de temperatura.
REYNOLDS36, em 1966, entretanto, demonstra as dificuldades em se
estabelecer a temperatura como forma de parâmetro para o diagnóstico das condições
pulpares, comparando os resultados da aplicação do método de NAYLOR29 com o teste
elétrico de vitalidade. O estudo foi realizado em 56 dentes anteriores, com indicação de
exodontia com finalidade protética, que foram a seguir submetidos ao exame
histológico. Dos dentes examinados, um apresentava necrose pulpar, exceto na porção
apical, com resposta negativa ao calor e positiva ao frio (29°C) e ao teste elétrico, dois
apresentavam necrose total com respostas negativas em todos os testes, oito
apresentavam inflamação pulpar questionável com degeneração parcial e responderam
Revisão Bibliográfica
14
de forma duvidosa aos testes e os 45 dentes restantes não apresentavam alterações
pulpares e responderam positivamente aos testes, porém com grande variação das
respostas.
MUMFORD28, em 1984, compara as respostas fornecidas pela aplicação de
estímulos frios e quentes em 114 dentes com respostas positivas ao teste elétrico.
Destes, 74 apresentavam-se hígidos e 40 possuíam apenas pequenas restaurações ou
cárie superficial. Dos elementos testados, 16 tiveram respostas negativas, sendo que
quatro dentes não responderam à aplicação do frio e 12 não responderam ao estímulo
quente. Todos os dentes com respostas negativas pertenciam ao grupo dos caninos, o
que seria justificado pela maior espessura de esmalte e dentina nestes dentes.
PESCE, MEDEIROS e RISSO31, em 1985, averiguam a validade do teste
térmico pelo frio realizando a aplicação de gelo em bastão em 474 dentes íntegros, sem
especificação dos grupamentos, de 56 pacientes e constatam respostas positivas em
85,5% dos dentes testados. Dentre os dentes que apresentaram resposta negativa ao
teste, encontravam-se elementos dentais do grupo dos caninos e dentes pertencentes a
jovens com idade entre 10 e 18 anos, que podem apresentar diferente pressão no
interior da câmara pulpar, de acordo com o grau de desenvolvimento da raiz dental.
Nota-se, portanto, a dificuldade inerente aos testes de produzir variações de
temperatura capazes de gerar respostas mais confiáveis, fato que contribuiu para o
início da utilização das substâncias refrigerantes.
3.1.2 Utilização de substâncias refrigerantes
BACK, em 1936, introduz na odontologia a utilização do gelo seco, ou neve
carbônica. Posteriormente, OBWEGESER e STEINHAUSER, em 1963, idealizam a
Revisão Bibliográfica
15
forma corrente de utilização da neve carbônica, por meio de aparelho que converte gás
carbônico líquido em neve carbônica a, aproximadamente, 56°C negativos (apud
EHRMANN 14 1977).
FUSS et al.,16 em 1986, comparam os recursos disponíveis para a realização
de testes de vitalidade, entre eles a neve carbônica, o diclorodifluormetano, a aplicação
de gelo em bastão e o teste elétrico em 96 pré-molares. Estes autores observam uma
alta porcentagem de respostas positivas obtidas com a neve carbônica e o
diclorodifluormetano, 97,0% e 99,0% respectivamente, o que evidencia o grau de
eficácia destes agentes.
AUN et al.,3 em 1992, comparam a eficácia de três tipos de testes de
vitalidade pulpar, o gelo, o teste elétrico e os gases refrigerantes em 40 incisivos
centrais e laterais e concluem que os testes com gases refrigerantes apresentam maior
taxa de respostas positivas que o teste elétrico e o gelo, mostrando-se neste estudo,
totalmente eficazes.
AUN et al.,4 em 1994, complementam que no intuito de se obter um exame
complementar de fácil aplicação, porém mais confiável, surgiram as substâncias
refrigerantes como a cloroetila e o gelo seco e, posteriormente, o hidrocarbureto de
fluorcloro, dicloro (di ou tetra) fluoroetano, diclorodifluorometano, entre outros gases
que promovem, na superfície dental, uma diminuição considerável da temperatura,
capazes de promover respostas mais adequadas.
Entretanto, a utilização do diclorodifluorcarbono, em decorrência de
problemas ambientais diversos, foi substituída pelo tetrafluoroetano, com propriedades
termodinâmicas semelhantes (SYSTEM RECLIN19 1995).
Revisão Bibliográfica
16
MEDEIROS e PESCE26, em 1997, avaliam a eficácia do bastão de gelo e do
tetrafluoroetano na determinação da vitalidade pulpar de 594 dentes hígidos, cariados e
restaurados, sem especificação dos grupamentos estudados, de pacientes com idades
entre 47 e 60 anos. Estes autores encontraram variações de 85,7% a 94,4% nos
percentuais de respostas positivas obtidos com o uso do gás, enquanto a variação foi de
19,1% a 27,7% com o uso de bastão de gelo.
CALDEIRA et al.,11, em 1998, avaliam a resposta pulpar obtida em 1.300
dentes submetidos a estímulos térmicos com gelo e gás refrigerante
diclorodifluorometano em três faixas etárias (10 a 20, 21 a 50 e 51 a 65 anos) e em
cinco grupos dentários diferentes (incisivos superiores, caninos, pré-molares, molares e
incisivos inferiores). Os resultados mostraram que o teste com o gás refrigerante foi
mais efetivo na obtenção de respostas positivas em todos os grupos dentários e faixas
etárias avaliados.
PETERSSON et al.,32 em 1999, avaliam a sensibilidade, especificidade,
valor preditivo positivo e negativo dos testes realizados com gás refrigerante, guta-
percha aquecida e teste elétrico, utilizando-se do acesso direto à polpa dental como
padrão-ouro. Segundo estes autores, dos 68 dentes testados, 59 tinham indicação para
tratamento endodôntico e 16 apresentavam-se intactos, sendo que o estado pulpar de
todos os dentes era desconhecido. Os resultados obtidos permitiram aos autores afirmar
que a acurácia dos testes realizados com o gás foi de 86,0%, enquanto que com o calor
e o teste elétrico foi de 71,0% e 81,0%, respectivamente.
A evolução dos cuidados técnicos como a padronização do grupamento dental
estudado e a aplicação das substâncias refrigerantes produziram resultados mais confiáveis
para a avaliação da vitalidade pulpar. Com o estudo de novas tecnologias, será possível no
futuro, a mensuração do fluxo sangüíneo pulpar, que tornará o diagnóstico em endodontia
ainda mais preciso.
Revisão Bibliográfica
17
3.2 Efeitos da radioterapia sobre a cavidade oral
REGEZI et al.,35 em 1976, afirmam que os cuidados com os pacientes
submetidos à radioterapia para o tratamento do câncer na cavidade oral devem incluir
considerações acerca de sua saúde oral antes, durante e após este tratamento. Desta
maneira, por meio de acompanhamento periódico, algumas complicações como as
cáries, a doença periodontal e a osteorradionecrose podem ser mantidas em níveis
considerados aceitáveis. Com base na avaliação odontológica e acompanhamento de
130 pacientes portadores de neoplasias indicados para tratamento radioterápico, estes
autores verificam que o trauma, a doença periodontal e a patologia periapical são os
mais comuns fatores precipitadores de osteorradionecrose.
