Constipaçäo

Prevalência

• Populaçäo pediátrica: 0,3-30%• Brasil: 15-38% (variaçäo: critérios)• Consulta: 3-5% pediátrica (25%

gastro)• Pico: 2-4 anos (<1 ano: 2,9%; 1-2

anos: 10,1)

Mito

• Evacuaçao normal = saude• Ansiedade dos pais (doença grave?)

• Seculo XVI AC: Papiro egipcio – intoxicaçao do organismo• Seculo XIX: teoria da autointoxicaçao intestinal – suicidio• Seculo XX: origem de todas doenças

farelos, laxativos, enemas, colectomia

Civilisation and the colon: constipation as the “disease of diseases”. BMJ 2000

Colectomia

Jornal ZH abril/08

Fisiologia

• Cólon: absorve água e eletrólitos conduz e armazena fezes

• Reto e anus: evacuaçäo / continência

Fisiologia

• Reflexo gastrocólico• Reflexo inibidor retoanal• Continência / evacuaçäo (receptores

anodérmicos)• Controle: 18 meses (98% 3 anos)

Sim: relaxa esfíncter externo, puborretal, elevador do ânus – contraçäo muscular, inspiraçäo - evacua

Näo: contrai esfíncter externo, musculatura glútea e pélvica – bolo retrocede

Critério Dx

• Loening-Baucke Iowa – 1990• Roma II – 1999• NASPGHAN – 1999• Consenso de Paris – 2004• ESPGHAN / NASPGHAN – 2005• Roma III - 2006

Conceito

• Dificuldade ou retardo na defecaçäo presente por no mínimo 2 semanas.

• Independente do intervalo entre evacuaçöes:

fezes duras,cíbalos,seixos,rachaduras

dificuldade/dor evacuatória fezes calibrosas que entopem

vaso

• Considerar: número de evacuaçöes (? – 2 ou

3/semana) dor, esforço, medo evacuatório retençäo fecal tamanho e consistência sg e fissura escape fecal dor e massa abdominal

Hábito intestinal normalIdade Evacuação

semanalEvacuação

diária

0 – 3 meses

Leite Materno

Fórmula

6 -12 meses

1 – 3 anos

> 3 anos

5 – 40 5 – 28

5 – 28

4 – 21

3 - 14

3,02,0

1,8

1,41,0

Roma III

• Constipaçäo funcional <4anos 1 mês de evoluçäo, 2 critérios < 2 evacuaçöes/semana 1 ou + episódios de incontinência após

controle retençäo fecal dor ou dificuldade p/ evacuar massa fecal no reto fezes grandes (obstrui vaso sanitário)

Roma III

• Constipaçäo funcional > 4 anos 2 meses evoluçäo < 2 evacuaçöes / semana 1 ou + episódios de incontinência /

semana história de retençäo fecal dor ou dificuldade ao evacuar presença de massa fecal no reto fezes grandes (obstrui vaso sanitário)

Conceitos

• Escape fecal (soiling): perda involuntária de fezes em pacientes com constipaçäo crônica,consequente a fezes impactadas no reto

• Encoprese: ato completo da defecaçäo, em sua plena sequência fisiológica, mas em local ou momento inadequado

• Incontinência fecal: falta do controle do esfíncter anal por causas orgânicas

• Pseudoconstipaçäo: lactente em LM com evacuaçöes macias <3x/semana

• Disquesia do lactente: 6 meses, 10-20min esforço/choro, vermelhidäo, fezes amolecidas. > risco?

Constipaçäo aguda

• Mudança de ambiente que inibe defecaçäo: viagem,infecçäo (anorexia), pós-op,treinamento

• Retorno à vida normal “cura”• Orientaçöes de hábito e dieta säo

suficientes• Pode desencadear crônica!!!!!!!

