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COMA E MORTE ENCEFÁLICA
Regina Maria França Fernandes
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO - USP
Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento
O COMA é um estado patológico provocado por alteração da fisiologia encefálica que leva a:
comprometimento ou perda da vigilância
comprometimento ou perda das respostas
aos estímulos e do contato com o
ambiente
comprometimento ou perda da capacidade
de elaboração do pensamento e de
compreensão dos mundos externo e interno
COMA: um tipo de encefalopatia que cursa com comprometimento grave da vigilância
E N C É F A L O
COMA
Aspectos QUANTITATIVOS da Consciência: perda do alerta ou
despertar
Sonolência Torpor Coma
Aspectos QUALITATIVOS da Consciência: conteúdo e curso do pensamento,
compreensão do ambiente interno e externo
CONSCIÊNCIA
QUANTIDADE QUALIDADE
ESTRUTURAS RESPONSÁVEIS PELA MANUTENÇÃO DA CONSCIÊNCIA
ESTÍMULOS AFERENTES
ESTÍMULOSAFERENTES
TRONCO
ENCEFLÁLICO
TÁLAMO
S
E
N
S
Ó
R
I
O
S
E
N
S
Ó
R
I
O
MEDULA ESPINHAL
CÓRTEX CEREBRAL
SRAA SRAA
QUALIDADE DE CONSCIÊNCIA - COGNIÇÃO
VIGÍLIA
SRAA: substância reticular ativadora ascendente
Encefalite
COMA
As lesões encefálicas, para provocarem coma, dependem de sua localização, tamanho e natureza
Hérnia de Uncus à Esquerda
Lado
Direito
COMA
Etiologia
Hematoma Subdural Traumático à Esquerda com
desvio da linha média
Contusão Cerebral Hemorrágica (explosão temporal) por TCE
D E
Tumor Cerebral: Glioblastoma Multiforme
(Coma +)
Tumor Cerebelar
(Coma ±)
COMA
As lesões encefálicas, para provocarem coma, dependem de sua localização, tamanho e natureza
Tumor Cerebral Subcortical no Hemisfério Direito
(Coma -)
COMA
• Quais são as estruturas encefálicas cujo
comprometimento pode levar ao Coma?
• Quais são as lesões ou disfunções
(etiologia) que podem provocar Coma?
• Como reconhecer que um paciente está em
Coma?
• Diagnóstico da Morte Encefálica
E N C É F A L O
ESTRUTURAS ENVOLVIDAS NA GÊNESE DO COMA
Supra-tentorial
Infra-tentorial
ETIOLOGIA DO COMA
Não-Estrutural
- metabólico, drogas, toxinas, infecções, outros
Estrutural
- Simétrico e Assimétrico
- Supra ou infra-tentorial
ETIOLOGIA DO COMA
EXEMPLOS DE COMA NÃO-ESTRUTURAL
Coma Metabólico
Hipóxia, Hipercarbia;
Hipernatremia, Hiponatremia, Hipoglicemia;
Coma Hiperglicêmico Não-Cetótico, Cetoacidose Diabética
Acidose Lática;
Hipercalcemia, Hipermagnesemia;
Hipertermia, Hipotermia
Encefalopatia Hepática, Uremia, Encefalopatia Dialítica;
Encefalopatia de Wernicke, Porfiria, Aminoacidemia, Crise
Addisoniana.
ETIOLOGIA DO COMA
EXEMPLOS DE COMA NÃO-ESTRUTURAL
Toxinas : Chumbo, Tálio, Cogumelos, Cianidro, Metanol,
Etileno-glicol, Monóxido de Carbono
Drogas : Álcool, Sedativos, Barbitúricos, Outros hipnóticos,
Tranqüilizantes, Salisilato, Opióides, Anticolinérgicos,
Anfetaminas, Lítio, Feniciclidina, IMAO
ETIOLOGIA DO COMA
EXEMPLOS DE NÃO-ESTRUTURAL
Infecções : Meningite/Meningoencefalite Bacteriana ou Viral,
Encefalomielite Pós-Infecciosa, Sífilis terciária, Sepsis, Febre
Tifóide, Malária cerebral, Tuberculose do SNC, etc...
Outras Etiologias : Estado Pós-Crise Epiléptica, Isquemia
Miocárdica Difusa (Infarto, ICC, Arritmia), Hipotensão Arterial,
Encefalopatia Hipertensiva, Hipotireoidismo, etc...