COX 12, em 1976, relata que todas as complicações às quais o paciente
irradiado está sujeito se interrelacionam e o predispõem ao desenvolvimento de
osteorradionecrose.
BEUMER III e BRADY7, em 1978, referem-se às alterações nas glândulas
salivares, no período inicial do tratamento radioterápico, como uma infiltração de
linfócitos e células plasmáticas no tecido conjuntivo interlobular, seguida de uma
fibrose intersticial devido à presença de fibroblastos ativos. A partir do término do
tratamento radioterápico, ocorre uma progressiva degeneração do epitélio acinar e
aumento da fibrose inter e intralobular, com redução no tamanho das glândulas e sua
aderência aos tecidos adjacentes.
BROWN et al.,10 em 1978, afirmam que a xerostomia, um dos mais
importantes efeitos deletérios da radioterapia de cabeça e pescoço, provoca um
desequilíbrio significativo na flora oral bacteriana e confirma o importante papel
Revisão Bibliográfica
18
desempenhado pela saliva na manutenção da saúde dental. A perda da capacidade
protetora salivar em conjunção com as alterações microbianas e as mudanças nos
hábitos desses pacientes gera uma agressiva atividade cariogênica, que pode ser
minimizada com o uso de flúor.
BEUMER III e BRADY7, em 1978, também descrevem as principais
alterações sofridas pela mucosa oral com início entre a segunda e terceira semana de
tratamento radioterápico, sob a forma de eritema que, eventualmente, resulta em extensa
ulceração e descamação do epitélio e de acordo com sua severidade, pode culminar em
mucosite por irradiação. A mucosa oral pode também apresentar edema durante a
radioterapia, devido à obstrução de vasos linfáticos regionais, além de candidíase. O
tratamento destas alterações durante o curso da terapia é curativo e sintomático, pela
utilização de soluções salinas, anestésicos locais e analgésicos. Após o término da terapia,
a cicatrização pode ocorrer em um período de duas a três semanas, porém há fragilidade do
epitélio devido à atrofia celular e fibrose do tecido conjuntivo.
TOLJANIC e SAUNDERS Jr43, em 1984, salientam que associados ao
tratamento radioterápico, os efeitos deletérios como as cáries, a doença periodontal, a
osteorradionecrose, a xerostomia e a mucosite podem manifestar-se em diferentes graus e
devem ser prevenidos, porém quando inevitáveis, devem ser antecipados ao paciente para
que sejam analisados com cautela, tendo-se em vista a futura reabilitação. Estes efeitos
podem aparecer combinados e interagir de forma complexa, dificultando sua
interpretação isolada.
HANCOCK et al.,17 em 2003, complementam que estes efeitos deletérios
podem ser imediatos ou ocorrer a longo prazo. Dentre os imediatos ou agudos estão a
mucosite e as alterações na função das glândulas salivares; dentre os efeitos que ocorrem
Revisão Bibliográfica
19
a longo prazo, estão as alterações na vascularização dos tecidos moles e do osso, redução
do número de células dos tecidos conjuntivos e aumento da síntese de colágeno
resultando em fibrose.
BODIN et al.,9 em 2004, acrescentam ainda que podem ocorrer alterações
nos nervos sensoriais da cabeça e pescoço após a administração de dose completa de 64
Gy, como foi constatado na avaliação da sensibilidade intraoral em 27 pacientes e seus
controles.
3.3 Efeitos da radioterapia sobre os dentes e tecidos de suporte
3.3.1 Alterações no esmalte dentário
WIEMANN Jr et al.48, em 1972, investigam os efeitos provocados pela
radioterapia na solubilidade da estrutura do esmalte dentário e em sua composição
química ao comparar fragmentos de um elemento dental submetidos à irradiação, com
fragmentos do mesmo dente não submetidos à irradiação. O grupo de fragmentos
irradiados recebeu uma dose equivalente a 65Gy, divididos em um período de 33 dias.
Ambos os grupos foram submetidos à descalcificação induzida por imersão em
soluções concentradas de cálcio e fósforo (pH 3.65), corados e tiveram as
profundidades de penetração mensuradas por microscopia eletrônica.
Os autores acima citados concluem que embora ambos os grupos
apresentassem maior penetração na porção cervical da coroa, não houve diferenças
significativas na profundidade de descalcificação entre o grupo experimental e o
Revisão Bibliográfica
20
controle, assim como não houve alteração química ou estrutural determinada pelo
método utilizado.
WALKER46, em 1975, a fim de elucidar os mecanismos pelos quais as
alterações no esmalte dentário são produzidas em pacientes submetidos à irradiação na
região da cabeça e pescoço, realiza hemisecções coronárias em 26 dentes hígidos extraídos.
Os grupos foram divididos de acordo com as doses de irradiação recebidas (35Gy, 50Gy e
grupo controle) e submetidos a seguir, à ação do ácido lático a 10,0% (pH 4.5) e à pesagem
em balança analítica. O autor conclui que todas as secções apresentaram algum grau de
desmineralização, sem diferenças significativas nos pesos medidos entre os grupos, o que
sugere que a radioterapia não afeta a susceptibilidade do dente in vivo. No entanto, não
foram pesquisados outros possíveis efeitos diretos da radioterapia, como o aumento da
fragilidade dental pela ocorrência de desnaturação protéica.
SHANNON et al.,41 em 1978, em estudo semelhante aos anteriores, no qual os
dentes foram hemiseccionados e expostos à irradiação em doses de 30Gy; 50Gy e 70Gy, tendo
como controles suas contrapartes, também não encontraram efeitos significativos na
solubilidade e na resistência da superfície do esmalte dentário. De acordo com estes autores, os
resultados encontrados reforçam a concepção de que as cáries pós-irradiação são resultantes,
primeiramente, da pronunciada xerostomia causada por danos diretos nas glândulas salivares.
3.3.2 Alterações na polpa dentária
ANNEROTH et al.,2 em 1985, avaliam clínica histologicamente as diferenças
existentes entre 54 dentes extraídos de pacientes submetidos à irradiação e 18 dentes de
pacientes utilizados como controles, sem especificação dos grupamentos utilizados. A
análise histológica revelou que nos dentes submetidos à irradiação houve atrofia de
Revisão Bibliográfica
21
odontoblastos e pronunciada avascularização, o que conduziu à fibrose da polpa. No entanto,
uma fibrose metaplástica no tecido pulpar, assim como formação de dentina secundária e
cemento foram encontradas em ambos os grupos. Para os autores, estas alterações aparentam
ser uma reação às cáries ou a procedimentos odontológicos prévios e não uma manifestação
morfológica provocada pela radioterapia.
Ainda sobre o estudo anterior, os autores acrescentam que um dos primeiros
sintomas relatados pelos pacientes após a radioterapia é a odontalgia a estímulos
quentes e frios, sendo que em alguns casos, a sensibilidade aumenta de maneira a ser
confundida com uma pulpite, com dor intensa e persistente em alguns dentes. Todavia,
não foram iniciados tratamentos endodônticos, uma vez que na maioria dos casos a dor
apresentava-se reversível e controlável com uso de medicação adequada.
