COMA E MORTE ENCEFÁLICA - edisciplinas.usp.br · - Prova Calórica Nervos Oculomotor, Troclear e...

COMA E MORTE ENCEFÁLICA

Regina Maria França Fernandes

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO - USP

Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento

O COMA é um estado patológico provocado por alteração da fisiologia encefálica que leva a:

comprometimento ou perda da vigilância

comprometimento ou perda das respostas

aos estímulos e do contato com o

ambiente

comprometimento ou perda da capacidade

de elaboração do pensamento e de

compreensão dos mundos externo e interno

COMA: um tipo de encefalopatia que cursa com comprometimento grave da vigilância

E N C É F A L O

COMA

Aspectos QUANTITATIVOS da Consciência: perda do alerta ou

despertar

Sonolência Torpor Coma

Aspectos QUALITATIVOS da Consciência: conteúdo e curso do pensamento,

compreensão do ambiente interno e externo

CONSCIÊNCIA

QUANTIDADE QUALIDADE

ESTRUTURAS RESPONSÁVEIS PELA MANUTENÇÃO DA CONSCIÊNCIA

ESTÍMULOS AFERENTES

ESTÍMULOSAFERENTES

TRONCO

ENCEFLÁLICO

TÁLAMO

S

E

N

S

Ó

R

I

O

S

E

N

S

Ó

R

I

O

MEDULA ESPINHAL

CÓRTEX CEREBRAL

SRAA SRAA

QUALIDADE DE CONSCIÊNCIA - COGNIÇÃO

VIGÍLIA

SRAA: substância reticular ativadora ascendente

Encefalite

COMA

As lesões encefálicas, para provocarem coma, dependem de sua localização, tamanho e natureza

Hérnia de Uncus à Esquerda

Lado

Direito

COMA

Etiologia

Hematoma Subdural Traumático à Esquerda com

desvio da linha média

Contusão Cerebral Hemorrágica (explosão temporal) por TCE

D E

Tumor Cerebral: Glioblastoma Multiforme

(Coma +)

Tumor Cerebelar

(Coma ±)

COMA

As lesões encefálicas, para provocarem coma, dependem de sua localização, tamanho e natureza

Tumor Cerebral Subcortical no Hemisfério Direito

(Coma -)

COMA

• Quais são as estruturas encefálicas cujo

comprometimento pode levar ao Coma?

• Quais são as lesões ou disfunções

(etiologia) que podem provocar Coma?

• Como reconhecer que um paciente está em

Coma?

• Diagnóstico da Morte Encefálica

E N C É F A L O

ESTRUTURAS ENVOLVIDAS NA GÊNESE DO COMA

Supra-tentorial

Infra-tentorial

ETIOLOGIA DO COMA

Não-Estrutural

- metabólico, drogas, toxinas, infecções, outros

Estrutural

- Simétrico e Assimétrico

- Supra ou infra-tentorial

ETIOLOGIA DO COMA

EXEMPLOS DE COMA NÃO-ESTRUTURAL

Coma Metabólico

Hipóxia, Hipercarbia;

Hipernatremia, Hiponatremia, Hipoglicemia;

Coma Hiperglicêmico Não-Cetótico, Cetoacidose Diabética

Acidose Lática;

Hipercalcemia, Hipermagnesemia;

Hipertermia, Hipotermia

Encefalopatia Hepática, Uremia, Encefalopatia Dialítica;

Encefalopatia de Wernicke, Porfiria, Aminoacidemia, Crise

Addisoniana.

ETIOLOGIA DO COMA

EXEMPLOS DE COMA NÃO-ESTRUTURAL

Toxinas : Chumbo, Tálio, Cogumelos, Cianidro, Metanol,

Etileno-glicol, Monóxido de Carbono

Drogas : Álcool, Sedativos, Barbitúricos, Outros hipnóticos,

Tranqüilizantes, Salisilato, Opióides, Anticolinérgicos,

Anfetaminas, Lítio, Feniciclidina, IMAO

ETIOLOGIA DO COMA

EXEMPLOS DE NÃO-ESTRUTURAL

Infecções : Meningite/Meningoencefalite Bacteriana ou Viral,

Encefalomielite Pós-Infecciosa, Sífilis terciária, Sepsis, Febre

Tifóide, Malária cerebral, Tuberculose do SNC, etc...

Outras Etiologias : Estado Pós-Crise Epiléptica, Isquemia

Miocárdica Difusa (Infarto, ICC, Arritmia), Hipotensão Arterial,

Encefalopatia Hipertensiva, Hipotireoidismo, etc...