ETIOLOGIA DO COMA
COMA ESTRUTURAL
(supra ou infra-tentorial)
• Acidentes Vasculares Encefálicos (isquêmicos e hemorrágicos)
• Tumores Encefálicos
• Abscessos / Granulomas Encefálicos
• Higromas / Coleções Subdurais
• Traumatismo Crânio-encefálico (hematomas, contusões, hemorragias traumáticas)
• Etc...
HOSPITAL CARLOS CHAGAS
Autores - Ruston da Matta Louback Filho e Igor Clare / site : www.fisioweb.com.br
COMA
COMA
EXAME DO PACIENTE EM COMA
• PROFUNDIDADE DO COMA : Escala de Glasgow
• POSTURAS ESPONTÂNEAS OU PROVOCADAS
- Descerebração
- Decorticação
- Outras: opistótono, pé caído para a lateral
• PRESENÇA DE CRISES EPILÉPTICAS
• RESPIRAÇÃO (apnéia? Padrão anormal?)
• HÁLITO (etílico, cetônico)
• SINAIS EXTERNOS OU CUTÂNEOS (de TCE, rash, palidez, cianose,
petéquias, edema/anasarca, icterícia...)
COMA
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
I- MELHOR RESPOSTA MOTORA III- ABERTURA OCULAR
Obedece comandos 6 Espontânea 4
Localiza estímulos 5 Ao chamado 3
Retirada de membros aos estimulos 4 À dor 2
Flexão anormal 3 Ausente 1
Extensão anormal 2
Ausente 1
II- MELHOR RESPOSTA VERBAL
Orientado 5
Conversação confusa 4
Palavras inapropriadas 3
Sons incompreensíveis 2
Ausente 1
COMA
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
II- MELHOR RESPOSTA VERBAL
Orientado 5
Conversação confusa 4
Palavras inapropriadas 3
Sons incompreensíveis 2
Ausente 1
COMA
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
II- MELHOR RESPOSTA VERBAL
Orientado 5
Conversação confusa 4
Palavras inapropriadas 3
Sons incompreensíveis 2
Ausente 1
COMA
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
III- ABERTURA OCULAR
Espontânea 4
Ao chamado 3
À dor 2
Ausente 1
Estimulação nociceptiva do paciente em coma
decorticação
decerebração
Respostas anormais a estímulos nociceptivos no paciente em coma
Plum & Posner`s Diagnosis of Stupor and Coma, 4th edition, 2007
Flexão anormal
Extensão
anormal
COMA
EXAME DO PACIENTE EM COMA
• PROFUNDIDADE DO COMA : Escala de Glasgow
• POSTURAS ESPONTÂNEAS OU PROVOCADAS
- Decorticação
- Decerebração
- Outras: opistótono, pé caído para a lateral
• PRESENÇA DE CRISES EPILÉPTICAS
• RESPIRAÇÃO (apnéia? Padrão anormal?)
• HÁLITO (etílico, cetônico)
• SINAIS EXTERNOS OU CUTÂNEOS (de TCE, rash, palidez, cianose,
petéquias, edema/anasarca, icterícia...)
COMA
EXAME DO PACIENTE EM COMA
• PROFUNDIDADE DO COMA : Escala de Glasgow
• POSTURAS ESPONTÂNEAS OU PROVOCADAS
- Descerebração
- Decorticação
- Outras: opistótono, pé caído para a lateral
• PRESENÇA DE CRISES EPILÉPTICAS
• RESPIRAÇÃO (apnéia? Padrão anormal?)
• HÁLITO (etílico, cetônico)
• SINAIS EXTERNOS OU CUTÂNEOS (de TCE, rash, palidez, cianose,
petéquias, edema/anasarca, icterícia...)
Cheyne-Stokes
Hiperventilação
neurogênica
central
Apnêustica
Atáxica
Apnéia
Anormalidades do padrão respiratório no paciente em coma
COMA
EXAME DO PACIENTE EM COMA
Exame dos nervos cranianos
Exame do tono muscular e dos reflexos profundos
Exame de alguns reflexos cutâneos principais (cutâneo-
abdominal, cutâneo-plantar, cremastérico)
Exame de reflexos primitivos de origem frontal
(voracidade, grasping, grooping)
Como examinar os nervos cranianos no paciente em COMA?
1- Via aferente do
Reflexo Fotomotor
2- Papiledema ?
3- Hemorragias
retinianas
4- Indícios de
retinopatia
hipertensiva ou
diabética
NERVO
ÓPTICO
Como examinar os nervos cranianos no paciente em COMA?