KNOWLES et al.,24 em 1986, realizam testes elétricos de vitalidade pulpar,
em intervalos de seis meses, em 389 dentes hígidos remanescentes em campos
submetidos à dose mínima de 50Gy de irradiação ionizante e 288 dentes de pacientes
não irradiados, por um período de dois anos. O grupo de dentes irradiados foi dividido
em dentes testados antes da radioterapia, testes com até 36 meses e testes após 36
meses decorridos deste tratamento. Foram realizados exames histológicos em 13 dentes
extraídos, em período que variou de três a cinco anos após o término da radioterapia
com 50,4Gy e 60Gy, e dentes controles.
Os resultados obtidos pelos autores acima citados foram a diminuição da
sensibilidade em dentes presentes no campo irradiado e adjacentes a ele, assim como
em dentes mandibulares fora do campo e em posição distal ao ramo nervoso
mandibular. Em dentes superiores, estas alterações ocorreram mais tardiamente. Nas
avaliações histológicas, somente nas amostras submetidas a 60 Gy foi observado
Revisão Bibliográfica
22
adelgamento das paredes arteriais, desaparecimento de capilares sangüíneos e fibrose
do tecido conjuntivo pulpar e dos capilares encontrados, o que resulta em diminuição
da nutrição tecidual devido à redução de trocas intercelulares.
3.3.3 Alterações na membrana periodontal
REGEZI et al.,35 em 1976, realizam acompanhamento odontológico de 130
pacientes com indicação terapêutica de irradiação ionizante na região de cabeça e
pescoço, por um período que variou de um a dez anos, com a realização do primeiro
exame antes do início do tratamento radioterápico. A avaliação dos tecidos dentários
adjacentes baseou-se em seu aspecto clínico, ausência ou presença de bolsa periodontal
e no aspecto radiográfico do osso alveolar, de forma que 25% apresentavam relativa
saúde periodontal previamente à radioterapia, 25% apresentavam inflamação gengival e
50% apresentavam periodontite média a moderada.
Os autores acima citados afirmam que a doença periodontal não aumentou, no
entanto, em alguns pacientes, nos quais o alcoolismo crônico permaneceu após a
radioterapia e não houve rigor no regime de higiene oral instituído, houve rápida
deteriorização periodontal refratária, com necessidade de exodontia de elementos com
severo comprometimento periodontal e mobilidade .
BEUMER III e BRADY7, em 1978 e ANNEROTH et al.,2 em 1985,
salientam que após a radioterapia as fibras do ligamento periodontal apresentam-se
desordenadas e fragilizadas, além de apresentarem diminuído número de células e
comprometida irrigação sangüínea, fatores que se relacionam ao desenvolvimento de
osteorradionecrose. Segundo estes autores, a experiência clínica indica que muitos dos
casos de osteorradionecrose são precedidos de infecção periodontal associada a dentes
Revisão Bibliográfica
23
presentes no campo de irradiação primária, fato que valoriza a importância da avaliação
periodontal prévia ao tratamento radioterápico.
EPSTEIN et al.,15 em 1998, com objetivo de analisar o impacto exercido pela
radioterapia sobre a progressão da doença periodontal, avaliam prévia e tardiamente dez
pacientes que receberam doses de irradiação, na região de cabeça e pescoço. Segundo estes
autores, houve maior número de perdas dentárias em decorrência de problemas
periodontais nos sítios irradiados, assim como, maior profundidade de bolsas periodontais
nos dentes remanescentes, maior recessão gengival vestibular e lingual, e aumento da
mobilidade dental nas áreas irradiadas em comparação com as áreas não-irradiadas.
3.3.4 Alterações no tecido ósseo
SILVERMAN e CHIERICI39, em 1965, referem que as alterações na matriz
óssea, após a radioterapia, ocorrem de maneira lenta, com as primeiras alterações sendo
resultantes de injúrias no sistema de remodelagem óssea, que inclui osteócitos,
osteoblastos e osteoclastos. Segundo os autores, a alteração na atividade de remodelagem
óssea pode ser resultado direto da irradiação sobre as células deste sistema ou resultado
indireto da induzida alteração vascular, ou uma combinação destes dois fenômenos. A
injúria provocada pela radioterapia sobre a vasculatura fina do tecido ósseo e tecidos
adjacentes, primeiramente conduz a uma hiperemia, seguida de endoarterite, trombose e
progressiva obliteração de pequenos vasos, o que resulta em redução do número de células
e fibrose, estas últimas alterações também presentes no periósteo.
COX 12 (1976) alerta que o comprometimento da estrutura dental conduz à
infecção pulpar e periodontal e, conseqüentemente, à infecção do tecido ósseo, o que torna
necessário o acompanhamento odontológico regular. Em contrapartida, a abertura bucal
Revisão Bibliográfica
24
constrita devido à fibrose muscular, presente em muitos casos, dificulta a realização do
tratamento odontológico adequado no paciente irradiado, o que pode prejudicar as
estruturas bucais envolvidas.
ANDREWS e GRIFFITHS1, em 2001 e HANCOCK et al.17, em 2003, afirmam
que o tecido ósseo exposto a altas doses de irradiação ionizante sofre alterações
fisiológicas irreversíveis, como o estreitamento dos canais vasculares, o que diminui o
fluxo sangüíneo e limita o sistema de remodelagem e o potencial de cura nesta área.
Casuística e Métodos
26
4.1 Casuística
Este estudo baseia-se na análise prospectiva de 12 pacientes admitidos no
Departamento de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis -
Hosphel, São Paulo, no período de janeiro a dezembro de 2005, com diagnóstico
histopatológico de neoplasia maligna de cabeça e pescoço e indicação de tratamento
radioterápico.
Inicialmente foram analisados 843 prontuários do arquivo médico do mesmo
departamento, observando-se o laudo do tratamento radioterápico e as anotações referentes
à avaliação odontológica prévia. A partir deste levantamento, foram contatados 250
pacientes, por via telefônica, dos quais 65 foram convocados para avaliação clínica
odontológica. Após a avaliação odontológica, 12 pacientes foram incluídos.
Foram também avaliados 25 pacientes não portadores de neoplasias, dos
quais 12 foram incluídos no grupo controle em condições demográficas semelhantes.
Estes pacientes foram submetidos à avaliação bucal em clínica odontológica particular,
na cidade de Pedreira, estado de São Paulo. Os pacientes elegíveis para este grupo
foram examinados segundo a seqüência de agendamento.
As avaliações bucais foram realizadas no período de março a maio de 2006,
após aprovação do Projeto de Pesquisa pela Comissão de Ética em Pesquisa (CEP) do
Hospital Heliópolis-Hosphel, São Paulo. Ambos os grupos estudados foram incluídos
na pesquisa de acordo com os critérios de elegibilidade e exclusão estabelecidos.
Casuística e Métodos
27
4.1.1 Critérios de Elegibilidade
• Consentimento na participação na pesquisa;
• Idade superior a 18 anos;
• Presença de elementos dentais hígidos na região anterior da maxila e/ou
mandíbula;
• No grupo de pacientes oncológicos, ter concluído o tratamento
radioterápico por um período máximo de 12 meses.
