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Radiol Bras 2004;37(6):445448 445 peita de HAD (3,8) e vários estudos têm de- monstrado sua eficácia (6–8,10–15) . A maioria dos radiologistas parece usar apenas ava- liação subjetiva da RC. No entanto, evidên- cias sugerem que alguns parâmetros obje- tivos de mensuração são mais acurados e precisos (10) . Este texto é uma revisão de literatura, com o objetivo de definir o método obje- tivo de avaliação da HAD pela RC que mais se adapta à pratica clínica rotineira. A AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA E OS MÉTODOS DE MENSURAÇÃO Na RC, a adenóide se traduz por opa- cidade com densidade de partes moles, de contorno convexo anterior, localizada jun- to à parede posterior da nasofaringe (Fi- gura 1). A avaliação subjetiva da adenói- de pela RC é amplamente adotada. No en- tanto, existem evidências que indicam a ne- cessidade de estabelecer um parâmetro ob- jetivo de mensuração, principalmente para casos duvidosos. Por exemplo, foi demons- trado que a razão adenóide-nasofaringe (explicada mais adiante) apresenta melhor correlação com o quadro clínico de HAD e com o peso do tecido adenoidiano ex- traído cirurgicamente do que a avaliação radiográfica subjetiva. Além disso, usando AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DA ADENÓIDE EM CRIANÇAS: MÉTODOS DE MENSURAÇÃO E PARÂMETROS DA NORMALIDADE* Severino Aires de Araújo Neto 1 , Suélio Marinho de Queiroz 2 , Emílio Carlos Elias Baracat 3 , Inês Minniti Rodrigues Pereira 4 A radiografia da nasofaringe (ou radiografia do cavum) ainda é o exame por imagem mais usado para a avaliação do tamanho da adenóide. Dada a variedade e a complexidade dos métodos de mensuração preco- nizados, muitos radiologistas preferem a avaliação subjetiva, que pode ser imprecisa e não-acurada. Esta revisão enumera e descreve os diversos métodos de mensuração radiográfica da adenóide propostos na li- teratura, considerando praticidade, acurácia e precisão, com o objetivo de indicar os mais adequados para a prática cotidiana. Unitermos: Adenóide; Nasofaringe; Obstrução nasal; Radiologia. Radiographic evaluation of adenoidal size in children: methods of measurement and parameters of normality. Radiograph of the nasopharynx is still the most commonly used imaging method to investigate the adenoi- dal tissue. Due to the variety and complexity of proposed methods to measure the adenoid size, some ra- diologists prefer subjective evaluation, which can, however, be imprecise and inaccurate. We review and describe several methods to determine the adenoid size, taking into account the practicity, accuracy and precision with the aim of pointing out the best methods to be applied in daily routine practice. Key words: Adenoids; Nasopharynx; Airway obstruction; Radiology. Resumo Abstract * Trabalho realizado pelos Departamentos de Pediatria e de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp), Campinas, SP. 1. Médico Radiologista do Centro de Assistência Integral à Saúde da Mulher (CAISM), Mestre pelo Centro de Investigação em Pediatria (Ciped) FCM-Unicamp. 2. Diretor Clínico da Tomovale, São José dos Campos, SP. 3. Professor do Departamento de Pediatria, Coordenador da Graduação da FCM-Unicamp. 4. Professora e Chefe do Departamento de Radiologia da FCM- Unicamp. Endereço para correspondência: Dr. Severino Aires de Araújo Neto. Rua José Ferreira Lameirão, 77, ap. 32. Campinas, SP, 13070-380. E-mail: [email protected] Recebido para publicação em 22/10/2003. Aceito, após re- visão, em 24/11/2003. Artigo de Revisão INTRODUÇÃO A adenóide é uma coleção de tecido linfóide na parede posterior da nasofarin- ge, que atinge o maior tamanho em crian- ças entre dois e dez anos de idade (1,2) . A hiperplasia da adenóide (HAD) pode ocor- rer em crianças saudáveis ou resultar de infecções, como a mononucleose (3) . Quan- do a HAD determina obstrução da nasofa- ringe, advêm manifestações clínicas como roncos, apnéia do sono e otite média recor- rente. Estas são as principais indicações de adenoidectomia (3–8) , um procedimento ci- rúrgico comum e eficaz em crianças (4,9) . A radiografia do cavum (RC) é adota- da por muitos como método inicial de ava- liação complementar para descartar a sus- Figura 1. Radiografia do cavum. Opacidades de te- cidos moles na região posterior da nasofaringe, cor- respondendo à adenóide (A); coluna aérea da faringe (faixa radioluzente pontilhada); palato mole (PM); base do crânio (setas pretas); palato duro (setas brancas). critérios objetivos, a variação interobserva- dor é menor (10) . Apesar de vários métodos de mensura- ção terem sido estudados desde a década de 60, ainda não existe consenso sobre qual o mais adequado (8,11) . A maioria per- manece afastada da prática clínica por fa- tores como complexidade, falta de evidên- cias consistentes acerca de sua acurácia e \ \ \ \ A PM

