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Constipaçäo. Prevalência. Populaçäo pediátrica: 0,3-30% Brasil: 15-38% (variaçäo: critérios) Consulta: 3-5% pediátrica (25% gastro) Pico: 2-4 anos (
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Constipaçäo
Prevalência
• Populaçäo pediátrica: 0,3-30%• Brasil: 15-38% (variaçäo: critérios)• Consulta: 3-5% pediátrica (25%
gastro)• Pico: 2-4 anos (<1 ano: 2,9%; 1-2
anos: 10,1)
Mito
• Evacuaçao normal = saude• Ansiedade dos pais (doença grave?)
• Seculo XVI AC: Papiro egipcio – intoxicaçao do organismo• Seculo XIX: teoria da autointoxicaçao intestinal – suicidio• Seculo XX: origem de todas doenças
farelos, laxativos, enemas, colectomia
Civilisation and the colon: constipation as the “disease of diseases”. BMJ 2000
Colectomia
Jornal ZH abril/08
Fisiologia
• Cólon: absorve água e eletrólitos conduz e armazena fezes
• Reto e anus: evacuaçäo / continência
Fisiologia
• Reflexo gastrocólico• Reflexo inibidor retoanal• Continência / evacuaçäo (receptores
anodérmicos)• Controle: 18 meses (98% 3 anos)
Sim: relaxa esfíncter externo, puborretal, elevador do ânus – contraçäo muscular, inspiraçäo - evacua
Näo: contrai esfíncter externo, musculatura glútea e pélvica – bolo retrocede
Critério Dx
• Loening-Baucke Iowa – 1990• Roma II – 1999• NASPGHAN – 1999• Consenso de Paris – 2004• ESPGHAN / NASPGHAN – 2005• Roma III - 2006
Conceito
• Dificuldade ou retardo na defecaçäo presente por no mínimo 2 semanas.
• Independente do intervalo entre evacuaçöes:
fezes duras,cíbalos,seixos,rachaduras
dificuldade/dor evacuatória fezes calibrosas que entopem
vaso
• Considerar: número de evacuaçöes (? – 2 ou
3/semana) dor, esforço, medo evacuatório retençäo fecal tamanho e consistência sg e fissura escape fecal dor e massa abdominal
Hábito intestinal normalIdade Evacuação
semanalEvacuação
diária
0 – 3 meses
Leite Materno
Fórmula
6 -12 meses
1 – 3 anos
> 3 anos
5 – 40 5 – 28
5 – 28
4 – 21
3 - 14
3,02,0
1,8
1,41,0
Roma III
• Constipaçäo funcional <4anos 1 mês de evoluçäo, 2 critérios < 2 evacuaçöes/semana 1 ou + episódios de incontinência após
controle retençäo fecal dor ou dificuldade p/ evacuar massa fecal no reto fezes grandes (obstrui vaso sanitário)
Roma III
• Constipaçäo funcional > 4 anos 2 meses evoluçäo < 2 evacuaçöes / semana 1 ou + episódios de incontinência /
semana história de retençäo fecal dor ou dificuldade ao evacuar presença de massa fecal no reto fezes grandes (obstrui vaso sanitário)
Conceitos
• Escape fecal (soiling): perda involuntária de fezes em pacientes com constipaçäo crônica,consequente a fezes impactadas no reto
• Encoprese: ato completo da defecaçäo, em sua plena sequência fisiológica, mas em local ou momento inadequado
• Incontinência fecal: falta do controle do esfíncter anal por causas orgânicas
• Pseudoconstipaçäo: lactente em LM com evacuaçöes macias <3x/semana
• Disquesia do lactente: 6 meses, 10-20min esforço/choro, vermelhidäo, fezes amolecidas. > risco?
Constipaçäo aguda
• Mudança de ambiente que inibe defecaçäo: viagem,infecçäo (anorexia), pós-op,treinamento
• Retorno à vida normal “cura”• Orientaçöes de hábito e dieta säo
suficientes• Pode desencadear crônica!!!!!!!