4.1.2 Critérios de exclusão
• Presença de distúrbios psicológicos;
• Presença de parestesia transitória ou permanente;
• Elementos dentais com doença periodontal avançada e mobilidade;
• Elementos dentais com alteração de cor na porção coronária;
• Elementos dentais com presença de fístula gengival;
• Elementos dentais com presença de edema na região perirradicular;
• Elementos dentais com histórico de traumatismo;
• Elementos dentais com sintomatologia dolorosa;
• No grupo controle, histórico de neoplasia maligna de cabeça e pescoço e
radioterapia pregressa.
Em relação aos pacientes excluídos em ambos os grupos, tivemos a seguinte
apresentação: no grupo oncológico, dos 65 pacientes elegíveis foram excluídos 53 por não
Casuística e Métodos
28
apresentarem elementos dentais hígidos na região anterior da maxila ou da mandíbula. No
grupo controle, dos 25 pacientes avaliados, foram excluídos 13 por apresentarem um ou
mais itens dos critérios de exclusão.
Desta forma, a casuística foi composta de 24 pacientes compreendendo um
total de 194 elementos dentais hígidos que constituem o objeto deste estudo.
4.1.3 Dados demográficos
As características demográficas dos pacientes incluídos neste estudo
encontram-se dispostas a seguir (Tabela 1).
Tabela 1 - Distribuição dos pacientes por idade, gênero e etnia
Grupo Variável Categoria/medidas Controle
n(%)/medidas Caso
n(%)/medidas
Variação 40 – 65 40 – 74
Mediana 52,5 55,0
Idade (anos)
Média (desvio padrão) 51,5 (7,7) 57,4 (11,4)
Gênero Masculino 6 (50,0) 10 (83,3)
Feminino 6 (50,0) 2 (16,7)
Etnia Branco 11 (91,7) 9 (75,0)
Não-Branco 1 (8,3) 3 (25,0)
4.1.4 Dados referentes ao grupo de pacientes oncológicos
Em relação ao grupo de 12 pacientes portadores de neoplasia de cabeça e
pescoço submetidos à radioterapia, tivemos a seguinte disposição em relação aos tipos
Casuística e Métodos
29
de tratamento e diagnóstico histopatológico: dez pacientes com carcinomas
epidermóides, um paciente com melanoma maligno e um paciente com carcinoma
medular de glândula tireóide. Destes 12 pacientes submetidos à radioterapia, seis foram
submetidos à cirurgia e seis à quimioterapia concomitante. O estadiamento clínico e as
freqüências de distribuição dos casos, de acordo com sua classificação pelo sistema
TMN, encontram-se dispostos a seguir (Tabela 2).
Tabela 2 - Distribuição dos pacientes oncológicos de acordo com o tipo histológico,
tratamento, estadiamento clínico e performance
Variável Categoria n (%)
Histológico CEC Bem Diferenciado 2 (16,7)
CEC Mod. Diferenciado 8 (66,7)
CEC Pouco Diferenciado 0 (0,0)
Melanoma Maligno 1 (8,3)
Tumor Medular de Tireóide 1 (8,3)
Tratamento Cirurgia + RXT 6 (50,0)
RXT 0 (0,0)
RXT + QT 6 (50,0)
EC-T X 1 (8,3)
0 5 (41,7)
2 3 (25,0)
4 3 (25,0)
EC-N 0 9 (75,0)
1 1 (8,3)
2 2 (16,7)
EC-M 0 11 (90,9)
1 1 (9,1)
PS Vivo sem Doença 8 (63,6)
Vivo com Doença 4 (36,4)
CEC-Carcinoma epidermóide; RXT-Radioterapia; QT- Quimioterapia; EC- Estadiamento clínico; T- Tumor; N-
Linfonodo; M- Metástase; PS- Performance status;
Casuística e Métodos
30
A localização dos tumores incluiu loja tonsilar (três pacientes), borda de
língua (dois pacientes), palato mole (um paciente), base de língua (um paciente), ventre
de língua (um paciente), pilar anterior (um paciente), tireóide (um paciente), região
zigomática (um paciente) e pescoço (um paciente). A associação dos sítios anatômicos
e dos tratamentos realizados segue descrita na Tabela 3.
Tabela 3 - Distribuição dos pacientes submetidos aos tratamentos oncológicos segundo
o sítio anatômico
Variável RXT/Cir RXT/QT
Língua 2 0
Soalho 0 1
Base de língua 0 1
Pilar anterior 2 2
Palato mole 0 1
Tireóide 1 0
Região zigomática 1 0
Pescoço 0 1
RXT- Radioterapia; Cir- Cirurgia; QT- Quimioterapia
As doses de radioterapia administradas variaram de 14,0 a 71,2Gy, de
acordo com as áreas de aplicação (tumor primário, fossa clavicular, cérvico-facial). As
médias das doses foram de 55,8Gy no tumor primário, 54,1Gy na fossa clavicular e
59,3Gy na região cérvico-facial (Tabela 4).
Casuística e Métodos
31
Tabela 4 - Distribuição dos pacientes oncológicos de acordo com as doses de
radioterapia administradas nos sítios específicos
Variável Categoria/medidas
Dose RXT-TP (Gy) n
Variação
Mediana
Média (desvio padrão)
8
14 – 71
63
55,8 (19,5)
Dose RXT-FC (Gy) n
Variação
Mediana
Média (desvio padrão)
10
45 – 71,2
50,4
54,1 (8,0)
Dose RXT-CF (Gy) n
Variação
Mediana
Média (desvio padrão)
6
50 – 71
56,7
59,3 (10,3)
n- pacientes; RXT- radioterapia; TP- tumor primário; FC- fossa clavicular; CF- cérvico-facial; Gy-Gray
Com relação aos aspectos clínicos odontológicos, o número de elementos
dentais remanescentes variou de 7 a 20, assim como o número de dentes hígidos presentes
variou de 3 a 14, como pode ser observado na tabela 5. O grau de higiene bucal foi
considerado satisfatório, com exceção de um paciente. Dos pacientes deste grupo
oncológico, 10 eram do gênero masculino e dois do gênero feminino. A idade dos
pacientes variou de 40 a 74 anos. Destes pacientes, sete eram concomitantemente
tabagistas e etilistas, um exclusivamente tabagista, um exclusivamente etilista e três
relataram não apresentar estes hábitos.
Casuística e Métodos
32
4.1.5 Dados referentes ao grupo controle
A população de pacientes do grupo controle foi constituída por 12 pacientes,
sendo seis do gênero masculino e seis do feminino. A idade dos pacientes variou de 40 a
65 anos. Destes pacientes, seis eram tabagistas e nenhum relatou hábitos etilistas crônicos.
O número de elementos dentais remanescentes variou de 22 a 28, assim como a
variação do número de dentes hígidos foi de 6 a 14, como pode ser observado na tabela 5.
O grau de higiene bucal foi considerado satisfatório em todos os pacientes examinados.
Tabela 5 - Distribuição dos pacientes oncológicos e do grupo controle, segundo o
número total de elementos dentais remanescentes e hígidos
Pacientes oncológicos Pacientes do grupo controle ID
EDR EDH
EDR EDH
1 15 10 22 6
2 19 10 25 13
3 7 4 24 6
4 7 6 24 6
5 14 14 24 6
6 7 5 26 6
7 20 14 22 6
8 7 3 28 14
9 15 9 24 12
10 17 10 28 13
11 18 11 26 12
12 18 6 28 16
ID-Identificação; EDR- Elementos dentais remanescentes; EDH- Elementos dentais hígidos
Casuística e Métodos
33
4.2 Métodos
Foram realizados testes térmicos de vitalidade pulpar, pelo emprego de gás
refrigerante tetrafluoretano e radiografias periapicais dos elementos dentais com
resposta negativa ao teste a fim de avaliar as respostas pulpares e as alterações
perirradiculares nos pacientes submetidos ao tratamento radioterápico e no grupo
controle. Os testes foram realizados com a aplicação do gás refrigerante em hastes
flexíveis de algodão, posteriormente a uma avaliação bucal dos pacientes elegíveis.
