Avaliação Radiográfica da Adenóide em Crianças - Métodos de Mensuração e Parâmetros da...

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peita de HAD(3,8) e vários estudos têm de-monstrado sua eficácia(6–8,10–15). A maioriados radiologistas parece usar apenas ava-liação subjetiva da RC. No entanto, evidên-cias sugerem que alguns parâmetros obje-tivos de mensuração são mais acurados eprecisos(10).

Este texto é uma revisão de literatura,com o objetivo de definir o método obje-tivo de avaliação da HAD pela RC quemais se adapta à pratica clínica rotineira.

A AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICAE OS MÉTODOS DE MENSURAÇÃO

Na RC, a adenóide se traduz por opa-cidade com densidade de partes moles, decontorno convexo anterior, localizada jun-to à parede posterior da nasofaringe (Fi-gura 1). A avaliação subjetiva da adenói-de pela RC é amplamente adotada. No en-tanto, existem evidências que indicam a ne-cessidade de estabelecer um parâmetro ob-jetivo de mensuração, principalmente paracasos duvidosos. Por exemplo, foi demons-trado que a razão adenóide-nasofaringe(explicada mais adiante) apresenta melhorcorrelação com o quadro clínico de HADe com o peso do tecido adenoidiano ex-traído cirurgicamente do que a avaliaçãoradiográfica subjetiva. Além disso, usando

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INTRODUÇÃO

A adenóide é uma coleção de tecidolinfóide na parede posterior da nasofarin-ge, que atinge o maior tamanho em crian-ças entre dois e dez anos de idade(1,2). Ahiperplasia da adenóide (HAD) pode ocor-rer em crianças saudáveis ou resultar deinfecções, como a mononucleose(3). Quan-do a HAD determina obstrução da nasofa-ringe, advêm manifestações clínicas comoroncos, apnéia do sono e otite média recor-rente. Estas são as principais indicações deadenoidectomia(3–8), um procedimento ci-rúrgico comum e eficaz em crianças(4,9).

A radiografia do cavum (RC) é adota-da por muitos como método inicial de ava-liação complementar para descartar a sus-

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critérios objetivos, a variação interobserva-dor é menor(10).

Apesar de vários métodos de mensura-ção terem sido estudados desde a décadade 60, ainda não existe consenso sobrequal o mais adequado(8,11). A maioria per-manece afastada da prática clínica por fa-tores como complexidade, falta de evidên-cias consistentes acerca de sua acurácia e

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precisão, pontos de referência anatômicosmal definidos, dentre outros. Vale ressal-tar que, além de uma boa acurácia e preci-são, a praticidade é um predicado indispen-sável a um método que se propõe ao usocotidiano. Os métodos mais conhecidosestão ilustrados nas Figuras 2 a 4.

Outros métodos preconizados, não re-presentados neste trabalho, são as medidasde áreas de adenóide e nasofaringe(6), como auxílio de computador, e o método deCohen e Konak (relação do palato mole ea via aérea)(14,16).

Segundo Johannesson(12), uma espes-sura da adenóide (linha tracejada na Figu-ra 2) acima de 15 mm na RC indicaria a ne-cessidade de adenoidectomia. Contudo,esta premissa foi posta em cheque frente aobservações mais recentes em imagens porressonância magnética (RM), de que talespessura pode medir até 23 mm em crian-ças assintomáticas(1,2). A simples medidada espessura adenoidiana pode, dessa for-ma, não ser suficiente. A largura das viasaéreas também merece atenção (linhas só-lida e pontilhada na Figura 2). Hibbert eStell(15) notaram que o tamanho da adenói-de na RC não diferia entre crianças sinto-máticas e assintomáticas, ao passo que alargura da via aérea da nasofaringe era sig-nificativamente menor, como esperado, nascrianças sintomáticas. De fato, Sorensen etal.(8) observaram que as medidas da naso-faringe apresentavam maior correlaçãocom os sintomas de obstrução e com a ri-nomanometria do que as medidas da espes-sura da adenóide. Adicionalmente, Jeanset al.(6) compararam vários métodos demensuração com a quantidade de tecidoadenoidiano extraído cirurgicamente econcluíram que o método mais facilmentereproduzível, com boa correlação com osachados cirúrgicos, foi a medida da viaaérea do palato (linha pontilhada na Figura2). Na sua série, a média dessa medida foide 4,0 mm (desvio-padrão = 2,22).

