CASO CLÍNICO I

Discentes: Amanda Baião

Leonardo de Souza Fernandes

Liga Acadêmica de Doenças Infecciosas e Parasitárias de Rondônia (LADIR)

Anamnese

Identificação:

J.O.P., 26 anos, masculino, casado, pardo, espírita, médico veterinário, natural de Jundiaí (SP) e residente em Bonfim (MG).

QP:

“Estou com febre e respiração difícil há 3 dias”.

Anamnese HDA:

Paciente procurou uma UBS no dia 14/10/2012 com queixa de febre e dispnéia há 3 dias. Relatou febre aferida de 39,4ºC diariamente, contínua, desde o início dos sintomas, tendo como fator atenuante o uso de Dipirona. Apresentou dispnéia grau II, evoluindo com piora do quadro desde o início, quando era grau I. Tem como fator agravante o esforço físico. Presença de fatores associados à febre e dispneia como mialgia generalizada, náuseas, vômitos, tosse seca, sudorese e cefaleia holocranina com intensidade de 6 em uma escala 0 a 10, pulsátil, 2 vezes ao dia. Paciente não realizou nenhum tipo de tratamento específico até o momento da consulta. Na unidade foi lhe receitado antibioticoterapia, AINE, inalação de Berotec e Atrovent 3 vezes ao dia e repouso. Foram solicitados exames laboratoriais e de imagem com retorno dia 16/10.

Anamnese

HPP:

Paciente relata ter tido doenças da infância como varicela e caxumba. Nega doenças clínicas como HAS, DM, dislipidemias e outras. Nega DST. Refere não realizar nenhum tipo de tratamento crônico. Nega transfusões e cirurgias. Possui alergia à frutos do mar e já teve um trauma no pé do membro inferior esquerdo com fratura de calcâneo devido à um acidente durante o trabalho. Imunização em dia e não possui exames recentes.

Anamnese

Hábitos de vida:

Paciente etilista desde os 18 anos. Consome cerveja 2 vezes por semana, com quantidade de 6 latas por ocasião. Paciente tabagista desde os 23 anos, fuma cigarro de filtro, na quantidade de 1 maço/dia. Nega uso de drogas ilícitas. Alimenta-se 4 vezes ao dia, com refeições contendo carboidratos, gorduras, proteínas e fibras. Pratica futebol como atividade física 2 vezes por mês com os amigos durante 2 horas.

Anamnese

HF:

Mãe e pai vivos. Pai, possui HAS controlada e a mãe é dislipidêmica. Possui 2 irmãos, sendo os 2 saudáveis. Nega doenças hereditárias e nenhum familiar teve os mesmos sintomas.

Anamnese

HPS:

Nasceu de uma gestação de 9 meses, sem intercorrências, parto hospitalar e eutócico. Crescimento normal e educação de boa qualidade. Como forma de lazer gosta de nadar em rio e jogar futebol. Possui vida sexual ativa com 1 parceira, sua esposa, e não faz uso de método contraceptivo. Nega promiscuidade. Mora em casa de Alvenaria em Bonfim-MG (área urbana) com a esposa, possui banheiro intradomiciliar, água tratada e poço artesiano. Coleta de lixo regular. Porém passa os finais de semana em um sítio situado a 40km de Bonfim onde administra um galpão de depósito de ração animal como fonte de renda. Possui três cães vacinados como animais de estimação e viaja constantemente entre cidades de MG à serviço.

Anamnese

Revisão de sistemas:

Geral: Febre, mal-estar, inapetência e cansaço.

Cabeça e pescoço: cefaleia holocraniana, pulsátil, intensidade média, associada a náuseas e vômitos.

Tórax e pulmões: Tosse seca e dispnéia grau II

Anamnese

Revisão de sistemas:

Coração e vasos: palpitações e taquicardia

Trato gastrointestinal: pirose, dor de intensidade 3 (0 a 10) em epigástrio

Sistema músculo-esquelético: mialgia generalizada

Hipóteses?

Exame Físico (14/10/12)

Ectoscopia: Paciente em BEG, LOTE, febril, acianótico, anictérico, hidratado, hipocorado (+/4+) e dispneico. ACV: BNF, RCR em 2T, sem sopros. FC: 125bpm AR: MV diminuido, presença de estertores em base pulmonar bilateralmente. FR: 26irpm ABD: RH +, Plano, sem visceromegalias, indolor a palpação superficial e doloroso à palpação profunda da região epigástrica.

Exames (14/10/12)

Eritrograma:

Hemácias: 5.000.000, Ht: 58%, Hb: 12,5 g/Dl, HCM: 90, VCM: 85, CHCM: 32

Leucograma:

Leucócitos totais: 13.000, segmentados: 65%, bastões: 5%, eosinófilo: 2, basófilo: 0%, linfócito: 15%, monócito: 2%, linfócitos atípicos: 9%

Plaquetas: 125.000

Exames (14/10/12)

Ureia: 20mg/dL

Creatinina: 1mg/dL

Albumina: 2,2g/dL

TGO: 43

TGP: 46

FA: 120 U/L

Gama GT: 30 U/L

TP: 19s

TTPA: 52s

EAS: Sem alterações

Exames (14/10/12) Solicitados: (Só ficariam prontos no dia 17/10) Pesquisa de Plasmodium (PP)

Prova do laço

Baciloscopia de escarro

Microscopia de campo escuro (urina)

Gram / hemocultura

ELISA IgM (várias doenças infecciosas)

RX Tórax (14/10/12)

Hipóteses?

