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ANDRÉS DI LEONI FERRARI
Avaliação de dessincronia atrioventricular em portadores de
marca-passo bicameral devido à doença do nó sinusal e
bloqueio atrioventricular de primeiro grau
Tese apresentada ao Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - Entidade Associada da Universidade de São Paulo, para obtenção do título de Doutor em Ciências Programa de Medicina, Tecnologia e Intervenção em Cardiologia Orientador: Prof. Dr. José Carlos Pachón Mateos
(Versão corrigida. Resolução CoPGr 6018/11, de 1 de novembro de 2011. A
versão original está disponível na Biblioteca do IDPC)
São Paulo 2017
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
©reprodução autorizada pelo autor
Ferrari, Andrés Di Leoni
Avaliação de dessincronia atrioventricular em portadores de marca-passo
bicameral devido à doença do nó sinusal e bloqueio atrioventricular de primeiro
grau / Andrés Di Leoni Ferrari. -- São Paulo, 2017.
Tese(doutorado)--Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Universidade
de São Paulo
Área de Concentração: Medicina, Tecnologia e Intervenção em
Cardiologia
Orientador: Prof. Dr. José Carlos Pachón Mateos
Descritores: 1. Estimulação Cardíaca Artificial. 2. Bloqueio
Atrioventricular. 3. Marca-Passo Artificial. 4. Dissociação Atrioventricular.
USP/IDPC/Biblioteca/070/17
Para meus filhos, que, com paciência e coragem, souberam dividir o tempo para eu
atingir este objetivo.
Ser um bom exemplo para eles é a chama que energiza meu dia... todos os dias.
AGRADECIMENTOS
Aos pacientes que fizeram parte deste estudo. Sem sua contribuição
desinteressada, nada teria valido a pena.
Ao hoje doutorando, futuro colega Médico Matheus Bom Fraga, pela
dedicação e pelo envolvimento, fundamentais para o sucesso desta Tese.
Sem sua entrega, a tarefa teria sido muito árdua.
Ao Dr. Fábio Michalski Velho, pelo afinco e pela qualidade dedicada aos
exames que sustentam esta pesquisa.
Ao Dr. Eduardo Bartholomay, pelas inteligentes contribuições à idéia
original do projeto, e valiosas sugestões ao longo do andamento.
Ao Dr. Anibal Pires Borges. Seu empenho e sua extrema qualidade
foram essenciais ao resultado.
A Sergio Freitas de Siqueira, por acreditar, desde o início, na ideia, e
pela fundamental participação na elaboração do projeto.
Aos Professores integrantes da Banca, titulares e suplentes, pelo tempo
dispendido para aprimorar o fruto de tanto trabalho.
A todos os que de uma forma ou outra colaboraram. Pela compartilhada
curiosidade para que este projeto hoje seja realidade.
Em especial, ao Prof. Dr. José Carlos Pachón Mateos, por estar sempre
presente. Fonte inesgotável de talento acadêmico, paciência e sabedoria.
Na busca do caminho pela Excelência:
muitas batalhas, algumas vitórias... grandes conquistas.
NORMALIZAÇÃO ADOTADA
Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação: Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver). Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Divisão de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 3a ed. São Paulo: Divisão de Biblioteca e Documentação; 2011. Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.
SUMÁRIO
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE QUADROS
LISTA DE TABELAS
RESUMO
ABSTRACT
1 APRESENTAÇÃO ....................................................................................... 2
1.1 Importância dos tempos do ciclo cardíaco .......................................... 2
2 INTRODUÇÃO ............................................................................................. 5
2.1 Justificativa do estudo e definição do problema ................................. 5
3 OBJETIVOS ................................................................................................ 8
3.1 Objetivos gerais ...................................................................................... 8
3.2 Objetivos específicos ............................................................................. 8
4 REVISÃO DA LITERATURA ..................................................................... 11
4.1 Eletrofisiologia e estimulação cardíaca artificial ............................... 11
4.1.1 Fisiologia do sistema de condução e o eletrocardiograma .................. 11
4.1.2 A estimulação cardíaca artificial ........................................................... 12
4.1.3 Sistema, programação e operação dos marca-passos definitivos ....... 12
4.1.4 Doença do nó sinusal .......................................................................... 14
4.1.5 Bloqueio AV de 1o grau ........................................................................ 16
4.2 Intervalo PR longo ................................................................................ 20
4.2.1 Estimulação cardíaca artificial “fisiológica” na doença do nó inusal ......................................................................................................... 20
4.2.2 Minimização da estimulação cardíaca artificial ventricular ................... 20
4.2.3 Sequência AV é diferente de sincronia AV; o PR longo e o limite de 300ms ......................................................................................................... 24
4.2.4 Minimização da estimulação artificial do VD e resultados clínicos ....... 26
4.2.5 Intervalos PR longos artificiais pela minimização da ECA do VD e consequências eletrônicas ............................................................................ 29
4.3 QRS largo .............................................................................................. 32
4.3.1 A estimulação cardíaca artificial do ventrículo direito .......................... 32
4.3.2 Otimização do Intervalo AV para correção da dissincronia associada ao iPR longo – BAV1oG ..................................................................................... 37
4.4 Qualidade de vida em pacientes com doença binodal portadores de MPd ............................................................................................................ 43
4.4.1 Instrumento de análise da qualidade de vida para pacientes portadores de MPd: escore AQUAREL ........................................................................... 43
5 METODOLOGIA ........................................................................................ 46
5.1 Delineamento e local de realização do projeto .................................. 46
5.2 Tamanho da amostra ............................................................................ 46
5.3 Análise estatística ................................................................................. 46
5.4 Critérios de inclusão ............................................................................ 47
5.5 Critérios de exclusão ............................................................................ 48
5.6 Protocolo de estudo ............................................................................. 49
5.6.1 Implante dos marca-passo definitivos (MPd) ....................................... 49
5.6.2 Diagnóstico de BAV1oG ....................................................................... 49
5.6.3 Determinação dos grupos de interesse: análise ecocardiográfica e diagnóstico do iAV ótimo .............................................................................. 50
5.6.4 Seguimento dos pacientes ................................................................... 54
5.7 Orçamento ............................................................................................. 54
5.8 Aspectos éticos .................................................................................... 55
5.9 Delinhamento geral e evolução do estudo ......................................... 56
6 RESULTADOS .......................................................................................... 58
6.1 Perfil geral da populacão do estudo ................................................... 58
6.2 Características eletrocardiográficas basais da amostra ................... 60
6.3 Aspectos ecocardiográficos gerais da amostra ................................ 60
6.4 Desfechos de interesse na amostra geral .......................................... 61
6.5 Detalhamento por subgrupos da relação iPR – sincronia AV ........... 64
6.5.1 Importância da duração do iPR para a sincronia AV ........................... 66
6.6 Seguimento dos pacientes ................................................................... 69
6.7 Preditores de dessincronia AV ............................................................ 72
7 DISCUSSÃO .............................................................................................. 75
7.1 Contextualização .................................................................................. 75
7.2 Aspectos da casuística. ....................................................................... 77
7.2.1 Doença do nó Sinusal: PR longo ou QRS largo, um dilema moderno para um problema antigo. ............................................................................. 77
7.2.2 Busca e programação do Intervalo AV ótimo: a solução? ................... 82
7.2.3 BAV de 1o grau, DNS e a ECA do VD: efeitos sobre a função cardíaca ........................................................................................................ 85
7.2.4 Avaliação funcional e da qualidade de vida – escore AQUAREL ........ 86
7.3 Considerações finais ............................................................................ 87
7.3.1 Perspectivas de futuro ......................................................................... 87
7.3.2 Limitações do estudo ........................................................................... 89
8 CONCLUSÕES .......................................................................................... 92
9 ANEXOS .................................................................................................... 95
9.1 Anexo A - Questionário AQUAREL ..................................................... 95
9.2 Anexo B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ... 100
10 REFERÊNCIAS ..................................................................................... 103
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
%CEV Percentual Cumulativo de Estimulação Ventricular Artificial
ADAV Arritmia por Dessincronia Atrioventricular
AQUAREL Assesment of QUAlity of life and RELated Events - Escore
AV Atrioventricular
BAV Bloqueio Atrioventricular
BAV1oG Bloqueio Atrioventricular de Primeiro Grau
BPEG British Pacing and Electrophysiology Group
bpm Batimentos por Minuto
BRE Bloqueio de Ramo Esquerdo
CF Classe Funcional
CV Cardiovascular
DC Débito Cardíaco
DCEI Dispositivo Cardíaco Eletrônico Implantável
diQRS Duração do Intervalo QRS
DNS Doença do Nó Sinusal
ECA Estimulação Cardíaca Artificial
ECG Eletrocardiograma Convencional de Superfície
FA Fibrilação Atrial
Fc Frequência Cardíaca
FEVE Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo
GEV Gerenciamento da Estimulação Ventricular Artificial
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
iAV Intervalo Atrioventricular do Marca-Passo
iAVo Intervalo Atrioventricular Ótimo – Otimizado
IC Insuficiência Cardíaca
IMC Índice de Massa Corporal
iPR Intervalo PR do Eletrocardiograma de Superfície
MPd Marca-Passos Definitivo
ms Milissegundos
NASPE North American Society of Pacing and Electrophysiology
NYHA New York Heart Association
PMT Taquicardia Mediada pelo Marca-Passo
PVAB Período de Cegamento do Canal Atrial após Evento Ventricular do Marca-Passo (Post-Ventricular Atrial Blancking)
PVARP Período Refratário do Canal Atrial do Marca-Passo após Evento Ventricular (Post-Ventricular Atrial Refractory Period)
QdV Qualidade de Vida
QRS Intervalo do Eletrocardiograma que Representa a Contração Ventricular
RBM Registro Brasileiro de Marca-Passos
RMit Regurgitação Mitral
RS Ritmo Sinusal
TARP Período Refratário Atrial Total (Total Atrial Refractory Period)
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TRC Terapia de Ressincronização Cardíaca
VA Ventrículo-Atrial
VD Ventrículo Direito
VE Ventrículo Esquerdo
VTi Integral Volume/Tempo – Parâmetro Ecocardiográfico de Contratilidade
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Pacientes com doença binodal (bradicardia sinusal e BAV1oG): o desafio entre o PR longo ou o QRS largo ............................... 6
Figura 2 - O sistema elétrico do coração. ................................................ 11
Figura 3 - Sistema de MPd de câmara dupla. .......................................... 13
Figura 4 – BAV1oG. Correlação do ECG convencional com o visualizado por meio do programador do marca-passo. ............................. 17
Figura 5 – BAV1oG: etiopatogenia. .......................................................... 18
Figura 6 – Aumento do intervalo PR (BAV1oG) associado ao aumento da Fc pela estimulação atrial (atrial pace). ................................... 19
Figura 7 – Dessincronia AV: correlação ECG e fluxo Mitral e afetação da diástole cardíaca devido à extensão não fisiológica do iAV..... 25
Figura 8 – Algoritmo de minimização da ECA do VD. Pausas associadas a BAV permitidos pelo funcionamento normal do algoritmo ....... 28
Figura 9 - Registro comparativo dos intervalos de tempo do canal atrial do MPd em relação aos eventos do ECG de superfície ............... 30
Figura 10 - Taquicardia mediada pelo marca-passo (PMT), na sua forma clássica. ................................................................................... 31
Figura 11 - Gênese da “arritmia por dissincronia AV (ADAV). ................... 31
Figura 12 - ADAV como geradora de FA.. ................................................. 32
Figura 13 - Imediata disfunção miocárdica ocasionada pela estimulação ventricular artificial ectópica ..................................................... 33
Figura 14 - Diferentes tipos de dessincronia eletromecânica cardíaca e suas consequências ......................................................................... 34
Figura 15 - Efeitos da ativação-contração ventricular artificial (dessincronia) pela estimulação cardíaca ....................................................... 35
Figura 16 - Mecanismos fisiopatológicos e potenciais efeitos deletérios associados à miocardiopatia induzida pela ECA, principalmente quando originada desde o ápice do VD. .................................. 37
Figura 17 - Resenha das relações do ciclo cardíaco, ECG e curvas de pressão-volume na presença do iPR longo, a ser corrigida pela otimização do iAV. ................................................................... 38
Figura 18 - O intervalo AV ótimo (iAVo) e a fisiologia cardiaca. ................. 40
Figura 19 - Fluxo mitral e o método iterativo de busca do iAVo ................. 41
Figura 20 - Duração do enchimento diastólico e sua repercussão na contratilidade – eficiência miocárdica diagnosticada através do VTi aórtico ................................................................................ 41
Figura 21 - Alterações do fluxo mitral visíveis à Ecocardiografia Transtorácica com Doppler e a duração do iAV ...................... 42
Figura 22 - Determinação ecocardiográfica da melhor sincronia ventricular em relação ao iAV ................................................................... 43
Figura 23 - ECG de superfície registrando a doença binodal. ................... 50
Figura 24 - Mensuração do iPR – AV pelo programador do MPd .............. 51
Figura 25 - Representação gráfica das ondas “E” e “A” do fluxo transmitral à ecocardiografia. ....................................................................... 52
Figura 26 - Processo geral da pesquisa que sustenta esta Tese .............. 56
Figura 27 - Distribuição dos iPR entre os grupos de pacientes ................. 60
Figura 28 - Amostra de episódio de Auto-ModeSwitch por FA persistente, obtido do gravador de eventos do MPd. .................................. 62
Figura 29 - Alerta obtido do gravador de eventos do MPd da ocorrência de episódio de PMT ...................................................................... 63
Figura 30 - Associação entre iPR longo e ADAV, independente da dessincronia AV. ...................................................................... 64
Figura 31 - Duração do intervalo PR e severidade da dessincronia AV ..... 67
Figura 32 - Associação (decrêscimo) da FEVE quando o iPR basal se prolonga ................................................................................... 68
Figura 33 - Tendência ao aumento da diQRS estimulado após ajuste para otimização do iAV, em relação ao iPR basal. .......................... 69
Figura 34 - Evolução da FEVE durante o seguimento discriminado por grupos ...................................................................................... 70
Figura 35 - Evolução da repercussão estrutural cardíaca – cardiometria associada à ECA durante o seguimento .................................. 71
Figura 36 - Evolução da FEVE ao longo do seguimento da amostra ......... 71
Figura 37 - Traçado de holter de MPd de paciente da pesquisa evidenciando o mecanismo eletrônico da ADAV ........................................... 81
Figura 38 - Correção das consequências da disfunção diastólica a partir da otimização ecocardiográfica do iAV, às custas de ECA e QRS alargado ................................................................................... 84
Figura 39 - Visualização ecocardiográfica da morfologia das ondas “E” e “A” do fluxo transmitral, diagnóstico de sincronia AV e a duração do iAV ........................................................................................... 85
Figura 40 - Teoria da adaptação da diástole ao melhor enchimento ventricular, pela manutenção da sincronia AV e a duração do iPR. .......................................................................................... 86
Figura 41 - PR longo ou QRS largo. Como estimular os pacientes com doença binodal? Algoritmo a partir dos achados do estudo .... 89
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Código revisado NASPE/BPEG de nomenclatura de dispositivos antibradicardia .................................................... 14
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Características demográficas e clínicas gerais da amostra. .. 59
Tabela 2 - Características eletrocardiográficas e ecocardiográficas dos pacientes incluídos. ............................................................... 61
Tabela 3 - Incidência de desfechos de interesse na amostra estudada, por grupos. ................................................................................... 62
Tabela 4 - Características demográficas e clínicas por subgrupos em relação à possibilidade de correção da dessincronia AV. ...... 65
Tabela 5 - Características eletrocardiográficas e ecocardiográficas dos pacientes analisados por subgrupos. .................................... 66
Tabela 6 - Associação da classificação de severidade com duração do iPR. ........................................................................................ 68
Tabela 7 - Incidência de desfechos de interesse verificados por subgrupos. ............................................................................. 69
Tabela 8 - Graus comparativos de RMit por grupos e evolução durante o tempo de seguimento de 1 ano. ............................................ 72
Tabela 9 - Preditores independentes de Dessincronia AV pelo iPR longo. ............................................................................................... 73
RESUMO
Ferrari ADL. Avaliação de dessincronia atrioventricular em portadores de marca-passo bicameral devido à doença do nó sinusal e bloqueio atrioventricular de primeiro grau [Tese]. São Paulo: Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – Entidade Associada da Universidade de São Paulo; 2017. INTRODUÇÃO: O intervalo PR longo, em conjunto com a duração e a morfologia do QRS gerado pela estimulação cardíaca artificial associam-se com dessincronia e disfunção cardíaca em diferentes níveis. Na doença do nó sinusal, durante a programação do marca-passo, podemos optar por duas estratégias: PR longo com QRS estreito (quando se busca evitar a ativação ventricular artificial em detrimento do sincronismo atrioventricular), ou PR otimizado e QRS largo estimulado (quando se busca corrigir o intervalo atrioventricular em detrimento da sincronia ventricular). Neste estudo, buscamos comparar a evolução clínica e estrutural cardíaca destas estratégias. MÉTODOS: Acompanhou-se por 1 ano uma coorte com doença do nó sinusal, bloqueio atrioventricular de 1o grau (doença binodal) e marca-passo DDD. Através da ecocardiografia Doppler de fluxo transmitral avaliou-se a duração do enchimento diastólico ventricular e sincronia atrioventricular
(Σ ondas E+A > 40% do ciclo cardíaco). Os pacientes dessincrônicos (DAV)
tiveram o intervalo atrioventricular otimizado (intervenção) ao melhor rendimento hemodinâmico, porém com QRS largo estimulado. Estes retornavam ao PR basal após 6 meses (cross-over). Os sincrônicos (SAV) foram mantidos sob PR longo e QRS intrínseco durante todo o seguimento (controles). RESULTADOS: Quarenta e três pacientes foram incluídos e 41 completaram o estudo (idade média= 71,5 anos). Confirmou-se a existência dos 2 grupos (p= <0.001): os sincrônicos (SAV, n=19), distintos daqueles com dessincronia atrioventricular (DAV, n=24). PR >263ms mostrou especificidade de 78,9% para diagnóstico de dessincronia AV, e a maior duração do PR mostrou relação direta com pior função sistólica ventricular basal. Os DAV eram predominantemente homens, tinham PR mais longos (média= 283,5ms) e menor duração do enchimento diastólico (p= 0.032). Um subgrupo dos DAV com PR >300ms mostrou pior qualidade de vida, maior duração do QRS quando estimulado, e dessincronia atrioventricular não corrigível por otimização. De modo notável, em 6 meses, o grupo DAV mostrou tendência à melhora da FEVE apesar do QRS alargado, e decréscimo ao retornar ao PR basal. O grupo SAV apresentava PR longo antifisiológico e evolutivamente piora da regurgitação mitral (p= 0.008) e também registros de fibrilação atrial de aparição mais precoce. Foram preditores independentes de dessincronia atrioventricular o PR >263ms (RR= 1,84; p= 0.024) e a duração da diastole inferior a 40% do ciclo cardíaco (RR= 0,99; p<0.001). CONCLUSÕES: Em pacientes com doença binodal e marca-passo DDD, a mera intenção de evitar o QRS largo da estimulação ventricular artificial não resolve todos os
problemas. Intervalos PR longos (>263ms) associados ao decréscimo do enchimento diastólico ventricular caracterizariam outro prejuízo eletromecânico cardíaco: a dessincronia atrioventricular, disfunção que tem repercussão hemodinâmica, clínica e estrutural. Descritores: Estimulação cardíaca artificial; Marca-passo artificial; Bloqueio atrioventricular; Dissociação atrioventricular.
ABSTRACT
Ferrari ADL. Evaluation of atrioventricular dyssynchrony in patients with dual-chamber pacemaker implanted due to sinus node disease and first degree atrioventricular block [Thesis]. Sao Paulo: Dante Pazzanese Institute of Cardiology - Entity linked to the University of Sao Paulo; 2017. BACKGROUND: Long PR interval along with wide QRS duration due to ectopic morphology generated by artificial cardiac pacing are associated with cardiac dysfunction and dyssynchrony at different levels. When programming a permanent pacemaker in sinus node disease, two strategies can be considered: long PR with narrow QRS (avoiding ventricular pacing despite the risk of losing atrioventricular synchrony) or an optimized PR interval with pacemaker-induced wide QRS (aiming to correct the atrioventricular delay despite loss of the ventricular synchrony). In this study, we aimed to compare the clinical and cardiac structural outcomes of these two strategies. METHODS: Study of a cohort of patients with sinus node disease, first-degree AV block (binodal disease) and DDD pacemaker during 1-year follow-up. Atrioventricular synchrony (AVS) was assessed echocardiographically by
measuring the ventricular diastolic filling time on Doppler transmitral flow: (Σ
E+A waves ≥40% of the cardiac cycle). Patients with AV dyssynchrony (AVD) had the AV delay optimized (intervention group) for the best hemodynamic performance, but under wide artificially paced QRS. These returned to baseline PR interval after 6 months (cross-over). Those with AVS were kept under intrinsic QRS throughout the follow-up period despite long PR interval (control group). RESULTS: Forty-three patients were included (mean age= 71.5 years), and 41 completed the 1-year follow-up. The existence of the 2 groups was confirmed (p≤0.001): patients with AVS (n=19) differed from those with AVD (n=24). PR ≥263 ms had specificity of 78.9% for the diagnosis of AVD, and longer PR intervals were associated with worse baseline ventricular systolic function. Most patients with AVD were men, had longer PR intervals (mean= 283.5 ms), and had significantly lower diastole duration (p= 0.032). A subgroup of AVD patients with PR >300 ms had poorer quality of life, longer paced QRS width, and AV dyssynchrony non-correctable by optimization. Notably, at 6 months, the AVD group lean towards to have better LVEF values despite the wide QRS and a decrease when returning to baseline PR interval. Patients with AVS also showed non-physiological PR intervals associated, over time, with worsening of mitral regurgitation (p=0.008) and earlier appearance of atrial fibrillation episodes. PR intervals >263 ms (RR= 1.84; p= 0.024) and diastole duration <40% of the cardiac cycle (RR= 0.99; p<0.001) were independent predictors of AVD. CONCLUSIONS: For patients with binodal disease and DDD pacemaker, the strategy of avoiding paced wide QRS, usually applied by modern algorithms for minimizing ventricular pacing, is not enough to solve all problems. Long PR intervals (≥263 ms) may be
associated with decreased ventricular diastolic filling time characterizing another potential electromechanical impairment of the heart: AV dyssynchrony, with hemodynamic, clinical and cardiac structural repercussions by itself. Descriptors: Cardiac pacing; Artificial pacemaker; Atrioventricular block; Atrioventricular dissociation.
