BOTOX TERÇO SUPERIOR R1 Andréa Buosi Fabre. Toxina Botulínica 1800 - botulismo 1895 –...

BOTOX TERÇO SUPERIORR1 Andréa Buosi Fabre

Toxina Botulínica•1800 - botulismo•1895 – Clostridium botulinum, bactéria

anaeróbica gram +•A partir de 1920 – isolamento e

purificação toxina tipo A•1980 – oftalmologia (FDA EUA)•2000 – hiperidrose•Brasil: 1992 – Botox (Allergan) neurologia

e hiperidrose, 2000 – uso coméstico

Toxina Botulínica•Clostridium botulinum: produz 8 tipos

sorológicos de toxina•Toxina A: mais potente•Termolábil•Inibe a liberação de acetilcolina dos

neurônios pré-sinápticos na junção neuromuscular, fazendo denervação química e atrofia muscular

•Redução dose dependente da contração muscular – paralisia flácida

Toxina Botulínica•Estrutura molecular: composta por uma

estrutura de 150kDa , sendo uma cadeia pesada de 100kDa e uma cadeia leve de 50kDa, ligadas entre si por ponte dissulfídica e “protegidas” por proteínas hemaglutinina e não-hemaglutininas (900kDa)

Toxina Botulínica•Efeito a partir de 1 a 2 dias e estabiliza

com 14 dias•Bloqueio da placa neuro-muscular dura de

3 a 12 meses, com recuperação completa da função por formação de novos terminais neurais

•Efeito se estende em raio de 1,5 cm do ponto de aplicação

•Toxicidade: 2.500 a 3.000 U – 40U/Kg

Toxina Botulínica•Brasil: • Botox 100U/frasco• Dysport 500U/frasco• Prosigne 50 ou 100U/frasco

•Conservação temperatura: 2-8ᵒ C•Evitar altas diluições•Usar em até 4 horas Botox e 8 horas Dysport•Intervalo mínimo 3 meses, usar menor dose

eficaz

Toxina Botulínica• Orientações prévias, duração dos efeitos clínicos

e possíveis efeitos colaterais• Saber a motivação e as expectativas do paciente• Suspender uso AAS, vitamina E, AINEs e Ginko

biloba 1 semana antes• Termo de consentimento• Documentar com fotografias antes e depois• Anotar número de lote e data de validade• Registrar pontos e dose de cada ponto• Aplicar com paciente sentado ou cabeceira

elevada

Indicações terapêuticas• Distonia focal• Torcicolo• Distonia laríngea• Blefaroespasmo• Estrabismo• Hiperidrose• Espasmo hemifacial• Vaginismo• Mioclonia• Distonia lingual• Distonia oromandibular• Trismo• Dor lombar

• Nistagmo• Tremores• Espasticidade• Esclerose múltipla• Sequelas de AVC• Enxaqueca• Cefaléia tensional• Acalasia do esôfago• Obstipação crônica• Espasmo do piloro• Fissura anal e

hemorróidas• Lacrimejamento• Rinite

Indicações terapêuticas• Queratólise plantar sulcada• Bromidroses• Disidrose• Intertrigo• Hailey-Hailey• Hidrocistomas écrinos múltiplos• Granulose rubra do nariz

• LINHAS HIPERCINÉTICAS DAS REGIÕES SUPERIOR E INFERIOR DA FACE, CERVICAL E COLO!

Complicações• Equimose• Hematoma• Dor• Desconforto ou peso na

testa• Erupção acneiforme• Cefaléia• Parestesia• Ptose da sobrancelha• Disfagia • Infecção no ponto de

aplicação

• Ceratoconjuntivite• Visão borrada• Fotofobia• Diplopia• Edema• Pápula eritematosa

transitória• Enxaqueca• Estrabismo• Lacrimejamento

Complicações sistêmicas• Fraqueza geral• Boca e olhos secos• Retenção urinária• Resfriado• Fadiga• Náuseas e vômitos• Exantema cutâneo

• Formação de anticorpos (IgG)

• Alergia a albumina• Crise miastênica• Síndrome neuromuscular• Reação do tipo 1• Fasceite necrotizante

Contra-indicações• Hiperidrose e cosmética: < 12 anos• História de alergia a albumina• Gravidez: categoria C• Amamentação• História pessoal e familiar de doença neuromuscular (

Sd Eaton-Lambert, esclerose amiotrófica lateral, neuropatia motora e miastenia gravis)