1- Diâmetro das
pupilas
2- Via eferente do
Reflexo Fotomotor
NERVO
OCULOMOTOR
(parte
autonômica)
COMA
O EXAME DAS PUPILAS
Isocóricas e Fotorreagentes
Anisocóricas, assimetria ou ausência do
Reflexo Fotomotor direto ou cruzado
Médio-fixas (sem reflexos): fase diencéfalo-
mesencefálica da deterioração rostro-caudal
Puntiformes: disfunção pontina
Hérnia de Uncus Temporal ou Aumento de pressão no
hemisfério cerebral : compressão do III nervo craniano
midríase unilateral
COMA
Nervo
Oculomotor
Como examinar os nervos cranianos no paciente em COMA?
Avaliação dos
Movimentos
Oculares
verticais e
horizontais,
obtidos através
de 2 reflexos:
- Oculocefálico
ou
Oculovestibular
e
- Prova Calórica
Nervos
Oculomotor,
Troclear e
Abducente
Desvio da cabeça para a D
olhar conjugado para a E
Abrir os olhos do paciente
e mobilizar sua cabeça
Desvio da cabeça para a E
olhar conjugado para a D
Desvio da cabeça para cima =
olhar conjugado para baixo. E
vice-versa
Reflexo integrado em todo o tronco
encefálico (mesencéfalo, ponte e bulbo) pelo fascículo longitudinal
medial
Interação entre o sistema vestibular e os núcleos dos
nervos que movimentam os olhos (III, IV e VI)
XI: Núcleo do Nervo
Acessório
VIII: Núcleos do Nervo
Vestibular
VI: Núcleo do Nervo
Abducente
IV: Núcleo do Nervo Troclear
III: Núcleo do Nervo Oculomotor
Fascículo
Longitudinal Medial
Função de Núcleos Vestibulares e sua integração com os
movimentos oculares (ponte e mesencéfalo)
COMA
Reflexo
Córneo-
palpebral
Reflexo
esternutatório
(do espirro)
Dor em pontos
dolorosos da
face
Reflexo
masseterino ou
mandibular
Nervo
TRIGÊMIO
COMA
Via eferente do
Reflexo Córneo-
palpebral
Simetria facial
Mímica de dor
à compressão
em pontos
dolorosos da
face
Reflexo
nasopalpebral
ou glabelar
Reflexo
bucinador
Nervo
FACIAL
COMA
Exame
integrado com os
nervos da
motricidade
ocular:
- R. Oculocefálico
- Prova Calórica
Reflexo Cócleo-
palpebral
Nervo
VESTÍBULO-
COCLEAR
COMA
Reflexo do Vômito
Reflexo de Tosse
Nervos
GLOSSOFARÍNGEO
E VAGO
COMA
EXAME DO PACIENTE EM COMA
Exame dos nervos cranianos
Exame da motricidade: movimentação à dor, tono
muscular e dos reflexos profundos
Exame de alguns reflexos cutâneos principais
(cutâneo-abdominal, cutâneo-plantar, cremastérico)
Exame de reflexos primitivos frontais (voracidade,
grasping, grooping)
Falência total do controle do organismo pelo Sistema Nervoso Encefálico levando
à parada cardíaca inexorável em horas, dia ou semanas: o processo de Morte se
desencadeia de forma irreversível
MORTE ENCEFÁLICA
O termo MORTE CEREBRAL é INCORRETO
Conceito proferido pela primeira vez em
1959, na França, por Mollaret et Goulon Revue
Neurologique, 101:3-15, 1959
Ausência de potenciais elétricos no
Eletroencefalograma (Silêncio Eletrocerebral)
Fishgold and Mathes: Electroencephalography and Clinical Neurophysiology
Suppl 11, 1959
Jouvet : Electroencephalography and Clinical Neurophysiology 11:805-808, 1959
MORTE ENCEFÁLICA
Pré-condição mandatória: Dano encefálico de ETIOLOGIA
CONHECIDA e IRREVERSÍVEL
Exclusões mandatórias: situações potencialmente reversíveis
que podem provocar coma profundo e abolir reflexos do tronco
encefálico
Exame clínico-neurológico definitivo de Morte Encefálica
Exame complementar comprobatório da ausência de atividade
encefálica (não é exigido em todos os países do mundo)
EXCLUSÕES MANDATÓRIAS
Bloqueio Neuro-muscular por doenças (exemplos: Síndrome de
Guillain-Barré, Botulismo) ou drogas (derivados do curare, por exemplo)
Hipotermia grave (abaixo de 34 graus centígrados)
Infecções do Sistema Nervoso Central
Distúrbios Metabólicos Graves ou Hidroeletrolíticos, que levem ao
aprofundamento do coma, potencialmente reversíveis
A síndrome de Locked-in ou do Encarceramento é classicamente citada em livros-texto
dentro das exclusões necessárias, porém, trata-se de uma condição que jamais seria
erroneamente caracterizada como Morte Encéfálica por um examinador experiente. Vale,
contudo, a lembrança para não se confundir JAMAIS tal condição com ausência de reflexos
do tronco encefálico observada na Morte Encefálica!
