David B N Figueiredo Raphael França Thales Gropo Vitor Guerhardt Carvalho

Câncer GástricoDavid B N Figueiredo

Raphael FrançaThales Gropo

Vitor Guerhardt Carvalho

Situação Atual

No Brasil ►Prevalência ► Relação homem x mulher ► Pico de incidência

Tipo histológico mais comum ► Adenocarcinoma gástrico

► Linfoma ( principalmente não-Hodgkin )

Adenocarcinoma gástrico

EpidemiologiaÁreas de elevada incidência:

Japão, Chile e Rússia

Áreas de baixa incidência:Estados Unidos e Austrália

► Consideração de fatores ambientais

Histopatologia

Classificação de Lauren :

Tipo intestinal Tipo difuso►55-60 anos ► 40-48 anos► diferenciado ► indiferenciado► formações glândulares ► s/ formações

glândulares ► expansivo ► infiltrativo► estômago distal ► estômago proximal

Fatores de risco

Aspecto macroscópico Classificação de Bormann :

Aspecto macroscópico

Classificação Japonesa :

Manifestações clínicas

Sintomas mais comuns:

► Perda ponderal ► Dor epigástrica aspectos da dor

► Náusea causas

► Anorexia

Manifestações clínicas

► Disfagia comum nas lesões fúndicas

► Melena Anemia ferropriva

► Saciedade precoce

Exame Físico

Síndromes Paraneoplásicas

Tromboflebite e trombose recorrente( Síndrome de Trouseau )

Ceratose seborréica difusa( Sinal de Leser-Trelat )

Acantose Nigricans

Síndrome nefrótica

DiagnósticoEndoscopia digestiva alta

EDA + biópsia + exame citológico do escovado da mucosa

► indicações dispepsia em: paciente > 45 anos

ou presença de sinais de alarme

► classificação macroscópicaprincipal localização: incisura angularis

► úlceras gástricas em locais atípicos

Diagnóstico

SEEDEmprego da técnica de duplo contraste

► Diferenciação entre úlceras malignas e benignas

► Considerado exame de triagemSinais radiológicos que sugerem malignidade

Estadiamento

O estadiamento deve incluir: a) órgão e tecido de origem do tumor;

b) classificação histopatológica do tumor; c) extensão do tumor primário: tamanho ou volume; invasão de tecidos adjacentes; comprometimento de nervos, vasos ou sistema linfático; d) locais das metástases detectadas; e) dosagem de marcadores tumorais;CEA,ca 72.4f) estado funcional do paciente.

Estadiamento Pré-op• Exame clínico: hepatomegalia, ascite, linfonodos, toque

retal e vaginal• Rx tórax (M)• Exame de sangue: hepatograma, bioquímica, albumina• US endoscópico• TC abdominal• Videolaparoscopia

Tratamento• Cirurgia: única chance de cura

• 20 a 50% inop na apresentação

• Condições para cirurgia: M0 Risco cirúrgico Margem de 5/6cm

• Pós-op: Evitar VNI CNE (Obs: Dobbhoff)

Cirurgia• TU de terço distal: Gastrectomia subtotal com reconstrução a Billroth II

Cirurgia• TU de terço médio ou corpo: Gastrectomia total com esofagojejunostomia término-

lateral em Y de Roux

Cirurgia• TU de fundo e/ou cárdia: Gastrectomia total com esofagectomia distal e

esofagojejunostomia em Y de Roux

Linfadenectomia

Linfadenectomia

Linfadenectomia• D1: LN perigástricos até 3 cm das margens do TU• D2: D1 + LN gástrico esquerdo, esplênico e do tronco

celíaco.• D3: D2 + LN do ligamento hepatoduodenal, da cabeça

do pâncreas e mesentérico do delgado.

LS é o primeiro linfonodo a receber a drenagem linfática de um tumor e que pode ser detectado após injeção peritumoral de marcadores (Figura 1).