Evolução: 16/10

Tratamento com ATB sem melhora, paciente evoluiu com piora do quadro, dispneia grau IV, palpitações, febre aferida de 38,7ºC e procurou pronto-socorro do município onde foi para U.T.I. imediatamente com suporte ventilatório. Novos exames laboratoriais e de imagem foram solicitados.

Ectoscopia: Paciente em MEG, LOTE, febril, levemente cianótico, anictérico, desidratado, hipocorado (+/4+) e dispneico. ACV: BHF, RCI em 2T, sem sopros. FC: 133bpm AR: MV diminuido, presença de estertores creptantes em ápice e bases pulmonares bilateralmente. FR: 31irpm ABD: Sem alterações Exames: Ht: 63%, Plaquetas: 78.000, Albumina: 1,3, TGO: 46, TGP: 50, Prova do laço: negativo (menos de 20 petéquias)

RX Tórax (16/10/12)

Hipóteses?

Exames (17/10/12)

Solicitados:

Pesquisa de Plasmodium (PP), Baciloscopia de escarro, Microscopia de campo escuro (urina), Gram

Todos negativos

Exames (17/10/12)

Solicitados:

ELISA IgM: Positivo para Anti-hantavirus

Evolução: 17/10

Paciente internado com síndrome cardiopulmonar por hantavírus entrou em choque na noite do dia 17/10 e foi a óbito.

Hantavirose

Etiologia

Vírus RNA

Família Bunyaviridae

Gênero Hantavirus

Epidemiologia

Doença emergente

Primeiro relato no Brasil: 1993 - Juquitiba (SP)

Europa, Ásia e China: 40.000 a 100.000 casos/ano

No Brasil de 1993 a 2008 1.119 casos

Sul, Sudeste e Centro-oeste 91,7% dos casos

Região Norte 63 casos

Epidemiologia

Mais comum em área rural

Atividades relacionadas à pecuária e trabalho agrícola pecuária

Sexo masculino

Faixa etária mais acometida 20 a 39 anos

Taxa de letalidade de 46,5% e taxa de internação de 88,6%

Reservatório

Roedores silvestres

Ordem: Rodentia

Família: Muridae

América do Sul: Subfamília Sigmodontinae

Família Criscetidae

Transmissão

Inalação de aerossóis formados a partir de secreções e excretas dos reservatórios

Água e alimentos contaminados

Mordedura de roedores

Percutânea

Escoriações cutâneas

Transmissão pessoa-pessoa já relatado

RARO!

Período de incubação

Em média, 2 semanas, com variação de 4 a 60 dias

Patogenia

Resposta imune exagerada ao vírus

Aumento da R.I. = Aumento da gravidade da doença

Replicação do vírus no endotélio pulmonar, cardíaco e renal

No sangue IgA, IgG e IgM neutralizam o vírus

Vírus adere às plaquetas (Integrinas) Trombocitopenia

Patogenia

Pulmão Infiltração considerável de LT CD8+ Ativação Produção de citocinas que atuarão no endotélio vascular ou estimulam macrófagos a produzirem mais citocinas Aumento da permeabilidade vascular maciça transudação de líquidos para o espaço alveolar Edema pulmonar e Insuficiência respiratória aguda

Miocardite, hipotensão, insuficiência cardíaca e renal

Manifestações Clínicas

Febre Hemorrágica com Síndroma Renal (FHSR)

Possui 5 fases: febril, hipotensiva, oligúrica, diurética e de convalescência

Inicío abrupto: febre elevada, calafrios, cefaleia retro-orbitária, fotofobia, mialgias, dor abdominal, náuseas e vômitos, hiperemia cutânea difusa

A maioria evolui bem, mas alguns Hipotensão e choque no 5º ou 6º dia

Manifestações Clínicas

Febre Hemorrágica com Síndroma Renal (FHSR)

Hemorragias são comuns (petéquias)

Piora da função renal 24h após hipotensão que pode evoluir para IR com oligúria ou anúria diálise

Baixa taxa de letalidade (1 a 10%)

Manifestações Clínicas

Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus (SCPH)

Doença Febril aguda com grave comprometimento cardiovascular e respiratório, semelhante a SARA (3 Fases)

Pródromo (3 a 6 dias) precede o edema pulmonar: febre, mialgias, náuseas, diarréia, cefaleia, vômito, dor abdominal, nauseas, sudorese, vertigem, tosse e IRA

Manifestações Clínicas

Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus (SCPH)

Fase Cardiopulmonar: taquipnéia, taquicardia, hipoxemia, depressão miocárdica (baixo DC e alta RVS), hipotensão choque

Convalescência: Ausência de febre e mialgias, fim do edema pulmonar e choque, alta diurese com posterior diminuição, HAS e Ht um pouco elevado

Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico

Suspeita clínica e epidemiológica

ELISA IgM (No início dos sintomas)

Imunohistoquímica, Imunofluorescência indireta, neutralização, hemaglutinação passiva e western blot

RT-PCR (Tecidos e fragmentos de órgãos)

Tratamento

Não existe terapêutica antiviral

SCPH UTI + Estabilidade hemodinâmica + ventilação + oxigenoterapia + acesso venoso

Controle da hipotensão com expansores plasmáticos

Cuidado com a sobrecarga hídrica: não usar drogas vasopressoras

Profilaxia

Não entrar em contato com roedores e suas excretas

Controle dos reservatórios naturais?

Eliminação de roedores do domicílio e peridomicílio

Construções rurais para habitação e deposição de grãos e rações Proteção contra a entrada desses animais

Iscas com substâncias anticoagulantes distribuídas nesses locais periodicamente

OBRIGADO !