Etiologia

• 90-97% funcional• Fatores hereditários: história familiar 28-

50%• Fatores alimentares (desmame precoce,

fibras)• Fatores emocionais • Alteraçäo da motilidade colônica• Desencadeantes: episódio de evacuaçäo

dolorosa, treinamento inadequado, indisponibilidade de banheiro, adiamento da evacuaçäo

• Nao resposta ao reflexo (dor, recusa)• Acumulo de fezes• Distensao e relaxamento retal• Perda da contratilidade e da sensibilidade• Endurecimento das fezes• Relaxamento EAI• Escape fecal• Comportamento retentor

Clínica

• Nem sempre é clara!!!!!• Dor, sangramento, escape• Dor e massa abdominal• Perda de apetite• Irritabilidade (hiperatividade)• Diarreia crônica (perda)• ITU, enurese• Sensaçäo de esvaziamento incompleto• Flatos

DançaEspremeTrança pernasGritaChoraContrai gluteos

Anamnese

• Idade de inicio, sexo, sintoma principal• Fezes: frequência, consistência, sangue, dor, perda• Treinamento: idade, como usa vaso,

disponibilidade, adiamento• Alteraçäo apetite,náusea/vômito, dieta (desmame)• Tto em uso e passado• Doenças associadas: ITU, atopia, DNPM, abuso,

depressäo, drogas• História familiar: dça crônica, constipaçäo,

Hirschsprung, tireoidopatia, FC, DC• Gesta/parto/neonatal (evacuaçäo 1º dia de vida)

Exame

• Abdome, coluna• Anuscopia, toque (!)• Curva de crescimento

• RX• enema opaco• Manometria

Alerta

• Hábito alterado ao nascimento (mecônio)• Hipodesenvolvimento • Neuropatia• Distensäo abdominal• Febre, vômito, sangue nas fezes• Obstruçäo• Malformaçäo lombossacral / perianal• Ânus anteriorizado, fissura, abcesso, fístula• Perda de peso• Anemia • Toque: explosivo, dedo de luva

Dx diferencial• Hirschsprung, hipoganglionose• Fibrose cística• Malformaçao anorretal / espinha bífida• APLV• Erro alimentar• Hipotireoidismo• Hipocalemia, hipercalcemia • DM• Drogas: opioide, FNB, antidepressivo, antiHAS, anticolinérgico• Doença celíaca• Dieta inadequada• Abuso sexual• Alteraçäo cognitiva, TDAH, fobia• Alteraçäo da musculatura abdominal (Down)• Doença conjuntivo: esclerodermia, LES

Tratamento

• Orientaçöes gerais• Dieta • Hábito• Desimpacçäo• Manutençäo

Orientaçöes

• Cooperaçao criança / familia – Desmistificar, culpas• Diminuir tensäo (escape)• Explicar patogênese• Explicar etapas do tto e expectativas de resposta (criança

tb)• Observar comportamento• Diário: evacuaçäo, perda, dor, medo, adesäo• Atividade física

• Näo é milagre!!!!

Dieta

• Resoluçäo 25% em < 2 anos• Aumentar líquido, carboidratos

(glicose de milho), fibras• Suplementaçao de fibras ???• Feijäo,ervilha,lentilha,canjica,gräo de

bico, milho, pipoca,verduras, coco, frutas(casca e bagaço),aveia,ameixa,farelo de trigo, granola

Hábito

• Sentar no vaso• 2x/dia, após refeiçäo• sem pressa• Mesmo s/ vontade• c/ adaptador e apoio

Desimpacçäo

• Primeiro passo do tto • Toque, RX, perda• Medicaçäo oral ou retal 2-4 dias (s/

estudos)• Enema, óleo, PEG, bisacodil,

picossulfato• Desimpacçäo digital: s/ conclusöes• Verificar se foi efetiva!!!!!!

Manutençäo

• Consulta frequente (vínculo)• Diário• Ajuste de dose• Previnir reimpacçäo• Mostrar importância da cça

Medicaçäo

• Regulariza movimento intestinal• Usar até que seja hábil a manter

hábito regular. Pode precisar por meses (näo é 1 vidro!!!!)

Escolha: segurança,custo, preferência, facilidade posológica, experiência do profissional

Medicaçäo

• Laxante: resoluçäo 92% < 2anos lubrificante (emoliente) óleo 1-3ml/kg/d (ate perda) desimpacçäo 15-30ml/ano PNM, vitamina lipo (?) osmótico / estimulante: leite de magnésia 1-3ml/kg/d hiperMg, hipoP,

hipoCa

osmótico: lactulose 1-3ml/kg/d (flatos, cólica, hiperNa)

PEG 0,8g/kg/d (lactente) desimpacçäo 1-1,5g/kg/d 3-5d estimulante: senna: 2-6anos 2,5-7,5ml/d; 6-12anos 5-15ml/d hepatite, melanosi coli, nefropatia bisacodil: 5-15mg/dose (>2anos) cólica, diarreia, hipoK, proctite picossulfato