Se a obstrução da via aérea dependetanto do espaço livre disponibilizado pelaamplitude da nasofaringe quanto do tama-nho da adenóide, seria esperado que umíndice confiável levasse em conta ambos osfatores em conjunto, em vez de considerarum ou outro isoladamente. Com esse intui-to, vários autores pesquisaram a razão ade-nóide-nasofaringe (RAN)(5,10,11) (Figura 3).

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A RAN pode, teoricamente, variar de 0 a1. O limite superior da normalidade paraa RAN foi estipulado inicialmente porFujioka et al.(5) em 0,8, por meio de cálcu-los da média e do desvio-padrão em um es-tudo envolvendo 1.398 crianças (Tabela1). Acima de 0,8 dever-se-ia julgar as ade-nóides aumentadas, potencialmente deter-

minando obstrução da via aérea. Em crian-ças assintomáticas, os níveis mais elevadosda RAN ocorre entre quatro e 11 anos deidade(1,5) (Tabela 1). A partir de 11 anos,o tamanho declina até a vida adulta(2).

Simplificada por alguns autores, a RANpode ser obtida de uma única linha, comresultados semelhantes(11) (Figura 4). Ape-

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Vários fatores podem explicar esta de-ficiência. A RC oferece uma reproduçãoestática e bidimensional de uma regiãoanatômica dinâmica e complexa(1,10). Ob-servou-se que ocorre estreitamento do es-paço aéreo do palato mediante respiraçãobucal, expiração, fonação, choro e deglu-tição(9,18). Além disso, a avaliação dos te-cidos moles da parede posterior da naso-faringe é pobre por meio da RC, havendosomação de músculos, fáscia e membranamucosa com o tecido adenoidiano(6). Estu-dos com fluoroscopia e RM dinâmica po-dem sobrepujar essas interferências(1,2,4).Dificuldades também podem ser causadaspor artefatos de malposicionamento e demovimentação do paciente, o que é parti-cularmente comum em crianças(2,4).

Para minimizar tais adversidades, a téc-nica radiográfica correta deve ser obede-cida sempre que possível. A RC deve serrealizada com a criança calma, ereta, emperfil absoluto e a cabeça orientada noplano horizontal, com a boca fechada e eminspiração. A distância foco–filme e os pa-râmetros de exposição propostos são varia-dos(3,10). No nosso serviço, usamos 70–80kV e 4–6 mAs, com 1,80 m de distânciafoco–filme.

CONCLUSÃO

Existem correlações positivas fortes en-tre parâmetros clínicos, cirúrgicos e de ou-tros exames complementares com a RC naavaliação da HAD(1,6–15). Unido ao baixocusto, vasta disponibilidade e simplicidadedo exame, esta observação reforça a esco-lha da RC como método inicial de avalia-ção complementar(5).

O uso de mensurações objetivas é acon-selhável, principalmente nos casos duvido-sos, pois apresenta melhores resultados doque a avaliação subjetiva. Vários métodostêm demonstrado suas qualidades, poréma RAN — inclusive suas variantes simpli-ficadas — é o mais amplamente estudado.Por unir praticidade e evidências consisten-tes de sua acurácia e precisão, a RAN podeser usada com segurança na prática radio-lógica cotidiana.

Deve-se, no entanto, conhecer as limi-tações da RC, bem como observar sua exe-cução sob técnica correta. Exames adicio-nais mais complexos e dispendiosos que

sar dessa e de outras adaptações técnicaspropostas em alguns trabalhos, as medidasda RAN em crianças assintomáticas têm-se mantido constantes, variando de 0,73 a0,8(10,11). Este fato indica a fácil reprodu-

tibilidade e precisão desse parâmetro. Aacurácia da RAN também tem sido aceitá-vel. Num estudo realizado na Turquia, queadotou como limite superior uma RAN de0,73, os falso-positivos ocorreram em 2%dos casos assintomáticos. Os falso-negati-vos ocorreram em 6%(10), ou seja, de cada100 crianças que poderiam se beneficiarcom a adenoidectomia, a RC seria normalem apenas seis. Ainda nesse estudo, per-cebeu-se que a RAN apresenta correlaçãopositiva com o quadro clínico, sendo tantomais alta quanto mais proeminente foremos sintomas obstrutivos(11).