1 APRESENTAÇÃO
1 Apresentação 2
1 APRESENTAÇÃO
“Há dois objetivos na educação médica: curar os doentes e
fazer a ciência avançar”. Charles M. Mayo
1.1 Importância dos tempos do ciclo cardíaco
Meu interesse pela estimulação cardíaca artificial (ECA) se desenvolveu
junto ao Laboratório de Eletrofisiologia e Unidade de Estimulação Cardíaca
Artificial do Serviço de Cardiologia do Hospital São Lucas, associado à
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Nesse,
dirigido e coordenado pelo meu tutor e amigo, Dr. Carlos A. A. Kalil, a
formação e orientação cirúrgica ficou a cargo da dedicada maestria do Prof.
Dr. Marco A. Goldani, e do competente e estudioso quase irmão Dr. Ricardo
M. Piantá.
Com o aprendizado contínuo, surgiram produtivos debates com o Dr.
Eduardo Bartholomay, co-coordenador do Laboratório. Nesses, irromperam
dúvidas sobre a importância do bloqueio atrioventricular de 1o grau (BAV1oG),
potencial consequência dos algoritmos para privilegiar a minimização da
ativação ventricular artificial e o QRS intrínseco na doença do nó sinusal.
1.2 Origem do estudo
A relação dos eventos elétricos com o resultado mecânico,
hemodinâmico e clínico, a partir dos recursos tecnológicos disponíveis na
estimulação cardíaca artificial, é de grande interesse científico. Em agosto de
2012, no curso intensivo de estimulação cardíaca artificial “Fitness” em Miami
(Florida, Estados Unidos), durante uma aula do Prof. Dr. José Carlos Pachón
Mateos sobre ressincronização cardíaca, aprendi a importância do ajuste
refinado e rigoroso dos tempos do ciclo cardíaco na vigência da ECA. No
1 Apresentação 3
decorrer do intervalo, e diante do meu interesse pelo assunto, o Professor
Pachón me propôs a formalização de um amplo projeto de pesquisa.
Oportunamente apresentado ao Programa de Pós-Graduação do Instituto
Dante Pazzanese de Cardiologia, afiliado à Universidade de São Paulo, a
aprovação da estrutura e das hipóteses formuladas deu lugar a esta Tese de
Doutorado.
Entrementes, igualmente estimulado pelo Prof. Pachón, fizemos
revisões da literatura sobre temas correlatos, estruturadas em duas
publicações em prestigiosas revistas nacionais da área. Essas matérias1,2
constituíram-se nos pilares teóricos deste trabalho.
2 INTRODUÇÃO
2 Introdução 5
2 INTRODUÇÃO
"Valoriza a ciência que se aventura profundamente em águas desconhecidas". Alon Uri3
2.1 Justificativa do estudo e definição do problema
A estimulação cardíaca artificial (ECA) por implante de marca-passo
definitivo (MPd) é o tratamento recomendado e a única terapêutica definitiva
para a bradicardia crônica sintomática irreversível. Sob condições fisiológicas,
a função cardíaca depende da coordenação entre ativação elétrica
(condução) e a resultante atividade mecânica dos miócitos (contração-
ejeção). Essa sequência harmônica e estruturada define a sincronia ou
eucronia4,5. Quando o sistema de condução nativo se altera, ou o coração é
estimulado artificialmente, o padrão eletromecânico se torna não fisiológico, e
há o risco de "dessincronia". Essa pode ocorrer entre os átrios, entre átrios e
ventrículos (dessincronia atrioventricular – AV), ou ao nível ventricular (intra e
interventricular)4,6-8.
O ajuste do intervalo atrioventricular (iAV) do MPd mantém a sincronia
AV. Esse intervalo, que representa o PR do eletrocardiograma (ECG), é
fundamental ao débito cardíaco (DC) e, por isso, à resposta clínica2,9,10. No
entanto, apesar de produzir melhora hemodinâmica, a imposição aos
ventrículos de um QRS largo resultante da ativação artificial seria o fator mais
importante associado à dissincronia, e ocasionaria pior evolução clínica e
negativa repercussão estrutural cardíaca4,11,12. O reconhecimento desses
efeitos da ECA iniciou a procura de metodologias para, por meio de formas
de programação e de operação sofisticadas (algoritmos), oferecer a
alternativa de individualizar o tratamento2.
Para a DNS, se recomenda, à parte do tratamento da bradiarritmia e do
apoio cronotrópico, o amplo manuseio do iAV para privilegiar a contração
ventricular pelas vias fisiológicas4,6,13-19. O gerenciamento por “minimização
2 Introdução 6
da estimulação artificial do ventrículo direito (VD)” é uma estratégia de busca
intensiva do QRS intrínseco. Bem-sucedidos em manter a relação - sequência
AV, os mecanismos de minimização da ECA do VD, frequentemente, resultam
em iPR longos e bloqueio atrioventricular de 1o grau (BAV1oG). Por outro lado,
as consequências da associação entre a duração do intervalo PR (iPR) e o
dissincronismo AV não estão claramente determinadas16,20-34.
Paradoxalmente, isso pode se reverter em dessincronia electromecânica AV
e detrimento hemodinâmico20,35-37.
Resta comprovar, diante do iPR longo com repercussão hemodinâmica,
se é maior o benefício da correção da dessincronia AV pela otimização do iAV
sob o impacto negativo do QRS largo estimulado, ou conviver com a
dessincronia AV pelo PR longo, evitando o prejuízo induzido pela ECA. O
problema apresentado nesta Tese é o estudo, em pacientes portadores de
MPd bicameral por DNS, das consequências do iPR longo e da dessincronia
AV confrontadas à dessincronia eletromecânica ventricular induzida pelo QRS
largo resultante da ECA do VD14,20,22,23,26,32,38-45.
Tudo se abrevia ao dilema: “PR longo ou QRS largo?” (Figura 1).
Figura 1 – Esta tese investiga, em pacientes com doença binodal, o desafio clínico de escolher entre o PR longo ou o QRS largo estimulado. O primeiro ameaça-nos com dessincronia AV e o segundo com dessincronia intra e interventricular.
Dessincronia AV ou Dessincronia Intraventricular ?
3 OBJETIVOS
3 Objetivos 8
3 OBJETIVOS
“Vá até onde puder ver; quando lá chegar, poderá ver ainda mais longe”. Goethe
3.1 Objetivos gerais
Em pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE)
preservada e indicação de implante de MPd dupla câmara por DNS –
bradicardia sinusal – e que, concomitantemente, mostrem BAV1oG:
• Demonstrar que a sequência AV mantida pelo MPd bicameral
(programado DDD) pode ser mais ou menos fisiológica dependendo
dos iPR marcadamente longos – BAV1oG provocado pelos algoritmos
para minimizar a estimulação ventricular artificial;
• Evidenciar a existência de pacientes diferentes resultantes desse
cenário: sincrônicos AV e os dessincrônicos AV;
• Determinar até que valor de iPR é mais benéfico privilegiar a
sequência: iAV longo e complexo QRS estreito, apesar da
dessincronia AV e suas consequências cardiovasculares (CV).
3.2 Objetivos específicos
• Demonstrar que o iPR excessivamente longo, potencialmente não
fisiológico, apesar da manutenção da condução AV com QRS
intrínseco, se comparado à condução AV com iPR otimizado e QRS
estimulado, seria também indiretamente prejudicial para a evolução
clínica (eventos de insuficiência cardíaca (IC) e internações por
causas CV), traria consequências estruturais cardíacas: evolução da
3 Objetivos 9
FEVE, piora da regurgitação Mitral (RMit) e cardiometria, e arrítmicas
(Fibrilação Atrial (FA) e arritmias eletrônicas);
• Determinar diferenças entre ambos os grupos em relação à incidência
de FA e tempo (dias) até o registro do primeiro episódio sustentado (>
1 minuto) documentado por meio do Holter do MPd.
4 REVISÃO DA LITERATURA
4 Revisão da Literatura 11
4 REVISÃO DA LITERATURA
“Feliz é aquele que pode conhecer a causa das coisas”. Virgil
4.1 Eletrofisiologia e estimulação cardíaca artificial
4.1.1 Fisiologia do sistema de condução e o eletrocardiograma
O coração tem seu próprio sistema elétrico, que gera batimentos de
forma temporizada e hierarquizada (Figura 2). O nó sinusal, situado no átrio
direito é o “marca-passo” fisiológico, pois seu automatismo predominante
determina a frequência cardíaca (Fc) sinusal, que é registrada como ondas P
ao ECG de superfície46-48. A partir daí, o estímulo se dissemina em direção
tanto ao átrio contralateral quanto à junção AV, na qual sofre um retardo
fisiológico. A somatória da atividade atrial, da propagação interatrial, e da
pausa do nó AV denomina-se intervalo PR (iPR). Ao ECG, esse período é
contabilizado do início da onda P até o começo do complexo QRS e,
normalmente, dura de 120 milissegundos (ms) a 200 ms. A seguir, o estímulo
avança pelas fibras da rede His-Purkinje, provocando a contração mecânica
quase simultânea, porém sincrônica, de ambos ventrículos48,49.
Figura 2 - O sistema elétrico do coração. SA: sinotrial; AV: atrioventricular
4 Revisão da Literatura 12
4.1.2 A estimulação cardíaca artificial
O reconhecimento da ECA como a forma de tratamento mais eficaz para
as bradiarritmias sintomáticas irreversíveis remonta ao século passado50. No
ano 1952, Zoll relatou a primeira aplicação clínica de estimulação elétrica
externa em humanos para tratar o bloqueio cardíaco completo. Em 1958,
Elmqvist e Senning implantaram o primeiro MPd por toracotomia em um ser
humano. Também nessa época, Furman e Schwedel davam início à ECA
moderna colocando o primeiro eletrodo endocárdico51. Os avanços do
conhecimento dos distúrbios do ritmo cardíaco, associado com
aperfeiçoamento e resultados das indicações, levaram ao uso crescente
dessa tecnologia na prática clínica.
A ECA por MPd é levada adiante pelo implante de um conjunto prostético
administrado por um sistema eletrônico sofisticado. O gerador contém um
circuito lógico que produz estímulos elétricos (função “pace”). Ao mesmo
tempo, é capaz de detectar e processar sinais provenientes do miocárdio
(função “sense”). Na função antibradicardia, quando a Fc detectada do
paciente é inferior à mínima programada no dispositivo (Fc básica), o gerador
emite um pulso elétrico artificial que, por meio da conexão a um ou vários
cabos – eletrodos, é conduzido ao miocárdio para desencadear a contração
cardíaca.
4.1.3 Sistema, programação e operação dos marca-passos definitivos
Nos MPd atuais há recursos tecnológicos direcionados não apenas ao
tratamento da bradiarritmia, mas que permitem personalizar as terapias e
aproximam a ECA aos processos fisiológicos do coração normal. Nesse
contexto, é importante diferenciar um “sistema” de ECA, da “programação do
dispositivo”.
“Sistema” caracteriza o conjunto do gerador de pulsos implantado e o
número e a topografia dos eletrodos utilizados. Pode ser de câmara única
4 Revisão da Literatura 13
(atrial ou ventricular), dupla câmara (átrio e ventrículo), ou para estimulação
multissítio (átrio-biventricular ou átrio-bifocal), também conhecidos como
ressincronizadores cardíacos. O sistema de dupla câmara (Figura 3), em
particular, visa à contração sequencial de átrios e ventrículos por meio da
colocação de eletrodos nessas câmaras do lado direito do coração.
A “programação” delimita o modo de ECA através das funções
eletrônicas habilitadas (algoritmos) e do sistema disponível. A programação
será a determinante do “modo de operação”, a partir das funções habilitadas.
Individualiza ainda o comportamento funcional do dispositivo de acordo com
o momento fisiológico do paciente.
Figura 3 - Sistema de MPd de câmara dupla, com eletrodo atrial implantado na auriculeta direita e eletrodo ventricular em posição clássica apical do VD. Um paciente portador desse sistema para tratamento da DNS e programado no modo DDDR, pode num determinado momento operar deflagrando estímulo ventricular ao final do iAV programado se não houver QRS intrínseco, em sequência à detecção da onda P. O mesmo sistema, em outro momento fisiológicamente diferente, porém dentro da mesma programação DDDR, pode operar em AAI estimulando apenas o átrio na Fc básica, permitindo condução do estímulo aos ventrículos (QRS intrínseco).
Ao mesmo tempo, a complexidade operacional dos MPd exige o
conhecimento e a utilização de nomenclatura uniforme para melhor
compreensão dos ritmos resultantes da ação dos dispositivos. Os termos
utilizados para descrever estas relações segue uma padronização
4 Revisão da Literatura 14
internacional no idioma Inglês48,52. Na normatização atualizada (Quadro 1), a
primeira letra indica a câmara cardíaca a ser estimulada: A para o átrio, V para
ventrículo, D (dupla = átrio e ventrículo), ou O (nenhuma); a segunda letra
refere-se à câmara detectada pelo circuito de sensibilidade do aparelho, com
a mesma simbologia e significado (A, V, D, O); a terceira letra define o
comportamento em função do sinal processado, podendo inibir-se (letra I),
deflagrar um estímulo artificial (T), ou ambas funções (D), ou nenhuma (O). A
quarta posição é representada pela letra R e sinaliza a programação de algum
sensor de resposta de Fc para suporte cronotrópico, enquanto a letra O nesta
posição informa que este recurso está desativado. Finalmente, a quinta letra
anuncia capacidade de estimulação multissítio (A = átrio, V = ventrículo ou D
= ambas)48.
Quadro 1 - Código revisado NASPE/BPEG de nomenclatura de dispositivos antibradicardia52.
4.1.4 Doença do nó sinusal
Distúrbios da geração do impulso elétrico e / ou sua condução pelos
átrios caracterizam a disfunção sinusal. Quando se associam sintomas
comemorativos de baixo DC ou, quando, devido à bradiarritmia, esse não é
adequado às necessidades metabólicas da atividade do paciente, configura-
se a DNS53. Casos de FA com alto grau de BAV também podem caracterizar
uma forma peculiar desta doença. Entre as causas com padrão definido ao
ECG, incluem-se a bradicardia sinusal, parada sinusal, bloqueio sinoatrial,
assistolia, a taquicardia supraventricular alternada com bradicardia (síndrome
Bradi-Taqui), e a incompetência cronotrópica46,54,55. Classicamente, a
4 Revisão da Literatura 15
bradicardia sinusal é definida por Fc sinusal inferior a 60 batimentos por
minuto (bpm) durante a vigília, e a partir dai pode ser classificada como
discreta (50-59bpm), moderada (40-49bpm), ou grave (<40bpm). Contudo,
recentemente, diretrizes que incluem as da Sociedade Brasileira de
Cardiologia, a caracterizam como Fc menor que 50 bpm46,47,55,56.
A epidemiologia da DNS permanece não bem esclarecida. Afetaria 1 de
cada 600 pessoas maiores de 65 anos (média= 74 anos), embora possa ser
identificada em todas as faixas etárias, e a prevalência mostra-se similar em
ambos sexos, com tendência a maior apresentação nas mulheres
idosas53,57,58. A etiologia é variada e, nas formas primárias, existe uma
predisposição hereditária autossômica dominante, causa de manifestação
inclusive em crianças59. As formas secundárias associam-se à presença de
outras doenças cardíacas53. A DNS também pode ser caracterizada como
intrínseca, se envolve lesão direta das células do nó sinusal (i.e.
remodelamento histológico por fibrose degenerativa idiopática relacionada
com a idade, disfunção de canais iónicos, etc.); ou extrínseca, por condições
patológicas que ocorrem fora da estrutura do nó, mas, igualmente, reduzem o
automatismo sinusal (i.e. fatores metabólicos ou autonômicos, mormente
hipertonia vagal, ou efeito medicamentoso)58,60.
O diagnóstico de DNS é predominamente clínico. A correlação entre
sintomas de baixo débito perfusional de órgão-alvo, associados com indícios
ou registro de bradiarritmia é a ferramenta mais útil e essencial para configurar
a DNS, bem como para selecionar os pacientes candidatos ao implante de
MPd14. O estudo eletrofisiológico possibilita o reconhecimento de casos
específicos, muito embora não é rotineiramente necessário para o
diagnóstico.
A evolução pode ser lenta, com sinais e sintomas muitas vezes sutis ou
intermitentes nas fases iniciais devido à adaptação funcional do
organismo41,43,53,60. Os sintomas mais comuns são tonturas, vertigens, pré-
síncope, síncope, palpitações, intolerância ao exercício e fadiga42,58. Às
vezes, uma disfunção sinusal sintomática pode ser ocasionada por
hiperatividade vagal. Estes casos, quando bem identificados e quando
4 Revisão da Literatura 16
apresentam boa resposta à atropina, podem ser tratados com ablação
endocárdica vagal, sem a necessidade de implante de MPd, método
conhecido como “Cardioneuroablação”61,62.
Entretanto, em todas as formas da DNS quando a disfunção se mostra
sintomática e irreversível a ECA é o tratamento recomendado14,42,43. Com
essa, o objetivo fundamental é melhorar a qualidade de vida por meio da
correção dos sintomas atribuídos à bradicardia, já que apesar do custo
elevado do tratamento, não há evidências de que prolongue a sobrevida
destes pacientes53. Contudo, é a indicação mais comum para implante de
MPd em alguns países42. No Brasil, entre os anos 2000 a 2010, a DNS
representou 29,7% dos diagnósticos com indicação de primeiro implante de
MPd. A bradicardia sinusal sintomática foi justificativa de menos de 1/3
(28,23%) dos casos de DNS e apenas 8,1% foi indicação clínica isolada63.
4.1.5 Bloqueio AV de 1o grau
Enquanto a DNS é uma entidade clínica e eletrofisiológica bem estudada
e delimitada, o significado clínico do bloqueio atrioventricular de 1o grau
(BAV1oG) não está adequadamente determinado. Os bloqueios
atrioventriculares (BAV) são interrupções do impulso elétrico cardíaco no
trajeto entre a despolarização atrial e a ventricular. Resultam do
comprometimento anatômico ou funcional do sistema de condução46. Ao ECG
de superfície, o BAV1oG é diagnosticado pelo iPR ≤ 200ms com Fc sinusal
inferior a 90bpm em adultos, na presença de ondas P e complexo QRS de
morfologia normal48,55.
A duração aumentada do iPR é determinada por fatores anatômicos,
genéticos, autonômicos e até farmacológicos. Pode ser considerada
manifestação de uma doença cardíaca orgânica ou uma variação fisiológica,
como, por exemplo, a modulação autonômica em jovens atletas. Das causas
orgânicas, como fatores para sua ocorrência, destacam-se a fibrose do
sistema de condução, a doença ateromatosa e coronária, a hipertensão
4 Revisão da Literatura 17
arterial sistêmica (HAS), a miocardiopatia dilatada de qualquer etiologia com
ou sem disfunção sistólica, e as doenças infecciosas (no nosso meio, a
doença de Chagas), assim como as neuromusculares ou infiltrativas64,65.
Figura 4 – Bloqueio AV de 1o grau. Correlação do ECG convencional com o visualizado por meio do programador do marca-passo. O iPR aproxima-se de 250ms. AS: sinal atrial detectado (atrial sense); VS: QRS intrínseco detectado (ventricular sense).
Impera a noção de bom prognóstico do BAV1oG66. A prevalência
aproxima-se de 4% na população geral, aumentando com a idade: de 1-2%
em jovens adultos até 3-5% nos idosos51,67,68. Aro e cols., recentemente,
verificaram incidência de 2,1%. Em acompanhamento médio de 30 anos, o
prognóstico foi excelente, o iPR normalizou em 1/3 dos pacientes, e a
mortalidade por todas as causas, morte súbita e hospitalização de causa CV
não diferiram da população geral com ECG normal. Nesse mesmo reporte iPR
superiores a 240ms foram um achado muito raro (0,2%)69.
Eletrofisiologicamente, o BAV1oG tem a particularidade, apesar da
nomenclatura, de constituir um atraso da condução elétrica cardíaca e não um
bloqueio AV propriamente dito. Cada onda P registrada será seguida por um
complexo QRS, na relação 1:1, sinalizando sequência AV preservada, mas
com o iPR constantemente prolongado (Figura 4).
Pode ser o provocado por alterações em diversos níveis anatómicos
(Figura 5), mas também surgir, nos MPd modernos, das tentativas de evitar o
QRS largo da estimulação artificial do VD por algoritmos inteligentes. Nestes
4 Revisão da Literatura 18
casos, o sistema espera por períodos variáveis pela condução aos ventrículos
por vias nativas68. Dessa forma, na presença do MPd, também é aplicável o
diagnóstico de BAV1oG, quando o iAV, que é o sinônimo eletrônico da
extensão do iPR, supera 200ms (Figura 6).
Figura 5 – O BAV1oG, etiologia e consequências. Adaptado e traduzido de Nikolaidou e cols., 201668.
