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Carlos Antonio RiediPneumonia na criança - atualidades

Atualidades em pneumoniasCARLOS ANTONIO RIEDI

Robert William Wilmott . Kendig's Disorders of the Respiratory Tract in Children 2018

Lancet junho 2019

ETIOLOGIA

Rodrigues CMC. J Clin Microbiol 2018 56:e01318-17.

variavel Valor pred positivo

FR 74,5%

Estertores 66,9%

Batimento aleta nasalTiragem, estridor, cianose

>86%

among 54 children less than 5 years of age. Anteroposterior chest film was used as the diagnostic standard. 2 a 11 meses – 50 mrm; 1 a 5 anos - 40 mrmRX em AP

3644 unique articles were identified, of which 23 met inclusion criteria.

(N = 13 833) with possible pneumonia

CONCLUSIONS AND RELEVANCE

Although no single finding reliably differentiates pneumonia from other causes of childhood respiratory illness, hypoxia and increased work of breathing are more important than tachypnea and auscultatory findings.

JAMA. 2017;318(5):462-471

J Pediatr Res 2019;6(1):24-8

Materials and Methods: 115 pactes e 87controles (2m a 18 anos); separados em 2grupos (bacteriana e viral)Bacteriana: ≥ 2 critérios; PCR > 0,8mg/dL;Leucócitos >15 x 109/L; infiltrado alveolarMarcadores do sistema de coagulação eanticoagulação foram comparados comreagentes de fase aguda em crianças comPN.

J Pediatr Res 2019;6(1):24-8

ConclusionA relação entre proteínas da fase aguda,proteínas anticoagulantes e marcadoresdo Sistema fibrinolítico mostram que oSistema de coagulação e fibrininolítico temimportancia na patogênese da pneumoniae inflamação associada. A avaliação doSistema de coagulação pode ajudardeterminer a gravidade da PN e serutilizado como monitorização na evoluçãoclínica

Background. PCT baixo em adultos – menor risco dePN bacteriana; dados em cças são limitados.

Metodos. Análise da concentração sérica de PCT em crianças, com dx radiológico de PN, recrutadas in the Centers for Disease Control and Prevention’s Etiology of Pneumonia in the Community (EPIC) Study.

PESQUISA de bactéria; sangue, aspirado traqueal BAL, líquido pleural, PCR sangue total e líquido pleural(eg, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus),

(Mycoplasma pneumoniae and Chlamydophila pneumoniae) e vírus: PCR aspirado nasofaríngeo ou swab

Estatística: Multivariable regression –avaliar associação entre concentração de PCT, etiologia e gravidade.

Muriel Le Bourgeois et al. J Pediatr 2016;175:47-53

Pergunta: em crianças com infecção viral, qual é a associação de antiinflamatório com desenvolvimento de empyema?

Delineamento: caso-controle, 3m a 15 anos, com infecções respiratórias; 2006 a 2009, 15 centros na França.

Crianças com EMPIEMA e controles pareados com INFECÇÕES VIRAIS

CASOSINFECÇÕES VIRAIS: 1. IVAS; 2. IVAI; 3. Outrasherpes vírus; varicella, GEI, resfriado, bronquiolite, gripe, bronquite e faringite virais

EMPIEMA: derrame pleural (radiológico) e pelo menos 1 achado: pH < 7,2DHL > 1000; Glicose < 2,2 mmol/L; proteína > 3 g/L; leucócitos > 50.000/µL; Gram e ou cultura positiveDx medico de infecção viral no máximo 15 dias

Muriel Le Bourgeois et al. J Pediatr 2016;175:47-53

CONTROLESINFECÇÕES VIRAIS 3 meses a 15 anos, pareados por idade, nos

mesmos centros, atendidas < 15 dias de sintomas

EXCLUSÃO:• Doença prévia, uso de imunossupressores, intolerancia NSAID

ou acetaminofen,

• Entre a recuperação dos sx e o dx empyema: afebril pelo menos 24 h;

• Tempo entre início da infecção e dx de empyema < 72 hspara evitar a possibilidade que o início do sintoma já era infecção bacteriana