ETIOLOGIA DO COMA

COMA ESTRUTURAL

(supra ou infra-tentorial)

• Acidentes Vasculares Encefálicos (isquêmicos e hemorrágicos)

• Tumores Encefálicos

• Abscessos / Granulomas Encefálicos

• Higromas / Coleções Subdurais

• Traumatismo Crânio-encefálico (hematomas, contusões, hemorragias traumáticas)

• Etc...

HOSPITAL CARLOS CHAGAS

Autores - Ruston da Matta Louback Filho e Igor Clare / site : www.fisioweb.com.br

COMA

COMA

EXAME DO PACIENTE EM COMA

• PROFUNDIDADE DO COMA : Escala de Glasgow

• POSTURAS ESPONTÂNEAS OU PROVOCADAS

- Descerebração

- Decorticação

- Outras: opistótono, pé caído para a lateral

• PRESENÇA DE CRISES EPILÉPTICAS

• RESPIRAÇÃO (apnéia? Padrão anormal?)

• HÁLITO (etílico, cetônico)

• SINAIS EXTERNOS OU CUTÂNEOS (de TCE, rash, palidez, cianose,

petéquias, edema/anasarca, icterícia...)

COMA

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

I- MELHOR RESPOSTA MOTORA III- ABERTURA OCULAR

Obedece comandos 6 Espontânea 4

Localiza estímulos 5 Ao chamado 3

Retirada de membros aos estimulos 4 À dor 2

Flexão anormal 3 Ausente 1

Extensão anormal 2

Ausente 1

II- MELHOR RESPOSTA VERBAL

Orientado 5

Conversação confusa 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Ausente 1

COMA

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

II- MELHOR RESPOSTA VERBAL

Orientado 5

Conversação confusa 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Ausente 1

COMA

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

II- MELHOR RESPOSTA VERBAL

Orientado 5

Conversação confusa 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Ausente 1

COMA

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

III- ABERTURA OCULAR

Espontânea 4

Ao chamado 3

À dor 2

Ausente 1

Estimulação nociceptiva do paciente em coma

decorticação

decerebração

Respostas anormais a estímulos nociceptivos no paciente em coma

Plum & Posner`s Diagnosis of Stupor and Coma, 4th edition, 2007

Flexão anormal

Extensão

anormal

COMA

EXAME DO PACIENTE EM COMA

• PROFUNDIDADE DO COMA : Escala de Glasgow

• POSTURAS ESPONTÂNEAS OU PROVOCADAS

- Decorticação

- Decerebração

- Outras: opistótono, pé caído para a lateral

• PRESENÇA DE CRISES EPILÉPTICAS

• RESPIRAÇÃO (apnéia? Padrão anormal?)

• HÁLITO (etílico, cetônico)

• SINAIS EXTERNOS OU CUTÂNEOS (de TCE, rash, palidez, cianose,

petéquias, edema/anasarca, icterícia...)

COMA

EXAME DO PACIENTE EM COMA

• PROFUNDIDADE DO COMA : Escala de Glasgow

• POSTURAS ESPONTÂNEAS OU PROVOCADAS

- Descerebração

- Decorticação

- Outras: opistótono, pé caído para a lateral

• PRESENÇA DE CRISES EPILÉPTICAS

• RESPIRAÇÃO (apnéia? Padrão anormal?)

• HÁLITO (etílico, cetônico)

• SINAIS EXTERNOS OU CUTÂNEOS (de TCE, rash, palidez, cianose,

petéquias, edema/anasarca, icterícia...)

Cheyne-Stokes

Hiperventilação

neurogênica

central

Apnêustica

Atáxica

Apnéia

Anormalidades do padrão respiratório no paciente em coma

COMA

EXAME DO PACIENTE EM COMA

Exame dos nervos cranianos

Exame do tono muscular e dos reflexos profundos

Exame de alguns reflexos cutâneos principais (cutâneo-

abdominal, cutâneo-plantar, cremastérico)

Exame de reflexos primitivos de origem frontal

(voracidade, grasping, grooping)

Como examinar os nervos cranianos no paciente em COMA?

1- Via aferente do

Reflexo Fotomotor

2- Papiledema ?

3- Hemorragias

retinianas

4- Indícios de

retinopatia

hipertensiva ou

diabética

NERVO

ÓPTICO

Como examinar os nervos cranianos no paciente em COMA?