Figura 1 - Haste flexível de algodão embebida em gás refrigerante
4.2.1 Critérios de avaliação bucal
A avaliação bucal dos pacientes elegíveis foi realizada por meio de exame
clínico visual, incluindo-se:
• Verificação do número total de dentes remanescentes e de elementos hígidos;
• Alterações de cor da coroa dental;
Casuística e Métodos
34
• Exame das gengivas, de maneira a verificar qualquer anormalidade como
tumefação, ulceração ou presença de fístula;
• Avaliação da mobilidade dental;
• Higiene oral.
O exame clínico foi realizado com o auxílio de espátulas de madeira
descartáveis, primeiro na maxila e depois na mandibula. Primeiramente, atentou-se para
as condições dentárias apresentadas: número de dentes, presença e ausência de cáries e
restaurações. Em seguida, foram avaliadas as condições gengivais: sangramento ao
toque, exsudato, presença de placa bacteriana e higiene bucal (Quadro 1).
Imediatamente ao término da avaliação bucal, foram realizados os testes
térmicos de vitalidade pulpar dos pacientes eleitos em ambos os grupos, perfazendo um
total de 194 elementos dentais testados. Os elementos com respostas negativas foram
submetidos às radiografias periapicais.
Quadro 1 - Avaliação bucal para grupo oncológico e grupo controle
• Exame clínico
Avaliação dos elementos dentais presentes
Avaliação dos tecidos moles adjacentes
Avaliação subjetiva da higiene oral e orientações gerais
Avaliação da resposta pulpar ao teste térmico de vitalidade
• Exame radiográfico
Radiografias periapicais Referência – autora
Casuística e Métodos
35
4.2.2 Dados referentes ao tratamento radioterápico
Os dados referentes à radioterapia foram coletados e anotados na ficha
clínica da pesquisa, incluindo-se:
• Local de realização da radioterapia;
• Tipo de equipamento de radioterapia: acelerador linear;
• Campos anatômicos irradiados:
− Sítio primário cérvico-facial direito e esquerdo;
− Fossa clavicular direita e esquerda;
• Doses nos sítios primários e no pescoço;
• Duração do tratamento: data de início e término.
4.2.3 Dados referentes ao teste térmico de vitalidade pulpar
Foram realizados testes térmicos de vitalidade pulpar pelo frio, pela
utilização do gás refrigerante tetrafluoretano, após esclarecimentos ao paciente acerca
de sua realização e da não utilização, no dia dos testes, de substâncias que poderiam
alterar as respostas, a saber:
• Anestésicos - uso tópico e local;
• Álcool etílico;
• Medicação analgésica sistêmica (carbamazepina, opiáceos fracos e fortes).
Os pacientes foram orientados a levantar o braço direito ao notar a sensação
de alteração térmica, para que o estímulo fosse imediatamente removido, seguindo-se a
seqüência de procedimentos descrita:
Casuística e Métodos
36
• Isolamento relativo da região e secagem dos dentes com gaze hidrófila;
• Direcionamento do jato refrigerante em hastes flexíveis de algodão
descartáveis por aproximadamente três segundos;
• Aplicação do agente refrigerante sobre a face vestibular do elemento
dental entre os terços médio e cervical (Figura 2) até que o paciente
relatasse sensibilidade ou, pelo período máximo de cinco segundos;
• Nova aplicação da substância refrigerante para cada teste realizado;
• Intervalo de dois minutos entre os dentes testados;
• Repetição do teste nos dentes com respostas negativas.
Figura 2 - Aplicação do agente refrigerante sobre o elemento dental
Os resultados obtidos foram divididos em positivos e negativos; os negativos
foram avaliados conjuntamente com as radiografias periapicais realizadas.
Casuística e Métodos
37
4.2.4 Dados referentes ao exame radiográfico periapical
As radiografias periapicais dos pacientes oncológicos foram realizadas no
Departamento de Estomatologia do Hospital Heliópolis, com ajustes de 80 Kv e 15 Ma,
no aparelho utilizado. Nos pacientes do grupo controle, as radiografias foram realizadas
em clínica particular, com os mesmos ajustes. Os tipos de película radiográfica e
soluções de revelação e fixação utilizadas foram os mesmos. Os procedimentos para a
tomada radiográfica foram os seguintes:
• Posicionamento e proteção do paciente com avental de chumbo;
• Realização da técnica radiográfica do paralelismo;
• Tempo de exposição: 0.8 s.;
• Tempo de revelação: 1,0 min.;
• Tempo de fixação: 5,0 min.
A avaliação radiográfica deu-se de forma a determinar a ausência ou a
presença de alteração perirradicular, como descrito no Quadro 2. No caso de evidência
de alteração, foram considerados o aumento do espaço do ligamento periodontal com o
rompimento da lâmina dura ou a presença de área de rarefação óssea perirradicular.
A interpretação radiográfica foi realizada por dois profissionais
especializados em endodontia que realizaram suas avaliações isoladamente.
Os achados radiográficos perirradiculares, assim como os resultados dos
testes de vitalidade pulpar, foram registrados em uma ficha clínica, com o objetivo de
facilitar a posterior análise dos dados.
Casuística e Métodos
38
Quadro 2 - Avaliação radiográfica para grupo oncológico e grupo controle
_________________________________________________________________________ Presença de inflamação perirradicular
Aumento significativo do espaço do ligamento periodontal com rompimento da lâmina dura ou Área de rarefação óssea
Ausência de inflamação perirradicular Tecidos perirradiculares sem evidência radiográfica de perda de tecido ósseo
perirradicular _________________________________________________________________________ Referência – autora
4.3 Análise estatística
As variáveis categóricas foram descritas pela distribuição de freqüências e
as numéricas ou contínuas pelas medidas de tendência central e de variabilidade.
A comparação entre as variáveis categóricas foi realizada pelo teste de
freqüências do qui-quadrado e em tabelas 2x2; quando alguma freqüência esperada foi
menor do que 5, o teste exato de Fisher foi aplicado.
O nível de significância de 5% foi adotado para todos os testes estatísticos.
O pacote estatístico STATA 7.0 (Stata Corporation, College Station, Texas USA, 2001)
foi utilizado para a realização das análises.
Resultados
40
Os resultados obtidos pela realização dos testes de vitalidade pulpar, no
grupo de pacientes submetidos à radioterapia, demonstraram que aproximadamente
29,0% dos elementos dentais testados apresentaram resposta negativa, enquanto 71,4%
apresentaram resposta positiva. No grupo controle, a porcentagem foi de apenas 11,0%
de respostas negativas e aproximadamente 90,0% de respostas positivas (Tabela 6). A
diferença encontrada mostrou-se estatisticamente significativa (p<0,05).