Com significância prognóstica, especula-se que, se o QRS resultante é
estreito, mais frequentemente o bloqueio se localizaria ao nível da zona
compacta AV. Por outro lado, se o QRS é alargado, poderia ser de topografia
infranodal em até 45% das vezes, e manifestar comprometimento do feixe de
His ou porções da rede de His-Purkinje. Os pacientes nesta última condição
estão em maior risco de progressão para BAV de graus mais avançados e
síncope35,64,70.
Etiologia do Bloqueio Atrioventricular 1º grau
• Sexo Masculino• Idade• Tônus autonômico - vagal• Fatores Genéticos• Medicação• Fibrose do tecido atrial • Aumento do átrio direito• Doença intrínseca do nó atrioventricular• Atrasos ao nível da porção inicial do Feixe de His
EFEITOS ADVERSOS POPULAÇÕES ESPECÍFICAS
População Geral
Aumento do risco de:• Fibrilação Atrial• Implante MP definitivo• Regurgitação Mitral• Distúrbio hemodinâmico
Doença Coronariana Insuficiência Cardíaca
Aumento do risco de:• Insuficiência Cardíaca• Mortalidade• Compromisso da
função sistólica
Risco aumentado de:• Mortalidade• Hospitalizações
4 Revisão da Literatura 19
Figura 6 – Acima: BAV1oG (iAV registrado de 363ms) associado com Fc estimulada (atrial pace) de 60bpm (intervalo AP-AP aproximadamente = 1000ms). Abaixo: o aumento de Fc para 70bpm (intervalo AP-AP= 855 ms), apesar da manutenção da sequência AV, afeta a condução AV resultando em prolongamento adicional do iPR (391ms). AS: evento atrial detectado; AP: evento atrial deflagrado; VS: evento ventricular intrínseco detectado.
Diversas publicações, por outro lado, associam o BAV1oG a pior
prognóstico, tanto na população geral quanto em indivíduos com doença
CV20,66,68,71. Reunindo dados epidemiológicos de 7.575 indivíduos, o
Framingham Heart Study demonstrou que o BAV1oG, em comparação à
população em geral sem esse distúrbio, e proporcional ao grau de extensão
do iPR, dobrou o risco de desenvolver FA, triplicou o risco de necessidade de
implante de MPd e foi associado a um pequeno, porém significativo, aumento
na mortalidade por todas as causas. Cada aumento de 20ms no iPR foi
associado a uma razão de risco ajustada de 1,11 para FA, 1,22 para implante
de MPd e 1,08 para mortalidade por todas as causas66,72. Outro estudo, com
3.816 pacientes, verificou que, na presença de HAS, os pacientes com
BAV1oG apresentam maior risco de desenvolver BAV avançado, FA e
4 Revisão da Literatura 20
disfunção do ventrículo esquerdo (VE) quando comparados aos hipertensos
com iPR normal65. Todavia, pacientes portadores de doença arterial coronária
estável com iPR > 220ms ou mais, em 5 anos, tiveram risco significativamente
maior de atingir o desfecho combinado de IC ou morte CV71.
4.2 Intervalo PR longo
4.2.1 Estimulação cardíaca artificial “fisiológica” na doença do nó sinusal
A ECA fisiológica delineou-se a partir do tratamento da bradicardia com
resposta cronotrópica (aumento da Fc ao esforço), da manutenção da
sincronia AV e da minimização da estimulação do VD26,32,73. Nesta última,
mediante mecanismos específicos de manuseio do iAV, apesar do PR longo,
se evitaria o QRS largo por meio de algoritmos inteligentes dos MPd2,23,26,32.
Isso porque, em muitos casos de pacientes com DNS, ao mostrarem
condução AV preservada e estável ao longo do tempo, não seria necessária
a ativação artificial contínua dos ventrículos10,28,32,40.
De uma prevalência que oscila de 0 até 20% (média = 8,4%), o risco
estimado de apresentar diferentes graus de BAV coexistente com a DNS
(doença binodal) é de 3 a 35%, variando em relação à idade, comorbidades
ou necessidade de uso de medicações14,22,53,65,74-76. A incidência anual,
porém, da presença concomitante de DNS e distúrbios da condução AV varia
de 0 a 4,5% (média = 0,6%)42.
4.2.2 Minimização da estimulação cardíaca artificial ventricular
A prevenção da dessincronia eletromecânica em diferentes níveis do
coração, evitando a deterioração funcional e estrutural que a acompanha,
aparece como o novo grande desafio da eletroterapia cardíaca. O
reconhecimento dos potenciais efeitos secundários fragilizou o indiscutível
4 Revisão da Literatura 21
valor do suporte antibradicardia da ECA, e o pêndulo clínico balançou
totalmente para longe da ativação artificial ventricular.
É recomendado, tanto em diretrizes nacionais como de sociedades
internacionais para pacientes com MPd implantado por DNS que, quando
possível, se priorize a condução fisiológica e o QRS intrínseco, mediante
estratégias de minimização da ativação elétrica artificial
ventricular2,14,15,18,42,43,53. A operação baseada na estimulação do átrio, modus
operandi da ECA fisiológica, traria efeitos benéficos não apenas sobre a
função contrátil do coração, mas também sobre o prognóstico em longo prazo
quando comparada ao modo DDD7,8,27,44. Essas formas de estimulação
mostraram, ainda, aumentar a longevidade do dispositivo e seriam, portanto,
custo-eficazes77.
Na estratégia da minimização da estimulação do VD, os MPd modernos
permitem várias metodologias de manuseio do iAV2,16,78,79 que serão, breve e
didaticamente, agrupadas em:
1. Estimulação Atrial Isolada (modo AAIR). Neste caso não há
programação do iAV e a condução aos ventrículos ocorrerá por vias
nativas. Esta modalidade é realizada mediante eletrodo único
posicionado no átrio nos MPd unicamerais, ou programação do MPd
bicameral no modo AAI. Apesar de ser a alternativa mais fisiológica,
têm perdido força nos últimos anos nos Estados Unidos10 e também
no Brasil2,63. Há relutância por esta opção por conta da desproteção
perante episódios de BAV paroxístico, que podem ocasionar síncope
como forma de apresentação em até 50% dos casos1,2,28,80. Também,
a operação AAI não se torna uma alternativa segura ao ser ineficaz
perante eventos de resposta ventricular lenta durante episódios de
arritmia supraventricular paroxística (Taqui-Bradi), um dos cenários
característicos da DNS. É evidente também que, se implantado um
sistema câmara única atrial, haverá o risco sempre latente da
necessidade de reintervenção cirúrgica com acréscimo de eletrodo de
VD para reconstituir um sistema DDD na aparição de BAV de grau
4 Revisão da Literatura 22
avançado75,81. Entretanto, desde que se tenha uma boa avaliação da
função AV, além da margem de segurança dromotrópica, a ECA
unicamente atrial é uma indicação legítima e, sem dúvida, a mais
fisiológica para os casos de DNS com condução AV preservada e
QRS estreito.
2. MPd bicameral com extensão fixa do iAV. Consiste em programar o iAV
do dispositivo a uma duração maior, porém constante, do que o iPR do
ECG de superfície. Este recurso não se mostrou efetivo para reduzir
significativamente o percentual cumulativo de estimulação ventricular
artificial (%CEV), devido às características da condução AV (i.e. variação
circadiana), que, geralmente, se mostra mais dinâmica do que o
previsto2,79. Além disso, programar o iAV longo fixo interfere
irreversivelmente com alguns outros parâmetros da temporização do
MPd, tais como os períodos refratários, a Fc máxima programável ou a
Fc de seguimento atrial e estipulada pelo sensor82.
3. Incremento dinâmico do iAV mediante buscas programadas (histerese
positiva do iAV). Algoritmo disponibilizado no mercado brasileiro por
todos os fabricantes. A operação varia de acordo ao modelo, e as
opções de programação nem sempre estão tão bem definidas2. Em
termos gerais, o mecanismo busca a condução intrínseca mediante
incrementos variáveis e periódicos do iAV, mantendo-o prolongado
enquanto há QRS intrínseco detectado. O iAV basal é estendido por
programação a um segundo valor (iAV de histerese), com objetivo de
facilitar a aparição do QRS nativo. Em qualquer caso, se, ao finalizar o
iAV de histerese não for detectado QRS do paciente, um estímulo
ventricular artificial é deflagrado, garantindo a sequência AV. Neste
caso, a operação retorna ao iAV basal até início de um novo período de
busca (programável).
A histerese positiva do iAV se mostrou mais efetiva do que o iAV
prolongado fixo, porém ainda insuficiente para consagrar essa
alternativa como a definitiva para redução significativa do %CEV2,49.
Todavia, além da minimização da ECA do VD, se desconhece a
4 Revisão da Literatura 23
totalidade da repercussão hemodinâmica e funcional que pode trazer a
possibilidade de extensão irrestrita do iPR, como abordado nesta
tese2,79.
4. Modos de operação com alteração de modo automático.
Independentemente de detalhes próprios de cada fabricante, todos
operam em estimulação atrial ao mesmo tempo que monitoram
constantemente a condução intrínseca aos ventrículos. Geralmente
um QRS nativo após cada onda P detectada ou estimulada,
independentemente da duração do iPR, manterá este mecanismo
operativo. Em caso de perda da condução AV (geralmente 2 ondas P
sem QRS espontâneo interposto entre elas), automaticamente altera-
se a programação para o modo com estimulação ventricular. Após um
número de batimentos ou tempo pré-estabelecido (programáveis), um
novo período de estimulação baseada no átrio com prolongamento do
iPR e busca do QRS intrínseco será iniciado. Caso a condução AV
tenha se recuperado, o sistema permanece ativando unicamente o
átrio, mesmo com PR longo.
A utilidade destes modos tem sido provada principalmente em
pacientes com função sistólica preservada e quando existe condução
AV estável82,83. São uma excelente estratégia para minimizar a ECA
do VD, com redução significante do %CEV em relação aos
dispositivos que não contam com este recurso, porém tampouco se
conhece a totalidade dos efeitos hemodinâmicos e funcionais em
longo prazo e, por isto, não seriam irrestritamente recomendados para
pacientes com iPR basal marcadamente longo2,20,79,84.
Em termos gerais, ainda vale lembrar que muita estimulação ventricular
sem algoritmo inteligente é, na realidade, batimento de fusão e pseudofusão
com a contração nativa em VD. Por conta disso, apesar do MPd contabiliza-
los como estimulação ventricular plena (%CEV), sabidamente esses
batimentos ocorrem sobre uma condução por vias normais e, portanto, grande
parte desta estimulação não geraria dessincronia ventricular.
4 Revisão da Literatura 24
4.2.3 Sequência AV é diferente de sincronia AV; o PR longo e o limite de 300ms
Atualmente, o diagnóstico de severidade do BAV1oG é feito, de certa
forma, arbitrariamente, quando o iPR supera os 300ms ao ECG22,85. Os dados
são escassos sobre as consequências de outros valores de PR longo e mais
pobres ainda quando se tenta os associar à dessincronia AV no contexto da
ECA. De acordo com os consensos das sociedades internacionais,
referendadas pelas Diretrizes Brasileiras para Dispositivos Eletrônicos
Cardíacos Implantáveis42, é indicação Classe II o implante de MPd para casos
de BAV1oG com iPR que supera os 300ms, se irreversível e associado com
sintomas semelhantes aos da síndrome do marca-passo, ou com
comprometimento hemodinâmico por dessincronia AV41-43.
No Brasil, nestes preceitos, de acordo com o Registro Brasileiro de
Marca-passos, o BAV1oG não constitui uma indicação habitual de MPd. Na
década dos anos 2000 a 2010, o BAV1oG isolado foi justificativa apenas para
2,8% dos casos de implante de MPd63. Isso poderia significar que os efeitos
atribuídos ao PR longo não seriam tão frequentes ou, mais provavelmente,
que a real importância do sincronismo AV não é tão bem reconhecida na
prática clínica4,45.
No entanto, a melhor função cardíaca resulta da coordenação
eletromecânica de todos os componentes16,86 e no cenário que está sendo
desenhado nesta tese, determinadas alterações podem ser inferidas como
derivadas da existência de uma provável “discordância eletromecânica AV”.
Esta se originaria da discrepância entre os tempos de enchimento – função
diastólica (dependente da atividade atrial), e a contração mecânica ventricular
efetiva – função sistólica. Entende-se que a dessincronia AV é sistólica
quando o átrio e o ventrículo se contraem simultaneamente, situação
comumente associada ao modo VVI na vigência de ritmo sinusal ocasionando
a síndrome do marca-passo clássica20,87. Define-se a dessincronia AV como
sisto-diastólica quando, na vigência de iPR longos, ocorre desacoplamento
entre o esvaziamento atrial e a contração ventricular, levando a que a sístole
atrial ocorra no início da diástole ventricular87,88.
4 Revisão da Literatura 25
Ainda pelo iPR longo, e, especialmente, na presença de FEVE
preservada, a proximidade da sístole atrial à sístole ventricular do batimento
precedente (Figura 7), fenômeno registrado como “P sobre T” ao ECG,
produziria as mesmas consequências hemodinâmicas do que a condução
ventrículo-atrial retrógrada, e manifestações clínicas similares à síndrome do
marca-passo54,89,90. A disfunção se tornaria evidente com mínimos graus de
atividade, e alguns autores a denominam erroneamente como “síndrome do
marca-passo em pacientes sem marca-passo”21,22,38.
Figura 7 – Dessincronia AV: correlação ECG e fluxo Mitral e afetação da diástole cardíaca. A extensão não fisiológica do iAV atrasa o tempo da onda E (fase passiva) sem alterar a temporização da onda A (fase ativa – contração atrial) abreviando-se o enchimento diastólico ventricular (fusão de ondas E e A) e causando déficit do débito cardíaco. Nesta situação, a sístole atrial se desloca progressivamente cada vez mais próxima da contração ventricular do batimento precedente, provocando a dessincronia AV e os sintomas. AVB1: Bloqueio AV de 1o grau. Adaptado de Cazeau e cols.87.
A discordância eletromecânica AV neste contexto, poderia justificar pelo
menos em parte, a ausência de benefício absoluto dos algoritmos automáticos
de minimização da ECA do VD como estratégia a ser aplicada ou generalizada
a todos os casos de DNS e BAV1oG.
Normal Normal AVB 1 AVB 1
Normal Normal LBBB LBBB
E E E
E E E
A A A A A
A A A A A
4 Revisão da Literatura 26
4.2.4 Minimização da estimulação artificial do VD e resultados clínicos
Desde os anos 90, diversas publicações sustentam os benefícios
aparentes da minimização da ECA do VD2,15,16,25,31,34,79,91-97. O %CEV pode,
de fato, ser substancialmente reduzido a partir dos algoritmos de operação
baseados nos átrios9,13,15,19,28,83,98. Apesar de grandes ensaios clínicos em
indivíduos com DNS demonstrarem os benefícios de evitar a estimulação
desnecessária do VD14,41,53,79,99, ao compararmos aqueles dados aos mais
recentes, percebemos que ainda não se tem claramente todas as respostas
sobre como estimular os pacientes com doença binodal.
O estudo DANISH, publicado em 2003, alocou 177 pacientes em 3
grupos: AAIR, DDDR com iAV curto, e DDDR com iAV longo fixo. Após
seguimento de 2,9 ± 1,1 anos, tanto a incidência de FA intermitente como de
FA crônica foram menos comuns no grupo AAIR. Em longo prazo, o modo
DDDR induziu dilatação atrial esquerda e, ainda, no grupo DDDR com iAV
curto (90% de %CEV), ocorreu redução significativa da FEVE, sugerindo que
o dano era imposto pelo efeito da ECA do VD100. Sweeney e cols.7, analisaram
um subgrupo de 1.339 pacientes com DNS arrolados no estudo MOde
Selection Trial (MOST), randomizados para DDDR (707 pacientes) ou VVIR
(632 pacientes). Após seguimento médio de 33,1 meses, demonstraram que
a ECA do VD (%CEV), no grupo DDDR, quando superava 80% por mais de 2
anos, aumentava o risco de IC. Ainda, determinaram que o efeito prejudicial
da ECA já estava presente a partir de valores de %CEV= 40%. Este último
valor, quando superado, foi associado a 2,6 vezes mais risco de
hospitalização por IC se comparado a valores inferiores a 40%. Da mesma
forma, com o modo DDDR, o risco de FA aumentou 1% para cada 1% no
incremento do %CEV até 85%.
Desses resultados, definiu e difundiu-se o valor de 40% nas diferentes
diretrizes, como o limite a partir do qual se estabeleceria o risco para
miocardiopatia associada à ECA7,14,43. Nas conclusões, entretanto, não ficou
claramente explicado o porquê, para gerar o mesmo dano, foi necessário
%CEV= 80% no modo VVIR, que sabidamente possui agregado o efeito
4 Revisão da Literatura 27
negativo da dessincronia AV19. Tampouco foi analisado em profundidade que
a maioria dos pacientes que sofreu o prejuízo da ECA do VD, associando-se
a maior risco de morte, era portador de cardiopatia prévia e duração do
intervalo QRS (diQRS) >120ms9.
Já o estudo SAVE-PACe randomizou mais de mil pacientes com DNS
para MPd dupla câmara com ECA ventricular mínima vs. programação
convencional DDDR. Os autores observaram que, após seguimento médio de
1,7 ± 1 ano, com 99%CEV no grupo DDDR convencional e 9,1% no grupo de
ECA mínima do VD (p= <0,001), houve redução de 40% do aparecimento de
FA persistente (p= 0,004) no último grupo, porém sem diferenças nas taxas
de mortalidade ou re-hospitalização por IC13.
Divergentes são os resultados do estudo DANPACE74. Nesse, 1.415
pacientes foram randomizados para sistema bicameral e programação DDDR,
ou implante de sistema de eletrodo único atrial (AAIR), com seguimento médio
de 5.4 anos. No grupo AAIR, houve aumento de 2 vezes do risco de
reintervenção cirúrgica para colocação de eletrodo de VD para recomposição
de sistema DDD. Os pacientes desse grupo estiveram desprotegidos contra o
surgimento de BAV durante a evolução, que ocorreu com incidência de 0,6%-
1,9%/ano74. Um subestudo do DANPACE101 além de ratificar a necessidade
de reintervenção cirúrgica para implante de sistema câmara dupla a partir do
sistema AAIR, demonstrou, ainda, a importância da conservação da sincronia
AV apesar da ativação ventricular artificial pelo MPd. No braço DDDR do
estudo, quando o iAV superava 225ms, a ECA do VD estava presente em
mais de 65% do tempo. Após seguimento de 5 anos, esse cenário não se
acompanhou de evidências de efeito deletério estrutural ou afetação da FEVE
dos pacientes sem cardiopatia pré-existente101. Também chamou a atenção
que o modo DDDR seria mais efetivo na prevenção de FA. Este achado foi
atribuido ao fato de que o PR longo pode, por si só e com a influência
agregada da dessincronia AV, provocar FA81.
Da mesma forma, outros estudos recentes não conseguiram evidenciar
superioridade dos algoritmos de minimização da ECA por mudança
automática de modo, quando confrontados à estimulação DDDR
4 Revisão da Literatura 28
convencional23,97. Entre eles, Botto e cols. compararam de forma aleatória se
essa estratégia era superior ao modo DDD convencional em pacientes sem
BAV permanente. Embora tenha se observado, mais uma vez, redução
significativa do %CEV (mínima ECA do VD= 5% vs. DDD convencional= 86%;
p <0,0001), não houve diferença significativa em hospitalizações por causa
cardiovascular, FA persistente, FA permanente, e no desfecho combinado de
morte e hospitalização de causa CV102.
Nessa mesma direção, uma metanálise103 sobre os resultados dos
métodos de minimização da ECA do VD, comparado à estimulação
convencional DDDR, tampouco confirmou redução significativa da
mortalidade por IC em pacientes com bradicardia. Em concordância com o
DANPACE74, ainda, mostrou maior incidência de FA com a metodologia de
estimulação ventricular mínima103. Portanto, apesar de demostrado,
efetivamente, que decorrente dos modos de operação de mudança
automática se reduz o %CEV para valores mínimos, cada vez mais, surgem
preocupações em relação aos fatores clínicos envolvidos nesse
funcionamento. Mais, em certa forma contraditório, alguns tipos de iPR longo
e BAV permissivamente gerados por estes sofisticados métodos (Figura 8),
como, por exemplo, a dissociação AV, períodos de BAV de 2o grau 2:1, ou
sequências 3:2 durante um ciclo, quando sintomáticos, constituiriam em um
paciente sem MPd, argumento para indicação de implante de dispositivo de
dupla câmara2.
Figura 8 – Algoritmo de minimização da ECA do VD. Trata-se de modo de mudança automática de AAIDDD. Presença de pausas associadas a BAV permitidos pelo funcionamento normal do algoritmo. AP: estimulação atrial; VP: estimulação ventricular.
ECG
Canal de
Marcas
4 Revisão da Literatura 29
Por fim, apesar da entusiasta promoção dos benefícios dos diferentes
métodos de minimização da ECA do VD como um todo, pode-se verificar que,
quando testados em grandes populações, os resultados destes recursos
tendem a ser, pelo menos, discutíveis2,13. As evidências, algumas opostas em
relação aos paradigmas vigentes, mais uma vez, propõem questionamentos
sobre qual o melhor modo de operação para pacientes com doença binodal,
mantendo em aberto o dilema sobre a estratégia de programação que deve
ser utilizada em dispositivos bicamerais neste contexto2,31. Os resultados que
demonstram que a minimização da ECA do VD é eficiente e tem a capacidade
de preservar a sequência AV, por outro lado, confirmam que só a manutenção
dessa não é presuposto de preservação da sincronia AV e benefício
hemodinâmico, e que os pacientes se beneficiariam de melhorias adicionais
desses algoritmos2,45,49,103.