1- Diâmetro das

pupilas

2- Via eferente do

Reflexo Fotomotor

NERVO

OCULOMOTOR

(parte

autonômica)

COMA

O EXAME DAS PUPILAS

Isocóricas e Fotorreagentes

Anisocóricas, assimetria ou ausência do

Reflexo Fotomotor direto ou cruzado

Médio-fixas (sem reflexos): fase diencéfalo-

mesencefálica da deterioração rostro-caudal

Puntiformes: disfunção pontina

Hérnia de Uncus Temporal ou Aumento de pressão no

hemisfério cerebral : compressão do III nervo craniano

midríase unilateral

COMA

Nervo

Oculomotor

Como examinar os nervos cranianos no paciente em COMA?

Avaliação dos

Movimentos

Oculares

verticais e

horizontais,

obtidos através

de 2 reflexos:

- Oculocefálico

ou

Oculovestibular

e

- Prova Calórica

Nervos

Oculomotor,

Troclear e

Abducente

Desvio da cabeça para a D

olhar conjugado para a E

Abrir os olhos do paciente

e mobilizar sua cabeça

Desvio da cabeça para a E

olhar conjugado para a D

Desvio da cabeça para cima =

olhar conjugado para baixo. E

vice-versa

Reflexo integrado em todo o tronco

encefálico (mesencéfalo, ponte e bulbo) pelo fascículo longitudinal

medial

Interação entre o sistema vestibular e os núcleos dos

nervos que movimentam os olhos (III, IV e VI)

XI: Núcleo do Nervo

Acessório

VIII: Núcleos do Nervo

Vestibular

VI: Núcleo do Nervo

Abducente

IV: Núcleo do Nervo Troclear

III: Núcleo do Nervo Oculomotor

Fascículo

Longitudinal Medial

Função de Núcleos Vestibulares e sua integração com os

movimentos oculares (ponte e mesencéfalo)

COMA

Reflexo

Córneo-

palpebral

Reflexo

esternutatório

(do espirro)

Dor em pontos

dolorosos da

face

Reflexo

masseterino ou

mandibular

Nervo

TRIGÊMIO

COMA

Via eferente do

Reflexo Córneo-

palpebral

Simetria facial

Mímica de dor

à compressão

em pontos

dolorosos da

face

Reflexo

nasopalpebral

ou glabelar

Reflexo

bucinador

Nervo

FACIAL

COMA

Exame

integrado com os

nervos da

motricidade

ocular:

- R. Oculocefálico

- Prova Calórica

Reflexo Cócleo-

palpebral

Nervo

VESTÍBULO-

COCLEAR

COMA

Reflexo do Vômito

Reflexo de Tosse

Nervos

GLOSSOFARÍNGEO

E VAGO

COMA

EXAME DO PACIENTE EM COMA

Exame dos nervos cranianos

Exame da motricidade: movimentação à dor, tono

muscular e dos reflexos profundos

Exame de alguns reflexos cutâneos principais

(cutâneo-abdominal, cutâneo-plantar, cremastérico)

Exame de reflexos primitivos frontais (voracidade,

grasping, grooping)

Falência total do controle do organismo pelo Sistema Nervoso Encefálico levando

à parada cardíaca inexorável em horas, dia ou semanas: o processo de Morte se

desencadeia de forma irreversível

MORTE ENCEFÁLICA

O termo MORTE CEREBRAL é INCORRETO

Conceito proferido pela primeira vez em

1959, na França, por Mollaret et Goulon Revue

Neurologique, 101:3-15, 1959

Ausência de potenciais elétricos no

Eletroencefalograma (Silêncio Eletrocerebral)

Fishgold and Mathes: Electroencephalography and Clinical Neurophysiology

Suppl 11, 1959

Jouvet : Electroencephalography and Clinical Neurophysiology 11:805-808, 1959

MORTE ENCEFÁLICA

Pré-condição mandatória: Dano encefálico de ETIOLOGIA

CONHECIDA e IRREVERSÍVEL

Exclusões mandatórias: situações potencialmente reversíveis

que podem provocar coma profundo e abolir reflexos do tronco

encefálico

Exame clínico-neurológico definitivo de Morte Encefálica

Exame complementar comprobatório da ausência de atividade

encefálica (não é exigido em todos os países do mundo)

EXCLUSÕES MANDATÓRIAS

Bloqueio Neuro-muscular por doenças (exemplos: Síndrome de

Guillain-Barré, Botulismo) ou drogas (derivados do curare, por exemplo)

Hipotermia grave (abaixo de 34 graus centígrados)

Infecções do Sistema Nervoso Central

Distúrbios Metabólicos Graves ou Hidroeletrolíticos, que levem ao

aprofundamento do coma, potencialmente reversíveis

A síndrome de Locked-in ou do Encarceramento é classicamente citada em livros-texto

dentro das exclusões necessárias, porém, trata-se de uma condição que jamais seria

erroneamente caracterizada como Morte Encéfálica por um examinador experiente. Vale,

contudo, a lembrança para não se confundir JAMAIS tal condição com ausência de reflexos

do tronco encefálico observada na Morte Encefálica!