Muriel Le Bourgeois et al. J Pediatr 2016;175:47-53

Intervenção – uso de anti-inflamatório pelo menos 1 dia, ingestão de qq medicamento dentro de 72 h após o início da infecção viral e pelo menos 6 dias consecutivos de antimicrobiano

Variável - empiema

Resultados: 83 empiemas, 83 controles IRA dentro de 15 dias

Análise multivariada: NSAID (aOR 2.79, 95% CI 1.4-5.58, P = .004): ANTB (aOR 0.32, 95% CI 0.11-0.97, P = .04).

Conclusão : Estes achados sugerem que NSAIDs não devem ser prescritos como tratamento para febre em crianças com IRA

Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society 2018;7(1):46–53

PCT em crianças cm dx radiológico de PN - centros CDC - Etiology of Pneumonia in the Community (EPIC) Study.

Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society 2018;7(1):46–53

Background. Níveis baixos de (PCT) estão associados a menor risco de PN bacteriana em adultos; dados em crianças são limitados.

Métodos. Foram analisados níveis de PCT em crianças hospitalizadas com dx confirmado por Rx de PN. Colhido sangue e amostra de secreção respiratória para investigar a etiologia (eg, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus), bacteria atípica (Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae) e virus. Análise de regressão multivariada foi utilizado para verificar associação entre etiologia e gravidade

Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society 2018;7(1):46–53

Concentração de PCT conforme o Concentração de PCT conforme o tipo de detecção de patógenostipo de detecção de patógenos

Variável PN bacteriana c/s/ vírus

N = 54

PN bacteriana atípica c/s/ vírus

N = 82

PN viralN = 349

Sem patógenoN = 47

Concentração PCT

(mediana) ng/mL6.10 0.10 0.33 0.44

Variação 0.84 a 22.79 0.06 a 0.39 0.12 a 1.35 0.10 a 1.83

PCT < 0.1 ng/mL zero

PCT < 0.25 ng/mL VPN = 96%SENS = 85%ESP = 45%

Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society 2018;7(1):46–53

Procalcitonin concentrations among children hospitalized with community-acquired pneumonia stratified by patterns of microbiological detection. N = 532

Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society 2018;7(1):46–53

Conclusions. Lower PCT concentrations in children hospitalized with CAP were associated with a reduced risk of typical bacterial detection and may help identify children who would not benefit from antibiotic treatment.

Comnetários:1.VPN alto – sugere que crianças com PN e níveis baixos de procalcitonina, pode ser uma estratégia para evitar o uso inadequado de antimicrobianos.

2. Baixa especificidade indica que a maioria das crianças com níveis altos de procalcitonina não têm infecção bacteriana e que há necessidade de outras formas para discriminar infecção bacteriana de viral

3.Número alto de crianças admitidas em UTI (35%) com níveis baixos de procalcitonina sugere o valor limitado desse marcador para gravidade da PN .

89 pacientes, mediana de idade 19 (12-29) meses meninos – 60%Viral (49.5%), Bacteriana (38%) Atípica (12.5%) eprovavelmente pneumocócica 26%

Objetivo: avaliar o valor prognóstico do nível de procalcitonina na admissão de pacientes e a resposta ao tratamento com antimicrobianos.

Clinica Chimica Acta, in press

Afebril < 48h Febril > 48 h

P < 0.001

Clinica Chimica Acta, in press

Concentração de PCT: menor nos pacientes que ficaram afebrile dentro de 48 h após o início do antimicrobiano, quando comparado ao grupo que permaneceu febril (0.6 [0.1–2.2] vs 2.1 [0.8–3.7] respectivamente; P = 0,025

Níveis de PCT (ng/ml) eram maiores no pacientes com infecção pneumocócica quando comparados aos com pneumonia não pneumocócica.(2.0 [0.7–4.2] vs 0.5 [0.08–2.1]; P = 0.002).