Avaliação Radiográfica da Adenóide em Crianças - Métodos de Mensuração e Parâmetros da Normalidade

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peita de HAD(3,8) e vários estudos têm de-monstrado sua eficácia(6–8,10–15). A maioriados radiologistas parece usar apenas ava-liação subjetiva da RC. No entanto, evidên-cias sugerem que alguns parâmetros obje-tivos de mensuração são mais acurados eprecisos(10).

Este texto é uma revisão de literatura,com o objetivo de definir o método obje-tivo de avaliação da HAD pela RC quemais se adapta à pratica clínica rotineira.

A AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICAE OS MÉTODOS DE MENSURAÇÃO

Na RC, a adenóide se traduz por opa-cidade com densidade de partes moles, decontorno convexo anterior, localizada jun-to à parede posterior da nasofaringe (Fi-gura 1). A avaliação subjetiva da adenói-de pela RC é amplamente adotada. No en-tanto, existem evidências que indicam a ne-cessidade de estabelecer um parâmetro ob-jetivo de mensuração, principalmente paracasos duvidosos. Por exemplo, foi demons-trado que a razão adenóide-nasofaringe(explicada mais adiante) apresenta melhorcorrelação com o quadro clínico de HADe com o peso do tecido adenoidiano ex-traído cirurgicamente do que a avaliaçãoradiográfica subjetiva. Além disso, usando

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INTRODUÇÃO

A adenóide é uma coleção de tecidolinfóide na parede posterior da nasofarin-ge, que atinge o maior tamanho em crian-ças entre dois e dez anos de idade(1,2). Ahiperplasia da adenóide (HAD) pode ocor-rer em crianças saudáveis ou resultar deinfecções, como a mononucleose(3). Quan-do a HAD determina obstrução da nasofa-ringe, advêm manifestações clínicas comoroncos, apnéia do sono e otite média recor-rente. Estas são as principais indicações deadenoidectomia(3–8), um procedimento ci-rúrgico comum e eficaz em crianças(4,9).

A radiografia do cavum (RC) é adota-da por muitos como método inicial de ava-liação complementar para descartar a sus-

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critérios objetivos, a variação interobserva-dor é menor(10).

Apesar de vários métodos de mensura-ção terem sido estudados desde a décadade 60, ainda não existe consenso sobrequal o mais adequado(8,11). A maioria per-manece afastada da prática clínica por fa-tores como complexidade, falta de evidên-cias consistentes acerca de sua acurácia e

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precisão, pontos de referência anatômicosmal definidos, dentre outros. Vale ressal-tar que, além de uma boa acurácia e preci-são, a praticidade é um predicado indispen-sável a um método que se propõe ao usocotidiano. Os métodos mais conhecidosestão ilustrados nas Figuras 2 a 4.

Outros métodos preconizados, não re-presentados neste trabalho, são as medidasde áreas de adenóide e nasofaringe(6), como auxílio de computador, e o método deCohen e Konak (relação do palato mole ea via aérea)(14,16).

Segundo Johannesson(12), uma espes-sura da adenóide (linha tracejada na Figu-ra 2) acima de 15 mm na RC indicaria a ne-cessidade de adenoidectomia. Contudo,esta premissa foi posta em cheque frente aobservações mais recentes em imagens porressonância magnética (RM), de que talespessura pode medir até 23 mm em crian-ças assintomáticas(1,2). A simples medidada espessura adenoidiana pode, dessa for-ma, não ser suficiente. A largura das viasaéreas também merece atenção (linhas só-lida e pontilhada na Figura 2). Hibbert eStell(15) notaram que o tamanho da adenói-de na RC não diferia entre crianças sinto-máticas e assintomáticas, ao passo que alargura da via aérea da nasofaringe era sig-nificativamente menor, como esperado, nascrianças sintomáticas. De fato, Sorensen etal.(8) observaram que as medidas da naso-faringe apresentavam maior correlaçãocom os sintomas de obstrução e com a ri-nomanometria do que as medidas da espes-sura da adenóide. Adicionalmente, Jeanset al.(6) compararam vários métodos demensuração com a quantidade de tecidoadenoidiano extraído cirurgicamente econcluíram que o método mais facilmentereproduzível, com boa correlação com osachados cirúrgicos, foi a medida da viaaérea do palato (linha pontilhada na Figura2). Na sua série, a média dessa medida foide 4,0 mm (desvio-padrão = 2,22).

