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CASO CLÍNICO I
Discentes: Amanda Baião
Leonardo de Souza Fernandes
Liga Acadêmica de Doenças Infecciosas e Parasitárias de Rondônia (LADIR)
Anamnese
Identificação:
J.O.P., 26 anos, masculino, casado, pardo, espírita, médico veterinário, natural de Jundiaí (SP) e residente em Bonfim (MG).
QP:
“Estou com febre e respiração difícil há 3 dias”.
Anamnese HDA:
Paciente procurou uma UBS no dia 14/10/2012 com queixa de febre e dispnéia há 3 dias. Relatou febre aferida de 39,4ºC diariamente, contínua, desde o início dos sintomas, tendo como fator atenuante o uso de Dipirona. Apresentou dispnéia grau II, evoluindo com piora do quadro desde o início, quando era grau I. Tem como fator agravante o esforço físico. Presença de fatores associados à febre e dispneia como mialgia generalizada, náuseas, vômitos, tosse seca, sudorese e cefaleia holocranina com intensidade de 6 em uma escala 0 a 10, pulsátil, 2 vezes ao dia. Paciente não realizou nenhum tipo de tratamento específico até o momento da consulta. Na unidade foi lhe receitado antibioticoterapia, AINE, inalação de Berotec e Atrovent 3 vezes ao dia e repouso. Foram solicitados exames laboratoriais e de imagem com retorno dia 16/10.
Anamnese
HPP:
Paciente relata ter tido doenças da infância como varicela e caxumba. Nega doenças clínicas como HAS, DM, dislipidemias e outras. Nega DST. Refere não realizar nenhum tipo de tratamento crônico. Nega transfusões e cirurgias. Possui alergia à frutos do mar e já teve um trauma no pé do membro inferior esquerdo com fratura de calcâneo devido à um acidente durante o trabalho. Imunização em dia e não possui exames recentes.
Anamnese
Hábitos de vida:
Paciente etilista desde os 18 anos. Consome cerveja 2 vezes por semana, com quantidade de 6 latas por ocasião. Paciente tabagista desde os 23 anos, fuma cigarro de filtro, na quantidade de 1 maço/dia. Nega uso de drogas ilícitas. Alimenta-se 4 vezes ao dia, com refeições contendo carboidratos, gorduras, proteínas e fibras. Pratica futebol como atividade física 2 vezes por mês com os amigos durante 2 horas.
Anamnese
HF:
Mãe e pai vivos. Pai, possui HAS controlada e a mãe é dislipidêmica. Possui 2 irmãos, sendo os 2 saudáveis. Nega doenças hereditárias e nenhum familiar teve os mesmos sintomas.
Anamnese
HPS:
Nasceu de uma gestação de 9 meses, sem intercorrências, parto hospitalar e eutócico. Crescimento normal e educação de boa qualidade. Como forma de lazer gosta de nadar em rio e jogar futebol. Possui vida sexual ativa com 1 parceira, sua esposa, e não faz uso de método contraceptivo. Nega promiscuidade. Mora em casa de Alvenaria em Bonfim-MG (área urbana) com a esposa, possui banheiro intradomiciliar, água tratada e poço artesiano. Coleta de lixo regular. Porém passa os finais de semana em um sítio situado a 40km de Bonfim onde administra um galpão de depósito de ração animal como fonte de renda. Possui três cães vacinados como animais de estimação e viaja constantemente entre cidades de MG à serviço.
Anamnese
Revisão de sistemas:
Geral: Febre, mal-estar, inapetência e cansaço.
Cabeça e pescoço: cefaleia holocraniana, pulsátil, intensidade média, associada a náuseas e vômitos.
Tórax e pulmões: Tosse seca e dispnéia grau II
Anamnese
Revisão de sistemas:
Coração e vasos: palpitações e taquicardia
Trato gastrointestinal: pirose, dor de intensidade 3 (0 a 10) em epigástrio
Sistema músculo-esquelético: mialgia generalizada
Hipóteses?
Exame Físico (14/10/12)
Ectoscopia: Paciente em BEG, LOTE, febril, acianótico, anictérico, hidratado, hipocorado (+/4+) e dispneico. ACV: BNF, RCR em 2T, sem sopros. FC: 125bpm AR: MV diminuido, presença de estertores em base pulmonar bilateralmente. FR: 26irpm ABD: RH +, Plano, sem visceromegalias, indolor a palpação superficial e doloroso à palpação profunda da região epigástrica.
Exames (14/10/12)
Eritrograma:
Hemácias: 5.000.000, Ht: 58%, Hb: 12,5 g/Dl, HCM: 90, VCM: 85, CHCM: 32
Leucograma:
Leucócitos totais: 13.000, segmentados: 65%, bastões: 5%, eosinófilo: 2, basófilo: 0%, linfócito: 15%, monócito: 2%, linfócitos atípicos: 9%
Plaquetas: 125.000
Exames (14/10/12)
Ureia: 20mg/dL
Creatinina: 1mg/dL
Albumina: 2,2g/dL
TGO: 43
TGP: 46
FA: 120 U/L
Gama GT: 30 U/L
TP: 19s
TTPA: 52s
EAS: Sem alterações
Exames (14/10/12) Solicitados: (Só ficariam prontos no dia 17/10) Pesquisa de Plasmodium (PP)
Prova do laço
Baciloscopia de escarro
Microscopia de campo escuro (urina)
Gram / hemocultura
ELISA IgM (várias doenças infecciosas)
RX Tórax (14/10/12)
Hipóteses?