• Local infectado• Dismorfofobia: botulinofilia• Medicações: aminoglicosídeos, penicilamida,

derivados do quinino, ciclosporina, pancurônio, succinilcolina

Anatomia da musculatura facial

• Músculos periorificiais:▫ Músculo periorbicular▫ Músculo perioral

• Fechar a pálpebra e a boca

Anatomia da musculatura facial

• M frontal: elevação das sobrancelhas

• M temporal• M zigomático menor e

maior: elevar boca e ângulo, bochechas e pele do mento

• M masseter: mastigação• M nasal: movimentos do

dorso do nariz

Anatomia da musculatura facial

• M corrugador: puxa as sobrancelhas para baixo e medial

• M depressor do supercílio: puxa as sobrancelhas para baixo

• M elevador do lábio• M dilatador da narina• M risório• M elevador do ângulo da boca

e asa nasal• M depressor do ângulo da

boca• M depressor do lábio• M depressor do septo nasal

Anatomia da musculatura facial

• M prócero: colabora com ação dos corrugadores

• M bucinador: fazer bico• M pterigóide medial e

lateral: auxilia na mastigação e no movimento lateral da mandíbula

• M platisma: flexão da cabeça e sua fixação

Fronte e sobrancelha•10-20 U no músculo frontal em 5 pontos

(2-4 U/ponto)•O ponto mais lateral é medial a 1,5 cm da

margem do “enrugado”•Massagear para cima e obliquamente

Fronte e sobrancelha

• Região próxima a LICC utiliza-se menor dosagem, 1-2U/ponto

• Aplicação na linha da pupila (evita o aparecimento do V invertido)

Fronte e sobrancelha

• Sem rugas hipercinéticas lateralizadas

• Último ponto na linha imaginária da pupila

• Distribuição dos demais pontos na área medial

Fronte e sobrancelha

• Musculatura ativa somente na região central

• Geralmente músculo mais hipertrofiado

Fronte e sobrancelha

• Técnica em V• Musculatura centralizada

e bifurcada• Aponeurose na região

central superior – não precisa de aplicação

Fronte e sobrancelha

• V invertido: trata região frontal e lateral

Fronte e sobrancelha

• Rugas laterais da fronte• Manter a ruga mais próxima a sobrancelha• Tratar a região e correr o risco da região lateral da sobrancelha ficar baixa• Blefaroplastia química

Fronte e sobrancelha• Blefaroplastia química:

aplicação na musculatura periocular ao nível da sobrancelha, abolindo a ação depressora da sobrancelha pela sua contração

• Intradérmica• Linha imaginária da pupila• Máximo 2U/ponto• Melhora 3mm

Fronte e sobrancelha

•Melhora visível: tratamento da parte caudal•Sobrancelha longa: 3 pontos, 1U/ponto

Fronte e sobrancelha• Complicações:• Manutenção da contração muscular – assimetria ou

aspecto congelado• Queda da sobrancelha: pontos na sobrancelha, US

facial• Edema pálpebra: melhora em 3-4 semanas• Olhar diabólico: músculo também atuante na região

temporal e não tratado• Rugas perpendiculares na região lateral da

sobrancelha: injetar 1-2 U 0,5 cm acima da sobrancelha, bem superficial

• Cefaléia

Glabela•Prócero: • Ponto localiza-se no cruzamento de 2 linhas

imaginárias ligando o canto nasal da sobrancelha ao canto nasal do olho contralateral• Músculo curto (1-1,5 cm): 8-10U em único

ponto• Músculo até 2 cm: 2 pontos 8-15U• Músculo >2 cm: 3 pontos 8-15U• Massagear horizontalmente

Glabela•Corrugadores:• 6-15U por músculo – 4-7U/ponto• Aplicar próximo a inserção no músculo

frontal• Palpar a órbita: injetar a mais de 1 cm da

borda supra-orbitária• Não massagear

Glabela•Complicações:• Assimetria• Ptose da sobrancelha• Ptose palpebral: difusão do produto no

septo orbitário

Periorbitária •Aplicar 1 cm lateralmente da borda orbitária•Ponta da agulha direcionada para lateral•3-4U/ponto, 3-4 pontos•Último ponto 1 cm do arco zigomático•Pálpebra inferior: ponto próximo à borda

orbitária nasal, bem superficial, 0,5-1U/ponto•Rugas longas: segunda fileira com 2 ou 3

pontos, 0,5 a 1 cm lateral à primeira linha de injeção (2-3U/ponto)