• Mikulics (1889): idéia inicial da linfadenectomia extensa (D2) no CaG e também a remoção do pâncreas distal, ainda hoje defendida por vários autores e caracterizada como padrão-ouro no tratamento cirúrgico no CaG. Porém, tal definição pode estar mudando especialmente nos tumores na fase inicial EC T1/T2

• A literatura mostra inúmeros trabalhos principalmente provenientes do Japão que já validam a gastrectomia modificada com linfadenectomia seletiva para o CaG em fase inicial EC T1/T2

Linfadenectomia

Ichikura et al. utilizando Tecnécio (99mTc) e corante indocianina em CaG com estadiamento T1N0M0 demonstrou que é possível a realização de procedimento cirúrgico gástrico segmentar com linfadenectomia regionais em pacientes com biópsia de LS negativa, realizada por congelação intra-operatória(Figura 2).

Linfadenectomia

• Constata-se uma falta de uniformidade entre as diversas publicações, sendo que, as diferenças metodológicas na seleção de uma casuística, irregularidades no tempo ou na periodicidade do seguimento clínico dos pacientes, assim como a escolha de uma análise estatística inadequada para um determinado objetivo, podem ter como conseqüência, a determinação de variáveis ou fatores prognósticos com sensibilidade ou até mesmo validade estatística questionáveis. (Catalano F, Trecca A, Rodella L, Lombardo F, Tomezzoli A, Battista S, et al. The modern treatment of early gastric cancer: our experience in an Italian cohort. Surg Endosc. 2009 Mar 5)

Linfadenectomia

Terapia Adjuvante• LN acometido ou invasão de estruturas adjacentes• Radioquimioterapia (5-flouracil + ácido folínico) – 3

anos de sobrevida

Terapia Paliativa• Quimioterapia: 5-flouracil + ác Folínico + etoposídio

ECF – Epirubicina + Cisplatina + 5-flouracil• Dilatadores pneumáticos e Stents• Jejunostomia• Radioterapia para controle de sangramento, dor ou

obstrução

Terapia curativa endoscópica• Câncer gástrico precoce• Sem esvaziamento de LN• Indicações:

TU mucoso, não ulcerado, bem diferenciado, <2cm de diâmetro (I ou IIa)

TU < 1cm IIb ou IIc

Obs: N+ TU mucoso 3% N+ TU submucoso 20%

Prognóstico• Estágio IA: 80 a 95%• Estágio IB: 60 a 85%• Estágio II: 35 a 55%• Estágio IIIA: 20 a 35%• Estágio IIIB: 8 a 10%• Estágio IV: 7%

Linfoma gástrico

► 5% dos cânceres gástricos

► Localização extranodal mais comum dos linfomas:• Estômago • Intestino Delgado

Linfoma Gástrico

Tipos histológicos:

► Linfoma difuso de grandes células (55%)► Linfoma de baixo grau de linfócitos B da zona

marginal (40%)

► Diagnóstico: Biópsia endoscópica► TC avalia linfonodos abaixo e acima do

diafragma► US endoscópico avalia invasão de mucosa

e submucosa

Linfoma Gástrico

Linfoma difuso de grandes células:► Gastrectomia radical com radio e quimioterapia► Estudos recentes► Esquema CHOP (ciclofosfamida, doxorrobicina,,

vincristina e prednisona).

Complicações sem a gastrectomia:► Hemorragia ► Perfuração

Linfoma GástricoLinfoma de baixo grau de linfócitos B da zona marginal

► Linfoma MALT► Erradicação do H. Pylori – sobrevida de 5 anos para

o paciente► Gastrectomia total e radio e quimioterapia

Linfoma gástrico

Referência• Clínica Médica - Harrison 16 ed• Clínica Médica - Cecil 23 ed• Clínica Médica - Antônio Carlos Lopes 2 ed• Clínica Cirúrgica - HC FM USP 2 ed• Técnica Cirúrgica - Madden 2 ed• www.unicamp.br• ABCD Arq Bras Cir Dig 2010;23(3):192-195 • Catalano V, Labianca R, Beretta GD, Gatta G, de Braud F, Van Cutsem E.

Gastric cancer. Crit Rev Oncol Hematol. 2009 Feb 19. • Catalano F, Trecca A, Rodella L, Lombardo F, Tomezzoli A, Battista S, et al.

The modern treatment of early gastric cancer: our experience in an Italian cohort. Surg Endosc. 2009 Mar 5.

• Castro, Osvaldo Antonio Prado.Fatores prognósticos nas gastrectomias com linfadenectomia D2 por adenocarcinoma gástrico. São Paulo, 2008.