Evolução: 16/10
Tratamento com ATB sem melhora, paciente evoluiu com piora do quadro, dispneia grau IV, palpitações, febre aferida de 38,7ºC e procurou pronto-socorro do município onde foi para U.T.I. imediatamente com suporte ventilatório. Novos exames laboratoriais e de imagem foram solicitados.
Ectoscopia: Paciente em MEG, LOTE, febril, levemente cianótico, anictérico, desidratado, hipocorado (+/4+) e dispneico. ACV: BHF, RCI em 2T, sem sopros. FC: 133bpm AR: MV diminuido, presença de estertores creptantes em ápice e bases pulmonares bilateralmente. FR: 31irpm ABD: Sem alterações Exames: Ht: 63%, Plaquetas: 78.000, Albumina: 1,3, TGO: 46, TGP: 50, Prova do laço: negativo (menos de 20 petéquias)
RX Tórax (16/10/12)
Hipóteses?
Exames (17/10/12)
Solicitados:
Pesquisa de Plasmodium (PP), Baciloscopia de escarro, Microscopia de campo escuro (urina), Gram
Todos negativos
Exames (17/10/12)
Solicitados:
ELISA IgM: Positivo para Anti-hantavirus
Evolução: 17/10
Paciente internado com síndrome cardiopulmonar por hantavírus entrou em choque na noite do dia 17/10 e foi a óbito.
Hantavirose
Etiologia
Vírus RNA
Família Bunyaviridae
Gênero Hantavirus
Epidemiologia
Doença emergente
Primeiro relato no Brasil: 1993 - Juquitiba (SP)
Europa, Ásia e China: 40.000 a 100.000 casos/ano
No Brasil de 1993 a 2008 1.119 casos
Sul, Sudeste e Centro-oeste 91,7% dos casos
Região Norte 63 casos
Epidemiologia
Mais comum em área rural
Atividades relacionadas à pecuária e trabalho agrícola pecuária
Sexo masculino
Faixa etária mais acometida 20 a 39 anos
Taxa de letalidade de 46,5% e taxa de internação de 88,6%
Reservatório
Roedores silvestres
Ordem: Rodentia
Família: Muridae
América do Sul: Subfamília Sigmodontinae
Família Criscetidae
Transmissão
Inalação de aerossóis formados a partir de secreções e excretas dos reservatórios
Água e alimentos contaminados
Mordedura de roedores
Percutânea
Escoriações cutâneas
Transmissão pessoa-pessoa já relatado
RARO!
Período de incubação
Em média, 2 semanas, com variação de 4 a 60 dias
Patogenia
Resposta imune exagerada ao vírus
Aumento da R.I. = Aumento da gravidade da doença
Replicação do vírus no endotélio pulmonar, cardíaco e renal
No sangue IgA, IgG e IgM neutralizam o vírus
Vírus adere às plaquetas (Integrinas) Trombocitopenia
Patogenia
Pulmão Infiltração considerável de LT CD8+ Ativação Produção de citocinas que atuarão no endotélio vascular ou estimulam macrófagos a produzirem mais citocinas Aumento da permeabilidade vascular maciça transudação de líquidos para o espaço alveolar Edema pulmonar e Insuficiência respiratória aguda
Miocardite, hipotensão, insuficiência cardíaca e renal
Manifestações Clínicas
Febre Hemorrágica com Síndroma Renal (FHSR)
Possui 5 fases: febril, hipotensiva, oligúrica, diurética e de convalescência
Inicío abrupto: febre elevada, calafrios, cefaleia retro-orbitária, fotofobia, mialgias, dor abdominal, náuseas e vômitos, hiperemia cutânea difusa
A maioria evolui bem, mas alguns Hipotensão e choque no 5º ou 6º dia
Manifestações Clínicas
Febre Hemorrágica com Síndroma Renal (FHSR)
Hemorragias são comuns (petéquias)
Piora da função renal 24h após hipotensão que pode evoluir para IR com oligúria ou anúria diálise
Baixa taxa de letalidade (1 a 10%)
Manifestações Clínicas
Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus (SCPH)
Doença Febril aguda com grave comprometimento cardiovascular e respiratório, semelhante a SARA (3 Fases)
Pródromo (3 a 6 dias) precede o edema pulmonar: febre, mialgias, náuseas, diarréia, cefaleia, vômito, dor abdominal, nauseas, sudorese, vertigem, tosse e IRA
Manifestações Clínicas
Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus (SCPH)
Fase Cardiopulmonar: taquipnéia, taquicardia, hipoxemia, depressão miocárdica (baixo DC e alta RVS), hipotensão choque
Convalescência: Ausência de febre e mialgias, fim do edema pulmonar e choque, alta diurese com posterior diminuição, HAS e Ht um pouco elevado
Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico
Suspeita clínica e epidemiológica
ELISA IgM (No início dos sintomas)
Imunohistoquímica, Imunofluorescência indireta, neutralização, hemaglutinação passiva e western blot
RT-PCR (Tecidos e fragmentos de órgãos)
Tratamento
Não existe terapêutica antiviral
SCPH UTI + Estabilidade hemodinâmica + ventilação + oxigenoterapia + acesso venoso
Controle da hipotensão com expansores plasmáticos
Cuidado com a sobrecarga hídrica: não usar drogas vasopressoras
Profilaxia
Não entrar em contato com roedores e suas excretas
Controle dos reservatórios naturais?
Eliminação de roedores do domicílio e peridomicílio
Construções rurais para habitação e deposição de grãos e rações Proteção contra a entrada desses animais
Iscas com substâncias anticoagulantes distribuídas nesses locais periodicamente
OBRIGADO !
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