4.2.5 Intervalos PR longos artificiais pela minimização da ECA do VD e consequências eletrônicas
Os MPd, como todos os DCEI, contêm um software de temporização que
delimita os intervalos de operação, regulando a função de estimulação e, ao
mesmo tempo, também é ajustada ao processamento dos sinais detectados
provenientes do miocárdio (função “sense”). Após um evento atrial sentido ou
estimulado, ocorre o “Período Refratário Atrial Total” (TARP) igual à soma do
iAV mais o “Período Refratário Atrial Pós-Evento Ventricular” (PVARP). O
TARP delimita o tempo durante o qual o dispositivo “ignora” sinais no canal
atrial e, portanto, não serão seguidos de deflagração sequencial nos
ventrículos. Com iAVs prolongados, logicamente aumenta-se a duração do
TARP (Figura 9) e, com isto, são restringidas as Fc máximas programáveis
(de seguimento e as determinadas pelo sensor), o que pode provocar
limitação funcional ao paciente, sobretudo os mais ativos104,105. Da mesma
forma, a existência de condução retrógrada VA aumenta significativamente a
probabilidade de ocorrência das arritmias mediadas por reentrada
“eletrônica”.
4 Revisão da Literatura 30
Figura 9 - Representação dos intervalos de tempo do canal atrial do temporizador do MPd em relação aos eventos do ECG de superfície. Explicação no texto. AS: evento atrial detectado; AP: evento atrial estimulado; AV: atrioventricular; VP: ventrículo estimulado; VS: ventrículo detectado; VA: intervalo ventrículo-atrial; LR: frequência cardíaca básica; TARP: período refratário atrial total; PVARP: período refratário atrial pós-evento ventricular; ID: deflexão intrinsecóide do QRS. Adaptado de Mulpuru e cols.105.
A taquicardia mediada pelo marca-passo (PMT: “pacemaker mediated
tachycardia”) é a mais frequente e conhecida, mas não a única deste tipo.
Nessa, o circuito do MPd funcionaria como braço anterógrado da reentrada,
sendo a condução ventrículo-atrial (VA) natural seu braço retrógrado. O
quadro clínico é de uma taquicardia paroxística, semelhante à reentrada AV,
porém com a frequência limitada pela Fc máxima de seguimento AV
programada104,106. O mecanismo, neste caso, resulta de que o iAV estendido,
com o intuito de favorecer o QRS intrínseco, permitiria a recuperação elétrica
do átrio após a atividade do ciclo cardíaco anterior. Assim, o átrio, já
novamente em período de repouso, torna-se apto a uma nova despolarização
vinda da estimulação retrógrada proveniente dos ventrículos, obviamente,
restrita aos casos que apresentam condução VA pelo nó AV, ou por eventuais
feixes anômalos ocultos (Figura 10). A detecção da ativação atrial retrógrada
inicia um novo ciclo e terminado o iAV programado, o ventrículo é novamente
estimulado anterogradamente pelo MPd fechando o “loop”104,106,107.
Paradoxalmente, a PMT determina aumento do %CEV, que originalmente era
para ser reduzido através da extensão do iAV pelo funcionamento do
algoritmo.
4 Revisão da Literatura 31
Figura 10 - Representação gráfica da taquicardia mediada pelo marca-passo (PMT), na sua forma clássica. Explicação no texto. A: átrio; V: ventrículo; V-A conduction: condução retrógrada ventrículo-atrial; AVE: extensão do iAV. Adaptado de Barold & Stroobandt (2010)10.
Uma estratégia comum para prevenção, identificação e interrupção da
PMT é alongar o PVARP. Contudo, negativamente, esse recurso manterá a P
retrógrada sempre dentro do período de refratariedade, perpetuando o
desacoplamento AV108. O PVARP estendido, adicionalmente, prolonga a
duração do TARP, limitando ainda mais a Fc de seguimento106 e sustentando
a ocorrência de um outro modo particular de arritmia eletrônica descrita
inicialmente por Barold e cols.104,109 e denominada “arritmia por dessincronia
AV” (ADAV).
A diferença principal entre a ADAV e a PMT é que, na coexistência de
iPR longo e PVARP estendido no intuito de prevenir a PMT, se ocorrem
elevadas Fc (sinusais e mediadas pelo sensor), a onda P ficará retida dentro
de outro intervalo do canal atrial ainda mais precoce: o de cegamento atrial
pós-ventricular (PVAB – post-ventricular atrial blanking). A onda P do
batimento seguinte, quando ocorre nesse intervalo, não é processada, sendo
considerada inexistente pelo temporizador (Figura 11).
Figura 11 - Gênese da “Arritmia por dessincronia AV” (ADAV). Explicação no texto. Adaptado de Barold & Stroobandt (2010)10, com permissão.
4 Revisão da Literatura 32
De forma singular a este tipo de arritmia eletrônica, na ADAV será
emitido um estímulo atrial artificial que, ao encontrar o miocárdio do átrio
refratário, será improdutivo10,106,109. No entanto, esta sequência poderá
desencadear sintomas compatíveis com a síndrome do marca-passo ou,
ainda, se ocorrer estimulação atrial no período vulnerável da repolarização
dessa câmara cardíaca, poderia induzir arritmias clinicamente relevantes, do
tipo FA (Figura 12)106,109. Também por conta dos mecanismos de
temporização do dispositivo, e como consequência da perda funcional da
detecção da onda P, à semelhança do que ocorre na PMT, ativa-se de forma
espúria o Auto-Mode-Switch, o qual se programado no modo DDI pode gerar
perda da sequência AV na presença de bradicardia110,111.
Figura 12 - ADAV, como geradora de FA. Observa-se a sequência AR-P – VP. A onda P sinusal é retida no PVARP e não é seguida pelo dispositivo (AR: átrio refratário). A seguir, é emitido um estímulo atrial, que impacta no período vulnerável da repolarização atrial e deflagra a FA. SIR: Fc indicada pelo sensor; VP: evento ventricular estimulado; VS: evento ventricular detectado.
4.3 QRS largo
4.3.1 A estimulação cardíaca artificial do ventrículo direito
O sistema especializado de condução cardíaca fisiológicamente provoca
ativação elétrica sequencial AV, e a normal contração coordenada e
sincrônica dos distintos segmentos ventriculares. O QRS normal é um
complexo de fusão, enquanto a ativação ventricular da ECA, por originar-se
4 Revisão da Literatura 33
de um único ponto determinado pela posição do eletrodo na cavidade, é
monofocal. Essa ação se traduz ao ECG em aumento da duração do intervalo
QRS (diQRS) e, geralmente, padrão morfológico de bloqueio de ramo
esquerdo (BRE).
Os efeitos da ativação artificial do coração são estudados desde os
primórdios do século passado (Figura 13)112-114. A ECA do VD pode provocar
dilatação das câmaras cardíacas, pode reduzir o desempenho ventricular e
ocasionar a disfunção da válvula mitral.
Figura 13 – Trabalho pioneiro de Wiggers em 1925 mostrando imediata disfunção miocárdica ocasionada pela estimulação ventricular ectópica. Percebe-se que a curva de pressão aórtica é nitidamente inferior com a estimulação artificial. Adaptado de Pachón e cols.12,114. Ao: Aorta; VE: ventrículo esquerdo
O QRS alargado artificialmente, traduziria a descoordenada ativação,
contração e relaxamento dos diversos segmentos do VE que configura a
dessincronia eletromecânica, e que também pode ocorrer a outros níveis
(Figura 14)12.
4 Revisão da Literatura 34
Figura 14 - Representação gráfica dos diferentes tipos básicos de dessincronia eletromecânica cardíaca e suas consequências. AV: atrioventricular; FA: Fibrilação Atrial; IC: insuficiência cardíaca; DCIV: dessincronia interventricular. Adaptado de Pachón e cols.12.
Apesar de eficaz por longos períodos, a contração ventricular produzida
pela ECA é ectópica e antifisiológica desde o ínicio. Em termos práticos,
resolveria o problema elétrico do paciente, às custas de um problema
mecânico para o coração. Evolutivamente daria lugar a um tipo singular de
cardiopatia: a miocardiopatia associada à ECA1,5. Essa foi definida pela
redução de, pelo menos, 10% da FEVE após o início da ação da ativação
artificial sobre o VD, resultando em valor de FEVE ≤ 50% -45%113.
A evolução clínica desfavorável relacionada à ação tóxica da ECA se
associaria com a interação de, pelo menos, 3 fatores: a) substrato: paciente
potencialmente vulnerável, porém com coração normal vs. cardiopatia pré-
existente (disfunção sistólica e FEVE previamente reduzida)1; b) dose de
ECA: tempo desde o implante e %CEV, provavelmente pior se ≥ 40%1,4,44,115;
e c) grau de dessincronia eletromecânica, dependente da topografia do
eletrodo do VD, da diQRS e do padrão de BRE artificial, do remodelamento
estrutural, e da RMit1.
O QRS largo, somado à provocação de diferentes atrasos regionais e
segmentares pela ativação ventricular artificial, são a base etiopatogênica
dessa entidade (Figura 15). Determina que o septo interventricular se contraia
num momento em que a parede livre do VE ainda não foi ativada, abaulando
a parede septal em direção ao VD1,6,12,116,117. Ainda, a dessincronia elétrica e
4 Revisão da Literatura 35
contração anômala resultantes da ativação ventricular monofocal e não
fisiológica do estímulo cria atrasos no funcionamento do aparelho valvar mitral
prejudicando a participação dos músculos papilares, a sobreposição dos
folhetos valvares e o funcionamento do aparelho subvalvar desencadeando
ou piorando a RMit6,49,118.
Figura 15 - Patofisiologia dos efeitos da ativação-contração ventricular pela estimulação cardíaca artificial (dessincronia). O encurtamento sistólico dos miócitos prematuramente ativados pelo estímulo desde o sítio de implante do eletrodo de ECA (monofocal) resulta em estiramento dos miócitos contralaterais modificando negativamente a fase pré-ejetiva ventricular. Na fase ejetiva, quando os miócitos nas regiões distantes do ventrículo são subsequentemente ativados e começam a se contrair, o farão sem a resistência tônica dos segmentos previamente ativados, que já se encontrarão em fase de relaxamento. Isto produz que esses miócitos “tardios” sejam submetidos a uma carga de trabalho maior, compensatória, com perda da sequência de temporização normal ventricular (perda da “eucronia” e desenvolvimento de dessincronia), na tentativa da manutenção das pressões (mecanismos “locais” ou segmentares de Frank-Starling), resultando em remodelamento e dilatação ventricular. Adaptado de Pachón e cols.6,12.
Para essa miocardiopatia, alguns estudos observacionais registram
incidência de 10 até 30% ao longo de 8 a 10 anos9,51. Sweeney e cols.
estimaram que, devido a mecanismos de reserva funcional, a probabilidade
de desenvolvê-la, em perfis de pacientes de baixo risco e sem substrato
predisponente, em 2 anos, seria, aproximadamente 1%, não diferindo
significativamente da incidência de IC na população geral sem MPd19.
Clinicamente, no entanto, os efeitos da miocardiopatia associada à ECA
Dessincronismo ventricularQRS largo Estiramento
contraçãotardia com pré-carga
Contraçãoinicial
pré-cargaAtivaçãoelétricaartificial
Diástole
Sístole
4 Revisão da Literatura 36
podem ser desconhecidos para o paciente por longos períodos, que,
primariamente, perceberia a melhora clínica associada à correção da
bradiarritmia pela ação do MPd.
Pachón e cols. descreveram uma condição clínica peculiar, associada à
miocardiopatia pela ECA e à indução de QRS largo por BRE artificial, que
pode ocorrer em até 50% dos pacientes após implante de um MPd. Nos
primórdios da ressincronização cardíaca, ainda na década de 90 era comum
que, nos portadores de ressincronizadores (ainda rudimentares), quando
ocorria falha de comando de um eletrodo, o QRS alargava e o paciente
tornava-se rapidamente sintomático e congesto, associando perda de função
sistólica com redução da FEVE apesar da Fc normal e sem P retrógrada, já
que o MPd continuava estimulando átrios e ventrículos de forma sequencial
normal. Para estes autores, a conjunção da “síndrome ventricular do marca-
passo” e da “síndrome do QRS largo”6,12,116,117 resultariam em maior prejuízo
e menor tolerância à dessincronia inter e intraventricular causadas quer seja
pela ECA e/ou pelo alargamento do QRS e BRE artificial naqueles pacientes
com comprometimento prévio da função sistólica cardíaca, e independente do
benefício da eventual manutenção da sincronia AV1,6,7,12,44,112,113.
Por fim, na Figura 16 é representada de maneira unificada o conjunto de
correlações de causa-e-efeito que ocorrem nesta forma singular de
cardiomiopatia. Incluem-se, ainda, outros fatores, como respostas
autonômicas, anormalidades de perfusão miocárdica, alterações histológicas
e fibrose, que contribuem à dilatação e ao remodelamento estrutural e perda
de eficiência contrátil do VE1,6. Contudo, provavelmente, há também alguns
outros mecanismos relevantes em ação que não estão completamente
compreendidos, fato que contribuiria a explicar o porquê, após quase 6
décadas e milhões de MPd implantados, não vivemos hoje uma epidemia de
miocardiopatia associada à ECA1.
4 Revisão da Literatura 37
Figura 16 – Mecanismos fisiopatológicos e potenciais efeitos deletérios associados à miocardiopatia induzida pela ECA, principalmente quando originada desde o ápice do VD. Adaptado de Van Geldorp e cols. (2011)5.
4.3.2 Otimização do Intervalo AV para correção da dissincronia associada ao iPR longo – BAV1oG
O iAV em dispositivos bicamerais se constitui em um parâmetro crítico
para o melhor rendimento cardíaco, fundamental a uma boa resposta
clínica119. Visando à melhor contribuição hemodinâmica, determina que, após
cada despolarização atrial intrínseca ou estimulada, exista um tempo antes
da próxima contração ventricular permitindo o adequado enchimento
diastólico, associado ao apropriado fechamento das valvas AV. Similar ao que
ocorre na fisiologia normal com o iPR prolongado, iAVs muito extensos podem
causar disrupção hemodinâmica ao produzir dessincronia AV (Figura 17).
Estimulação Artificial do Ventrículo Direito
Ativação elétricaventricular não-fisiológica
Contração mecânicaventricular não-fisiológica
Mudanças nas terminações
autonômicas regionais
Alterações segmentaresda perfusão coronariana
Variação regional das condições miocárdicas
de carga e de contração
Dessincronia Ventricular Esquerda
Hipertrofia Miocárdica AssimétricaRemodelamento e Dilatação
do Ventrículo ESquerdoRegurgitação Mitral
Disfunção Sistólica e DiastólicaVentricular Esquerda
Miocardiopatia induzida - associada à ECA
4 Revisão da Literatura 38
Figura 17 – Resenha das relações do ciclo cardíaco, ECG e curvas de pressão-volume na presença do iPR longo, a ser corrigida pela otimização do iAV. A coordenação mecânica AV temporalmente adequada influencia a performance ventricular, mantendo baixas pressões nos átrios e facilitando o retorno venoso, maximizando a pré-carga e o volume sistólico (mecanismo de Starling). Também permite o adequado funcionamento da válvula mitral durante a fase isovolumétrica da sístole ventricular78.
O intervalo AV ótimo (iAVo) difere para cada indivíduo e, provavelmente,
também é variável em diferentes momentos fisiológicos do mesmo
indivíduo120,121. Ainda, seria afetado por outros vários fatores, tais como o
diâmetro atrial, a compliance ventricular (frequentemente alterada em
pacientes idosos e/ou hipertensos), as pressões de enchimento (força e
integridade muscular), e pelos reflexos autonômicos secundários a esses
ECG
P TSístole
Intervalo PR longo
Ciclo cardíaco
Tempo (ms)0 200 400 600 800 1000
QRS
120
90
60
30
135
65
Pre
ssão
(m
mH
g)
Aorta
Aberturaválvulaaórtica
Pressãoventricularesquerda
Pressãoátrio
esquerdo
Fechamentoválvulamitral
Aberturaválvulamitral
Fechamentoválvulaaórtica
Diástole
Volumediastólico
final
Volumeventricular
esquerdo (ml)
Sístoleatrial
Contraçãoventricular
Isovolumétrica
Sístoleventricular
Enchimentodiastólico
passivo (onda E)
Enchimentodiastólico
ativo (onda A)
4 Revisão da Literatura 39
processos27. A própria anatomia e função da válvula Mitral, e também a
topografia do eletrodo do VD (posição apical vs. não apicais) agregariam
complexidade a este processo120.
A dessincronia AV pode surgir em cenários específicos, e são poucos os
estudos que abordam a avaliação do iAVo sob estimulação atrial (atrial pace),
como necessário no cenário dos pacientes com doença binodal. Neste caso,
a otimização do iAV apresenta o desafio de tentar o melhor rendimento
mecânico das câmaras esquerdas, tanto pela programação do DCEI quanto
a partir do iAV elétrico do lado direito do coração11,122. Análogo a um batimento
atrial ectópico, a estimulação atrial pode resultar em alongamento do iPR,
originar dessincronia interatrial pelo retardo da contração atrial esquerda que
pode coincidir com o fechamento da válvula mitral, ou pode produzir RMit
durante a fase tardia de enchimento diastólico ventricular, efeito negativo
potencializado pela estimulação apical do VD122,123.
Em relação às formas de estimar a melhor duração do iAVo, visando
promover o melhor desempenho cardíaco, não existe um procedimento
padrão-ouro. Várias metodologias têm sido propostas (emprego de
ultrassonografia, mecanismos eletrônicos por algoritmos específicos ou
modelos de software e cálculos matemáticos, etc.). Contudo, o
ecocardiograma Doppler é o melhor estabelecido, por ser uma abordagem
amplamente disponível, não invasiva e fácilmente reprodutível.
Independentemente do método pelo qual é obtido, o iAVo consiste na
determinação exata do melhor momento para a contração ventricular, a qual
deve acontecer após completar o enchimento diastólico (fase atrial) sem
induzir o fechamento prematuro da valva mitral (Figura 18).
4 Revisão da Literatura 40
Figura 18 – O intervalo AV ótimo (iAVo) de um MPd é definido como o período que permite a conclusão da contribuição atrial para o enchimento diastólico (duração de pelo menos 40% do ciclo cardíaco), resultando em pré-carga favorável antes da contração ventricular, com a mínima RMit. Adaptado de Cazeau e cols. e Verbrugge e cols.87,124.
DFT: tempo de enchimento diastólico; DFTc: tempo de enchimento diastólico corrigido ao ciclo cardíaco; ET: tempo de ejeção ventricular; E e A: ondas do fluxo mitral ao Doppler.
A Sociedade Internacional de Ecocardiografia recomenda o método
descrito por Ishikawa e cols.120,125. Esse provê uma estimativa simples do
iAVo, baseado nos tempos de enchimento diastólico na vigência de ECA com
MPd bicameral11,119,121. É o mais difundido, embora com algumas críticas por
requerer tempo de análise prolongada e porque foi desenhado para pacientes
em repouso ou sob condições de estresse cronotrópico artificialmente
geradas (i.e. aumento da Fc básica do MPd ou estimulação farmacológica).
Com esse método, por meio da redução gradativa e progressiva do iAV
programado (método iterativo), verifica-se o rendimento hemodinâmico de
cada intervalo. Como aproximação ao iAVo (Figura 19), procura-se melhorar
a pré-carga e aumentar o volume sistólico pelo mecanismo de Frank-
Starling11,126.
4 Revisão da Literatura 41
Figura 19 – A até E: Imagens do fluxo mitral obtida a partir do corte apical 4 câmaras demonstrando o método iterativo de adequação do iAV. Procedeu-se a redução gradual do iAV a partir de 240 ms até 80 ms, observando-se a maior velocidade da onda «A» (seção D) e sem o aparecimento de insuficiência mitral diastólica (seção A) ou interrupção precoce da onda «A» (seção E). Adaptado de Parro e cols.11.
Da mesma forma, o método iterativo auxilia indiretamente a estabelecer
o rendimento da função contrátil miocárdica por meio do volume sistólico
ejetado através válvula aórtica (Figura 20). Durante o ajuste ecocardiográfico,
o iAVo é definido também como aquele que resulta em maior integral da
velocidade de fluxo aórtico (VTi), como correlato de força contrátil e
performance sistólica ventricular10,11.
Figura 20 – Representação gráfica da relação entre a duração do enchimento diastólico com redução da RMit, e sua repercussão na contratilidade – eficiência miocárdica diagnosticada por meio do VTi aórtico. Adaptado de Pereira127 e Parro11.
Pela ecocardiografia Doppler transtorácica ainda, a contribuição
diastólica dos átrios ao enchimento ventricular é verificada pela presença,
duração e morfologia de 2 ondas do fluxo transmitral: a fase passiva (inicial),
P P P
QRS = 91 ms QRS = 140 ms
VTi: 3.6 l/min VTi: 4.0 l/min VTi: 4.7 l/min
4 Revisão da Literatura 42
demarcada pela onda “E”, e, a seguir, a fase ativa, ou contração atrial,
determinada pela onda “A” (Figura 21). Na vigência de dessincronia AV por
iPR longo, ocorre fusão da onda “E” com a onda “A” refletindo decréscimo do
tempo de enchimento ventricular, que se torna menor a 40% do ciclo cardíaco
total (Figura 22) quando verificado desde o início da onda “E” até o final da
onda “A”, afetando negativamente o DC128.
Figura 21 – Representação gráfica das alterações do fluxo mitral visíveis à Ecocardiografia Transtorácica com Doppler nas diferentes alterações possíveis da duração do iAV em comparação à morfologia das ondas de fluxo transmitral. O iAV demasiadamente curto resulta em ausência ou interrupção do componente atrial (onda “A”) do fluxo mitral devido à contração ventricular prematura e ao fechamento da válvula mitral. O iAV muito longo resulta em pré-carga subotima (encurtamento do período de enchimento – fusão de ondas “E” e “A”) e insuficiência mitral diastólica por fechamento tardio da válvula. Adaptado de Pereira e cols.127 e Parro e cols.11.
