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Declaração de Conflitos de Interesse

• Nada a declarar.

41º Congresso Brasileiro de Patologia Clínica

Medicina Laboratorial

4 a 7 de setembro de 2007

Mesa redondaPlaquetopatias e plaquetopenias

AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA ATIVIDADE PLAQUETÁRIAATIVIDADE PLAQUETÁRIA

Cláudio Brandão

Setembro 2007

Plaquetas

PLAQUETA

PLAQUETA

vWf

FT

FT

PLAQUETA

PLAQUETA

vWf

FT

FT

PLAQUETA

PLAQUETA

vWf

FT

FT

PLAQUETA

PLAQUETA

FT

FT

PLAQUETA

PLAQUETA

FT

FT

PLAQUETA

PLAQUETA

Ca++

Ca++

Ca++

FT

FT

PLAQUETA

Ca++

Ca++

PLAQUETA

Ca++

Ácido Araquidônico

ADP

ADPTxA2

Serotonina

FT

FT

Ca++

Ca++

Ca++Ácido Araquidônico

ADP

ADP

PLQTA

PLAQUETA

FT

FT

Ca++ Ca++Ca++Ácido Araquidônico

ADP

ADP

PLQTA

PLAQUETA

FT

FT

Ca++ Ca++Ca++Ácido Araquidônico

ADP

ADP

PLQTA

PLAQUETA

PLAQUETA

PLQTA

FT

FT

Ca++

Ca++

Ca++Ácido Araquidônico

ADP ADP

FT

FT

FT

FTVII

VIIVa

vWFIX + VIII

FIX - Xa II - Trombina

PlaquetasGranulos densos

(ADP, ATP, Ca++, serotonina, etc.)

Granulos alfa

(albumina, fibronectina, FP4,FV, FI, vWf.)

Glicogênio

• Utiliza glicose para a produção de energia

• Contém reservas de ADP e ATP

• Não sintetiza proteínas

• Produz glicogênio

• Possui sistema contrátil Actina Miosina.

Membrana fosfolipídica rica em carbohidratos

(contém receptores responsáveis por adesão e agregação

ATIVAÇÃO E SECREÇÃO

• Contração do sistema Actina Miosina.

Plaquetas

Glicogênio

Plaquetas

Alterações Plaquetárias

ATIVIDADE ATIVIDADE PLAQUETÁRIAPLAQUETÁRIA

San

gram

ento

Trom

boem

bolis

mo

↓ Número

↓ Função

Inibidores

↑ Número

Ausência de

Inibidores

↑ Estímulo

Anormalidades Sistêmicas da Atividade Anormalidades Sistêmicas da Atividade Plaquetária que predispõem a sangramentosPlaquetária que predispõem a sangramentos

Quantitativa: Trombocitopenia

Qualitativas: Alterações de função

Anormalidades Sistêmicas da Atividade Anormalidades Sistêmicas da Atividade Plaquetária que predispõem a sangramentosPlaquetária que predispõem a sangramentos

Trombocitopenia• Seqüestro:

Hiperesplenismo ↑ baço.

• Hipoprodução: Aplasias

Displasias

• Hiperdestruição: PTI

Droga Indução

Anormalidades Sistêmicas da Atividade Anormalidades Sistêmicas da Atividade Plaquetária que predispõem a sangramentosPlaquetária que predispõem a sangramentos

TrombocitopeniaCausas hipolásticas, hipoprodução ou hiperdestruição?

HIPOPRODUÇÃO:

↑ megacariócitos na M.O. afasta a suspeita de hipoplasia ou aplásia.

HIPERDESTRUIÇÃO:

O diagnóstico requer testes de avaliação de sobrevida com plaquetas radioativas marcadas (complicado e arriscado)

Anormalidades Sistêmicas da Atividade Anormalidades Sistêmicas da Atividade Plaquetária que predispõem a sangramentosPlaquetária que predispõem a sangramentos

TrombocitopeniaCausas hipolásticas, hipoprodução ou hiperdestruição?