Evidências de que outros métodos pro-postos, como o de Cohen e Konak(16), po-dem ser mais acurados do que a RAN fo-ram apresentadas(17), correlacionando aRC, a avaliação clínica e a endoscopia. Po-rém, utilizando o método de Cohen e Ko-nak, Oliveira et al.(9) observaram pobrecorrelação com o exame clínico e a naso-fibroscopia.

AS LIMITAÇÕES TÉCNICAS

A RC tem seus limites. Um estudo en-volveu 60 crianças com quadro clínico deobstrução nasal, que apresentaram RCnormal. Todas foram então examinadas pornasofaringoscopia. A despeito do resulta-do negativo da RC, a endoscopia revelouhiperplasia adenoidiana em cerca de umterço dos pacientes(9).

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podem auxiliar na decisão da conduta sãoa fluoroscopia convencional, a rinomano-metria, a RM e a endoscopia.

REFERÊNCIAS

1. Jaw TS, Sheu RS, Liu GC, Lin WC. Developmentof adenoids: a study by measurement with MR im-ages. Kaohsiung J Med Sci 1999;15:12–8.

2. Vogler RC, Ii FJ, Pilgram TK. Age-specific size ofthe normal adenoid pad on magnetic resonanceimaging. Clin Otolaryngol 2000;25:392–5.

3. Kirks DR, Griscom NT. Practical pediatric imaging:diagnostic radiology of infants and children. Phila-delphia, PA: Lippincott-Raven, 1998.

4. Donnelly LF, Casper KA, Chen B. Correlation oncine MR imaging of size of adenoid and palatinetonsils with degree of upper airway motion in as-ymptomatic sedated children. AJR 2002;179:503–8.

5. Fujioka M, Young LW, Girdany BR. Radiographicevaluation of adenoidal size in children: adenoidal-nasopharyngeal ratio. AJR 1979;133:401–4.

6. Jeans WD, Fernando DC, Maw AR. How shouldadenoidal enlargement be measured? A radiologi-cal study based on interobserver agreement. ClinRadiol 1981;32:337–40.

7. Laurikainen E, Erkinjuntti M, Alihanka J, Rika-lainen H, Suonpää J. Radiological parameters of thebony nasopharynx and the adenotonsillar size com-pared with sleep apnea episodes in children. Int JPediatr Otorhinolaryngol 1987;12:303–10.

8. Sorensen H, Solow B, Greve E. Assessment of thenasopharyngeal airway. A rhinomanometric andradiographic study in children with adenoids. ActaOtolaryngol 1980;89:227–32.

9. Oliveira RC, Anselmo-Lima WT, Souza BB. Impor-tância da nasofibroscopia na presença do RX cavumnormal para diagnóstico da hiperplasia adenoidea-na. Rev Bras Otorrinolaringol 2001;67:499–505.

10 Elwany S. The adenoidal-nasopharyngeal ratio (ANratio). Its validity in selecting children for ad-enoidectomy. J Laryngol Otol 1987;101:569–73.

11. Kemaloglu YK, Goksu N, Inal E, Akyildiz N. Ra-diographic evaluation of children with nasopharyn-geal obstruction due to the adenoid. Ann OtolRhinol Laryngol 1999;108:67–72.

12. Johannesson S. Roentgenologic investigation of thenasopharyngeal tonsil in children of different ages.Acta Radiol Diagn (Stockh) 1968;7:299–304.

13. Hibbert J, Whitehouse GH. The assessment of ad-enoidal size by radiological means. Clin Otolaryn-gol 1978;3:43–7.

14. Cohen LM, Koltai PJ, Scott JR. Lateral cervicalradiographs and adenoid size: do they correlate? EarNose Throat J 1992;71:638–42.

15. Hibbert J, Stell PM. A radiological study of theadenoid in normal children. Clin Otolaryngol 1979;4:321–7.

16. Cohen D, Konak S. The evaluation of radiographsof the nasopharynx. Clin Otolaryngol 1985;10:73–8.

17. Wormald PJ, Prescott CA. Adenoids: comparisonof radiological assessment methods with clinicaland endoscopic findings. J Laryngol Otol 1992;106:342–4.

18. Britton PD. Effect of respiration on nasopharyngealradiographs when assessing adenoidal enlargement.J Laryngol Otol 1989;103:71–3.