Refluxo mitral
E A E A E A
4 Revisão da Literatura 43
Figura 22 - Com o método ecocardiográfico, a melhor sincronia ventricular em relação ao iAV (ou a correção da dessincronia AV, se existente) é caracterizada pela determinação exata do melhor momento para a contração ventricular, que deve acontecer após completar o enchimento diastólico (fase atrial) sem induzir o fechamento prematuro da valva mitral.
4.4 Qualidade de vida em pacientes com doença binodal portadores de MPd
4.4.1 Instrumento de análise da qualidade de vida para pacientes portadores de MPd: escore AQUAREL
Abordar aspectos de qualidade de vida (QdV) em pacientes com o perfil
deste estudo traduziria como os avanços no campo médico e tecnológico
através dos MPd interferem na progressão natural da doença binodal129.
Nesta situação patofisiológica, muitos pacientes seriam pouco ou nada
sintomáticos em repouso ou a baixas Fc, e a clínica pode ser confundida com
o processo de envelhecimento normal.
A avaliação de QdV em pacientes portadores de MPd carece de
métodos específicos, porém é de especial importância por dois motivos
principais: inicialmente, porque o uso desse dispositivo permanece, ainda
hoje, cercado de mitos e preconceitos, limitando e, às vezes, influenciando
iAV curto iAV longo
Intervalo Atrioventricular (AV)
iAV ótimo
Dé
bit
o C
ard
íaco
Observe otruncamento final
da onda A
FluxoAórtico
Contraçãoisovolumétrica
FluxoAórtico Relaxamento
isovolumétrico
Observe a fusãodas
ondas E e A
E A
E A E A
AV
FluxoAórtico
RMit
4 Revisão da Literatura 44
negativamente a readaptação psíquica, social e da vida diária de muitos de
seus portadores. Em segundo lugar, pela importância de se avaliar desde a
perspectiva do paciente, o real benefício das novas tecnologias (algoritmos)
propostas pelos fabricantes, considerando que estas, frequentemente, levam
ao aumento de custos130.
No Brasil, encontra-se traduzido e devidamente validado, desde o ano
2010, o questionário Assesment of QUAlity of life and RELated events
(AQUAREL) (Anexo A). Partindo de outras ferramentas desenvolvidas para
doenças CV, o escore AQUAREL contém 20 perguntas distribuídas em 3
domínios: desconforto no peito, arritmia e tolerância ao exercício (capacidade
funcional). A escala de medida varia de 0 (pior) a 100 pontos (melhor). Esse
instrumento tem a indiscutível vantagem de estar dirigido à avaliação da QdV
especificamente de pacientes portadores de MPd130.
5 METODOLOGIA
5 Metodologia 46
5 METODOLOGIA
“Se deve medir o mensurável e transformar em mensurável o que, à primeira vista, não o é”.
Galileu Galilei
5.1 Delineamento e local de realização do projeto
Estudo de coorte prospectivo com intervenção experimental e
seguimento de 1 ano de pacientes consecutivos que implantaram MPd dupla
câmara (DDD) para tratamento de DNS por bradicardia sinusal e BAV1oG
concomitante, configurando a doença binodal42,53.
Pesquisa realizada na Unidade de Estimulação Cardíaca e Ambulatório
de Marca-passos do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica
do Rio Grande do Sul (HSL-PUCRS) – Porto Alegre.
5.2 Tamanho da amostra
Em consulta ao website do Laboratório de Estatística e Epidemiologia do
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (www.lee.dante.br), a partir de
dados obtidos de estudo piloto com 5 pacientes, considerou-se prevalência
de 50% de dessincronia AV, risco relativo (RR) calculado de 5.0 com nível de
significância de 5% e poder de 80%, para um teste de hipótese bicaudal, e
obteve-se um tamanho amostral mínimo de 19 pacientes para cada grupo.
5.3 Análise estatística
Os dados são apresentados como média +/- desvio padrão quando há
distribuição simétrica, ou mediana para distribuições assimétricas. O teste de
5 Metodologia 47
X2, o teste t de Student e Mann-Whitney foram propostos para comparações
entre grupos das variáveis categóricas, contínuas com distribuição simétrica
e contínuas com distribuição assimétrica, respectivamente.
Para comparação dos parâmetros ao longo do tempo, o modelo de
equações de estimativas generalizadas (GEE) foi escolhido. Para
complementar essa análise, o teste de Bonferroni foi aplicado para identificar
as diferenças entre os grupos. A análise de regressão de Poisson foi utilizada
para determinar preditores determinantes de dessincronia AV. O critério para
entrada da variável no modelo multivariado baseou-se na literatura e
plausibilidade biológica.
Pelo teste Kappa, mediu-se a força de concordância entre o diagnóstico
visual pelo ecocardiografista e a análise matemática de definida de interesse
para o diagnóstico de paciente “sincrônico” ou “dessincrônico” AV. Para
determinar o melhor ponto de corte para o iPR baseado na dessincronia AV
diagnosticada pelo tempo de enchimento diastólico, a curva Receiver
Operating Characteristic (ROC) foi usada, priorizando os resultados de
especifidade. As análises de tempo livre de eventos de FA foram calculadas
por meio do método de Kaplan-Meier e comparadas pelo teste log-rank.
O valor de probabilidade p<0,05 foi considerado indicador de
significância estatística. O pacote estatístico foi o SPSS versão 17.0 (SPSS
Inc., Chicago, IL).
5.4 Critérios de inclusão
• Bradicardia Sinusal, definida pelo critério clássico de Fc < 60bpm em
vigília, em registro de ECG convencional ambulatorial ou durante
seguimento ambulatorial de MPd;
• Diagnóstico de DNS por meio da análise clínica (sintomas de baixo
débito cardíaco atribuídos à bradicardia) associado a alterações ao
ECG de superfície, Holter de 24h, ou por estudo eletrofisiológico
invasivo diagnóstico;
5 Metodologia 48
• Intervalo PR >200ms ao ECG de superfície ou no seguimento
ambulatorial do MPd;
• Em dispositivos dupla câmara (DDD) já implantados, confirmação de
operação do dispositivo em AS-VS (átrio detectado – ventrículo
detectado), ou AP-VS (átrio estimulado – ventrículo detectado) > 95%
no último ano (isto é: %CEV < 5%);
• FEVE >50%;
• Assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE);
• Idade >18 anos;
• Capacidade para o seguimento clínico;
• Não fazer parte de outro protocolo de pesquisa.
5.5 Critérios de exclusão
• FA crônica ou persistente (registros de >2h contínuas ao Holter do
MPd no último ano), ou histórico do paciente de necessidade prévia
de cardioversão elétrica ou química;
• Paciente portador de BAV maior do que 1º grau;
• Portadores de próteses valvares (biológicas ou metálicas);
• Fazer parte de algum outro protocolo de pesquisa;
• Expectativa de vida inferior a 1 ano;
• Janela ecocardiográfica desfavorável para as medidas do estudo;
• Ausência de condução por vias normais: estimulação ventricular (VP)
ainda no máximo iAV programável do MPd;
• Ectopias ventriculares ou supraventriculares de densidade maior que
2/minuto, ou >5% do tempo no Holter do MPd;
• FEVE ≤ 50%;
• DiQRS >120ms em derivações D1-D2 e V1 do ECG convencional.
5 Metodologia 49
5.6 Protocolo de estudo
5.6.1 Implante dos marca-passo definitivos (MPd)
Em todos os casos, a indicação de implante do MPd foi em concordância
com as diretrizes vigentes41,43,53. A programação do dispositivo antes da
participação do paciente na pesquisa ficou a critério do Médico assistente.
Após análise da elegibilidade (atender aos critérios de inclusão e não
apresentar critérios de exclusão), propunha-se o ajuste para o modo DDDR
com algoritmo de minimização da ECA do VD habilitado.
A totalidade dos indivíduos incluídos implantou MPd modelo Accent® do
fabricante Saint Jude Medical (Sylmar - CA, EUA). Todos tiveram programado
o mecanismo de histerese positiva do iAV do algoritmo Ventricular Intrinsic
Preference®. Sempre de acordo com as necessidades do paciente, outras
características de programação (Fc máxima de sincronismo e do sensor de
resposta de Fc, duração do PVARP, frequência de entrada do Auto-Mode-
Switch, etc.) foram uniformizadas neste momento.
Para todos os pacientes, radiologicamente (intraoperatório em
incidência oblíqua anterior esquerda e, após, por RX de tórax ântero-posterior
e perfil) confirmou-se o posicionamento do eletrodo do VD em topografia não
apical (preferência: septo interventricular). Quanto ao eletrodo atrial, em todos
os casos, foi posicionado no apêndice atrial direito (auriculeta).
5.6.2 Diagnóstico de BAV1oG
Realizado através da mensuração do iPR >200ms para Fc <90 bpm nas
derivações D1-D2 e V1 do ECG convencional de superfície48. A duração do
iPR delimitou-se desde o início da onda P (ponto de junção da linha isoelétrica
T-P, e o início da deflexão da onda P) até a convergência com o início do
complexo QRS. Para mensuração do iPR já com MPd implantado, intrínseco
5 Metodologia 50
e sob estimulação atrial, foi utilizado o eletrograma intracavitário e telemetria
(Figura 23 A e Figura 23 B).
A)
B)
Figura 23 – A) ECG de superfície registrando iPR de aproximadamente 440ms. B) Confirmação por meio do programador do MPd do perfil do paciente de interesse. Intervalo AS-AS (eventos atriais detectados= 1350 ms; Fc = 45 bpm aproximadamente); iPR de interesse (tempo entre sinal AS – VS= 250ms), configurando paciente com bradicardia sinusal e BAV1oG ou doença binodal. AS: átrio estimulado; VS: ventrículo detectado.
5.6.3 Determinação dos grupos de interesse: análise ecocardiográfica e diagnóstico do iAV ótimo
Mediante o programador do MPd, o estudo iniciava com a busca e
registro da Fc intrínseca. Logo após, o paciente era mantido sob estimulação
atrial 10bpm acima da Fc encontrada (Fc corrigida = Fc intrínseca + 10 bpm).
Se a atividade sinusal detectada for inferior a 40bpm (Fc corrigida < 50bpm),
arbitrariamente, programou-se a Fc em 60bpm. A seguir, o iAV estendeu-se
5 Metodologia 51
até o limite máximo programável buscando a condução AV espontânea (QRS
intrínseco) confirmada pela visualização na tela da sequência AP-VS (átrio
estimulado-ventrículo detectado) como ilustrado na Figura 24.
Figura 24 – Verificação automática do iPR-AV em 330ms (intervalo AP-VS) pelo programador do MPd, com a Fc corrigida para o estudo (60 bpm; intervalo AP-AP= 1000ms). VS: ventrículo detectado; AP: átrio estimulado
A totalidade das medições ultrassonográficas para os diagnósticos de
interesse do estudo foi realizada pelo mesmo Cardiologista ecocardiografista.
Utilizou-se o mesmo equipamento ao longo do estudo (Acuson modelo CV
70), com transdutor setorial com frequências de 1 a 4 MHz. Durante a busca
do iAVo, os pacientes permaneciam 3 minutos em cada novo iAV programado
antes de reiniciar a conferência das medidas ecocardiográficas. Em
concordância com a literatura11,120,131, todas os registros consistiram da média
matemática de mensurações obtidas de 5 ciclos cardíacos consecutivos.
Com o paciente posicionado em decúbito lateral esquerdo, os fluxos
foram obtidos na janela apical de quatro câmaras, posicionando o Doppler
espectral pulsado com adequado ajuste de filtro e ganho, e com velocidade
de varredura de 100 mm/s. Como medidas de sincronia AV e função
diastólica, determinou-se a velocidade e a duração das ondas “E” (enchimento
ventricular passivo) e “A” (enchimento ventricular ativo – contração atrial) do
fluxo transmitral, assim como grau de RMit, se existente. O tempo de
enchimento diastólico foi medido a partir do início da onda “E” até o fim da
onda “A” no sinal Doppler pulsado, obtida no ponto de coaptação dos folhetos
da válvula mitral e dividido pela duração do intervalo RR para corrigir o
5 Metodologia 52
parâmetro de dessincronia ao comprimento do ciclo cardíaco (ponto de corte:
40% da duração do ciclo), que foi usado para todas as análises subsequentes
(Figura 25).
Para a função sistólica, determinou-se a FEVE pelo método biplanar de
Simpson. Ainda, como correlato da função contrátil sistólica de ventrículo
esquerdo e parâmetro de resposta aguda, caracterizou-se, para cada iAV
programado, a integral da velocidade de fluxo da via de saída do ventrículo
esquerdo (VTi aórtico) obtida na janela apical de quatro câmaras com abertura
da via de saída do VE, após o posicionamento do Doppler espectral pulsado
posicionado 0,5 centímetros abaixo do plano valvar aórtico.
Figura 25 – Representação gráfica das ondas “E” e “A” do fluxo transmitral à ecocardiográfia. Visualização das ondas claramente separadas, representando uma correta função diastólica (sincronia AV). Ainda, desenha-se o efeito da duração ótima do iAV, como correlato de melhor enchimento diastólico ventricular quando supera 40% do ciclo cardíaco. AV: atrioventricular. CIV: contração isovolumétrica ventricular; RIV: relaxamento isovolumétrico ventricular.
Contração
Isovolumétrica
R
QT P P
Relaxamento
Isovolumétrico
Tempo de Enchimento
Diastólico do Ventrículo
Esquerdo
CIV RIV CVI RIV
Fluxo
Aórtico
Fluxo
Aórtico
E A E A E A
Duração de38-40% do
Ciclo Cardíaco
PQ
T
RIntervalo R-R (ms)
5 Metodologia 53
Para este estudo, analisou-se a melhor relação AV sob estimulação
atrial, tanto em regime de condução intrínseca (iPR longo - QRS estreito) ou
por estimulação ventricular artificial (iAV otimizado - QRS alargado) e
catalogou-se os pacientes da seguinte forma:
Dessincrônicos AV (DAV): quando as ondas “E” e “A” do fluxo Doppler
transmitral se encontravam fusionadas à análise visual do Ecocardiografista,
ou a somatória da duração de ambas não superava 40% do ciclo cardíaco
total (Σ ”E” + ”A” <40% ciclo R-R). A partir daí, se procurou corrigir a
dessincronia por decréscimos sucessivos do iAV (método iterativo) buscando
o iAV ótimo a intervalos de 50ms quando iAV > 200ms, e de 20/20ms quando
valores inferiores120,125.
Sincrônicos AV (SAV): classificava-se pacientes neste grupo quando a
melhor resposta hemodinâmica AV foi verificada sob o iPR longo nativo. Como
grupo-controle, manteve-se durante o seguimento o iAV estendido (iPR
intrínseco) mediante algoritmo de minimização da ECA do VD habilitado, com
QRS próprio do paciente. Entretanto, para fins apenas de protocolo, os
pacientes deste grupo também eram submetidos ao mesmo procedimento de
encurtamento iterativo do iAV e realização das medidas de interesse sob as
mesmas condições.
Definição do intervalo AV ótimo (iAVo): Para todos os pacientes, a
definição da melhor sincronia AV estava determinada pela verificação visual
da completa separação das ondas “E” e “A”, e/ou a soma da duração dessas
ondas superava 40% do ciclo cardíaco. O iAVo foi definido pela obtenção do
melhor VTi, menor RMit e maior FEVE11,87,120. Ainda, quando não houve
concordância da totalidade destes parâmetros para definir o iAVo em um
mesmo período, considerou-se o iAV que alcançou simultaneamente o maior
valor da duração de “E” + “A”, o melhor VTi e a melhor FEVE. Se, porventura,
ainda não existia concordância, consideramos iAVo aquele que registrou a
maior duração de ondas “E” + “A” com melhor VTi.
5 Metodologia 54
Em especial, nos casos de pacientes DAV em que, ao se atingir o valor
de iAV de 120ms, não foi verificada nenhuma das condições pré-definidas
para sincronia AV, foram classificados como Dessincrônicos não Corrigíveis
por este método de otimização AV.
5.6.4 Seguimento dos pacientes
Uma vez obtidos os melhores valores ecocardiográficos de sincronia AV
e sua relação com a melhor hemodinâmica cardíaca, os MPd foram
programados conforme protocolo, para manter o iPR longo – QRS intrínseco
(grupo SAV), ou iAV otimizado – QRS alargado estimulado (grupo DAV). Em
todos os casos, em períodos de 3, 6 meses e 1 ano, os pacientes foram
reavaliados por ecocardiografia transtorácica: diâmetros de cavidades
cardíacas e função sistólica ventricular esquerda (FEVE). No entanto, a partir
do 6º mês da inclusão, os pacientes DAV retornaram ao valor do iPR original
basal (cross-over ao PR longo – QRS intrínseco) com habilitação de algoritmo
de minimização da ECA sendo, novamente, reavaliados
ecocardiograficamente e clinicamente em 6 meses completando o follow-up
predeterminado de 1 ano.
Para acompanhamento da incidência de arritmias eletrônicas e clínicas,
e o diagnóstico de tempo até o primeiro evento durante o seguimento,
empregou-se o relatório do Holter dos dispositivos. Do ponto de vista
funcional, prévio ao ajuste do MPd e ao final do acompanhamento, foram
realizadas avaliações de QdV pelo questionário AQUAREL129.
5.7 Orçamento
Os procedimentos e a avaliação clínica realizados estão dentro da rotina
operacional de atendimento destes pacientes. Os custos da avaliação
ecocardiográfica do estudo foram absorvidos pelos investigadores. Outros
5 Metodologia 55
custos operacionais (telefone, Xerox, Secretária etc.) foram cobertos com
recursos próprios dos pesquisadores.
5.8 Aspectos éticos
Projeto de Tese aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa (CEP)
do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (Nº do Protocolo no CEP: 4280
– última versão 17/06/2016) e, respectivamente, do Hospital São Lucas da
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS), projeto
inicial aprovado em 13 de janeiro de 2012 – Registro CEP 11/05664.
A inclusão de pacientes no estudo somente foi realizada após assinatura
do TCLE (Anexo B). Nenhum procedimento relacionado à presente pesquisa
foi realizado antes da assinatura do TCLE. Os autores do projeto prestaram
todos os esclarecimentos solicitados pelos pacientes ao longo do estudo,
além de ter explicado os objetivos e alcances desse, com resolução de
eventuais dúvidas em conformidade com a Resolução 196/96, no momento
de assinatura do TCLE e durante o andamento do protocolo.
5 Metodologia 56
5.9 Delinhamento geral e evolução do estudo
Figura 26 – Processo geral da pesquisa que sustenta esta Tese.
Período de inclusão: Março 2013 a Dezembro 2015# Bradicardia Sinusal – DNS
# Bloqueio AV 1º grau
População do Estudo: n= 43 pacientesEstudo Ecocardiográfico: avaliação ondas “E” e “A” fluxo Doppler mitral
47 pacientes assinaram o TCLE
Sincrônicos atrioventricular (SAV)N = 19 pacientes
Dissincrônicos atrioventricular (DAV)N = 24 pacientes
DAV CorrigidaN = 11
Acompanhamento 12 meses => DAV cross-over em 6 meses
ECO 3-6 / 12mesesAvaliação Funcional e Clínica
Primários
Sequência AV # Sincronia AVComprovação de diferenças de sincronia AV pelo iPR longo
Preditores de Dissincronia AV?
De
sfe
ch
os
Se
gu
ime
nto
Co
mp
osiç
ão
do
s G
rup
os
Re
cru
tam
en
to
4 pacientes excluídos:2 pacientes: % CEV > 5%
1 paciente: FA sustentada1 paciente: janela desfavorável ao Eco
DAV não-CorrigidaN = 13
Arritmias clínicas e eletrônicasInternações não programadas de causa cardiovascular
Secundários• Piora Classe Funcional IC• Internações não programadas CV• 1º evento de FA• PMT e ADAV• Avaliação de escore AQUAREL QdV
Doença Binodal
2 óbitos
6 RESULTADOS
6 Resultados 58
6 RESULTADOS
6.1 Perfil geral da populacão do estudo
Quarenta e sete pacientes concordaram em participar do estudo e
assinaram o TCLE. Desses, 43 constituíram efetivamente a população
incluída para análise (n=43). Dois pacientes foram excluídos após
recrutamento por registro de %CEV superior a 5% no último ano, 1 paciente
por FA sustentada, e outro paciente possuia janela ecocardiográfica
desfavorável.
A amostra se dividiu em 2 grupos distintos (p= <0,001), distribuindo 24
pacientes como “dessincrônicos AV” (DAV), e 19 pacientes como grupo
“sincrônicos AV” (SAV). As características demográficas e clínicas basais da
amostra estudada são apresentadas na Tabela 1. Dois pacientes faleceram
durante o seguimento, ambos no período entre 6 e 12 meses após inclusão,
e não completaram o acompanhamento pré-especificado (1 caso atribuído à
etiologia neurológica – doença de Parkinson, e outro, à doença infecciosa –
Septicemia).
A média de idade foi de 71,5+/-12,2 anos, com discreta maioria feminina
(51,2%). Tendências diferentes foram observadas, porém, entre os grupos,
com mais homens entre os DAV (15/24) e predominância de mulheres nos
SAV. A maioria dos pacientes (72,1%) não registrava pré-existência de
doença cardíaca outra que o distúrbio elétrico que justificou a participação na
pesquisa. Do restante, 10 pacientes tinham histórico de cardiopatia
isquêmica. Houve também semelhança em ambos grupos quanto à terapia
medicamentosa em uso (b-bloqueadores, outros fármacos antiarrítmicos –
amiodarona, propafenona, verapamil, diltiazem, etc., e fármacos para IC).