É necessário um teste rápido e não invasivo para avaliar atividade de megacariócitos em M.O. e sobrevida plaquetária.

Compara 3 métodos para a avaliação de trombocitpoenia:

•Plaquetas reticuladas (RPs),

•Trombopoetina plasmática (TPO) e

•Níveis plasmáticos de glicocalicina (GC).

Plaquetas Reticuladas (RPs)RPs são plaquetas jovens produzidas recentemente semelhantes aosreticulócitos da eritropoiese.

A contagem de RPs refletem a eficiência da trombocitopoiese.

Pacientes com PTI (iditopática), uma trombocitopenia hiperdestrutiva que cursa com RPs em sujeitos saudáveis.

São normais os níveis de RPs de ~ 4,5% dentre as plaquetas maduras.

Níveis elevados de RPs estão correlacionados a elevados MPVs.

Nas trombocitopenias hipoplásicas as RPs estão diminuídas.

Trombopoetina (TPO)Fator de crescimento e diferenciação de megacariócitos.

Nas hipoplasias de M.O., níveis plasmáticos de TPO estão muito elevados.

Nas PTIs os níveis plasmáticos de TPO são pouco ou não elevados.

Glicocalicina (CG)Glicocalicina é um fragmento hidrofílico rico em carboidrato com PM de 135 kd.

Representa a porção externa da subunidade alfa da glicoproteína Ib da membrana plaquetária.

Está significativamente elevada nas trombocitopenias hipoplásicas mas não no paciente normal ou quando há elevação de megacariócitos sugerindo que a GC seja um indicador de efetiva produção plaquetária.

O índice GC (nível de GC plasmático em relação a relação à contagem individual de plaquetas) está elevado em pacientes com PTI mas não em pacientes com anemia aplástica (AA), sendo este índice um indicador da razão de destruição plaquetária.

A dosagem de GC plasmática e a medida do índice GC são considerados recursos úteis para a classificação das trombocitpoenias.

Não há trabalhos avaliando a sensibilidade e especificidade dos marcadores RP, TPO e GC em para o diagnóstico diferencial de trobocitopenias

O estudo avaliou os marcadores quanto a utilidade no diagnóstico das trombocitopenias.

Os marcadores foram medidos simultaneamente em pacientes com diagnósticos já estabelecidos de plaquetopenias por hiperdestruição e hipoplasia da M.O..

Comprovada a utilidade das medidas de RP e TPO para discriminar plaquetopenia hiperdestrutiva e por hipoplasia da M.O..

Os níveis e/ou índice de GC obteve um menor valor auxiliar para o diagnóstico.

RP, TPO e GC ainda são medições laboratoriais trabalhosas e pouco difundidas.

A aplicação e utilidade do PVM ainda necessita resultados que orientem a sua utilidade

Principais Disfunções queafetam as Plaquetas:

Fibrinogênio

PLAQUETA

Ca++III aII b

PLAQUETA

III aII b

IV Ib

vWF Doença de von Willebrand

Trombastenia de Glanzmann

Síndrome de Bernard-Soulier

Disfibrinogenemia

Ca++

Alterações de receptores

Defeitos de secreção

Médoos Especiais de Avaliação da Função Plaquetária:

Testes de agregação plaquetária• Empregando PRP • Empregando Sangue total• Empregando método luminescente

Teste de simulação da atividade plaquetária “in vivo”• PFA 100 (DADE BHERING)• DiaMed Impact-R

Teste de Agregação plaquetária

Plasma rico

em plaquetas

(PRP)

Reagente agregante (agonista)

Agregados

plaquetários

Transmitânciade base

Transmitânciaaumentada

Teste de Agregação plaquetária

Plaquetanormal

0%

100% Transmittance

Agonista

Estímulo

Agregaçãoprimária

Secreção

Agregaçãosecundária

0 5 minutos

Agregação ótica

Agregometria por impedância em sangue total

O teste é apropriado para o acompanhamento de pacientes sob o tratamento de antagonistas ou inibidores de receptores plaquetários

Biomédica

• Sangue diluido 1:2 em salina• Colocar o eletrodo em solução• Plaquetas formam uma camada

sobre o eletrodo• Adicionar o agonista e inicar o

teste.• O teste mede a passagem de

corrente eltrica pela camada de eletrodo

• O teste e medido em ohms (Ω)• Zero Ω = ausencia de agregação.