• Enema: fosfato de sódio: > 2 anos 2 a 6ml/kg (135ml) trauma, hiperP,

hipoCa sorbitol: 1-2 bisnagas PEG 25ml/kg/h (SNG) • Supositório de glicerina: lactente

(estímulo)

Tratamento - recomendaçöes

General recommendations• A thorough history and physical examination are an important part of the complete evaluation of the

infant or child with constipation. III• Performing a thorough history and physical examination is sufficient to diagnose functional constipation

in most cases. III• A stool test for occult blood is recommended in all constipated infants and in those children who also have

abdominal pain,failure to thrive, diarrhea, or a family history of colon cancer or polyps. III• In selected patients, an abdominal radiograph, when interpreted correctly, can be useful to diagnose fecal

impaction. II-2• Rectal biopsy with histopathological examination and rectal manometry are the only tests that can reliably exclude• Hirschsprung disease. II-1• In selected patients, measurement of transit time using radiopaque markers can determine whether constipation

in present. II-2

Recommendations for infants• In infants, rectal disimpaction can be achieved with glycerin suppositories. Enemas are to be avoided. II-3• In infants, juices that contain sorbitol, such as prune, pear, and apple juices can decrease constipation. II-3• Barley malt extract, corn syrup, lactulose, or sorbitol (osmotic laxatives) can be used as stool softeners. III• Mineral oil and stimulant laxatives are not recommended for infants. III

Recommendations for children• In children, disimpaction can be achieved with either oral or rectal medication, including enemas.

II-3• In children, a balanced diet, containing whole grains, fruits, and vegetables, is

recommended as part of the treatment for constipation. III• The use of medications in combination with behavioral management can decrease the

time to remission in children with functional constipation. I• Mineral oil (a lubricant) and magnesium hydroxide, lactulose, and sorbitol (osmotic

laxatives) are safe and effective medications. I• Rescue therapy with short-term administration of stimulant laxatives can be useful in selected

patients. II-3• Senna and bisacodyl (stimulant laxatives) can be useful in selected patients who are more

difficult to treat. II-1• Polyethylene glycol electrolyte solution, given in low dosage, may be an effective long-term

treatment for constipation that is difficult to manage. III• Biofeedback therapy can be an effective short-term treatment of intractable constipation. II-2

Categories of the quality of evidence (95):• I: Evidence obtained from at least one properly designed

randomized controlled study. • II-1: Evidence obtained from well-designed cohort or caseYcontrol

trials without randomization. • II-2: Evidence obtained from well-designed cohort or caseYcontrol

analytic studies, preferably from more than 1 center or research group.

• II-3: Evidence obtained from multiple time series with or without intervention. Dramatic results in uncontrolled experiments (such as the results of the introduction of penicillin treatment in the 1940s) could also be regarded as this type of evidence.

• III: Opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees.

J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 43, No. 3, September 2006 NASPGHAN CONSTIPATION GUIDELINE COMMITTEE

Algoritmo < 1 ano Hist + ex fisico: atraso mecônio? sim: Bx retal se alterada: cirurgia se normal: eletrólitos no suor näo: alerta ? sim: especialista näo: LM? sim: normal näo: funcional

Educaçäo + dieta: melhora: manutençäo näo melhora: medicaçäo

s/ melhora/recaída: adesäo? T4/TSH, Ca, DC,FC: nl rever medic e dose Hirschsprung, APLV

Algoritmo > 1 anoHist + ex físico: alerta? sim: aval cfe clínica näo: funcional

Impactaçäo? sim: enema/VO (se ineficaz ao gastro) näo: educaçäo,dieta,medicaçäo,diário,seguimento

Resposta? sim: manutençäo näo/recaída: reavalia,adesäo,troca medicaçäo

Resposta? sim: manutençäo näo: T4/TSH,Ca,DC,Pb (se nl ao gastro)

Gastro: Rx – fezes? näo: trânsito se nl: perda? Psico sim (ou trânsito alt): T4/TSH,Ca,DC,APLV,Hirschsprug

Tudo nl: tempo limitado! (PEG,laxativo), psico considerar: RM espinha,mano,colono,dça metabol

• Se näo responder: ver adesäo, dose, trocar medicaçäo excluir dças associadas teste exclusäo LV