CASO CLÍNICO FINAL FCO.docx

CASO CLNICO FINAL COLEDOCOLITASEFRANCISCO AUGUSTO

1. IDENTIFICAO: M. N. C. V.SEXO (x) FEMININO ( ) MASCULINOIDADE: 54 anosTEMPO DE INTERNAO: DESDE O DIA 14/11/2014 A 26/11/2014ESCOLARIDADE: ENSINO FUNDAMENTAL INCOMPLETO (5 SRIE)

2. DADOS CLNICOS:QUEIXA PRINCIPAL: ESFRIAMENTO NA BARRIGA E DESMAIAVA HISTRIA DA DOENA ATUAL: DOR NO HIPOCNDRIO DIREITO, MAL ESTAR GERAL, NUSEAS, PENITUDE GSTRICADIAGNSTICO CLNICO: COLEDOCOLITASE

3. EXAME FSICO:NVEL DE CONSCINCIAL.O.T.E

CABELOSSEM ALTERAES

LBIOSSEM ALTERAES

LNGUASEM ALTERAES

GENGIVASSEM ALTERAES

DENTIOPOSSUI FALHAS, SEM PRTESE

ABDOMESEM ASCITE

EDEMAAUSENTE

4. SINTOMAS GASTROINTESTINAISNUSEAS(X) SIM ( ) NO FREQUENCIA/DIA: 3x/dia 4 dias

VMITOS(X) SIM ( ) NO FREQUENCIA /DIA: 3x/dia 4 dias

DIARRIA( ) SIM (X) NO FREQUENCIA /DIA:

CONSTIPAO( ) SIM (X) NO FREQUENCIA /DIA:

DISFAGIA( ) SIM (X) NO FREQUENCIA /DIA:

ODINOFAGIA( ) SIM (X) NO FREQUENCIA /DIA:

PIROSE(X) SIM ( ) NO FREQUENCIA /DIA:

FLATULNCIA(X) SIM ( ) NO FREQUENCIA /DIA:

5. AVALIAO ANTROPOMTRICADADOS ANTROPOMTRICOSAVALIAOCLASSIFICAO

PESO ATUAL (Kg)50-

PESO USUAL (Kg)--

PESO IDEAL (Kg)53,2-

ADEQUAO DO PESO (%)93,98EUTROFIA

ESTATURA (m)1,60-

CB (cm)27EUTROFIA

CMB (cm)--

% PERDA DE PESO AO MS (%)

IMC (Kg/m)19,5EUTROFIA

CC (cm)78,5SEM RISCO PARA MORBIDADES

ADEQUAO DO PESO (%) = PESO ATUAL X 100 /PESO IDEALADEQUAO DO PESO (%) = 50 X 100 / 53,2 = 93,98% = EUTROFIA

Adequao da CB (%) = CB obtida (cm) x 100 /CB percentil 50*ACB (%) = 27 x 100 / 29,9 = 90,3 % = EUTROFIA

6. AVALIAO BIOQUMICA (COMENTAR OS RESULTADOS ALTERADOS, O QUE SIGNIFICAM)DADOS BIOQUMICOSVALORES REFERNCIAAVALIAOCLASSIFICAO

HEMCIAS3,9 5,8 milhes/mL3,69DIMINUDO

HEMOGLOBINA11,5 16,4 g/dL12,3NORMAL

HEMATCRITO36 47%34,8DIMINUDO

LEUCCITOS4 a 10 mil/mm4990

COLESTEROL TOTALMenor 200mg/dl--

LDL-COLESTEROL< 130mg/dL (desejvel)130 159 mg/dL (limtrofe)> 159mg/dL (elevado)--

HDL-COLESTEROL> 55 mg/dL (sem risco)35 55 mg/dL (risco moderado)< 35 mg/dL (alto risco )--

TRIGLICERDIOS Menor 150mg/dl--

GLICOSEMenor 100mg/dl99NORMAL

URIA20 40 mg/ml21,4NORMAL

CREATININA1-2 mg/ml0,8NORMAL

7. SINAIS VITAISPRESSO ARTERIAL: 110 X 70 mmHgTEMPERATURA: afebril FREQUNCIA CARDACA:

8. DIAGNSTICO NUTRICIONAL SEGUNDO PARMETROS OBSERVADOSO paciente encontra-se com eutrofia, segundo o IMC (ndice de Massa Corporal)

9. PRESCRIO DIETTICA: CLCULO DO VET (VALOR ENERGTICO TOTAL)Harris Benedict GET: TMB x FA x FI x FTTMB (mulher): 655,1 + 9,6 x peso (kg) + 1,9 x altura (cm) 4,7 x idade (anos)TMB = 655,1 + 9,6 x 50 + 1,9 x 160 4,7 x 54TMB = 655,1 + 480 + 304 253,8TMB = 1185,3GET: TMB x FA x FI x FTGET = 1185,3 x 1,3 = 1540,89 1541 Kcal/dia

