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BRADIARRITMIAS E BLOQUEIOS
RITMOS DE ESCAPE
• No coração existem várias áreas capazes de gerar batimentos cardíacos, cada uma com frequência de disparo diferente.• A frequência cardíaca é determinada pelo foco de
disparo que possui a frequência mais alta.• Na falha do foco dominante, assume o(s) foco(s)
que possui(em) a frequência imediatamente inferior a ele, criando assim uma hierarquia de ritmos de escape.
→→→→
RITMOS DE ESCAPE
• Nó SA: 100 – 60 bpm• Marca-passo atrial ectópico: 75 bpm• Marca-passo idionodal (AV): 60 - 40 bpm• Marca-passo ventricular: 40 - 8 bpm
RITMO IDIOATRIAL
• QRS estreito• FC = 60 – 40 bpm• Onda P de morfologia diferente da P sinusal, com
PR > 120ms• De acordo com a morfologia da P é possível
localizar o foco• - em aVL e + em V1 = átrio direito• + em aVL e – em V1 = átrio esquerdo• - em D2, D3 e aVF = porção baixa dos átrios
BRADICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL
• Sinônimo = Marca-Passo Migratório Bradicárdico• QRS estreito• FC = 60 – 40 bpm• 3 ou mais morfologias da onda P na mesma
derivação
RITMO IDIOJUNCIONAL
• QRS estreito• FC = 60 – 40 bpm• Pode ou não aparecer onda P retrógrada
(negativa em D2)• A onda P pode vir antes do QRS ou depois, com
encurtamento de PR
RITMO IDIOVENTRICULAR
• QRS alargado e aberrante• FC < 40 bpm• Maligno por provocar baixo débito e por ser
instável, gerando grandes pausas em assistolia
BRADIARRITMIAS SINUSAIS BENÍNIGNAS
• Bradicardia sinusal• Vagotonia• Crise vagotônica (hiperintensa e súbita): vasodilatação,
hipotensão sintomática (pré-síncope, síncope), principalmente durante ortostatismo.
• Forma branda e persistente: sono.
• Drogas cronotrópicas negativas• Beta- bloqueadores• Digitálicos• Verapamil/Diltiazem• Amiodarona• Sotalol• Propafenona• Clonidina
BRADIARRITMIAS SINUSAIS BENÍNIGNAS
SÍNCOPE VASOVAGAL
• Surge após sintomas prodrômicos: náuseas, sudorese fria, palpitações, taquicardia)• Desencadeada por estresse• Posição ortostática• Formas vasodilatadora, bradicárdica e mista• Causa: contração ventricular vigorosa em câmara
com baixo volume• Reflexo de Cushing: HIC• Reflexo de Bezold-Jarisch: IAM de parede inferior
SÍNCOPE VASOVAGAL
• Confirmação: Tilt Test• Tratamento: controle dos fenômenos
desencadeantes• Em casos muito sintomáticos: Beta-bloqueadores
cardiosseletivos (atenolol, metoprolol), mineralocorticóides retentores de líquido (fludrocortisona), marcapasso DDDR
HIPERSENSIBILIDADE DO SEIO CAROTÍDEO
• Compressão do seio carotídeo em paciente monitorado (5-10s)• Pausa sinusal > 3s: hiperssensibilidade cardio inibitória –
marcapasso DDDR• Queda de 30mmHg na PA + sintomas de baixo débito ou
queda de 50mmHg sem sintomas: hipersensibilidade vasodepressora – clonidina, metildopa, digitálico, beta-bloqueador, fludrocortisona
BLOQUEIO SINOATRIAL DE 2º GRAU
• Os bloqueios sinoatriais de 1º e 3º não podem ser identificados no ECG• Diversas pausas sinusais• Períodos sem P e QRS• Tipo 1: P-P reduz progressivamente até a pausa sinusal• Tipo2: sem redução progressiva de P-P
BLOQUEIO SINOATRIAL DE 2º GRAU
BRADIARRITMIAS SINUSAIS MALÍGNAS
• Doença do nó sinusal• Fibro-degenerativa do nó SA ou região perinodal• > 65ª• Associada a taquiarritmias atriais em 50% dos casos• Bradicardia sinusal crônica inapropriada• Pausas sinusais longas (>3s), geralmente sem escape
apropriado• Bloqueio sinoatrial• Síndrome bradi-taqui: taquiarritmias atriais paroxísticas
intercaladas com pausas sinusais e bradiarritmias• Síncope/pré-síncope• Stoke-Adams
• Tratamento:• Sintomático: suspender drogas cronotrópicas negativas• Definitivo: MP DDDR
BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES BENÍGNOS
• Causas: vagotonia; drogas cronotrópicas negativas (dromotrópicas negativas)• Bloqueio situado no nó AV (supra-hissiano):
respondem ao uso de atropina e ao exercício• QRS estreito: caracteriza bloqueio supra ou intra-
hissiano (se houver QRS largo, o paciente possui BR concomitante)• Graus de bloqueio: 1º e 2º Mobitz I
BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES BENÍGNOS
• Relacionados à fase aguda do IAM de parede inferior (15% BAV de 1º grau; 10% BAV de 2º grau Mobitz I)
• Bloqueio AV de 1º Grau• PR > 200ms• Ausência de ondas P bloqueadas• Assintomático, a não ser em casos de PR extremamente longo.
