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CEPAG
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O que é a TISS?
A Troca de Informação na Saúde Suplementar (TISS) foi
criada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
para padronizar a comunicação dos dados referentes aos
beneficiários dos planos de saúde e compor o Registro
Eletrônico de Saúde.
O padrão TISS passou a ser usado pelos planos de saúde
em 2007. Conforme determinação da ANS, a TISS ganhou
diferentes versões.
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O que é a TISS?
Versão 2.0:
Atende a Resolução Normativa (RN) nº 153, de 28/05/2007 da ANS. Institui guias (padrão de conteúdo e estrutura) a serem usadas para a apresentação dos eventos de saúde realizados no beneficiário.
E compreender as informações administrativas e assistenciais, necessárias para a autorização e o pagamento dos eventos realizados.
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O que é a TISS?
Versão 3.0:
Atende as Resoluções Normativas – RN 305 de 09/10/2012
e RN 341 de 27/11/2013, as quais estabelecem o padrão do
formato eletrônico para troca dos dados com prestadores,
beneficiários e ANS, sem possibilidades das operadoras
alterarem o padrão TISS 3.0.
O novo padrão TISS 03.02.00 em vigor desde agosto/2014,
contempla também a Terminologia Unificada de Saúde
Suplementar (TUSS), para cobrança de procedimentos,
diárias, taxas, gases medicinais, medicamentos, materiais e
OPME.
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Verificação de elegibilidade
Autorização de Procedimentos
Cobranças de serviços de saúde
Lote de anexos (quimio, radio e OPME)
Comunicação de internação e alta
Cancelamento de guias
Recurso de glosa
Demonstrativos de retorno
Comprovante presencial
Informações para a ANS
Informações aos beneficiários
Vinculação de guia
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Comunicação
A operadora deve dispor de Webservices e Portal para
atendimento dos serviços de Autorização; Cobrança de Guias;
Cancelamento de Guias; Demonstrativos e Recurso de Glosa.
O prestador de saúde tem a prerrogativa de escolha de envio
via webservice ou portal, sendo os arquivos em XML e
descritores WSDL, conforme schemas definidos pela ANS.
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Autorizações
Serão realizadas pelo Webservice e Portal da Provedora de
Serviços
Mensagens de negativa serão adequadas à tabela de domínio
da ANS
0800 e via web serão integrados para o operador da Central
Cassi.
Autorizações de OPME serão realizadas tanto na Central,
quanto nas Unidades que ainda não foram contempladas na
centralização.
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Informações ao beneficiário
Adaptação dos extratos de utilização de acordo com o
padrão TISS 3.0.
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Regras do Autorizador e Faturamento
Eletrônico
Adequação das regras de bloqueio, rejeição e negativas
Conversão de layout de versões inferiores para a versão
3.0
Redefinição o processo de autorização e faturamento
eletrônico com a Provedora
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Protocolos
Adequação das terminologias
De: TISS
Recebido Recebido
Em Análise Em análise
Conferência Em análise
Auditoria ext. mat/med Em análise
Pronto Analisado e aguardando liberação para o pagamento
Faturado Liberado para pagamento
Pagamento efetuado
Cancelado
Devolvido Encerrado sem pagamento
Aguardando informação complementar Aguardando informação complementar
Não localizado
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Processamento de Contas
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Entrada de Dados
O recebimento de guias será de forma eletrônica e
convencional
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Homologação do Faturamento Eletrônico
Os prestadores que aderirem devem:
Apresentar as cobranças na versão TISS 3.02
Encaminhar os arquivos para Orizon, que envia para a
CASSI com extensão .AVA
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Importação – Faturamento Eletrônico
A provedora receberá arquivos nas versões 2.01.03,
2.02.01, 2.02.02, 2.02.03 e 3.00, 3.01 e 3.02. Os arquivos
diferentes da versão TISS 3.02 serão convertidos para tal
versão de forma que a entrada na Cassi seja em um único
padrão.
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Digitação – Convencional
Os novos modelos de guias convencionais serão
distribuídos pelas Unidades.
Modelo a ser digitado deve ser informado no protocolo, e
este será o único modelo digitado.
O modelo de guia de Reembolso foi adaptado conforme o
padrão da guia SP/SADT, com adequação aos campos
exclusivos do Reembolso.
Atenção.......
O SOC gerará glosa referente ao campo não informado
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Regras Gerais – Credenciamento e
Reembolso
Os graus foram substituídos por termos, devendo cada
cobrança apresentar um termo específico, inclusive diárias,
taxas, gases medicinais, medicamento, material e OPME.