Tabela 6 - Associação entre as respostas pulpares com relação ao grupo oncológico e
grupo controle
Grupo Resposta
Controle ND (%) Caso ND (%) p
Positiva 92 (89,3) 65 (71,4) 0,002
Negativa 11 (10,7) 26 (28,6)
ND = elementos dentais testados
p = valor obtido pelo teste de freqüências do qui-quadrado
As tabelas 7 e 8 mostram as freqüências, em porcentagens, das respostas
positivas e negativas obtidas nos grupamentos dentais testados, no grupo de pacientes
oncológicos e grupo controle, respectivamente.
Tabela 7 - Distribuição das respostas apresentadas no grupo de pacientes oncológicos
de acordo com os grupamentos dentários
Resposta Incisivos Superiores ND (%)
Incisivos Inferiores ND(%)
Caninos ND (%) P
Positiva 18 (75,0) 24 (70,5) 23(69,9) 0,090
Negativa 6 (25,0) 10 (29,5) 10 (30,1)
ND = elementos dentais testados
p = valor obtido pelo teste de freqüências do qui-quadrado
Resultados
41
Tabela 8 - Distribuição das respostas apresentadas no grupo controle de acordo com os
grupamentos dentários
Resposta Incisivos Superiores ND (%)
Incisivos Inferiores ND(%)
Caninos ND (%) P
Positiva 24(100,0) 41 (91,2) 27(79,4) NA
Negativa 0 (0) 4 (8,8) 7 (20,6)
ND = elementos dentais testados
NA = não avaliável
No grupo controle, o grupamento dental que apresentou menor sensibilidade, ou
seja, maior freqüência de respostas negativas ao teste de vitalidade foi o dos caninos
(20,6%), seguido dos incisivos inferiores (8,8%), sendo que todos os incisivos superiores,
nestes pacientes, apresentaram-se sensíveis.
No grupo submetido à radioterapia, a disposição encontrada foi a mesma do
grupo anterior, porém em maiores freqüências. No grupamento dos caninos 30,1% dos
dentes não responderam ao teste, seguidos de 29,5% dos incisivos inferiores e 25,0%
dos incisivos superiores. A análise estatística mostrou que no grupo dos pacientes
oncológicos não houve diferença nas respostas obtidas entre os grupamentos dentários,
enquanto no grupo controle, não foi possível a aplicação de teste estatístico, pois uma
das freqüências esperadas foi menor que cinco.
A avaliação radiográfica realizada nos 37 elementos dentais insensíveis ao
teste de vitalidade, revelou a presença de áreas radiolúcidas sugestivas de lesões ósseas
de origem endodôntica em 42,3% dos dentes, exclusivamente no grupo de pacientes
submetidos à radioterapia (Figura 3). Os resultados obtidos mostraram diferença
significativa quanto à presença destas alterações entre os grupos de pacientes estudados
(p=0,015). O valor de p foi obtido pelo teste de Fisher.
Resultados
42
Figura 3 - Distribuição dos achados radiográficos, em função do número de dentes e dos
grupos de pacientes avaliados.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Grupo oncológico Grupo controle
Sem alteração Com alteração
Discussão
44
Em pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço submetidos à
irradiação ionizante, alguns questionamentos apresentam-se relevantes acerca de sua
avaliação odontológica. Como estes pacientes devem ser tratados previamente à
radioterapia? Como manter a saúde bucal durante e após a radioterapia? Como a
avaliação odontológica poderia beneficiá-los?
A endodontia situa-se neste cenário, como uma das áreas primárias de
avaliação e prevenção, juntamente com a periodontia. O diagnóstico e o tratamento das
patologias pulpares e perirradiculares representam importante meio de preservação e
manutenção da saúde bucal e geral destes pacientes. Uma vez instaladas, as alterações
patológicas podem evoluir para o envolvimento do tecido ósseo perirradicular e
predispor ao desenvolvimento de osteorradionecrose, a complicação mais séria
decorrente da radioterapia na cavidade bucal.
A necessidade de determinar a vitalidade pulpar surge como medida
preventiva das alterações que podem permanecer assintomáticas durante seu processo
de desenvolvimento. Neste sentido, nenhum exame bucal será completo sem que sejam
realizados os testes de vitalidade pulpar (EHRMANN 14 1977), mesmo que esta
determinação seja realizada a expensas de testes específicos e particulares (ROWE e PITT-
FORD 37 1990).
Com o intuito de promover uma queda de temperatura capaz de desencadear
respostas pulpares confiáveis, optou-se pelo teste de vitalidade com o gás refrigerante
tetrafluoroetano. A eficácia dos agentes refrigerantes relaciona-se, provavelmente, ao
imediato decréscimo de temperatura nos canalículos dentinários, pela formação de
cristais que se aderem à superfície do esmalte dental, proporcionando uma resposta
mais rápida e profunda (FUSS et al.,16 1980).
Discussão
45
Desta forma, à medida que o estímulo é prontamente conduzido, ocorre uma
variação da pressão interna pulpar e conseqüente estímulo das fibras sensitivas,
responsáveis diretas pela resposta (BEVERIDGE e BROWN 8 1965). A rapidez na
condução do estímulo foi relatada, em média, aos 1,84 segundos à aplicação do agente
refrigerante (TROWBRIDGE et al.,44 1980).
Neste estudo, as respostas pulpares obtidas pelo teste com tetrafluoroetano
foram avaliadas em um grupo de pacientes submetidos à radioterapia na cabeça e
pescoço e em um grupo controle. A diferença significativa revelada pela análise
estatística indica que a radioterapia afeta, de maneira direta ou indireta, o tecido pulpar e
suas respostas frente aos estímulos.
CALDEIRA et al.,11 em 1998, obtiveram semelhante variação de respostas nos
mesmos grupamentos dentais, em pacientes na mesma faixa etária, em comparação com as
respostas obtidas no grupo controle deste estudo.
A diferença das respostas obtidas entre os grupos de pacientes foi igualmente
significativa (p<0,05) nos estudos de KNOWLES e CHALIAN 24 (1986) que realizaram
testes elétricos de vitalidade pulpar e obtiveram maior freqüência de respostas negativas
no grupo submetido à radioterapia, em comparação com o grupo controle. Tal fato vem a
confirmar a diminuída sensibilidade apresentada por estes pacientes.
As causas diretas da insensibilidade, entretanto, devem ser melhor esclarecidas
por estudos longitudinais que possam avaliar as respostas pulpares antes e depois do
tratamento radioterápico, com a associação de variáveis importantes como as doses
administradas e a análise histológica do tecido pulpar.
Alguns autores descrevem os fatores possivelmente relacionados ao
decréscimo de sensibilidade, como alterações diretas no tecido pulpar, alterações na
Discussão
46
membrana periodontal e no tecido ósseo. Há descrições de alterações histológicas na
polpa dental e na membrana periodontal, após a radioterapia, que comprometeriam a
resposta pulpar à infecção, traumas e procedimentos dentários variados (SILVERMAN
e CHIERICI 39 1965; KNOWLES e CHALIAN 24 1986).
A contaminação do tecido pulpar pela via periodontal poderia ser facilitada,
devido ao aumento na fragilidade das fibras constituintes deste ligamento, que
passariam a apresentar capacidade reduzida de reparo e de regeneração, propiciando a
penetração microbiana no interior dos canalículos dentinários (SILVERMAN e
CHIERICI 39 1965; BEUMER III e BRADY 7 1978; ANNEROTH et al.,2 1985).