DiaMed Impact-R

Para teste funcional de plaquetas. Ele testa a adesão e agregação de plaquetas de sangue total anticoagulado com citrato, sob condições bem próximas às fisiológicas. O resultado é fornecido por meio de um analisador da imagem.

http://www.diamed.com.br

PFA 100 Platelet Function Analyser (Dade-Behring Inc.

Teste é útil para o monitoramento de disfunção de plaquetária realizando a medição combinada da adesão e agregação plaquetária

Após estimulada por uma membrana impregnada com colágeno.O sistema emprega 2 tipos de crtuchos:•Um com colágeno e epinefrina (COL/EPI ou CEPI ) para disfunção por defeito plaquetário, vWd e presença de inibidores (VR 94 a 193 segundos)•Outro com colágeno e ADP (COL/ADP ou CADP ) para avaliação a alteração plaquetária causada pelo ácido salicilico (VR 71 a 118 segundos)http://www.dadebehring.com/

•O teste é influenciado pelo baixo hematócrito, pelo baixo número de plaquetas na amostra e por drogas anti-plaquetárias e pela vWd.•Detecta Trombastenia de Glanzmann, sindrome de Bernard-Soulier, vWd, e alterções de Pool de estocagem plaquetáriavon Willebrand’s disease Storage Pool disorders Não se altera na afibrinogenemia congênita•Alteração no PFA COL/EPI necessitam confirmação de vWd através de método mais específico.

Comparou o PFA 100 com a técnica de agregometria por impedancia em sangue total para os defeitos antiplaquetários secudários a antagonistas ou inibidores plaquetários.

• PFA 100 é sensível em avaliar o efeito de inibidores de receptores IIb IIIapela via do ácido araquidônico.

• Bloqueadores de ATP não afetam o PFA 100 ao contrário da agregação plaquetária

• O PFA 100 é um eficiente método para detecção de vWd mas não para antagonistas ou in

• A técnica de agregometria por impedancia em sangue total é o método mais sensível para avaliação da ação de antagonistas ou inibidores de função plaquetária

Comparou o PFA 100 com as técnica de lumi-agregometria e agregometria com PRP em 50 pacientes com histórias de sangramento abundante einexplicado e pacientes com defeitos de fatores de coagulação. Os pacientes tinham defeitos de agregação em pelo menos dois agonistas (trombina, epinefrina, colágeno, ac. Raquidônico, ADP e Ristocetina.

• O trabalho demonstrou a eficiência do PFA 100 para avaliar a vWd e pouca sensibilidade do mesmo teste para avaliar defeito plaquetário em paciente com sangramento sabidamente por alteração de função da plaqueta

Comparou o PFA 100 com a técnica de agregometria por impedância em sangue total para avaliar a resistência a heparina em voluntários saudáveis

• O trabalho demonstrou a agregometria por impedância em sangue total é método mais sensível para detecção de resistência a heparina em indivíduos saudáveis.

A agregometria por impedância em sangue total é método mais sensível para detecção de resistência a heparina em indivíduos saudáveis.

Drogas que interferem com a função plaquetária:

• Aspirina

•Antihipertensivos

•Anticoagulantes

•Anticonvulsivantes

•Penicilina

•Antiaritimicos

•Cefalosporinas

•Antidepressivos

•AntihistamínicosGewirtz et al. Arch Pathol Lab Med. 120: 353-356, 1996