Os sintomas considerados relevantes para avaliar a repercussão da
DNS – bradicardia, e do PR longo antes do implante do MPd foram: “tonturas”,
“cansaço”, “palpitações”, “dispneia”, “quase-desmaio” (pré-síncope), “desmaio
6 Resultados 59
ou síncope”. Utilizando combinações, essas queixas foram estratificadas da
seguinte forma: “nenhum ou 1 sintoma”; “2 ou 3”; “4 ou mais sintomas”. Apesar
da grande maioria (30 pacientes) relatar a existência de “2 ou 3 sintomas”,
não se constataram diferenças estísticas entre grupos. Ainda, os sintomas
não repercutiam como limitação substancial na vida diária, sendo 81,4% dos
casos catalogados em classe funcional (CF) I da New York Heart Association
(NYHA), fato posteriormente, ratificado pelos pacientes através do escore de
QdV AQUAREL. Os pacientes mais limitados encontrados na amostra (CF II
da NYHA) se distribuíram majoritariamente dentro do grupo DAV (6/24).
Tabela 1 - Características demográficas e clínicas gerais da amostra.
Variáveis Total da Amostra
n=43
Sincrônicos Dessincrônicos
Valor p (SAV) (DAV)
n=19 n=24
Idade (anos) 71,5±12,2 73,2±13,4 70,3±11,2 0.44
Sexo
Feminino 22 (51,2%) 13 (68,4%) 9 (37,5%) 0.088
Índice Massa Corporal (kg/m2) 26,3±3,4 25,5±3,6 27,1±3,1 0,17
Cardiopatia pré-existente 0.26
Isquêmica 10 (23,3%) 6 (31,6%) 4 (16,7%)
Outra 2 (4,7%) 0 (0,0%) 2 (8,3%)
Ausência de cardiopatia 31 (72,1%) 13 (68,4%) 18 (75,0%)
Classe Funcional (NYHA)
CF I ou sem sintomas 35 (81,4) 17 (89,5%) 18 (75,0%) 0.27
CF II 8 (18,6%) 2 (10,5%) 6 (25,0%)
Medicações
B-bloqueador 13 (30,2%) 5 (26,3%) 8 (33,3%) 0.87
Antiarrítmicos 4 (9,3%) 1 (5,3%) 3 (12,5%) 0.62
IC 21 (48,8%) 10 (52,6%) 11 (45,8%) 0.89
Sintomas relevantes
0-1 13 (30,2%) 8 (42,1%) 5 (20,8%) 0,24
2-3 30 (69,8%) 11 (57,9%) 19 (79,2%)
Escore Aquarel pré-ajuste do iAV
------ 88,6±23,3 87,3±21,8 0.85
SAV: sincrônicos AV; DAV: DessincrônicosAV; CF: Classe Funcional; NYHA: New York Heart Association; iAV: intervalo AV. A idade é apresentada como média +/- desvio padrão. As demais em números absolutos (N) e o % correspondente.
6 Resultados 60
6.2 Características eletrocardiográficas basais da amostra
A Tabela 2 registra os achados mais relevantes em relação a este perfil
da amostra. A média geral do iPR resultou em 269,8+/-51,0ms. O valor de
iPR= 262,5ms é o ponto de corte escolhido como de melhor capacidade
discriminatória para o diagnóstico de dessincronia AV nesta população
(especificidade: 78,9%, sensibilidade: 58,3%; área sob a curva ROC: 0,61;
IC95%: 0,43 a 0,79). Pacientes DAV (Figura 27) têm iPR mais prolongado
(média= 283,5+/-61,2ms; mínimo 215ms – máximo 420ms; p= 0.032). Esse
grupo foi também ligeiramente mais bradicárdico (53,5+/-9bpm vs. 56,3+/-
6,5bpm). Não foram encontradas outras diferenças eletrocardiográficas
basais entre os grupos.
Figura 27 - Distribuição dos iPR entre os grupos com diferênça estatística para as médias dos pacientes: DAV (283,50ms) em relação aos SAV (252,45ms).
6.3 Aspectos ecocardiográficos gerais da amostra
Análise das variáveis ecocardiográficas basais complementa a Tabela 2.
O grupo DAV mostrava significante redução da duração da diástole
(aproximadamente 16% menor; p<0,001), sem comprovação de outras
diferenças de nota dos outros parâmetros ecocardiográficos investigados.
P= 0.032
6 Resultados 61
O diagnóstico da sincronia AV realizada pelo ecocardiografista por meio
da análise visual morfológica das ondas “E” e “A”, comparado ao método
analítico matemático, mostrou concordância em apenas 17 dos 43 casos
(39,5%). Essa correlação entre ambas metodologias foi considerada baixa ao
teste Kappa (k=0,27; p=0,067).
Tabela 2 - Características eletrocardiográficas e ecocardiográficas dos pacientes incluídos.
Variáveis
Total da Amostra
n=43
Sincrônicos
(SAV)
n=19
Dessincrônicos
(DAV)
n=24
Valor p
Intervalo PR (ms) 269,8±51,0 252,4±26,9 283,5±61,2 0.032
Fc sinusal espontânea (bpm)
54,8±8,0 56,3±6,5 53,5±9,0 0.26
Fc estimulação para estudo (bpm)
65,6±7,3 66,8±6,3 64,6±8,1 0,32
Duração intervalo QRS no ECG basal (ms)
92,7±11,9 90,8±12,0 94,2±11,8 0.36
FEVE (%) 64,7±8,1 65,8±7,2 63,9±8,8 0,44
VTi 19,7±3,8 20,0±4,5 19,5±3,4 0,69
Regurgitação Mitral (graus)
Mínimo 27 (62,8%) 12 (63,2%) 15 (62,5%) 1.00
Ausente 16 (37,2%) 7 (36,8%) 9 (37,5%) 1.00
Soma de duração E + A (ms)
------ 405,8±54,7 341,5±49,5 <0.001
SAV: sincrônicos AV; DAV: Dessincrônicos AV; Fc: Frequência Cardíaca; bpm: batimentos por minuto; ms: milissegundos; ECG: Eletrocardiograma; FEVE: Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo; VTi: integral da velocidade por tempo do fluxo aórtico. Valores apresentados como média +/- desvio padrão, ou em números absolutos (N) e o % correspondente.
6.4 Desfechos de interesse na amostra geral
Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos em
relação à incidência dos desfechos pré-definidos (Tabela 3). Durante o
seguimento, porém, houve expressiva incidência de FA (Figura 28), com, pelo
menos, um evento dessa arritmia acometendo mais de 2/3 dos pacientes.
Ressalta que a partir de uma distribuição similar em números absolutos, o
tempo médio até o primeiro evento de FA ocorreu com 30 dias de diferênça
6 Resultados 62
nos pacientes sincrônicos (mediana SAV= 49 dias vs. 79 dias para DAV; p=
0.174).
Tabela 3 - Incidência de desfechos de interesse na amostra estudada, por grupos.
Variáveis Total da Amostra
n=43
Sincrônicos (SAV) n=19
Dessincrônicos (DAV) n=24
Valor p
PMT 16 (37,2%) 9 (47,4%) 7 (29,2%) 0.36 NSa
ADAV 8 (18,6%) 4 (21,1%) 4 (16,7%) 1.00 NSa
Fibrilação Atrial 29 (67,4%) 15 (78,9%) 14 (58,3%) 0.27 NSa
Sintomas síndrome marca-
passo
5 (11,6%) 3 (15,8%) 2 (8,3%) 0.64 NSa
Internações 12 (27,9%) 5 (26,3%) 7 (29,9%) 1.00 NSa
Escore AQUAREL pós-ajuste
------ 89,8+/-23,2 90,1+/-20,5 0.96
Valores apresentados em números absolutos (N) e o percentual (%) correspondente. a: Teste exato de Fischer. SAV: sincrônicos AV; DAV: Dessincrônicos AV; AV: atrioventricular; PMT: Taquicardia mediada pelo marca-passos; ADAV: arritmia por dessincronia atrioventricular;
Figura 28 - Registro de episódio sustentado (31min) de Auto-ModeSwitch por FA persistente, obtido do gravador de eventos do MPd.
6 Resultados 63
As arritmias por reentrada eletrônica se apresentaram com incidência
variável entre os grupos. Exemplo diagnóstico de taquicardia mediada pelo
marca-passo (PMT), a qual afetou quase metade dos pacientes SAV (47,4%),
é mostrado na Figura 29.
A)
B)
Figura 29 – A) alerta de registro de ocorrência de episódio de taquicardia mediada pelo marca-passo (PMT), obtido do gravador de eventos do MPd; B) constatação pela análise do registro intracavitário do evento, em traçado contínuo.
As arritmias por dessincronia AV (ADAV), por sua vez, estiveram
presentes em 8 pacientes do total da amostra, igualitariamente distribuídas
entre os grupos. De grande relevância clínica e com significância estatística
(p=0.039), todos aqueles que tiveram eventos de ADAV desenvolveram FA
sustentada (Figura 30).
6 Resultados 64
Figura 30 – Em todos os casos, associado ao iPR longo, quem teve ADAV também registrou FA, indiferente da presença de sincronia ou não. ADAV: arritmia por dessincronia atrioventricular; FA: Fibrilação Atrial.
Há falta de uma definição universal para a síndrome do marca-passo,
para a qual descreve-se uma vasta lista de sintomas que, isolados ou em
conjunto, poderiam traduzi-la. Para atribuição do desfecho, consideramos os
mais clássicos descritos na literatura90,108: fraqueza ou mal-estar não
atribuível a outra causa, tosse ou dor torácica inespecífica, síncope ou quase
síncope, dispneia, e cansaço. Definimos “evento” neste estudo se o paciente
listava, pelo menos, 3 desses numa mesma consulta. Com esse critério,
encontramos baixa incidência desta ocorrência: 5 casos. Todavia, durante o
seguimento, 12 pacientes tiveram hospitalizações não planejadas de causa
CV, com distribuição similar em ambos grupos (Tabela 3).
6.5 Detalhamento por subgrupos da relação iPR – sincronia AV
Durante análise e ajuste ecocardiográfico do iAV, se constatou que, para
a maioria de pacientes do grupo DAV (13/24), não era possível a correção da
dessincronia AV. A partir daí, se definiram 2 subgrupos dentro dos DAV
(Tabela 4), determinados por essa forma de comportamento: aqueles que não
seriam passíveis de recuperar a sincronia AV ecocardiográficamente (DAV
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ADAV Sem ADAV
27,6
72,4
0
100
% d
a am
ost
ra
Com Fibrilação Atrial Sem Fibrilação Atrial
P= 0.039
6 Resultados 65
não Corrigida), diferente daqueles que se tornam sincrônicos com a
intervenção sobre o iAV (DAV Corrigida). Particularmente, o subgrupo DAV
Corrigida tinha pior desempenho funcional, colecionando a maioria dos
pacientes da amostra em CF II da NYHA. Contudo, quando verificada a
percepção da QdV em relação a essa, foram os dessincrônicos mais severos
(DAV não Corrigida) que se desempenharam pior no escore AQUAREL (81,3
vs. 94,4 pontos).
Tabela 4 – Características demográficas e clínicas por subgrupos em relação à possibilidade de correção da dessincronia AV.
Variáveis Sincrônicos DAV Corrigida DAV Não Corrigida
Valor p n=19 n=11 n=13
Idade (anos) 73,2±13,4 71,8±13,1 68,9±9,6 0.64
Sexo
Feminino 13 (68,4%) 4 (36,4%) 5 (38,5%) 0.13
Intervalo PR (ms) 252,4±26,9 285,9±54 281,5±68,8 0,13
Cardiopatia pré-existente 0.15
Isquêmica 6 (31,6%) 3 (27,3%) 1 (7,7%)
Outra 0 (0,0%) 0 (0,0%) 2 (15,4%)
Ausência de cardiopatia
13 (68,4%) 8 (72,7%) 10 (76,9%)
Classe Funcional (NYHA)
CF I ou sem sintomas
17 (89,5%) 6 (54,5%) 12 (92,3%) 0.029
CF II 2 (10,5%) 5 (45,5%)* 1 (7,7%)
Medicações
B-bloqueador 5 (26,3%) 7 (63,6%)* 1 (7,7%) 0.011
Antiarrítmicos 1 (5,3%) 1 (9,1%) 2 (15,4%) 0.63
IC 10 (52,6%) 5 (45,5%) 6 (46,2%) 0.91
Sintomas relevantes
0-1 8 (42,1%) 2 (18,2%) 3 (23,1%) 0.31
2-3 11 (57,9%) 9 (81,8%) 10 (76,9%)
Índice Massa Corporal (kg/m2)
25,5±3,6 26,9±3,1 27,1±3,3 0,39
Escore AQUAREL pré-ajuste do iAV
88,6±23,3 94,4±5,8 81,3±28,2 0,36
CF: Classe Funcional; NYHA: New York Heart Association; iAV: intervalo AV. * associação estatisticamente significativa pelo teste dos resíduos ajustados a 5% de significância. A idade é apresentada como média +/- desvio padrão. As demais em números absolutos (N) e o % correspondente.
6 Resultados 66
Corroborando o comportamento da amostra geral, confirmou-se que os
pacientes com pior dessincronia AV têm significativamente maior redução do
tempo de enchimento ventricular diastólico (subgrupo DAV não Corrigida; p =
0.001). Não houve outras diferenças do ponto de vista do ECG ou
ecocardiográficas por subgrupos (Tabela 5).
Tabela 5 - Características eletrocardiográficas e ecocardiográficas dos pacientes analisados por subgrupos.
Variáveis Sincrônicos
n=19
DAV Corrigida
n=11
DAV não Corrigida
n=13
Valor p
Frequência sinusal espontânea (bpm)
56,3±6,5 52,4±9,9 54,5±8,3 0,44
Fc estimulação para estudo (bpm)
66,8±6,3 64,1±8,9 65,0±7,6 0,59
Duração intervalo QRS no ECG basal (ms)
90,8±12,0 99,1±11,4 90,0±10,8 0,11
FEVE (%) 65,8±7,2 66,0±6,6 62,1±10,3 0,37
VTi 20,0±4,5 19,4±3,4 19,6±3,5 0,92
Regurgitação Mitral (graus)
Mínimo 12 (63,2%) 7 (63,6%) 8 (61,5%) 0,99
Ausente 7 (36,8%) 4 (36,4%) 5 (38,5%)
Soma de duração E + A (ms)
405,8±54,7b 356,2±55,1a 329,1±42,8a 0,001
SAV: sincrônicos AV; DAV: Dessincrônicos AV; Fc: Frequência Cardíaca; bpm: batimentos por minuto; ms: milissegundos; ECG: Eletrocardiograma; FEVE: Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo; VTi: integral da velocidade por tempo do fluxo aórtico. Valores apresentados como média +/- desvio padrão, ou em números absolutos (N) e o % correspondente. * associação estatisticamente significativa pelo teste dos resíduos ajustados a 5% de significância. a,b: letras iguais não diferem significativamente pelo teste de Tukey a 5% de significância.
6.5.1 Importância da duração do iPR para a sincronia AV
A influência da duração do iPR entre os subgrupos está representada na
Tabela 6. Para esta análise, estratificou-se a extensão dos iPR em faixas
arbitrariamente determinadas, porém valendo-nos de nossos achados e da
literatura14,20-22,42,43,45,53,79,132. Considerou-se aumento “grave” aos iPR longos
a partir de 300,1ms, os compreendidos entre 262,6ms e 300ms definiam os
6 Resultados 67
“moderados” e, por fim, definiou-se como “leve” aos iPR entre 200 e 262,5ms.
A Figura 31 mostra a importância estatística (p= 0.026) da associação entre a
duração do iPR e os diferentes padrões de gravidade da dessincronia AV por
subgrupos. Na prolongação “leve” do iPR, predominaram os pacientes SAV
enquanto iPR de duração “moderada” contemplaram majoritariamente o
subgrupo com DAV corrigida e, também, comparativamente (Tabela 6) mais
sintomáticos (p= 0.049). Na faixa dos iPR mais longos (>300ms) aparecem 7
pacientes (16,3% da amostra) mais “graves” do ponto de vista da disfunção
AV (DAV não Corrigida).
Na mesma medida, os pacientes DAV em conjunto mostraram
significante decréscimo da FEVE à medida que os iPR se prolongam (Figura
32). Do mesmo modo (Figura 33), quando esses pacientes tiveram seus
ventrículos artificialmente estimulados com o iAV no valor determinado ótimo
(iAVo), houve tendência à geração de QRS mais alargados (p= 0.083).
Constatou-se ainda que, dentre as medicações de uso habitual neste cenário,
os b-bloqueadores contribuem significativamente para o aumento do iPR
(Tabela 6).
Figura 31 – Duração do iPR e a severidade da dessincronia AV por subgrupos.
0
20
40
60
80
100
Leve: 200-262,5ms Moderado: 262,6-300ms Grave: >300,1ms
78,9
15,8
5,3
36,445,5
18,2
46,2
23,130,8
% d
a am
ost
ra
Classificação do Intervalo PR
Sincrônicos DAV Corrigida DAV não-Corrigida
p = 0,026
6 Resultados 68
Tabela 6 – Associação da classificação de severidade com duração do iPR.
Grupos
Leve
iPR 200-262,5ms
n (%)
Moderada
iPR 262,6-300ms
n (%)
Grave
iPR >300,1ms
n (%)
Valor de p
Medicações
Betabloqueador 4 (16,0) 6 (54,5)* 3 (42,9) 0,049
Antiarrítmico 1 (4,0) 1 (9,1) 2 (28,6) 0,14
Sintomas 0,049
0-1 11 (44,0)* 2 (18,2) 0 (0,0)
2-3 14 (56,0) 9 (82,8) 7 (100)
Desfechos
PMT 11 (44,0) 3 (27,3) 2 (28,6) 0,55
IC 2 (8,0) 1 (9,1) 2 (28,6) 0,31
Internações 6 (24,0) 2 (18,2) 4 (57,1) 0,16
ADAV 5 (20,0) 1 (9,1) 2 (28,6) 0,56
FA 16 (64,0) 8 (72,7) 5 (71,4) 0,85
Associação estatisticamente significativa pelo teste dos resíduos ajustados a 5% de significância. * associação estatisticamente significativa pelo teste dos resíduos ajustados a 5% de significância. PMT: Taquicardia mediada pelo marca-passo; IC: insuficiência cardíaca; ADAV: arritmia por dessincronia atrioventricular; FA: Fibrilação Atrial.
Figura 32 – Do ponto de vista qualitativo observa-se associação negativa entre PR e FEVE. Nota-se decrêscimo da FEVE à medida que o iPR basal se prolonga.
DAV: r=-0,41; p=0,049 SAV: r=0,08; p= 0,75
FE
VE
(%
)
6 Resultados 69
Figura 33 – Tendência a associação positiva entre maior diQRS estimulados após ajuste para otimização do iAV, em relação ao iPR basal.
6.6 Seguimento dos pacientes
Apesar da verificação de diferenças de comportamento associadas à
dessincronia AV por conta do iPR longo, isso não repercutiu nos desfechos
pré-especificados em 1 ano. As comparações estão incluídas na Tabela 7.
Tabela 7 - Incidência de desfechos de interesse verificados por subgrupos.
Variáveis Sincrônicos
n=19
DAV Corrigida
n=11
DAV não Corrigida
n=13
Valor p
PMT 9 (47,4%) 4 (36,4%) 3 (23,1%) 0.38 a
ADAV 4 (21,1%) 2 (18,2%) 2 (15,4%) 0.92 a
Fibrilação Atrial 15 (78,9%) 7 (63,6%) 7 (53,8%) 0.32 a
Sintomas síndrome marca-passo
3 (15,8%) 0 (0%) 2 (15,4%) 0.38 a
Internações 5 (26,3%) 4 (36,4%) 3 (23,1%) 0.75 a
Escore AQUAREL pós-ajuste
89,8+/-23,2 95,2+/-4,8 85,8+/-27,3 0.57
Valores apresentados em números absolutos (N) e o percentual (%) correspondente. a: Teste Exato de Fischer PMT: Taquicardia mediada pelo marca-passo; ADAV: arritmia por dessincronia atrioventricular; FA: Fibrilação Atrial.
De relevância pelo atípico do achado, os pacientes do grupo DAV
apresentaram tendência ao aumento da FEVE ao longo do seguimento, sob
r= 0,36 p= 0,083
6 Resultados 70
o iAVo, apesar da interposição da ECA – QRS largo. De forma mais
inesperada ainda, constatou-se decréscimo da FEVE com o retorno ao iPR
longo basal após o cross-over (Figura 34).
Figura 34 – Evolução da FEVE durante o seguimento discriminado por grupos. Tendência ao aumento sob influência do iAVo e QRS largo estimulado no grupo DAV.
Isto não se acompanhou, como mostra a Figura 35, de repercussão a
outros níveis morfométricos cardíacos (tamanho do átrio esquerdo, ou
diâmetros sistólico e diastólico do VE). O efeito aparentemente benéfico da
otimização do iAV sobre a FEVE foi observado mormente no subgrupo DAV
Corrigida (Figura 36).
p= 0.075
6 Resultados 71
Figura 35 – Evolução da repercussão estrutural cardíaca da ECA durante o seguimento.
Todavia, nosso estudo sugere evolução desfavorável da função valvar
mitral no grupo SAV (PR longo – QRS intrínseco) ao longo do seguimento,
achado que também merece destaque (Tabela 8). A RMit era ausente na
ecocardiografia basal de 36,8% dos pacientes, e variou significativamente
para uma incidência de apenas 15,4% dos SAV ao final do estudo (p= 0,008).