No tecido ósseo, os danos ocasionados pela radioterapia incluem a
obliteração de vasos de menor calibre, a diminuição do fluxo sangüíneo local e o
comprometimento de sua capacidade de regeneração e cicatrização (ANDREWS e
GRIFFITHS 1 2001).
É necessário esclarecer que o tecido pulpar é irrigado pelo fluxo sangüíneo
proveniente da artéria dental, que penetra pelos foramens apicais juntamente com
feixes nervosos e percorre a porção central da polpa, ramificando-se lateralmente na
polpa coronária (MJÖR et al.,27 2001). Logo, seria possível haver alterações na
fisiopatologia pulpar em virtude dos danos sofridos. Estas alterações poderiam
representar diminuição do aporte sangüíneo para o interior dos canais radiculares e
câmaras pulpares, promovendo variações na pressão intrapulpar que justificariam
respostas alteradas aos variados estímulos.
Ainda neste sentido, alguns autores descrevem uma menor perda de
sensibilidade dental na maxila, justificando que as alterações ocorrem mais tardiamente
neste local devido à maior irrigação sangüínea em comparação com dentes presentes na
Discussão
47
mandíbula (BEUMER III e BRADY 7 1978; ANDREWS e GRIFFITHS 1 2001;
HANCOCK et al.,17 2003).
No presente estudo, com relação aos grupamentos dentais avaliados, a
escolha recaiu sobre elementos unirradiculares com o intuito de padronizar as respostas
obtidas, minimizando variações que suscitassem dúvidas de origem anatômica.
Como pôde ser observado, a despeito da menor sensibilidade dos caninos,
provavelmente, devido à sua maior espessura de esmalte e dentina, não houve diferença
significativa entre os grupamentos. Por outro lado, no grupo oncológico, metade dos
caninos testados com respostas negativas, realmente apresentavam comprometimento de
tecido pulpar, confirmado por alterações perirradiculares observadas radiograficamente.
Ainda com relação às variações de respostas entre os grupamentos, no
grupo controle, o fato de nenhum dos dentes radiografados apresentar alteração óssea
perirradicular, pode ser justificado pela possível deposição de dentina no interior da
câmara pulpar. Tendo-se em vista que as médias das idades dos grupos avaliados
variaram de 52,5 a 55,0 anos, este processo fisiológico pode ser observado em incisivos
inferiores e caninos, e dificultar a transmissão de estímulos, em indivíduos adultos e
senis, resultando em respostas negativas (BEVERIDGE e BROWN 8 1965).
Para os dentes que apresentaram alterações ósseas perirradiculares indicou-se o
tratamento endodôntico com finalidade curativa e para os dentes que se apresentaram
insensíveis ao teste, nos quais não foram observadas alterações ósseas, é fundamental que
seja realizado o controle radiográfico trimestral.
Constatou-se ainda neste estudo, somente a critério de relato, que alguns
dos dentes submetidos à irradiação ionizante apresentaram alterações em sua estrutura
coronária, detectadas ao exame radiográfico periapical, embora não tivessem sido
Discussão
48
identificadas clinicamente. A apresentação radiolúcida das alterações poderia sugerir a
presença de cárie, no entanto, clinicamente a estrutura dental apresentava-se íntegra.
Achados similares foram relatados por KARMIOL e WALSH 21 (1975) que
descreveram alterações radiográficas em incisivos inferiores com contornos clínicos
normais e ausência de cavitação. Em contraponto, WIEMANN et al.,48 (1972),
WALKER 46 (1975) e SHANNON et al.,41 (1978), em estudos sobre o aumento da
solubilidade do esmalte dentário, não conseguiram estabelecer relação significativa entre
desmineralização e irradiação ionizante.
É importante salientar que a utilização regular de fluoretos, desde o período
inicial do tratamento radioterápico, representa grande auxílio contra o processo inicial de
desmineralização da superfície dental e conseqüentes cáries (KIELBASSA et al.,23 2002),
descritas como decorrentes da irradiação ionizante.
As alterações radiográficas observadas acentuam a necessidade da avaliação
odontológica prévia à radioterapia e do acompanhamento destes pacientes. Ressalta-se
que deve haver a realização de testes de vitalidade pulpar e de radiografias periapicais
dos elementos dentais remanescentes. A ausência de supervisão e orientação neste
sentido, acarreta problemas bucais que podem se tornar irreversíveis e impossibilitar
sua reabilitação.
O tratamento endodôntico em pacientes submetidos à radioterapia, deve ter
início logo que seja diagnosticada a alteração pulpar e pode ser realizado de maneira
efetiva, desde que a técnica utilizada de instrumentação e obturação do sistema de
canais radiculares seja adequada. LILLY et al.,25 (1998) obtiveram 91,0% de sucesso em
tratamentos endodônticos acompanhados por um período de 19 meses, sem nenhuma
ocorrência de osteorradionecrose. A realização deste tratamento após a radioterapia é
Discussão
49
de grande importância para que se possa manter a integridade da dentição. O
diagnóstico pulpar e perirradicular é o primeiro passo para evitar a exodontia de
elementos dentais que se apresentem viáveis.
A mesma afirmação é válida para o número total de elementos dentais
submetidos à radioterapia incluídos na amostra. Este fato pode ser justificado pela
dificuldade em selecionar pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço com dentição
remanescente de acordo com os critérios de exclusão estabelecidos para este estudo.
A observação e a avaliação destes pacientes, durante o processo de inclusão
para o estudo, permitem afirmar que a prática adotada atualmente ainda é, em grande
parte dos casos, de avulsão dental previamente à radioterapia. Isto justifica a
dificuldade em selecionar indivíduos com dentição remanescente de acordo com os
critérios de exclusão estabelecidos, o que resultou na restrita amostra.
As dificuldades inerentes à doença e ao seu tratamento, associadas aos aspectos
etiológicos e epidemiológicos, podem tornar o paciente portador de câncer de cabeça e pescoço
inapto a cuidados odontológicos adequados ou suficientes.
Por outro lado, o desconhecimento acerca da realização de procedimentos
preventivos, de tratamentos e dos riscos reais associados, restringe ainda mais a
possibilidade de que estes pacientes mantenham a funcionalidade do aparelho
estomatognático.
O cirurgião-dentista, neste ínterim, exerce papel fundamental na equipe
multidisciplinar e deve apropriar-se deste entendimento para que possa desenvolver
suas competências, de maneira a beneficiar a saúde e a qualidade de vida destes
pacientes. Faz-se necessário que esforços sejam somados na área clínica e na área de
pesquisa, visando minimizar os efeitos deletérios do tratamento radioterápico.
Discussão
50
Na área clínica, para que seja dada maior atenção aos fatores envolvidos no
tratamento, assim como no esclarecimento dos pacientes. Na área de pesquisa, para que
novos estudos sejam desenvolvidos, com maior casuística, a fim de elucidar o modo
específico pelo qual a irradiação ionizante atua em tecidos como a polpa dental.