Se a obstrução da via aérea dependetanto do espaço livre disponibilizado pelaamplitude da nasofaringe quanto do tama-nho da adenóide, seria esperado que umíndice confiável levasse em conta ambos osfatores em conjunto, em vez de considerarum ou outro isoladamente. Com esse intui-to, vários autores pesquisaram a razão ade-nóide-nasofaringe (RAN)(5,10,11) (Figura 3).

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minando obstrução da via aérea. Em crian-ças assintomáticas, os níveis mais elevadosda RAN ocorre entre quatro e 11 anos deidade(1,5) (Tabela 1). A partir de 11 anos,o tamanho declina até a vida adulta(2).

Simplificada por alguns autores, a RANpode ser obtida de uma única linha, comresultados semelhantes(11) (Figura 4). Ape-

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Vários fatores podem explicar esta de-ficiência. A RC oferece uma reproduçãoestática e bidimensional de uma regiãoanatômica dinâmica e complexa(1,10). Ob-servou-se que ocorre estreitamento do es-paço aéreo do palato mediante respiraçãobucal, expiração, fonação, choro e deglu-tição(9,18). Além disso, a avaliação dos te-cidos moles da parede posterior da naso-faringe é pobre por meio da RC, havendosomação de músculos, fáscia e membranamucosa com o tecido adenoidiano(6). Estu-dos com fluoroscopia e RM dinâmica po-dem sobrepujar essas interferências(1,2,4).Dificuldades também podem ser causadaspor artefatos de malposicionamento e demovimentação do paciente, o que é parti-cularmente comum em crianças(2,4).

Para minimizar tais adversidades, a téc-nica radiográfica correta deve ser obede-cida sempre que possível. A RC deve serrealizada com a criança calma, ereta, emperfil absoluto e a cabeça orientada noplano horizontal, com a boca fechada e eminspiração. A distância foco–filme e os pa-râmetros de exposição propostos são varia-dos(3,10). No nosso serviço, usamos 70–80kV e 4–6 mAs, com 1,80 m de distânciafoco–filme.

CONCLUSÃO

Existem correlações positivas fortes en-tre parâmetros clínicos, cirúrgicos e de ou-tros exames complementares com a RC naavaliação da HAD(1,6–15). Unido ao baixocusto, vasta disponibilidade e simplicidadedo exame, esta observação reforça a esco-lha da RC como método inicial de avalia-ção complementar(5).

O uso de mensurações objetivas é acon-selhável, principalmente nos casos duvido-sos, pois apresenta melhores resultados doque a avaliação subjetiva. Vários métodostêm demonstrado suas qualidades, poréma RAN — inclusive suas variantes simpli-ficadas — é o mais amplamente estudado.Por unir praticidade e evidências consisten-tes de sua acurácia e precisão, a RAN podeser usada com segurança na prática radio-lógica cotidiana.

Deve-se, no entanto, conhecer as limi-tações da RC, bem como observar sua exe-cução sob técnica correta. Exames adicio-nais mais complexos e dispendiosos que

sar dessa e de outras adaptações técnicaspropostas em alguns trabalhos, as medidasda RAN em crianças assintomáticas têm-se mantido constantes, variando de 0,73 a0,8(10,11). Este fato indica a fácil reprodu-

tibilidade e precisão desse parâmetro. Aacurácia da RAN também tem sido aceitá-vel. Num estudo realizado na Turquia, queadotou como limite superior uma RAN de0,73, os falso-positivos ocorreram em 2%dos casos assintomáticos. Os falso-negati-vos ocorreram em 6%(10), ou seja, de cada100 crianças que poderiam se beneficiarcom a adenoidectomia, a RC seria normalem apenas seis. Ainda nesse estudo, per-cebeu-se que a RAN apresenta correlaçãopositiva com o quadro clínico, sendo tantomais alta quanto mais proeminente foremos sintomas obstrutivos(11).

Evidências de que outros métodos pro-postos, como o de Cohen e Konak(16), po-dem ser mais acurados do que a RAN fo-ram apresentadas(17), correlacionando aRC, a avaliação clínica e a endoscopia. Po-rém, utilizando o método de Cohen e Ko-nak, Oliveira et al.(9) observaram pobrecorrelação com o exame clínico e a naso-fibroscopia.

AS LIMITAÇÕES TÉCNICAS

A RC tem seus limites. Um estudo en-volveu 60 crianças com quadro clínico deobstrução nasal, que apresentaram RCnormal. Todas foram então examinadas pornasofaringoscopia. A despeito do resulta-do negativo da RC, a endoscopia revelouhiperplasia adenoidiana em cerca de umterço dos pacientes(9).

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podem auxiliar na decisão da conduta sãoa fluoroscopia convencional, a rinomano-metria, a RM e a endoscopia.

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