Figura 36 – Melhora relativa da FEVE ao longo do seguimento, principalmente a expensas da melhora no grupo DAV.
p=0,30 p=0,50 p=0,45
Sincrônicos Dessincrônicos
Sincrônico
DAV Corrigida
DAV Não Corrigida
FEV
E (%
)
Avaliação
55
60
65
70
75
Pré 3m 6m 12m
6 Resultados 72
Tabela 8 – Graus comparativos de RMit por grupos e evolução durante o tempo de seguimento de 1 ano.
Grau RMit Ausente Mínima Leve Moderada
Grupos
Sincrônicos
Pré-ajuste iAV 36,8% 63,2% 0% 0%
3m 36,8% 15,8% 42,1% 5,3%
6m 31,6% 42,1% 21,1% 5,3%
12m 15,4% 46,2% 30,8% 7,7%
Dessincrônicos
Pré-ajuste iAV 37,5% 62,5% 0% 0%
3m 20,8% 45,8% 33,3% 0%
6m 21,7% 56,5% 21,7% 0%
12m 47,4% 47,4% 5,3% 0%
RMit: Regurgitação mitral; iAV: intervalo atrioventricular; m: meses.
6.7 Preditores de dessincronia AV
Foram inseridas no modelo multivariado as seguintes variáveis: sexo,
massa corporal (IMC), iPR >263ms, duração da diástole pela soma das ondas
“E” e “A”; CF da NYHA, uso de b-bloqueador, sintomas, Fc basal, FEVE basal,
e escore AQUAREL pré-ajuste. Permaneceram associadas estatisticamente
com a dessincronia AV (Tabela 9), o iPR >263ms e a duração do enchimento
diastólico ventricular determinadas pela soma das ondas “E” e “A”.
PR longos a partir do ponto de corte encontrado: 262,5ms, arredondado
para 263ms, representaram aumento de 84% na incidência de dessincronia
AV (RR= 1,84; p=0.024). Da mesma forma, a somatória das ondas “E” e “A”
do fluxo Doppler transmitral, quando não supera 40% da duração do ciclo
cardíaco, influi significativamente para aparição da dessincronia AV (RR=
0,99; p<0.001). De forma tangencial, sugere-se que os homens tenham maior
tendência à perda da sincronia AV na vigência do iPR longo (RR= 1,63;
IC95%: 0.95-2.81; p= 0.079).
p = 0,008
6 Resultados 73
Tabela 9 – Preditores independentes de Dessincronia AV pelo iPR longo.
Variável RR (IC 95%) Valor p
Distúrbio da condução AV
iPR >263ms 1.84 (1.09-3,12) 0.024
Disfunção Diastólica
Duração ondas “E” e “A” no fluxo mitral 0.99 (0.98-0.99) <0,001
7 DISCUSSÃO
7 Discussão 75
7 DISCUSSÃO
“A verdade é o resultado que surge da oposição de ideias”. Platão – filósofo e pensador
7.1 Contextualização
A ECA moderna, na busca de ser fisiológica, procura minimizar a
ativação artificial monofocal do VD por meio dos novos mecanismos de
gerenciamento do iAV133. Na DNS, podemos optar por duas estratégias de
programação: PR longo com QRS estreito (em detrimento do sincronismo AV,
porém buscando evitar a estimulação ventricular), ou iPR otimizado com QRS
largo estimulado (corrigindo o iAV em detrimento da sincronia ventricular).
Nesta tentativa, porém, muitas vezes os pacientes são mantidos sob efeito de
iPR longos na busca de privilegiar a condução pelas vias nativas. No entanto,
se o PR longo é sintomático ou provoca repercussão hemodinâmica, poderia
ser preferível corrigir o iAV mesmo com a ECA ventricular causando QRS
largo e possível dessincronia ventricular. Esta questão ainda não está
avaliada e bem orientada pelas diretrizes nacionais e internacionais22,85,134.
Neste estudo buscamos comparar a evolução clínica e estrutural
cardíaca destas estratégias em função do equilíbrio entre as sincronias AV e
intra/interventricular. A atividade eletromecânica AV coordenada (sincronia)
seria de grande importância para a fisiologia cardíaca. Dentre os preditores
de dessincronia AV, o PR longo e sua influência na duração do enchimento
diastólico ventricular e, portanto, na pré-carga ventricular, foi o principal
protagonista dos nossos resultados. Adequando o tempo de enchimento
diastólico dos ventrículos, essa melhor pré-carga se reverteria em
contratilidade e volume sistólica ejetado mais eficazes. Desta forma, entende-
se que o PR longo na busca do QRS estreito é necessário e importante, porém
sob limites bem determinados, que, normalmente, são ultrapassados pelos
algoritmos de minimização da ECA.
7 Discussão 76
Desenha-se a existência, numa população com doença binodal do
sistema de condução cardiaca, de pacientes diferentes com base na
severidade do aumento do iPR e as anormalidades eletromecânicas e
hemodinâmicas associadas. A análise de uma coorte de indivíduos com perfil
demográfico e clínico bastante uniforme permite estabelecer interessantes
correlações que devem ser observadas, pois elas ditam o raciocínio a ser
proposto. Em primeiro lugar resta estatisticamente comprovado que há
pacientes com características distintas quanto à presença ou não de sincronia
AV no cenário da doença binodal. As diferenças são determinadas mormente
pela duração do iPR e pela duração do enchimento diastólico analisado
através do fluxo transmitral. Em segundo lugar, os pacientes com iPR longo
e, ao mesmo tempo, dessincronia AV mais grave mostraram função sistólica
basal significativamente mais reduzida. Nesta parcela de pacientes, durante
o seguimento e sob efeito da ECA com iAVo, inesperadamente, se observou
tendência à melhora da FEVE. Sinalizando a influência da eletropatia pelo PR
longo na mecânica cardíaca, ao retornar ao valor basal de iPR no cross-over
de 6 meses, houve novamente redução da função sistólica. A complexidade
desta evolução ressalta o papel do equilíbrio entre 2 dessincronias: AV pelo
iPR longo, e a intra/interventricular determinada pela ECA do VD e o QRS
largo. Em terceiro lugar, o limite de 300ms estabelecido na literatura como
ponto de corte para a aparição das consequências do PR longo e da
dessincronia AV pode constituir apenas uma simplificação. Existem situações
associadas a diferentes graus de “dessincronopatia” com diferentes efeitos já
a partir do iPR basal de 263ms (>262,5ms), como comprovado neste estudo.
Com relevante especificidade: 78,9%, este ponto definiria o início do risco
para repercussão hemodinâmica. Ainda, verifica-se que, para cada aumento
de 1ms na duração do tempo de enchimento diastólico pela otimização do
iAV, há redução de 1% na probabilidade de existência da dessincronia AV.
Finalmente, chama a atenção que, se, de fato, o iPR excede os 300ms, a
dessincronia AV seria de tal severidade, que já não seria passível de correção
pela busca e ajuste ao iAVo ecocardiográfico.
7 Discussão 77
7.2 Aspectos da casuística
7.2.1 Doença do nó Sinusal: PR longo ou QRS largo, um dilema moderno para um problema antigo.
Há informações conflitantes sobre o significado prognóstico do iPR longo
na população em geral. Existem menos dados ainda para estimar de forma
precisa a influência do PR longo na DNS, e quase nada sobre a relação com
a dessincronia AV. Pouco se sabe, ainda, das potenciais consequências da
minização indiscriminada da ECA do VD quando o PR artificialmente se
alonga de forma antifisiológica.
Ratifica-se que o BAV1oG - iPR longo é o modelo do desacoplamento
eletromecânico AV. Quando há repercussão hemodinâmica por esta causa,
postula-se que essa situação fosse considerada recomendação para implante
de MPd de dupla câmara21,41,43,85,128. Resultados de estudos não controlados
debatem a possibilidade de melhora tanto clínica como funcional com a ECA
DDD e iAV ajustado (otimizado). Essa combinação aboliria a RMit pré-sistólica
e aumentaria o tempo para o fluxo anterógrado, melhorando o esvaziamento
atrial e a pré-carga do VE no início da sístole (Figura 15). Contudo, o papel
que isto desempenha no rendimento cardíaco global, embora teoricamente
atraente, não está claramente definido. A partir de iPR basais superiores a
280ms, haveria documentação de certo benefício às custas da correção da
dessincronia AV, porém submetendo o VD ao efeito de elevado %CEV e QRS
largo pela ECA, o que pode ser especialmente preocupante em pacientes com
função sistólica limítrofe ou comprometida10,20,22,85,134,135.
Na nossa casuística, os PR mais longos foram significativamente mais
frequentes naqueles pacientes com dessincronia AV (DAV), e na medida que
a duração do iPR aumenta e se afasta dos valores tidos como normais, a
eficiência sistólica da bomba cardíaca cai significativamente (Figura 32).
Apesar do efeito, aparentemente indesejável, da ECA DDD com QRS largo
para otimizar o iAV, a FEVE mostrou tendência à melhora durante 6 meses
(Figura 34). Sem demonstração de outro prejuízo estrutural, constatou-se
novo decréscimo após o mesmo período com o retorno ao iPR longo basal
7 Discussão 78
(cross-over). A partir de então, a explicação mais admissível do efeito benéfico
inicial da otimização AV sobre a bomba cardíaca é que o PR longo, até certo
ponto, pode ser um marcador de dessincronia sujeito à reação hemodinâmica
inicial favorável.
Os nossos achados fermentam o debate sobre a incidência de
miocardiopatia associada à ECA, que pode ser considerada baixa em
pacientes com FEVE preservada1,2,113. Para alguns autores, em contraste, o
ajuste do iAV poderia trazer melhora hemodinâmica imediata, porém a
influência negativa da dessincronia intra e interventricular pela ECA do VD
será futuramente o fator mais importante11,136. Uma válida justificativa para a
ausência de manifestação estrutural associada à imposição da ECA do VD na
nossa amostra estaria no substrato e no tempo de seguimento. Por se tratar
de pacientes com função sistólica normal, seriam, inicialmente, mais
prejudicados pela dessincronia AV do PR longo do que pela interposição do
QRS largo artificialmente provocado. A apropriada temporização
eletromecânica resultante da otimização do iAV compensaria, por um período,
o potencial efeito deletério da ativação ventricular artificial.
Sá e cols., em pacientes brasileiros com função ventricular preservada,
e que necessitavam algum grau de ECA ventricular em razão do tipo de BAV,
mostraram estabilidade da FEVE em 8 meses de seguimento apesar do QRS
largo133. Ainda, os nossos achados vão ao encontro dos desfechos do estudo
MOST7, em que, em pacientes com indicação de MPd DDD por DNS, após
média de 2,8 anos de seguimento, menos de 10% dos pacientes
desenvolveram IC atribuída à ECA do VD. Silva e cols., em seguimento médio
de 80 meses de pacientes com estimulação apical do VD, também verificaram
baixa taxa de remodelamento ventricular e reduzida repercussão clínico-
funcional137. Ainda, nossos resultados convergem com um dos estudos mais
recentes sobre o tópico: o DANPACE74, que não evideciou detrimento
estrutural ou funcional pela ECA em seguimento de 5 anos ao comparar o
modo DDD com o AAI em pacientes com DNS.
Uma parcela de pacientes com MPd dupla câmara por DNS, sob
operação dos algoritmos que minimizam a ECA do VD, podem sustentar,
7 Discussão 79
apesar de serem detentores de iPR longos fora do fisiológico, sincronia AV
apropriada ou, talvez, melhor dito “adaptada” (grupo SAV). Neste grupo, por
conta de mecanismos compensatórios, não haveria afetação do DC e seriam
menos sintomáticos que aqueles com iPR mais prolongados e demonstrada
dessincronia AV. Provavelmente associado a uma diástole melhor
temporizada, os pacientes SAV com iPR longos, sobretudo quando não
ultrapassam 262,5ms, mantêm o pleno benefício tanto da sincronia AV
quando de evitar a ECA do VD e o QRS largo.
Em contrário, dentre os pacientes com maior severidade da dessincronia
AV (DAV não corrigida), que mormente eram aqueles com iPR superior a
300ms, observamos que a restauração da sincronia AV (otimização AV) pelo
critério ecocardiográfico não seria possível. Este achado sinalizaria o peso
que a interação patológica das 2 dessincronias: AV pelo iPR longo, associada
à IV e VV pela interposição da ECA, teria na doença binodal. Ainda, em
particular do ponto de vista da disfunção AV, justifica-se porque a partir de um
certo grau de dessincronopatia já estabelecido, estes pacientes já teriam
esgotado seus mecanismos compensatórios. Contudo, é boa prática nesta
parcela de pacientes com PR muito longo, se desprotegidos do efeito
favorável, pelo menos agudo, da otimização AV, sempre ter em mente o
impacto da possibilidade de indução de cardiomiopatia pela ECA do VD
desencadeando disfunção ventricular21, assim como eventuais formas
alternativas de ECA mereceriam maior investigação.
A condução AV está sujeita a variações adaptativas e a terapia
medicamentosa usual no tratamento da DNS, sabidamente a modifica68. Na
nossa casuística, os grupos receberam tratamento médico similar, mas
particularmente aparente (Tabela 6), o efeito dos b-bloqueadores influenciou
a duração do iPR dos pacientes com extensão moderada (263ms a 300ms).
Associado a isso, os DAV Corrigíveis, que são os que majoritariamente
registraram o iPR com essas dimensões significativamente tiveram a maior
parcela do efeito farmacológico, ficando em aberto a indagação de alguma
relação de causa-e-efeito para aparição de dissincronia e, também, de
potencial reversibilidade da dessincronia AV relacionada à medicação.
7 Discussão 80
Fisiologicamente, se esperaria encurtamento progressivo do iPR à
medida que a Fc aumenta, o que, aparentemente, não ocorre em todos os
casos de PR longo. Um estudo objetivou caracterizar a repercussão clínica
das variações do iPR a partir de estimulação baseada nos átrios (AAIR)45.
Nesse, após análise multivariada a estimulação artificial atrial (atrial pace) por
um lado, e em concordância com nossos resultados a duração do iPR, foram
os preditores independentes de dissociação AV. O risco relativo para essa
dissociação aumentava, aproximadamente, 2,4% para cada 1ms de aumento
do iPR, e, aproximadamente, 9% para cada 1% de aumento da Fc por
estimulação atrial. Este último resultado pode ser explicado pelo efeito do
estresse mediado pela ECA sobre um nó AV comprometido, ou sob ação
medicamentosa.
Publicação recente confirmou que a especificidade e sensibilidade da
telemetria do MPd para detecção de taquiarritmias é bastante alta (100 e 90%,
respectivamente), e a taxa de falsos-positivo se aproxima de 0%90,138. A
estimulação artificial dos átrios, do ponto de vista eletrofisiológico, origina
atividade diferente da sinusal e poderia ser considerada ectópica. Isso
favoreceria a incidência de arritmias clínicas do tipo FA, e eletrônicas
mediadas pelo circuito do MPd139. A incidência de FA superou 67% da nossa
população. Notoriamente, nossos resultados vão ao encontro dos dados do
estudo DANPACE74 e confirmam que o iPR basal mais longo está associado
a uma maior incidência de FA nestes pacientes. Ainda, o estudo ABC (Health,
Aging and Body Composition) entre 2.722 pacientes com perfil demográfico
similar ao da nossa amostra também encontrou associação entre o iPR longo
basal e incidência de FA aumentada140. Nesse sentido, outros estudos e, pelo
menos, uma meta-análise de mais de 300 mil indivíduos ratificaram a
associação entre o iPR longo e o risco de FA em diversas populações68,72,141.
Ao contrário, por conta do comprometimento da condução AV intrínseca
ou quando, pela necessidade agregada de estimulação atrial para tratamento
de bradicardia, provocam-se iPR longos e a provável ocorrência de
dissincronia AV com seus efeitos, há relatos que mostram que a estimulação
DDD com iAV otimizado levou a uma redução moderada da incidência de FA
7 Discussão 81
crônica, dos sintomas de IC, e melhorou modestamente a qualidade de
vida50,75,101. Outra metanálise de autoria de Healey e cols.103, após analisar
mais de 7 mil pacientes de estudos randomizados confirmou que a
estimulação baseada nos átrios constitui um elemento favorável para a
aparição de FA quando comparada ao modo DDDR.
Ademais, por analogia à FA, as arritmias eletrônicas (PMT e ADAV)
também constituiram um achado frequente na nossa população (Tabela 3),
ressaltando a PMT, presente em quase metade dos pacientes SAV, apesar
do PVARP programado basal em 300ms. Outra evidência documentada que
merece atenção e maior investigação foi que a arritmia por dessincronia AV
(ADAV) se correlacionou à origem de eventos de FA em 100% dos casos
(Figuras 30 e 37). Uma explicação que justificaria essa associação estaria no
impacto arritmogênico de um extraestímulo atrial de suficiente intensidade no
período vulnerável da repolarização elétrica do átrio. Esse extraestímulo seria
o gatilho, enquanto o iPR longo seria o modulador da persistência dessa
arritmia.
Figura 37 – Traçado obtido de holter de MPd de paciente da pesquisa. Observa-se o extraestímulo atrial constante após detecção de evento atrial no período refratário (sinalizado como AR – átrio refratário). A diferente fragmentação do sinal, e a distância após o evento ventricular (VP) afastam a possibilidade de condução retrógrada VA. AMS: Auto-Mode-Switch; SIR: Fc indicada pelo sensor; AR: sinal do canal atrial detectado no período refratário; P: estímulo atrial artificial; VP: estimulação ventricular artificial.
7 Discussão 82
7.2.2 Busca e programação do Intervalo AV ótimo: a solução?
Apesar da sequência entre átrios e ventrículos estar mantida pela
operação do MPd, essa pode não preservar a sincronia AV. Nossos achados
sugerem que o PR longo associado com dessincronia AV resulta em pré-
carga sub-ótima e disfunção mitral. A procura do iAVo visa garantir que a
contração do átrio possa efetivamente esvaziar o sangue no ventrículo
durante a diástole, mantendo, assim, o enchimento ideal e a melhor eficiência
cardíaca. Entretanto, Parro e cols. afirmam que, muito embora a importância
da sincronia AV seja inquestionável, a necessidade de otimização do iAV é
controversa11. O método Doppler pode auxiliar a programação do melhor iAV
do ponto de vista do rendimento hemodinâmico11,120,121,142. Outrossim, isto
traz o potencial prejuízo do QRS largo da ECA do VD, que associaria prejuízo
à bomba cardíaca e pior desfecho clínico4,6,7,15,44,79,143,144.
Dentre os parâmetros ecocardiográficos, ratificamos que há
significativas diferenças (Tabela 2) quanto à duração agregada das ondas “E”
e “A” do fluxo transmitral como indicativo diagnóstico de dessincronia AV.
Observou-se ainda que, dentro do grupo DAV, há uma parcela relativamente
importante de pacientes (11/24) que, pela reprogramação do MPd e ajuste do
iAV, se tornaria, novamente, sincrônico (subgrupo DAV Corrigida). Esses
pacientes, nos quais encontramos na sua maioria iPR entre 263 a 300ms,
paralelamente, mostraram o pior desempenho funcional, parecendo, portanto,
razoável do ponto de vista prático, supor que poderiam se beneficiar da ECA
do VD com o iAV ajustado ao melhor rendimento hemodinâmico. Contudo,
sempre é valido lembrar que partir da correção da dessincronia AV com iAVo
pela estimulação DDD, se produz maior dissincronia elétrica ventricular com
diQRS significativamente mais largos (Figura 33).
Outros estudos avaliaram este cenário e, por exemplo, em análise ad-
hoc do INTRINSIC RV, em população com cardiopatia estrutural e indicação
de desfibrilador, confirmou-se que algum grau de ECA do VD pode ser
necessário em determinados contextos clínicos49,145. Nesse estudo, pacientes
com %CEV na faixa de 10-19% do tempo mostraram menor taxa de
7 Discussão 83
mortalidade e hospitalizações por IC comparados àqueles com níveis mínimos
ou inexistentes de %CEV (0-9%). Embora INTRINSIC RV, diferentemente da
nossa amostra, incluiu pacientes com disfunção ventricular, a explicação dos
resultados similares pode estar na melhora hemodinâmica por conta da
influência positiva do iAV otimizado, apesar de certo grau de ativação
ventricular artificial145. Também Iliev e cols. verificaram por meio da
ecocardiografia Doppler, que, com iPR moderadamente longos (<270ms),
haveria benefício da preservação do QRS intrínseco pela operação AAI, em
termos de melhor função sistólica. À medida que a condução AV nativa se
prolonga (>270ms), a otimização do iAV ganha prioridade e o desempenho
sistólico com o modo DDD pareceria funcionar melhor do que o AAI132. Para
os pacientes com doença binodal, como é o perfil da nossa amostra, se esse
efeito benéfico da otimização AV será revertido e ultrapassado (e a partir de
quando) em todos os casos devido a dessincronia ventricular imposta pelo
QRS largo é incerto. Animaria investigar mais em profundidade a utilidade de
formas alternativas de ECA nesse perfil de pacientes com dessincronia AV
eventualmente “recuperáveis”, como os encontrados no nosso estudo.
Os pacientes do grupo SAV, que, por protocolo, permaneceram com o
iPR longo intrínseco ao longo do seguimento, mostraram significante piora da
RMit (Tabela 8). Outros parâmetros estruturais cardíacos não mostraram
alterações significativas nas diferentes condições (PR longo, ou sob efeito do
QRS largo). Sun e cols.120, em estudo sobre otimização ecocardiográfica do
iAV de pacientes com DCEI, demonstraram que aumentos do iPR se
associavam com risco aumentado de RMit, mormente devido ao período que
ocorre entre o fim da onda “A” e o fechamento completo da válvula mitral
(Figura 38), que permite o fluxo antidiastólico à medida que aumenta a
pressão intraventricular.