Morte Encefálica

Coma de profundidade máxima – Glasgow 3

Ausência de qualquer manifestação indicativa de atividade

cortical, subcortical e do tronco encefálico:

ausência de crises epilépticas

ausência de posturas de decorticação e descerebração

perda do controle térmico corporal: hipotermia grave

perda do controle hipotalâmico das trocas hidro-salinas

pelos rins

Ausência de Reflexos do Tronco Encefálico

Apnéia persistente – falência completa do Centro Respiratório

A persistência de reflexos de integração medular pode ser observada nos casos de Morte Encefálica:

patelar, aquiliano, tríplice flexão, bicipital, estilo-radial, reflexo cutâneo-plantar em extensão e

cremastérico. Pela perda da influência piramidal, o reflexo cutâneo-abdominal em geral está abolido.

Morte Encefálica

TESTE DA APNÉIA

1) Colher gasometria arterial basal, no início da prova (PaO2 e PaCO2)

2) Ventilar o paciente com FiO2 = 100%, por 10 minutos. Diminuir

frequência do respirador (PaO2 >200 mmHg; PaCO2 ≥ 40 mmHg)

3) Desconectar o paciente do ventilador

4) Instalar cateter de O2 a 6 l/min, à altura da carina

5) Observar se surge algum movimento respiratório, em tempo de

observação de 10 minutos, ou até a PaCO2 atingir 55 mmHg, ou

subir a 20%, ou mais do valor basal.

6) Ao final da prova, nova gasometria arterial para comprovar as

modificações dos gases sanguíneos pela prova

Morte Encefálica

Esquema modificado de Pallis et al., 1983

Morte Encefálica

Esquema modificado de Pallis et al., 1983

Morte Encefálica

Processos essenciais de Morte

Pela parada cardio-respiratória

irreversível

Pela Morte Encefálica

Estado Vegetativo versus Morte Encefálica

Esquema modificado de Pallis et al., 1983

I II

III

Estado de consciência mínima, antes chamado de Coma Vigil, após estado vegetativo persistente

COMA

Pallis et al., 1983

MORTE ENCEFÁLICA_________________________________________________

NO BRASIL

Legalmente formulada a definição de

Morte Encefálica como morte do indivíduo,

desde 1992 (aplicável acima dos 2 anos de

idade)

Conceito aplicável a partir de 7 dias de

vida, às crianças nascidas a termo, desde

1997

DETERMINAÇÃO DA MORTE ENCEFÁLICA

_________________________________________________

2 exames clínicos completos comprovando o quadro clínico de morte

encefálica, realizados por 2 equipes diferentes de profissionais

experientes, após descartados fatores que comprometam tal

diagnóstico (hipotermia, drogas sedativas, bloqueio neuro-muscular

por doenças diversas)

Intervalo entre o primeiro e segundo exames difere de acordo com a

faixa etária do paciente

É mandatória a realização de exame complementar comprobatório

O EEG NA MORTE ENCEFÁLICA

Silêncio Eletrocerebral

ou

Inatividade Elétrica Cerebral

Silêncio Elétrico Cerebral

Silêncio Elétrico Cerebral

Silêncio Elétrico Cerebral

Morte Encefálica

EXAMES COMPLEMENTARES

1) Na faixa etária de 7 dias (neonatos de termo) até 1 ano incompleto, o exame

complementar obrigatório é o EEG, pois a angiografia de todos os vasos

pode dar resultado falso negativo (ou falso positivo de persistência de

circulação encefálica, por na anastomose do sistema carotídeo externo com o

interno, via díploe).

2) Entre 7 dias e 2 meses incompletos, devem ser feitos 2 EEGs, com intervalos

de 48 horas entre eles.

3) Entre 2 meses completos e 1 ano incompleto, devem ser feitos 2 EEGs, com

intervalo de 24 horas entre eles.

4) Entre 1 ano completo e 2 anos incompletos, o exame escolhido é facultativo

(EEG, angiografia, etc...), mas, se for escolhido o EEG, devem ser feitos 2

exames, com intervalo de 12 horas entre eles.

O b r i g a d a !