CLCULO PROTENA

10. DISTRIBUIO DOS MACRONUTRIENTES:NUTRIENTESKCAL% VET

PTN231,1515

CHO1001,6565

LIP308,220

11. MICRONUTRIENTES:

VITAMINARECOMENDAESFONTES ALIMENTARES

B122,4 gCarnes, ovos, leite

A700 gCenoura, folhosos verde-escuros, abbora, laticnios

D10 gLaticnios, ovos cereais, peixes

E15 gleos vegetais, ovos, peixes, cereais integrais

K90 gFolhas verdes, couve-flor, cereais

12. VIA DE ADMINISTRAO/ CONSISTNCIA, FRACIONAMENTO E TEMPERATURA: CONSISTNCIA: BRANDA

FRACIONAMENTO: 6 REFEIES EM HORRIOS REGULARES, EVITANDO LONGOS PERODOS DE JEJUM

TEMPERATURA: ADEQUADA S PREPARAES

13. CONDUTA NUTRICIONAL ENERGIA: NORMOCALRICA

PROTENAS: NORMOPROTEICA

CARBOIDRATOS: NORMOGLICDICA

LIPDIOS:HIPOLIPDICA, COM A SEGUINTE DISTRIBUIO NA DIETA:i. AG SATURADOS: MENOS QUE 7% DO VETii. AG POLIINSATURADOS: AT 10%iii. AG MONOINSATURADOS: AT 20%iv. COLESTEROL: AT 200 mg/dia FIBRAS: 20-30g.

14. INTERAOFRMACO-NUTRIENTE:METRONIDAZOL (ANTIBITICO) Pode ser tomado com refeies para diminuir o desconforto gastrointestinal.CEFTRIAXONA (ANTIBITICO) Altera a motilidade e o tempo de trnsito no trato GI, reduzindo e retardando o nvel srico do antibitico. Administrar 2h antes ou 3h aps as refeies.RANITIDINA (Anti-secretor, antilcera, antidoena do refluxo gastroesofgico) Tomar com as refeies e ao deitar. Diminuio na absoro de vitamina B12BROMOPRIDA (ANTIEMTICO) 15 a 30 minutos antes das refeiesBUSCOPAM COMPOSTO no apresenta interao

15. PARECER NUTRICIONAL:PACIENTE LOTE, NORMOCORADA. SEGUNDO O IMC APRESENTA EUTROFIA. APRESENTA NUSEAS E FLATULNCIA, DOR, MAL ESTAR GERAL E PLENITUDE GSTRICA. POSSUI FALHA NOS DENTES. POSSUI TENDNCIA PARA ANEMIA. FOI PRESCRITA DIETA DE CONSISTNCIA BRANDA, NORMOCALRICA, NORMOGLICDICA, NORMOPROTEICA E HIPOLIPDICA.

ELABORAO DE CARDPIO PARA O PACIENTE (quantitativo por equivalente) DESJEJUM

7:00 H1 FATIA DE MAMO1 COPO DE LEITE DESNATADO (150 ml) C/ CAF1 FATIA MDIA DE CUSCUZ (50g)

40 KCAL72 KCAL + 20 KCAL136 KCAL

LANCHE DA MANH

9:30 HVITAMINA DE ACEROLA (150 ml DE LEITE DESNATADO + 1 POLPA FRUTA + 1 C. SOBR. ACAR)3 BISCOITO GUA E SAL72 KCAL40 KCAL + 20KCAL68 KCAL

ALMOO

12:00 H

SALADA CRUA VONTADE4 CS SALADA COZIDA4 CS ARROZ1 PEDAO MDIO DE PEIXE (90g)1 CONCHA DO CALDO DO FEIJO36 KCAL136 KCAL192 KCAL68 KCAL

LANCHE DA TARDE

15:00 H

1 COPO DE SUCO DE MELO (150 ml GUA + 1 POLPA + 1 COLHER SOBREMESA ACAR)1 TORRADAS 40 KCAL20 KCAL68 KCAL

JANTAR

18:00 H4 CS SALADA COZIDA4 CS ARROZ1 PEDAO MDIO DE FRANGO (90g)

36 KCAL136 KCAL192 KCAL

CEIA

21:00 HMINGAU DE AVEIA (150 ml DE LEITE DESNATADO + 2 CS DE AVEIA + 1 C. SOBR. ACAR)72 KCAL68 KCAL20 KCAL

VET = 1552 KCAL

16. ORIENTAES NUTRICIONAISEvitar alimentos gordurosos como vsceras (corao, rins, fgado), salgados fritos, refrigerantes, derivados do leite integral. Retirar a gordura aparente das carnes, evitar preparaes fritas, embutidos (lingia, fiambre, salsicha).Aumentar o consumo de frutas, pelo menos 3 vezes ao dia, e verduras, pelo menos 2 vezes ao dia. Preferir carnes magras, de preferncia carne branca (peixe e frango).

TABELA DE COMPARATIVO DE VALORESENERGIA(kcal)HC(kcal)PTN(Kcal)LIP(kcal)% HC da dieta%Lip da dieta% PTN da dieta% ADEQ ENERGIA% ADEQ HC% ADEQ PTN% ADEQ LIP

VET recomendado aluno15411001,65231,15308,2652015----

Anlise cardpio prescrito15521008,8232,8310,465201599,399,399,399,3

17. EVOLUO DO PACIENTESegue consciente, orientada, deambulando sem auxlio, abdome flcido e dolorido a palpao no hipocndrio direito, diurese e evacuaes presentes.