Quando comparado o grupo infecção pneumocócica, com os grupos, pneumonia viral ou por bacteria atípica, os níveis de PCT eram maiores no grupo com infecção por pneumococos. (viral 0.6 [0.1–2.2], P= 0.009; atypical bacteria 0.07 [0.03–0.6], P < 0.001; outras bacterias 1.4 [0.1–4.4], P = 0.2)

Clin Chim Acta. 2019 Feb;489:212-218.

Conclusão: Procalcitonina sérica < 0.25 ng/mL tem valor preditivo para resposta clínica rápida e etiologia não pneumocócica

Schuetz P, Wirz Y, Sager R, et al. (2017)

• Objetivo: avaliar segurança e eficácia da procalcitonina para iniciar ou parar o uso de antimicrobianos

• Métodos: 32 RCT, 6708 participantes (adulto e cça)• Desfecho primário: óbitos 286/3336 (8,6%) grupo PCT versus

336/3372 (10%) no grupo controle; P = 0.037

• CONCLUSÃO: O uso da PCT para orientar o uso e a duração de antimicrobiano resultou

- menor risco de mortalidade- menor tempo de uso de - menos efeitos colaterais relacionados ao antimicrobiano

Balk DS et al. Pediatric Pulmonology. 2018;1–10.

12 estudos, 1510 pacientesEcografia sensibilidade 95.5% (93.6-97.1) e especificidade 95.3% (91.1-98.3). CXR sensibilidade a sensitivity of 86.8% (83.3-90.0) and specificity of 98.2% (95.7-99.6).

Sensibilidade (IC) Especificidade (IC)Raios - X 86.8% (83.3-90.0) 98.2% (95.7-99.6)Ecografia 95.5% (93.6-97.1) 95.3% (91.1-98.3)

Conclusão: Ecografia, de forma significativa, teve sensibilidade e especificidade semelhante, quando comparada ao RX de tórax, para o diagnóstico de pneumonia.

Ecografia de tóraxEcografia de tórax

0,8 a 0,9

S = >80%E = >90%VPP = 90%VPN = >85%

Correa M, et al. PLoS ONE 2018 13(12):

pleura

LinhasA

Correa M, et al. PLoS ONE 2018 13(12):

This approach may be used to develop operator-independent computer algorithms for pneumonia diagnosis using ultrasound in young children.

We included three new RCTs for this update, for a total of six included RCTs involving 559 children aged from 29 days to 12 years

Authors' conclusionsNo reliable conclusions concerning the use of chest physiotherapy for children with pneumonia due to the small number of included trials with differing study characteristics and statistical presentation of data. Future studies should consider the following key points:

• appropriate sample size with adequate power • standardisation of chest physiotherapy techniques, • appropriate outcomes (duration of leukocytosis, and airway clearance),

and adverse effects.

Medicine (2019) 98:13(e14636)

Introdução: O uso de CTC sistêmico para pacientes com PN grave adquirida na comunidade permanence controverso na prática clínica.

Foi realizado revisão sistemática e meta-análise para avaliar a eficácia e segurança de CTC sist em pacientes com PAC grave.

MÉTODOS: MEDLINE (1946 to June 2018), EMBASE (1966 to June 2018), and the Cochrane Library database PARA estudos randômicos em PAC grave. Os desfechos foram mortalidade, tempo internação UTI e ventilação mecânica

Medicine (2019) 98:13(e14636)

Resultados: 9 trials com 914 pacientes –incluídos meta-análise.

Destes 488 pacientes no grupo CTC e 426 no grupo controle

Variável Grupo CTC (n=488) Grupo controle (n=426) PÓbitos (n) 37 56Tx mortalidade

7,58%[OR] 0.63, 95% [CI] 0.42–0.95

13,1% 0.03

Tipo de CTCP e MP

Hidrocort (OR 0.37, 95% CI 0.19–0.72)(OR 0.90, 95% CI 0.54–1.49).

Tempo de UTI

MD 2.52 days, 95% CI - 4.88 a -0.15

0.04

VM OR 0.53, 95% CI 0.28–1.02; 0.06Ev. adverso (OR 0.92, 95% CI 0.58–1.47; 0.74

Medicine (2019) 98:13(e14636)

Conclusão: CTC sistêmico como terapiaadicional foi efetivo e seguro para pacientescom pneumonia grave adquirida nacomunidade. O efeito na mortalidade depende do CTC utilizado.