Grau de participação permanece e deverá ser apresentado
quando da cobrança de equipe médica.
As características de atendimento foram adequadas ao
padrão TISS.
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Regras Gerais – Credenciamento e
Reembolso
Para cobranças inseridas no SOC antes da implantação da
TISS, deverão ser reprocessados de forma que a
conversão para o padrão TISS seja realizado.
As glosas a serem mantidas no termo, devem representar
efetivamente o motivo da glosa.
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Comando – Apresentar Resumo
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Vinculação de Guias
SOLICITAÇÃO
DE
INTERNAÇÂO
SOLICITAÇÃO
DE QUIMIO,
RADIO E OPME
RESUMO
DE
INTERNAÇÂO
HONORÁRIO
SP/SADT
PRORROGAÇÃO DE
INTERNAÇÃO OU
COMPLEMENTAÇÃO SADT em paciente
internado
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Vinculação de Guias
Permite identificar o atendimento do beneficiário.
No processamento de contas as guias vinculadas ao
atendimento serão visualizadas pelo comando “Consulta
Guias Vinculadas”.
As informações do monitor serão utilizadas para auxílio na
análise.
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Comando – Consulta Guias Vinculadas
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Compatibilidade entre Termos
A cobrança de insumos (tabelas 18, 19 e 20) serão validadas
pertinentes a partir da compatibilidade com o procedimento (tabela 22).
A compatibilidade será validada pela senha de autorização, guia
principal/guia relacionada e mesma guia.
Quando identificado termos da tabela 22 que permitam o pagamento da
cobrança de insumos (Tabela 18, 19 e 20) o sistema valida o
pagamento, caso contrário, gera glosa Item assistencial incompatível
com o procedimento.
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Compatibilidade entre Termos
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Diárias, Taxas e Gases Medicinais
Tabela de Domínio 18 - Terminologia de diárias, taxas e
gases medicinais.
Os graus de diárias, taxas e gases medicinais foram
adequados para termos e parametrizados no SOC.
O valor do termo será calculado conforme impostação no
cadastro do Prestador.
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Medicamentos / Material e OPME
As cobranças serão realizadas com os termos das tabelas
de domínio 19 - Materiais e Órteses, Próteses e Materiais
Especiais (OPME) e 20 – Medicamentos ou pelas tabelas
Simpro e Brasindice, sendo nesse caso apresentado como
Tabela de Domínio 00 - Tabela própria das operadoras.
Tabelas foram parametrizadas e adequadas no cadastro do
prestador e Estado.
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Conversão de Mat/Med
O sistema realiza a busca do termo no cadastro do prestador
(conversão de eventos), TGA, Simpro e Brasindice.
O sistema assume a codificação da tabela onde o termo foi
identificado. Para prestadores da automação, caso identificado
o termo em mais de uma tabela, será verificada a origem do
mat/med no cadastro do prestador. Para prestadores que não
estão na automação é assumido o termo curinga.
Atenção
A codificação não localizada em nenhuma tabela gera glosa
no processamento
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Busca de Preço Mat/Med
O sistema realizará a busca de valor de acordo com a
origem do termo apresentado.
Para os casos em que o termo exista em mais de uma
tabela e não exista parâmetro da origem do mat/med no
cadastro do prestador, o sistema assume valor calculado
igual a zero.
Caso identificada mais de uma vigência aberta para o
mesmo termo, o sistema gerará glosa.
Os mat/med serão apresentados agrupados por data de
atendimento.
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Monitor de Conferência de Mat/Med
O Monitor de Conferência de Mat/Med ficará disponível na
guia.
Os termos de Materiais e medicamentos serão filtrados
conforme Tabela de Domínio e Código de Despesa.
A funcionalidade Glosa Total será mantida.
A correlação do termo com as revistas SIMPRO e Brasíndice,
EAN, USO e Princípio Ativo estarão disponível para consulta.
OPME e dietas serão pagas de acordo com o código de
despesa e classificação do termo informado, não havendo
mais a funcionalidade “Exportar”.
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Monitor de Conferência de Mat/Med
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Bônus MAIS CASSI
Com a TISS 3.0 o valor referente ao Bônus CASSI estará
agregada ao valor da consulta (10101012), não sendo mais
permitida a cobrança através da codificação 7.01.01.000 -
BÔNUS CASSI.
O cálculo do bônus será realizado pelo CRM cadastrado no
contrato do prestador.
O valor calculado já contemplará o adicional referente ao
bônus.