Etiologia
• 90-97% funcional• Fatores hereditários: história familiar 28-
50%• Fatores alimentares (desmame precoce,
fibras)• Fatores emocionais • Alteraçäo da motilidade colônica• Desencadeantes: episódio de evacuaçäo
dolorosa, treinamento inadequado, indisponibilidade de banheiro, adiamento da evacuaçäo
• Nao resposta ao reflexo (dor, recusa)• Acumulo de fezes• Distensao e relaxamento retal• Perda da contratilidade e da sensibilidade• Endurecimento das fezes• Relaxamento EAI• Escape fecal• Comportamento retentor
Clínica
• Nem sempre é clara!!!!!• Dor, sangramento, escape• Dor e massa abdominal• Perda de apetite• Irritabilidade (hiperatividade)• Diarreia crônica (perda)• ITU, enurese• Sensaçäo de esvaziamento incompleto• Flatos
DançaEspremeTrança pernasGritaChoraContrai gluteos
Anamnese
• Idade de inicio, sexo, sintoma principal• Fezes: frequência, consistência, sangue, dor, perda• Treinamento: idade, como usa vaso,
disponibilidade, adiamento• Alteraçäo apetite,náusea/vômito, dieta (desmame)• Tto em uso e passado• Doenças associadas: ITU, atopia, DNPM, abuso,
depressäo, drogas• História familiar: dça crônica, constipaçäo,
Hirschsprung, tireoidopatia, FC, DC• Gesta/parto/neonatal (evacuaçäo 1º dia de vida)
Exame
• Abdome, coluna• Anuscopia, toque (!)• Curva de crescimento
• RX• enema opaco• Manometria
Alerta
• Hábito alterado ao nascimento (mecônio)• Hipodesenvolvimento • Neuropatia• Distensäo abdominal• Febre, vômito, sangue nas fezes• Obstruçäo• Malformaçäo lombossacral / perianal• Ânus anteriorizado, fissura, abcesso, fístula• Perda de peso• Anemia • Toque: explosivo, dedo de luva
Dx diferencial• Hirschsprung, hipoganglionose• Fibrose cística• Malformaçao anorretal / espinha bífida• APLV• Erro alimentar• Hipotireoidismo• Hipocalemia, hipercalcemia • DM• Drogas: opioide, FNB, antidepressivo, antiHAS, anticolinérgico• Doença celíaca• Dieta inadequada• Abuso sexual• Alteraçäo cognitiva, TDAH, fobia• Alteraçäo da musculatura abdominal (Down)• Doença conjuntivo: esclerodermia, LES
Tratamento
• Orientaçöes gerais• Dieta • Hábito• Desimpacçäo• Manutençäo
Orientaçöes
• Cooperaçao criança / familia – Desmistificar, culpas• Diminuir tensäo (escape)• Explicar patogênese• Explicar etapas do tto e expectativas de resposta (criança
tb)• Observar comportamento• Diário: evacuaçäo, perda, dor, medo, adesäo• Atividade física
• Näo é milagre!!!!
Dieta
• Resoluçäo 25% em < 2 anos• Aumentar líquido, carboidratos
(glicose de milho), fibras• Suplementaçao de fibras ???• Feijäo,ervilha,lentilha,canjica,gräo de
bico, milho, pipoca,verduras, coco, frutas(casca e bagaço),aveia,ameixa,farelo de trigo, granola
Hábito
• Sentar no vaso• 2x/dia, após refeiçäo• sem pressa• Mesmo s/ vontade• c/ adaptador e apoio
Desimpacçäo
• Primeiro passo do tto • Toque, RX, perda• Medicaçäo oral ou retal 2-4 dias (s/
estudos)• Enema, óleo, PEG, bisacodil,
picossulfato• Desimpacçäo digital: s/ conclusöes• Verificar se foi efetiva!!!!!!
Manutençäo
• Consulta frequente (vínculo)• Diário• Ajuste de dose• Previnir reimpacçäo• Mostrar importância da cça
Medicaçäo
• Regulariza movimento intestinal• Usar até que seja hábil a manter
hábito regular. Pode precisar por meses (näo é 1 vidro!!!!)