É importante salientar que nenhum dos pacientes oncológicos incluídos no
presente estudo faziam parte de um programa de acompanhamento odontológico pós-
radioterápico, embora apresentassem, surpreendentemente, elementos dentários
remanescentes em boas condições e uma preocupação legítima com a conservação de
sua dentição. Estas constatações, no decorrer da pesquisa, sobrepuseram-se às
características mais específicas, inerentes ao seu desenvolvimento, ao serem
deflagrados aspectos que dizem respeito à realidade social em que estes indivíduos
estão diretamente inseridos.
Conclusões
52
Em concordância com a proposta deste estudo, foi possível concluir que:
1- Os pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço
apresentaram maior freqüência de respostas negativas ao teste de
vitalidade pulpar quando comparados ao grupo controle;
2- A presença de alterações ósseas perirradiculares associadas aos
elementos dentais com respostas negativas ao teste de vitalidade é mais
freqüente nos pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço.
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Anexos
Anexo 1 - Termo de Consentimento – Livre e Esclarecido
TÍTULO PRELIMINAR DO ESTUDO
Estudo das alterações do nervo e da raiz do dente em pacientes portadores de câncer de boca e orofaringe
submetidos à radioterapia.
INFORMAÇÕES GERAIS
Os testes para avaliação da resposta do dente ao frio serão realizados no Departamento de Cirurgia de Cabeça
e Pescoço do Hospital Heliópolis, após o término da radioterapia.
OBJETIVO DO ESTUDO
O objetivo deste estudo é analisar a ocorrência de alterações da polpa (nervo) da raiz em dentes submetidos
a tratamento radioterápico.
JUSTIFICATIVA
A radioterapia parece provocar uma diminuição na sensibilidade dos dentes. Este estudo tem como objetivo
comprovar se isto realmente acontece em todos os dentes irradiados.
SEGURANÇA DO PACIENTE – RISCO
Sua participação é voluntária, ou seja, depende de você querer ou não participar. Caso aceite, você poderá
desistir ou interromper o tratamento a qualquer momento, mesmo depois de ter concordado em participar.
Sua não participação não implicará em qualquer prejuízo na realização dos tratamentos dos quais necessita.
Trata-se de um trabalho em que serão realizados apenas alguns testes. Durante os testes, será encostada no
dente uma bolinha de algodão congelada, por apenas alguns segundos, para saber se o dente responde ou não
ao frio. Poderá haver certo incômodo, mas não será necessário uso de anestesia, por ser bastante rápido e ser
apenas um desconforto.
CONFIDENCIALIDADE
Todas as informações obtidas durante o estudo são estritamente confidenciais e os registros e prontuários
estarão disponíveis para a equipe de trabalho. A documentação obtida não permitirá a identificação do
paciente. Os dados poderão ser publicados apenas com fins científicos, sendo que a identidade permanecerá
em sigilo.
Anexos
Antes de dar meu consentimento assinado neste documento, eu fui suficientemente informado de todo o
projeto será realizado no Hospital Heliópolis.
Conversei diretamente com a Cirurgiã-Dentista Helen Mara Rodrigues e obtive respostas satisfatórias em
relação a minha participação.
Sei que em caso de qualquer dúvida devo contatar: Cirurgiã-Dentista Helen Mara Rodrigues cel:
Sendo assim, eu autorizo a utilização da documentação obtida durante o tratamento e concordo em participar
do projeto.
Nome (paciente ou responsável): ____________________________________________________
Assinatura:______________________________________________________________________
Eu conversei com o paciente sobre o desenvolvimento do projeto e tenho ciência de ter sido compreendida.
Data: ____/____/_______
______________________________
Helen Mara Rodrigues
Anexos
Anexo 3 - Planilha de Tombamento de Dados
DOSE RxT ESTAD. CLIN.
ID CP SAME NOME SEXO ETNIA IDADE ETIL TABAG HIST TRAT DIRxT DTRxT TP FC CF T N M STATUS DATA NDR NDH
1 05/295 146885 IRS 1 1 64 1 1 2 1 25/8/05 18/10/05 66 0 0 2 1 0 1 2/2/06 15 10
2 04/691 138788 MSN 1 1 47 1 1 2 3 23/3/05 19/5/05 0 50 71 2 0 0 1 6/2/06 19 10
3 05/248 144226 RAB 1 1 45 1 1 2 1 25/7/05 12/9/05 0 50 63 4 0 0 1 8/2/06 7 4
4 04/221 137300 JRS 1 2 65 1 2 2 1 27/12/04 21/2/05 71 50 71 2 0 0 2 9/2/06 7 6
5 05/375 144901 SBS 1 2 57 1 1 2 1 21/9/05 10/11/05 14 0 50 2 0 0 1 13/2/06 14 14
6 05/514 146826 JJS 1 1 50 1 1 1 3 23/10/05 15/12/05 0 63 50 4 2 0 2 16/2/06 6 5
7 05/283 145076 RFS 2 1 74 2 2 2 3 1/8/05 23/9/05 70 50 0 0 0 0 1 3/3/06 20 14
8 05/596 148221 JCFA 1 1 70 2 2 4 1 19/12/05 9/2/06 60 60 0 0 0 0 1 6/3/06 7 3
9 05/635 147901 DS 1 1 52 1 1 2 3 9/11/05 9/2/06 50 0 50 0 0 0 1 4/4/06 15 9
10 05/548 146848 AZ 1 1 53 1 1 2 3 26/9/05 2/12/05 70 50 50 4 2 1 2 21/3/06 17 10
11 05/035 140427 ZSCS 2 2 40 2 2 5 1 20/2/06 28/3/06 45 45 0 0 0 0 1 11/4/06 18 11
12 05/267 146130 JOM 1 1 72 2 1 1 3 14/7/05 19/9/05 0 71 0 X X 0 2 4/4/06 18 6
13 06/001 1 JMMR 2 1 53 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
14 06/004 2 JBR 1 2 56 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 13
15 06/008 3 ECL 1 1 46 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 6
16 06/010 4 EBM 2 1 50 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 6
17 06/014 5 CFS 2 1 55 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 6
18 06/018 6 EM 1 1 52 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 6
19 06/020 7 CRZ 1 1 40 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 6
20 06/022 8 LNB 2 1 40 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 14
21 06/024 9 DSS 2 1 45 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 12
22 06/026 10 MCFS 2 1 60 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 13
23 06/027 11 LD 1 1 56 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 9
24 06/030 12 DFSF 1 1 65 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 16
Anexos
Anexo 4 - Planilha de Resultados Radiográficos
ID D23 D22 D21 D11 D12 D13 D33 D32 D31 D41 D42 D43
1 0 0
2 1 0 1 2 2
3 2
4 2 1 1 1 1
5 0 1 0 1 1 0 0 0 0
8 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0
14 0 0 0 0 0
16 0
23 0 0 0 0
0 = Ausência de Alteração; 1= Presença de Alteração
Bibliografia Consultada
BUENO YC. Prevalência de osteorradionecrose em pacientes tratados com radioterapia exclusiva ou em associação com cirurgia no tratamento do câncer de boca. Dissertação apresentada ao curso de pós-graduação em cirurgia de cabeça e pescoço do complexo hospitalar Heliópolis. São Paulo, 1992.
NOGUERA ALF. Laser doppler como meio diagnóstico para vitalidade pulpar-estabelecimento de parâmetros de leitura. Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. São Paulo, 2003.
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