Tagarro A, et al. Dexamethasone for Parapneumonic Pleural Effusion: A Randomized, Double-Blind, Clinical Trial. J Pediatr. 2017 Jun;185:117-123

9 hospitais, Espanha, inclusão 60 crianças, media de idade 4,7 a, com PN e derrame pleural

Dexametasona: (0,25mg/kg/dose) 4x ao dia or placebo por 48 horas;

Desfecho: tempo de recuperação: (SaO2) >92%, temperatura < 37 oC, sem distress respiratório, sem procedimentos invasivos, pneumonia em resolução e alim VO.

Resultado: mediana de tempo de recuperação – 68 horas (2,8 dias) menor x placebo

Melhorou ou efeito do CTC?Se de fato foi duplo-cego?5 anos e 9 centros para incluir 60 crianças; 2 pacientes confirmado etiologia bacterianaEntão é um mix de pacientes com PN viral e bacteriana

Pediatr Pulmonol. 2013 Feb;48(2):168-75.

Material and Metodos: avaliar efeito de 5 dias de metilprednisolona com imipenem versus imipenem com placebo com PN grave

Desfecho primário: febre, WBC, PCR ; Secundário: t de hospital e complicações, com ou sem tto cirurg

Pediatr Pulmonol. 2013 Feb;48(2):168-75.

Conclusions:

The 5-day methylprednisolone therapy with imipenem was

found effective in children having severe CAP. However,

trials with larger cohorts are needed to study further

beneficial effects of corticosteroids in children with CAP

• Estudo não foi “cego”• Não há descrição sobre hidratação EV, uso de

antitérmicos, etc• Características basais dos pactes não foram

descritas; grau de IR, saturação, tipo de suporte respiratório

• Nao há descrição sobre o número de pacites com infiltrados multilobares e com espessamento pleural

• Por que ajustar na análise multivariada os valores de PCR basal se não há diferença estatística

Clinical Infectious Diseases® 2017;64(12):1699–704

Olarte L et al. Clinical Infectious Diseases® 2017;64(12):1699–704

Annual hospitalization rates of serotype-specific pneumonia cases per 100 000 admissions from 2006 to 2014

Annual hospitalization rates of all pneumococcal pneumonia and complicated pneumococcal pneumonia per 100 000 admissions from 2006 to 2014

Conclusão1.PCV13 nos EUA – hospitalização PP diminuiu de 53.6 para 23.3 por 100.000 internações em 8 hospitais avaliados;2.Não houve alteração da apresentação clínica3.Hospitalização por sorotipos 19A e 1 diminuiu; sorotipo 3 sem alteração4.Após 2010 Resistencia antimicrobiana: 3% para penicilina e 1% ceftriaxone.5.Hospitalização sorotipo 13 diminuiu de 47.2 para 15.7/100.0006.Necessidade de manter vigilância.

Olarte L et al. Clinical Infectious Diseases® 2017;64(12):1699–704

Lancet Glob Health 2019; 7: e249–56

Introdução da vacina PCV 10 – declínio da mortalidade nacional por PN em crianças de aproximadamente 10 %

A redução da taxa de mortalidade por PN foi maior nos 3 grupos (3–11 meses, 3–23 meses, and 3–59 meses) inos municípios com maior percentual de pobreza e com mães sem nível primário de educação

A maior taxa de redução foi em crianças de 3-23 meses, com mães com baixa educação (24%).

mensagens

• Dx PN – clínico• Etiologia – alteração com vacina,

diminuição incidência• Rx e ECO• Procalcitonina – dx de PN bacteriana e

prognóstico• Marcadores do Sistema de coagulação• CTC em PN• Uso de antiinflamatório e empyema

BMJ 2003; 327:1459-1461

Parachutes reduce the risk of injury after gravitational challenge, but their effectiveness has not been proved with randomised controlled trials

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