Escolha: segurança,custo, preferência, facilidade posológica, experiência do profissional
Medicaçäo
• Laxante: resoluçäo 92% < 2anos lubrificante (emoliente) óleo 1-3ml/kg/d (ate perda) desimpacçäo 15-30ml/ano PNM, vitamina lipo (?) osmótico / estimulante: leite de magnésia 1-3ml/kg/d hiperMg, hipoP,
hipoCa
osmótico: lactulose 1-3ml/kg/d (flatos, cólica, hiperNa)
PEG 0,8g/kg/d (lactente) desimpacçäo 1-1,5g/kg/d 3-5d estimulante: senna: 2-6anos 2,5-7,5ml/d; 6-12anos 5-15ml/d hepatite, melanosi coli, nefropatia bisacodil: 5-15mg/dose (>2anos) cólica, diarreia, hipoK, proctite picossulfato
• Enema: fosfato de sódio: > 2 anos 2 a 6ml/kg (135ml) trauma, hiperP,
hipoCa sorbitol: 1-2 bisnagas PEG 25ml/kg/h (SNG) • Supositório de glicerina: lactente
(estímulo)
Tratamento - recomendaçöes
General recommendations• A thorough history and physical examination are an important part of the complete evaluation of the
infant or child with constipation. III• Performing a thorough history and physical examination is sufficient to diagnose functional constipation
in most cases. III• A stool test for occult blood is recommended in all constipated infants and in those children who also have
abdominal pain,failure to thrive, diarrhea, or a family history of colon cancer or polyps. III• In selected patients, an abdominal radiograph, when interpreted correctly, can be useful to diagnose fecal
impaction. II-2• Rectal biopsy with histopathological examination and rectal manometry are the only tests that can reliably exclude• Hirschsprung disease. II-1• In selected patients, measurement of transit time using radiopaque markers can determine whether constipation
in present. II-2
Recommendations for infants• In infants, rectal disimpaction can be achieved with glycerin suppositories. Enemas are to be avoided. II-3• In infants, juices that contain sorbitol, such as prune, pear, and apple juices can decrease constipation. II-3• Barley malt extract, corn syrup, lactulose, or sorbitol (osmotic laxatives) can be used as stool softeners. III• Mineral oil and stimulant laxatives are not recommended for infants. III
Recommendations for children• In children, disimpaction can be achieved with either oral or rectal medication, including enemas.
II-3• In children, a balanced diet, containing whole grains, fruits, and vegetables, is
recommended as part of the treatment for constipation. III• The use of medications in combination with behavioral management can decrease the
time to remission in children with functional constipation. I• Mineral oil (a lubricant) and magnesium hydroxide, lactulose, and sorbitol (osmotic
laxatives) are safe and effective medications. I• Rescue therapy with short-term administration of stimulant laxatives can be useful in selected
patients. II-3• Senna and bisacodyl (stimulant laxatives) can be useful in selected patients who are more
difficult to treat. II-1• Polyethylene glycol electrolyte solution, given in low dosage, may be an effective long-term
treatment for constipation that is difficult to manage. III• Biofeedback therapy can be an effective short-term treatment of intractable constipation. II-2
Categories of the quality of evidence (95):• I: Evidence obtained from at least one properly designed
randomized controlled study. • II-1: Evidence obtained from well-designed cohort or caseYcontrol
trials without randomization. • II-2: Evidence obtained from well-designed cohort or caseYcontrol
analytic studies, preferably from more than 1 center or research group.
• II-3: Evidence obtained from multiple time series with or without intervention. Dramatic results in uncontrolled experiments (such as the results of the introduction of penicillin treatment in the 1940s) could also be regarded as this type of evidence.
• III: Opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees.
J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 43, No. 3, September 2006 NASPGHAN CONSTIPATION GUIDELINE COMMITTEE
Algoritmo < 1 ano Hist + ex fisico: atraso mecônio? sim: Bx retal se alterada: cirurgia se normal: eletrólitos no suor näo: alerta ? sim: especialista näo: LM? sim: normal näo: funcional
Educaçäo + dieta: melhora: manutençäo näo melhora: medicaçäo
s/ melhora/recaída: adesäo? T4/TSH, Ca, DC,FC: nl rever medic e dose Hirschsprung, APLV
Algoritmo > 1 anoHist + ex físico: alerta? sim: aval cfe clínica näo: funcional
Impactaçäo? sim: enema/VO (se ineficaz ao gastro) näo: educaçäo,dieta,medicaçäo,diário,seguimento
Resposta? sim: manutençäo näo/recaída: reavalia,adesäo,troca medicaçäo
Resposta? sim: manutençäo näo: T4/TSH,Ca,DC,Pb (se nl ao gastro)
Gastro: Rx – fezes? näo: trânsito se nl: perda? Psico sim (ou trânsito alt): T4/TSH,Ca,DC,APLV,Hirschsprug
Tudo nl: tempo limitado! (PEG,laxativo), psico considerar: RM espinha,mano,colono,dça metabol
• Se näo responder: ver adesäo, dose, trocar medicaçäo excluir dças associadas teste exclusäo LV
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