•Massagear lentamente

Periorbitária •Complicações: • Diplopia• Queda da bochecha ao sorrir• Ptose de pálpebra superior por aplicação

perto do ramo palpebral do nervo lacrimal• Herniação das bolsas de gordura

infraorbitárias• Ptose do lábio superior e assimetria do

sorriso (músculo zigomático)• Alteração lacrimal

Nasal superior •Doloroso •3-6U de cada lado•Massagear•Injeção medial alta, medial a linha

imaginária traçada lateralmente a asa nasal

Asa nasal•Músculo dilatador da narina•2-3U com a ponta da agulha voltada para

cima e medialmente no sulco da asa nasal

Ponta nasal•Músculo depressor do septo nasal•3-8U•Não relaxar musculatura do dorso nasal

Região nasal•Complicações:• Dor no local por 2-3 semanas• Assimetria • Ptose do lábio• Hematoma

• COSMIATRIA – PROTOCOLO TOXINA BOTULÍNICA• Nome: _______________________________________________________________ Data: ___/___/___• Idade: _____ Data de nascimento:___/___/____ • Telefones: ____________________________________•  • Indicações de tratamento:• linhas hipercinéticas face outras: ________________________________• hiperidrose • sorriso gengival • região cervical • colo •  • Tratamento anterior• sim não Se sim, tempo de duração:_______________________________•  • Fotos pré-procedimento: • Face: vertical da fronte ao mento com musculatura relaxada• vertical da fronte ao mento com contração da musculatura frontal (erguer a sobtancelha)• vertical da fronte ao mento com aproximação das sobrancelhas (brava)• vertical da fronte ao mento com contração da musculatura nasal (nojo)• vertical da fronte ao mento sorrindo • perfil/ 45o direita sorrindo perfil/45o esquerda sorrindo• vertical da fronte ao mento com bico• Cervical: frontal perfil/ 45o lateral direita perfil/ 45o lateral esquerda•  • Locais tratados:• fronte glabela periocular nasal outros: _________________________• supra- labial mento cervical colo•  • Aplicação:• Produto utilizado:______________ Volume de diluição:_______ Lote:____________ Validade:_________• Unidades utilizadas:______________• Fotos: sim não• Comorbidades:_______________________________________________________________________• Uso de medicações:____________________________________________________________________•  • Reavaliação – data: ____/____/____ Fotos: sim não• Grau de melhora (paciente): 0 – 25% 26 – 50% 51 – 75% 76 – 100%• Grau de melhora (médico): 0 – 25% 26 – 50% 51 – 75% 76 – 100%• Em quantos dias a toxina começou a atuar: __________________• Duração da toxina botulínica:______meses• Necessidade de complementação: sim não Local:_______________ Unidades:_________• Efeitos colaterais: • dor no local da aplicação – grau: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 • Tempo que durou:___________________• cefaléia – grau: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10• Iniciou quanto tempo após a aplicação:______________ • Tempo que durou:____________________• Melhora com analgésico comum: sim não• desconforto ou peso erupção acneiforme parestesia ptose da sobrancelha• equimose, hematoma infecção no ponto fotofobia diplopia edema • lacrimejamento pápula eritematosa transitória assimetria• Tempo de efeitos colaterais/ obs:______________________________________________________

• Orientações pré e intra procedimento:•  • A medicação demora 24-48 horas para começar a agir e 14 dias para apresentar o efeito total.• O Botox dura para fins estéticos 3-5 meses.• Não relaxar totalmente a musculatura, deixar o aspecto mais natural possível.• Suspender uso AAS, vitamina E, AINEs e Ginko biloba 1 semana antes.• Termo de consentimento.• Sempre anotar número do lote e data de validade do produto.• Fotografar o paciente.• Marcar pontos anteriormente à aplicação.• Diluir produto para 2 mL.• Compressas de gelo ou anestesia tópica 30 minutos antes para aliviar dor.• Aplicar com paciente sentado ou cabeceira elevada.•  • Orientações pós procedimento:•  • Não aplicar produtos ou massagear o local nas primeiras 24 horas após a aplicação. • Não praticar exercícios físicos nas primeiras 24 horas.• Não deitar até 4 horas após o procedimento.• Retornar em 14-20 dias.• Fotografar o paciente.• Complementar aplicação se necessário.• Intervalo mínimo de aplicação: 3 meses.

Referências•Cirurgia dermatológica em consultório;

Gadelha, AR, Costa, IMC. 2ᵃ edição, 2009. Editora Atheneu.

•Cosmiatria em Dermatologia, uso e aplicações; Borelli, S. 2007. Editora Roca.

•Toxina botulínica: concepção de beleza e da estética atual; Tamura, BM. 1ᵃ edição, 2007. Santos Editora.

•Procedimentos em Dermatologia Cosmética – Toxina Botulínica – Alastair Carruthers.