• Bloqueio AV de 2º Grau• Podem ser 2:1, 3:2, 4:3, etc...• É necessário saber o tipo para determinar se é benigno ou maligno• Mobitz I: PR possui aumento progressivo até chegar à onda P
bloqueada (fenômeno de Wenkebach); PR antes > PR após bloqueio.• Redução progressiva do intervalo R-R até o bloqueio• Pode evoluir para BAVT• Quando sintomático: atropina 0,5 – 1mg EV (até 3mg); MP só é indicado em
casos refratários ou em bloqueios intra ou infra-hissianos.
BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES BENÍGNOS
BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES BENÍGNOS
BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES BENÍGNOS
BLOQUEIOS AV MALÍGNOS
• Intra ou infra-hissianos• Causas: Doença Fibrodegenerativa Senil (Lev-Lenégre),
IAM, doenças infiltrativas, infecciosas ou parasitárias do miocárdio, congênito
• Não respondem à atropina ou exercício (podem piorar)• Frequentemente sintomáticos (síncope, cansaço,
dispnéia), irreversíveis e podem evoluir para morte súbita• QRS alargado e aberrante na maior parte dos casos• Degeneram para morte súbita diretamente por
assistolia/FV ou para TV polimórfica pausa-dependente (Torsades de Pointes), as quais degeneram para FV.
BLOQUEIOS AV MALÍGNOS
• BAV de 2º Grau 2:1• Não há como saber se existe fenómeno de Wenckebach• QRS estreito, sem BAV de 1º grau associado: supra-
hissiano (benigno)• QRS alargado, sem BAV de 1º grau associado: infra-
hissianos (maligno)• Diferenciação:• Teste de atropina/exercício (melhora indica localização supra-
hissiana)• Estudo eletrofisiológico: padrão-ouro
BLOQUEIOS AV MALÍGNOS
• Bloqueio AV de 2º Grau Mobitz II• Eventuais ondas P bloqueadas, com relação 3:2, 4:3, 5:4,
etc.• Intervalos PR pré-bloqueio iguais entre si; PR antes = PR
após bloqueio• Não há dissociação AV• Alto grau de degeneração para BAVT - necessidade de
marcapasso!
BLOQUEIOS AV MALÍGNOS
BLOQUEIOS AV MALÍGNOS
BLOQUEIOS AV MALÍGNOS
• BAV avançado• Presença de mais de uma onda P bloqueada
consecutivamente• Mau prognóstico
• BAVT• Dissociação AV – ondas A em canhão• Intervalos P-P e R-R regulares, respeitando o ritmo de
escape• O escape pode ser juncional (QRS estreito e FC > 40bpm)
ou ventricular (QRS alargado e FC < 40bpm)• Tratamento: MP
BLOQUEIOS AV MALÍGNOS
BLOQUEIOS DE RAMO
• Podem ser incompletos (1º e 2º graus) ou completos (3º grau)• Bloqueio de Ramo Direito:• Degeneração leve do sistema de condução• Quando isolado, não aumenta o risco de cardiopatia e
não influencia no prognóstico a longo prazo• DDX: hipertensão pulmonar, DAC, IAM, CIA, DPOC, TEP• Presença de onda R’ alargada em V1 e ondas S alargadas
em D1 e V6 (nos bloqueios incompletos o padrão se mantém, porém sem alargamentos)
BLOQUEIOS DE RAMO
BLOQUEIOS DE RAMO
• Bloqueio de Ramo Esquerdo:• Prevalência: • 0,4% aos 50a• 2,3% aos 75a• 5,7% aos 80a
• Em pessoas jovens, só está associado à cardiopatia em 5% dos casos
• Em > 60ª, está associado à cardiopatia/disfunção em 50% dos casos (cardiopatias hipertensivas, coronarianas, valvopatia aórtica, IAM)
• Onda S alargada em V1 e onda R alargada + ausência de onda Q em D1 e V6 (nos bloqueios incompletos o padrão é semelhante, porém com alargamentos mais discretos)
BLOQUEIOS DE RAMO
BLOQUEIOS DE RAMO
HEMIBLOQUEIOS
• Hemibloqueio Anterior Esquerdo (BDAS)• Mais comum (fascículo fino, irrigação única – DA)• Desvio do eixo do QRS para a esquerda, entre -30º e -120º (predomínio negativo
em D2, D3 e aVF), afastada necrose de parede inferior• Hemibloqueio Posterior Esquerdo (BDPI)
• Mais raro (fascículo espesso, dupla irrigação – DA e CD)• Desvio do eixo do QRS para a direita, ao redor de +120º (predomínio negativo em
D1 e aVL, predomínio positivo em aVR), afastada a necrose de parede lateral alta• Bloqueios Bifasciculares
• Maior chance de evoluir para BAVT• BRD + BDAS – mais comum, frequentemente visto nas coronariopatias, IAM,
cardiomiopatia dilatada e na Doença de Chagas• BRD + BDPI
• Bloqueios Trifasciculares• Alta taxa de evolução para BAVT• BRD + BDAS alternando com BDPI• BRD alternando com BRE• Bloquieio bifascicular alternando com BAV de 1º Grau
HEMIBLOQUEIOS
INDICAÇÕES DE MARCA-PASSO
INDICAÇÕES DE MARCA-PASSO
INDICAÇÕES DE MARCA-PASSO
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