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PAF
Os códigos de mat/med da PAF serão apresentados como
termo, sendo a conversão realizada pelo EAN.
A cobrança é validada pela autorização e remessa
informadas, onde será validado na LIMACA o EAN
informado.
Para cobrança da PF será considerado o “Evento Histórico”
(código curinga), vinculado ao EAN cobrado.
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Pacote
Os pagamentos de pacote, serão realizados com código do
termo vinculado à tabela 98. Para os casos em que existirem
mais de um grau de pacote vinculado ao termo, serão criados
códigos próprios.
Quando existir cobrança de Pacote vinculada a uma
autorização a qual já foi realizado o pagamento, o sistema irá
gerar a glosa “2812 - Pacote não autorizado”.
Quando o não houver pacote negociado com o
prestador/associação/município/estado o sistema apontará a
glosa “1735 – Cobrança de pacote não negociada com
prestador”
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Conversão de Eventos
Cobrança de códigos de despesa 01 – Gases Medicinais,
05 – Diárias e 07 – Taxas e Aluguéis (Tabela de Domínio
18) com códigos inválidos serão apresentados no cadastro
do prestador para realização de de/para pela Unidade
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Comando – Revalidar Conversão de
Eventos
Ficará disponível no protocolo o comando “Revalidar
Conversão de Eventos”, o qual poderá ser acionado quando
identificada a regularização de de-para de eventos
pendentes relacionados aos termos da tabela 18 realizada
após a importação/digitação da guia de cobrança.
Essa ação permitirá a regularização das informações sem a
necessidade de devolução de protocolos para
reimportação, nem exclusão do protocolo convencional para
nova digitação.
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Relatórios
Os relatórios foram adequadas às nomenclaturas da TISS,
considerando as fases Cassi e Status de Protocolo.
Não houve alteração das regras.
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Reembolso
Modelo de guia: 111 - SP/SADT – Reembolso.
Quando apresentadas cobranças de materiais e medicamentos,
deverão ser digitados os códigos: 7.00.93.420 - MATERIAIS E
OPME / 2.00.00.001 – MEDICAMENTOS.
É obrigatório informar o executante do procedimento e dos itens
assistenciais.
Para cobranças de mat/med informar o CNPJ da farmácia,
conforme cupom fiscal.
O CNPJ/CPF não localizado no SOC deverá ser cadastrado no
momento da digitação.
Os comandos disponíveis durante a digitação serão mantidos.
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Auditoria
Incluídos novos critérios de auditoria no SOC para
apresentação automática no módulo.
No SOC haverá a funcionalidade de envio da
documentação física, a qual o analista deverá acionar pelo
comando do Protocolo “Encaminhar Envio/Recbto Doc
Física Audit.”, disponível tanto para contas enquadradas
nas regras de auditoria.
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Conferência
A identificação dos critérios de conferência em que a guia
se enquadra ficará disponível nas cargas da Guia na tree
view “Regras de Conferência”.
Na referida carga serão apresentados todos os critérios em
que a guia se enquadrou.
No campo em que era apresentado o critério de conferência
antes da entrada da TISS, só será apresentada a regra de
Pagamento Automático.
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Recurso de Glosa / Revisão de Pagamento
Solicitação de Recurso de Glosa: refere-se ao recurso
apenas os termos que apresentarem glosas mantidas.
Solicitação de Revisão de Pagamento: refere-se à revisão
de termos que não apresentaram glosas.
As solicitações dos prestadores serão realizadas via WEB
CASSI, a partir do demonstrativo de pagamento ou
protocolo de recurso, para casos de contestação.
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Recurso de Glosa / Revisão de Pagamento
Para os protocolos de recurso de legado (inseridos no
sistema antes da data de implantação TISS), ao acionar o
comando “Iniciar Análise”, as características de atendimento
e os termos serão convertidos para TISS.
Quando o protocolo estiver na situação igual a
"Conferência", "Analisado e Aguardando Liberação para
Pagamento", o sistema permitirá o retorno para a situação
"Em análise" para que sejam realizados os ajustes, quando
necessário.
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Recurso de Glosa / Revisão de Pagamento
No recurso serão apresentados os campos novos das guias
TISS.
O sistema permitirá a inclusão de várias guias e eventos na
fase “Recebido” ou “Em Análise”
No comando “Glosas/negações” haverá a possibilidade de
realizar a reconsideração e negação em lote.
No evento será apresentado o termo da guia original e caso
haja necessidade de alteração do código, este deverá ser
informado no campo “Novo Termo”.
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Modelos de Guias TISS
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Recommended