Morte Encefálica
Coma de profundidade máxima – Glasgow 3
Ausência de qualquer manifestação indicativa de atividade
cortical, subcortical e do tronco encefálico:
ausência de crises epilépticas
ausência de posturas de decorticação e descerebração
perda do controle térmico corporal: hipotermia grave
perda do controle hipotalâmico das trocas hidro-salinas
pelos rins
Ausência de Reflexos do Tronco Encefálico
Apnéia persistente – falência completa do Centro Respiratório
A persistência de reflexos de integração medular pode ser observada nos casos de Morte Encefálica:
patelar, aquiliano, tríplice flexão, bicipital, estilo-radial, reflexo cutâneo-plantar em extensão e
cremastérico. Pela perda da influência piramidal, o reflexo cutâneo-abdominal em geral está abolido.
Morte Encefálica
TESTE DA APNÉIA
1) Colher gasometria arterial basal, no início da prova (PaO2 e PaCO2)
2) Ventilar o paciente com FiO2 = 100%, por 10 minutos. Diminuir
frequência do respirador (PaO2 >200 mmHg; PaCO2 ≥ 40 mmHg)
3) Desconectar o paciente do ventilador
4) Instalar cateter de O2 a 6 l/min, à altura da carina
5) Observar se surge algum movimento respiratório, em tempo de
observação de 10 minutos, ou até a PaCO2 atingir 55 mmHg, ou
subir a 20%, ou mais do valor basal.
6) Ao final da prova, nova gasometria arterial para comprovar as
modificações dos gases sanguíneos pela prova
Morte Encefálica
Esquema modificado de Pallis et al., 1983
Morte Encefálica
Esquema modificado de Pallis et al., 1983
Morte Encefálica
Processos essenciais de Morte
Pela parada cardio-respiratória
irreversível
Pela Morte Encefálica
Estado Vegetativo versus Morte Encefálica
Esquema modificado de Pallis et al., 1983
I II
III
Estado de consciência mínima, antes chamado de Coma Vigil, após estado vegetativo persistente
COMA
Pallis et al., 1983
MORTE ENCEFÁLICA_________________________________________________
NO BRASIL
Legalmente formulada a definição de
Morte Encefálica como morte do indivíduo,
desde 1992 (aplicável acima dos 2 anos de
idade)
Conceito aplicável a partir de 7 dias de
vida, às crianças nascidas a termo, desde
1997
DETERMINAÇÃO DA MORTE ENCEFÁLICA
_________________________________________________
2 exames clínicos completos comprovando o quadro clínico de morte
encefálica, realizados por 2 equipes diferentes de profissionais
experientes, após descartados fatores que comprometam tal
diagnóstico (hipotermia, drogas sedativas, bloqueio neuro-muscular
por doenças diversas)
Intervalo entre o primeiro e segundo exames difere de acordo com a
faixa etária do paciente
É mandatória a realização de exame complementar comprobatório
O EEG NA MORTE ENCEFÁLICA
Silêncio Eletrocerebral
ou
Inatividade Elétrica Cerebral
Silêncio Elétrico Cerebral
Silêncio Elétrico Cerebral
Silêncio Elétrico Cerebral
Morte Encefálica
EXAMES COMPLEMENTARES
1) Na faixa etária de 7 dias (neonatos de termo) até 1 ano incompleto, o exame
complementar obrigatório é o EEG, pois a angiografia de todos os vasos
pode dar resultado falso negativo (ou falso positivo de persistência de
circulação encefálica, por na anastomose do sistema carotídeo externo com o
interno, via díploe).
2) Entre 7 dias e 2 meses incompletos, devem ser feitos 2 EEGs, com intervalos
de 48 horas entre eles.
3) Entre 2 meses completos e 1 ano incompleto, devem ser feitos 2 EEGs, com
intervalo de 24 horas entre eles.
4) Entre 1 ano completo e 2 anos incompletos, o exame escolhido é facultativo
(EEG, angiografia, etc...), mas, se for escolhido o EEG, devem ser feitos 2
exames, com intervalo de 12 horas entre eles.
O b r i g a d a !