7 Discussão 84
Figura 38 – Correção das consequências da disfunção diastólica a partir da otimização ecocardiográfica do iAV, com potencial eliminação da RMit e correção do DC associados ao restaurar o padrão de enchimento fisiológico diastólico com a ECA, porém às custas de QRS alargado.
É de fundamental importância que a avaliação da dessincronia nestes
pacientes, assim como o diagnóstico da RMit, seja feita de forma
sistematizada e levando em conta o rigor metodológico necessário. O registro
da sincronia AV ou, ao contrário, o diagnóstico de dessincronia apenas pela
análise morfométrica das ondas, neste estudo mostrou-se um método pouco
preciso. Na prática clínica, provavelmente, ocorreriam mais eventos de
dessincronia AV do que a simples análise visual pode constatar (Figura 39), e
isso abre espaço para maiores investigações metodológicas nesse sentido
(softwares, algoritmos etc.).
Ondas ‘E’ e ‘A’fusionadas
Enchimento normal
Volume sistólico
E A
E
Intervalo PR longo
Regurgitação mitraldiastólica
Redução deVolume sistólico
7 Discussão 85
Figura 39 – Exemplo da visualização ecocardiográfica e mensuração da morfologia das ondas “E” e “A” do fluxo transmitral, para diagnóstico de sincronia AV na dependência da duração do iAV programado. Esquerda: diagnóstico de dessincronia AV pela visualização de ondas fusionadas. Direita: diagnóstico de sincronia AV pela separação das ondas “E” e “A”.
7.2.3 BAV de 1o grau, DNS e a ECA do VD: efeitos sobre a função cardíaca
No cenário da ECA moderna, a comprovação de que a ativação artificial
do VD proporciona piores desfechos clínicos associada ao QRS
largo1,6,7,13,16,18,113,146-148, tem pautado estratégias que, na busca de minimizá-
la, em muitos casos, promovem iPR longos também artificialmente
provocados. Esses, pela sua vez, também trariam efeitos adversos2,20 como
a dessincronia AV comprovada neste estudo. Estabelecer o melhor valor para
iPR é um desafio122,123. Os resultados do nosso estudo demonstradamente
mostram significantes diferenças quanto ao iPR basal (média geral= 269,8+/-
51,0ms) entre os 2 grandes grupos de interesse (SAV e DAV), assim como
verifica que o espectro de extensão do iPR (Figura 40) é maior no grupo
dessincrônico (DAV).
Ondas E + A fusionadas
Onda A
Onda E
7 Discussão 86
Figura 40 - Representação gráfica da teoria da adaptação da diástole ao melhor enchimento ventricular, pela manutenção da sincronia AV em relação à duração do iPR.
Intervalos PR longos irrestritos, porém, igual que a ECA do VD são
considerados antifisiológicos. Apresentam desvantagens para o benefício do
MPd, ao limitar mecanismos primordiais da função “fisiológica” desse (Fc
máxima de seguimento sinusal e pelo sensor), junto a elevado risco de
arritmias (clínicas e eletrônicas). Ainda, poderia-se provocar sintomas
similares àqueles da síndrome do marca-passo, embora por mecanismo
diferente: a dessincronia AV sisto-diastólica e a RMit2,20-22,45.
7.2.4 Avaliação funcional e da qualidade de vida – escore AQUAREL
Na análise da QdV de portadores de dispositivo de ECA, a percepção
dessa pode estar potencializada tanto pelas expectativas como pelas
experiências (negativas ou positivas) do paciente após o implante do MPd129
Os resultados encontrados neste quesito poderiam estar influenciados por
características singulares da amostra, como a idade dos pacientes, curso do
pós-operatório (dor, limitação funcional do braço, etc.) e também pelo tempo
desde o implante. Nossos resultados expõem escores pré-ajuste próximos
dos 90 pontos (o máximo bem-estar no escore é 100 pontos) para ambos os
200 300 400420330
100
262,5
Fisiológico
Dissincrônico
Sincrônico
Risco para dissincronia58,3% sensibilidade78,9% especificidade
(ms)Intervalo PR
Dis
sin
cro
nia
AV
150
7 Discussão 87
grupos, sem diferenças estatísticas (Tabela 1). Com isso, as expectativas de
melhoria pela intervenção de ajuste do iAV ficaram reduzidas a uma pequena
margem. Ressaltando, no entanto, que a pequena variação encontrada após
o ajuste do iAV foi no sentido positivo (Tabela 3).
O reconhecimento das múltiples consequências que o iPR longo pode
ocasionar poderia justificar a percepção da QdV dos nossos pacientes,
principalmente no grupo dos DAV. Esperado pela demonstrada maior
alteração hemodinâmica, os DAV não corrigida tiveram pior desempenho no
teste AQUAREL (Tabela 4). Na nossa amostra merece destaque, com
relevância clínica apesar da ausência de significância estatística, que os
pacientes do grupo de maior severidade da dessincronia AV (DAV não
Corrigida) mostravam escores notavelmente mais baixos (média= 81 pontos).
Por fim, a autoavaliação pode estar superestimada, por exemplo, pela
ocorrência de eventos prévios ao implante do MPd quando a doença foi mais
sintomática ou limitante130.
7.3 Considerações finais
7.3.1 Perspectivas de futuro
Muito conhecimento sobre a ECA tem sido adquirido nas últimas 6
décadas, mas, como visto, ainda encontramos situações controversas quanto
ao melhor método de eletroterapia cardíaca artificial em alguns cenários.
Juntamente com os avanços na tecnologia, os objetivos da ECA permanente
estão sendo ampliados, visando melhorar a QdV e diminuir a morbidade CV.
A partir dos resultados obtidos, abrem-se as portas para investigar outras
opções de ECA para pacientes com DNS e BAV1oG – doença binodal (Figura
41).
Propomos, para cenários como o desenhado nesta Tese que, após a
indicação de ECA de pacientes com doença binodal, o primeiro passo seria
analisar o iPR do ECG de superfície e o fluxo de enchimento diastólico
7 Discussão 88
transmitral à ecocardiografia. Dispondo da duração do iPR (limite em 263ms)
estima-se a probabilidade de dessincronia AV e se impõe analisar a potencial
influência do PR longo em relação ao QRS largo. Na ausência de dessincronia
AV, se poderia lançar mão dos algoritmos que minimizam a ECA e privilegiar
o QRS intrínseco. Por outro lado, quando encontramos dessincronia AV e
esperamos um elevado %CEV, deve ser avaliada a função sistólica
ventricular. Se for normal (FEVE> 50%), pode-se otimizar o iAV e planejar a
estimulação ventricular a partir de locais alternativos, sempre com
acompanhamento periódico da função e estrutura ventricular. Neste mesmo
cenário, porém com pacientes com FEVE entre 35% e 50%, pode ser
considerada desde o início a possibilidade de ressincronização cardíaca
(CRT-P), como prevenção primária da miocardiopatia associada à ECA1.
Outras opções, como a estimulação do feixe de His ou DDD com
eletrodo ventricular nas câmaras esquerdas, inclusive endocárdico, poderão,
num futuro próximo, ser preferíveis aos sistemas mais complexos, como a
estimulação multissítio79. Finalmente, os pacientes com FEVE <35%, além de
terapia de ressincronização cardíaca, devem ser protegidos contra o risco de
morte súbita associando um desfibrilador como estipulado pelas diretrizes
vigentes14,42,43.
7 Discussão 89
Figura 41 – PR longo ou QRS largo. Como estimular os pacientes com doença binodal? Proposta de algoritmo de raciocínio a partir dos achados do estudo.
7.3.2 Limitações do estudo
Esta pesquisa tem as limitações previstas para uma pequena população,
não randomizada e analisada durante um curto período de seguimento. Neste
momento, não sentimos que qualquer valor de corte de iPR, apesar da
consistência estatística dos achados, deva ser usado como critério único para
prever as consequências do iPR longo, da dessincronia AV ou prognosticar
risco de aparição da miocardiopatia associada à ECA neste cenário.
Ressaltamos que, pelo reduzido tamanho da amostra recrutada e pela
utilização de dispositivos de um único fabricante, não há força metodológica
para extrair afirmações conclusivas ou que possam se estender a outros
mecanismos de manuseio do iAV. Ainda, é oportuno registrar que não foi
BAV 1º grau associado• Intrínseco
• Estímulo atrial
• ECG: iPR > 263 ms?
Indicação de MPdDNS - Bradicardia
Dessincronia AV
EcocardiorafiaSIMNÃO
% CEV esperadoQRS intrínseco
% CEV esperadoQRS largo
Marca-passo DDDnão apical ou sítios alternativos
Algoritmos Específicos deGerenciamento da ECA no VD
FEVE preservada FEVE 35%-50% FEVE < 35%
iAV otimizadoDDD sítios alternativos
iAV otimizadoTRC-P
iAV otimizadoTRC-D
7 Discussão 90
propósito desta Tese determinar, na população e no cenário clínico escolhido,
o melhor algoritmo de minimização da ECA do VD, nem comparar a eficácia
entre eles.
Um único cardiologista ecocardiografista foi responsável pelos exames
diagnósticos para análise do ajuste do iAV. Apesar de que a uniformidade de
critérios possa ter contribuído para reduzir o viés de aferição, a falta de um
core laboratory para análise das imagens ecocardiográficas constitui-se em
limitação substancial, podendo influir em algumas das afirmações extraídas.
A divergência encontrada entre o cálculo matemático da duração da diástole
cardíaca pela soma das ondas “E” e “A”, em relação à percepção visual
diagnóstica do Ecocardiografista, que poderia ser interpretada como uma
limitação da pesquisa, pode evidenciar apenas a complexidade dos aspectos
envolvidos.
Na nossa amostra, a percepção da QdV com o ajuste AV não se alterou
significativamente. Isto pode refletir que estes pacientes passam uma grande
parte do tempo em repouso, ou com baixos níveis de atividade por fatores
etários e eventuais doenças concomitantes. Entretanto, é em repouso em que
a contribuição diastólica tem maior importância para o DC.
Desconhece-se se o iPR longo nativo ou o iAVo estimulado mudam com
as variações de Fc, de posição, ao longo do dia ou em outras situações
clínicas. Vale ressaltar que a condição de dissincronia AV poderia ainda ser
agravada pela resposta cronotrópica, por exemplo, durante atividade física,
condição que não foi incluída nos objetivos deste estudo.
8 CONCLUSÕES
8 Conclusões 92
8 CONCLUSÕES
O desafio de transformar evidências em conhecimento, e conhecimento em benefícios terapêuticos.
Anônimo
O iPR longo e a duração e a morfologia do QRS gerado pela ECA estão
associados com dessincronia e disfunção cardíaca em diferentes níveis. Este
estudo propõe a existência, numa população com doença binodal, de
pacientes diferentes com base na severidade da extensão do iPR e as
anormalidades eletromecânicas diastólicas associadas. Confirmamos a
existência de pacientes com dessincronia AV sob funcionamento dos
algoritmos de minimização da ECA do VD, e que isto repercute
significativamente do ponto de vista clínico e estrutural cardíaco. Os principais
preditores para a dessincronia AV são a disfunção diastólica
ecocardiograficamente manifesta pela redução da duração agregada das
ondas “E” e “A” do fluxo transmitral, e o próprio iPR longo quando supera os
263ms.
Surgem também indícios de que apenas a manutenção do iPR longo e
QRS intrínseco, na vigência da dessincronia AV, não seria suficiente para
sustentar o benefício hemodinâmico nestes pacientes. Verificou-se piora da
RMit e, ainda, tendência ao benefício de uma determinada “dose” de ECA sob
iAV otimizado num determinado perfil de indivíduos. Da mesma forma, é
importante o reconhecimento de outro grupo de pacientes neste contexto: os
denominados sincrônicos AV, que ainda sob PR longo, mantêm a fisiologia
diastólica apropriadamente adaptada.
Este estudo longitudinal, a partir de uma coorte de pacientes com
doença binodal, analisando a relação entre a sequência de ativação elétrica
e a função mecânica cardíaca, é relevante do ponto de vista exploratório e
gera novas inquietações na busca de compreender melhor a interação
“eletropatia” – “dessincronopatia” no contexto da contribuição relativa de cada
um: o PR longo e do QRS largo. O potencial efeito deletério do PR longo, a
8 Conclusões 93
partir dos nossos resultados, provavelmente existe, mas deve ser balanceado
contra o prejuízo que surge do QRS largo pelo iAV otimizado.
Por fim, um importante primeiro passo na prevenção da miocardiopatia
associada à ECA foi dada com os algoritmos de minimização da ECA do VD.
Porém, esses têm muito ainda para evoluir, e os debates apresentados nesta
tese servem como semente, mas só interessarão se puderem ser
generalizadas, sugerindo fortemente a necessidade de maiores estudos
randomizados neste sentido. Portanto, um segundo passo nesta evolução se
torna imprescindível. É primordial estimular os fabricantes a oportunizarem a
continuidade da pesquisa, chamando a atenção para as particularidades
fisiopatológicas dos pacientes com o perfil deste estudo. A partir daí,
intervenções para maximizar o efeito benéfico dos MPd poderão ser mais bem
planejadas e executadas.
9 ANEXOS
9 Anexos 95
9 ANEXOS
9.1 Anexo A - Questionário AQUAREL
Instruções: esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações nos manterão informados de como você se sente em algumas situações de vida diária, nas últimas quatro semanas. Não existem respostas certas ou erradas, o importante é você relatar como você realmente se sente nas situações descritas. Caso você esteja inseguro em como responder, por favor escolha a resposta que mais se aproxima da situação que você vive. Não deixe nenhuma questão sem resposta. Nas últimas quatro semanas: 1- Você tem sentido algum desconforto no peito como dor, aperto ou peso? - Nenhum desconforto - Desconforto muito leve - Desconforto leve - Desconforto moderado - Desconforto grande 2- Você tem sentido algum desconforto no peito como dor, aperto ou peso quando sobe escada ou morro? - Nenhum desconforto - Desconforto muito leve - Desconforto leve - Desconforto moderado - Desconforto grande 3- Você tem sentido algum desconforto no peito como dor, aperto ou peso quando caminha rápido em local plano, sem subida ou descida? - Nenhum desconforto - Desconforto muito leve - Desconforto leve - Desconforto moderado - Desconforto grande
9 Anexos 96
4- Você tem sentido algum desconforto no peito como dor, aperto ou peso quando caminha em local plano no mesmo ritmo, no mesmo passo que pessoas da sua idade? - Nenhum desconforto - Desconforto muito leve - Desconforto leve - Desconforto moderado - Desconforto grande
5- O desconforto no peito como dor aperto ou peso tem dificultado, atrapalhado você a fazer alguma atividade física? - Nenhuma dificuldade - Dificuldade muito leve - Dificuldade leve - Dificuldade grande - Dificuldade muito grande
6- Você tem sentido algum desconforto no peito como dor aperto ou peso enquanto está repousando? - Nenhum desconforto - Desconforto muito leve - Desconforto leve - Desconforto moderado - Desconforto grande
Nas últimas quatro semanas:
7- Você tem sentido falta de ar quando sobe escada ou morro? - Nenhuma - Falta de ar muito leve - Falta de ar leve - Falta de ar moderado - Falta de ar grande
8- Você tem sentido falta de ar quando caminha rápido em local plano, sem subida ou descida? - Nenhuma - Falta de ar muito leve - Falta de ar leve - Falta de ar moderado - Falta de ar grande
9- Você tem sentido falta de ar quando caminha em local plano no mesmo ritmo, no mesmo passo que pessoas da sua idade? - Nenhuma - Falta de ar muito leve - Falta de ar leve - Falta de ar moderado - Falta de ar grande
9 Anexos 97
10- A falta de ar tem dificultado, atrapalhado você a fazer alguma atividade física? - Nenhuma dificuldade - Dificuldade muito leve - Dificuldade leve - Dificuldade grande - Dificuldade muito grande 11- Você tem sentido falta de ar enquanto está repousando? - Nenhuma - Falta de ar muito leve - Falta de ar leve - Falta de ar moderado - Falta de ar muito grande 12- Você tem acordado durante o sono por falta de ar? - Nunca - Raramente - De vez em quando - Quase sempre - Sempre Nas últimas quatro semanas: 13- Você tem tido inchação nos tornozelos (na região dos pés)? - Nunca - Raramente - De vez em quando - Quase sempre - Sempre 14- Você tem sentido o coração bater irregular, fora do ritmo? - Nunca - Raramente - De vez em quando - Quase sempre - Sempre 15- Você tem sentido o coração bater mais forte? - Nunca - Raramente - De vez em quando - Quase sempre - Sempre
9 Anexos 98
16- Você tem sentido batimento forte no pescoço ou abdômen (barriga)? - Nunca - Raramente - De vez em quando - Quase sempre - Sempre 17- Você tem tido sensação de desmaio? - Nunca - Raramente - De vez em quando - Quase sempre - Sempre 18- Você tem se sentido cansado e exausto após ter dormido uma noite de sono? - Nunca - Raramente - De vez em quando - Quase sempre - Sempre 19- O cansaço ou a falta de energia tem dificultado, atrapalhado você a fazer suas atividades diárias? - Nunca - Raramente - De vez em quando - Quase sempre - Sempre 20- O cansaço tem levado você a precisar se sentar ou deitar durante o dia? - Nunca - Raramente - De vez em quando - Quase sempre - Sempre Pontuação do questionário AQUAREL 1. Composição dos domínios Desconforto no peito: questões de 1 a 6, referentes a dor no peito, e questões 11 e 12, referentes à dispneia ao repouso; • Arritmia: questões 13 a 17; • Dispneia ao exercício: questões de 7 a 10, referentes à dispneia ao
exercício, e 18 a 20, referentes à fadiga.
9 Anexos 99
2. Cálculo dos escores Cada item do questionário apresenta 5 categorias de resposta alocadas em 3 domínios, com valores variando de 1 a 5. Os escores individuais, obtidos para cada domínio do questionário AQUAREL, de acordo com a definição na versão original por meio de análise fatorial, foram computados dos itens que compõem cada domínio, de tal forma a obter valores que variam de zero (que representa todas as queixas) a 100 (que representa sem queixas), este último valor representando perfeita qualidade de vida. O cômputo das pontuações foi realizado usando as rotinas do pacote estatístico da Statistical Package for Social Science (SPSS versão 17.0; SPSS Inc., Chicago, IL) e segue fórmula:
100-(N - noN) / (noN x 5) - noN x 100 Onde: ∑N = somatório de pontuação das questões que compõem o escore no “N” = número de questões que compõem o escore
9 Anexos 100
9.2 Anexo B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
O estudo a que o(a) senhor(a) está sendo convidado a participar, visa
definir a melhor maneira de ajustar o seu marca-passo.
Nós vamos pedir para o(a) senhor(a) fazer um exame, que é o
ecocardiograma. Esse é um exame bem simples e sem dor que permite
estudar como o seu coração está batendo. Durante o exame nós vamos fazer
várias medidas no seu marca-passo visando ajustá-lo da melhor forma
possível, para determinar sob qual programação o seu coração bate melhor.
Este exame, o ecocardiograma é um exame de rotina para avaliar o seu
coração, a única coisa diferente serão estes ajustes durante o exame.
É importante informar que este exame de ecocardiografia será um pouco
mais demorado que um exame comum. No entanto, a realização deste exame
não traz nenhum risco para o(a) senhor(a).
O beneficio que você terá em participar do estudo será este ajuste
individualizado do seu marca-passo, no entanto, o(a) senhor(a) pode optar em
não participar do estudo e, neste caso, o(a) senhor(a) seguirá normalmente
seu tratamento.
Em qualquer etapa do estudo, o(a) senhor(a) terá acesso aos médicos
responsáveis pelo estudo para tirar qualquer dúvida que possa vir a ter sobre
o mesmo. Os médicos responsáveis pelo estudo são o Dr. José Carlos
Pachón Mateos, do Instituto Dante Pazzanese de São Paulo e o Dr. Andrés
Di Leoni Ferrari, que pode ser encontrado no endereço do Hospital São Lucas
da PUCRS, Avenida Ipiranga, 6690 - sala 300 - telefone: 51-33205120 e 51-
33205100. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da
pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP),
Avenida Ipiranga, 6690, 3º- Andar, Hospital São Lucas da PUCRS - telefone:
51-3320-3345.
O(a) senhor(a) tem a garantia de poder sair do estudo a qualquer
momento, sem qualquer prejuízo ao seu tratamento / acompanhamento no
Hospital.
Todas as informações do(a) senhor(a) serão analisadas em conjunto
com as de outros pacientes e o seu nome não será divulgado em nenhum
momento e sob nenhuma hipótese.
O(a) senhor(a) também tem o direito de saber dos resultados do estudo
sempre que estas informações estejam disponíveis.
O(a) senhor(a) não terá nenhuma despesa adicional para participar do
estudo. O exame proposto de ecocardiograma será feito em um dia de sua
avaliação de rotina no hospital. O(a) senhor(a) não terá qualquer
compensação financeira por participar do estudo.
Nós só iremos usar as suas informações e os resultados do exame
somente para este estudo.
9 Anexos 101
Eu _____________________________________ (paciente ou responsável),
fui informado dos objetivos da pesquisa de maneira clara e detalhada e
esclareci minhas dúvidas. Sei que em qualquer momento poderei solicitar
novas informações e modificar minha decisão se assim eu o desejar. O Dr.
Andres Di Leoni Ferrari (pesquisador responsável) certificou-me de que todos
os dados desta pesquisa serão confidenciais e terei liberdade de retirar meu
consentimento de participação na pesquisa, em face destas informações.
_________________ ___________________ ____________
Assinatura do paciente Nome Data
_______________________ ___________________ _________
Assinatura do pesquisador Nome Data
Este formulário foi lido para __________________________________ (nome
do paciente) em ____/____/___ (dd/mm/aa) enquanto eu estava presente.
_____________________ _________________ ________
Assinatura de testemunha Nome Data
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