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Victor Hugo Ferreira Bernardo
Desigualdades socioeconómicas no risco
de obesidade entre adultos, em Portugal
Dissertação de Mestrado em Gestão e Economia da Saúde,
orientada por Professora Doutora Carlota Maria Miranda Quintal e
apresentada à Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra
Outubro 2018
II
III
Victor Hugo Ferreira Bernardo
Desigualdades socioeconómicas no risco de obesidade entre adultos, em Portugal
Dissertação de Mestrado em Gestão e Economia da Saúde,
apresentada à Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra
para a obtenção do grau de Mestre
Orientadora: Professora Doutora Carlota Maria Miranda Quintal
Coimbra, Outubro 2018
IV
V
Resumo
Obesidade é um termo com origem no latim obesitas que significa excesso de
gordura e caracteriza o indivíduo gordo, com volume excessivo na parte abdominal e
outras partes do corpo. A obesidade é, assim, a acumulação de gordura no corpo.
O excesso de peso expõe o indivíduo a diversas doenças como hipertensão, diabetes
e apneia do sono, aumentando o risco de morte por doença cardiovascular, bem
como de múltiplas patologias do foro psicoafectivo.
As causas que contribuem para um peso excessivo são muitas, sendo a principal o
estilo de vida (alimentação desadequada, consumo de alimentos extremamente
calóricos, sedentarismo, stress); a obesidade pode, no entanto, ser também causada
por distúrbios hormonais.
O objetivo geral deste estudo é analisar as desigualdades socioeconómicas no risco de
obesidade entre adultos, em Portugal. Para este efeito são utilizados dados do último
Inquérito Nacional de Saúde (ano de 2014). Especificamente, com este estudo, pretende-se
quantificar as desigualdades e identificar os fatores associados à ocorrência da obesidade,
com particular foco em variáveis socioeconómicas como o rendimento e a educação.
Compreender a existência de desigualdades socioeconómicas no risco de obesidade
terá implicações políticas consideráveis, em particular se for atribuído um gradiente na
obesidade, relativamente às desigualdades socioeconómicas existentes na sociedade.
O estudo confirma as desigualdades socioeconómicas relacionadas com o rendimento,
(valor do índice de concentração bruto com pesos amostrais de -0,10949).
No caso da educação também encontrámos evidência de desigualdades; no entanto,
quando se procede à padronização da obesidade por sexo e idade, os resultados
invertem-se. Através da regressão logística confirmamos, igualmente, que o risco de
obesidade em indivíduos que pertencem ao 5º quintil de rendimento é 23% inferior
aos do primeiro quintil (efeito estatisticamente significativo). Relativamente à
educação, também se encontra um efeito estatisticamente significativo, sendo o risco
de obesidade, para os indivíduos com o ensino secundário (superior), inferior em 20%
(40%) relativamente aos indivíduos com o ensino básico.
Palavras-Chave: desigualdades socioeconómicas; obesidade; rendimento; educação;
VI
VII
Abstract
Obesity is a term that originates in the Latin obesitas which means excess fat and
characterizes the fat individual with excessive volume in the abdominal part and other
parts of the body. Obesity is, therefore, the accumulation of fat in the body.
Overweight exposes the individual to various diseases such as hypertension,
diabetes, sleep apnea, increasing the risk of death from cardiovascular disease, as
well as multiple psycho-affective disorders.
The causes that contribute to excessive weight are many, being lifestyle (poor diet,
extremely caloric food consumption, sedentary lifestyle, stress) the main one, however
obesity can also be caused by various hormonal disorders.
The general objective of this study is to analyze socioeconomic inequalities in the risk
of obesity among adults in Portugal. For this purpose, data from the last National
Health Survey (year 2014) are used. Specifically, this study intends to quantify the
inequalities and identify the factors associated with the occurrence of obesity, with a
particular focus on socioeconomic variables such as income and education.
Understanding the existence of socioeconomic inequalities in the risk of obesity will
have considerable policy implications, particularly if a gradient in obesity is attributed
to societal inequalities in society.
The study confirms the existence of income-related inequalities, (crude concentration
index value with sample weights of -0.10949).
In the case of education, we also found evidence of inequalities; however, when the
standardization of obesity by sex and age is carried out, the results are inverted.
The results of the logistic regression also confirm that the risk of obesity in individuals
belonging to the 5th income quintile is 23% lower than the first quintile (a statistically
significant effect). Regarding education, there is also a statistically significant effect,
with the risk of obesity for individuals with secondary (superior) education being 20%
(40%) lower than those with basic education.
Keywords: socioeconomic inequalities; obesity; income; education;
VIII
IX
Agradecimentos
A realização desta tese de mestrado contou com importantes apoios e incentivos,
sem os quais não se teria tornado uma realidade e aos quais estarei eternamente
agradecido.
Correndo o risco de, injustamente, não mencionar algum dos contributos quero
deixar expresso os meus agradecimentos:
Em primeiro lugar, à minha orientadora, Professora Doutora Carlota Quintal, que
sempre acreditou em mim, agradeço a orientação exemplar pautada por um
elevado nível científico, um interesse permanente e um apoio ilimitado, que
contribuíram, definitivamente, para enriquecer (e concluir) o trabalho realizado.
Aos meus colegas de mestrado, com quem tenho mantido sempre contacto e me
têm incentivado e ajudado com a partilha das suas experiências (e dificuldades)
comuns.
Tendo consciência que, sozinho, nada disto teria sido possível, não posso deixar
de dirigir um agradecimento especial aos meus pais, pelo apoio incondicional,
incentivo e paciência demonstrados e total ajuda na superação dos obstáculos
que foram surgindo pelo caminho.
Por último (mas não menos importante) tenho de agradecer à Ana e à Matilde que
são a minha luz orientadora e a principal motivação por detrás dos meus projectos
de desenvolvimento e superação pessoal, académica e profissional.
X
XI
Índice geral
Resumo V
Abstract VII
Agradecimentos IX
Índice de tabelas XIII
Índice de gráficos XV
Abreviaturas e siglas XVII
1. Introdução 1
2. Revisão de literatura 5
2.1 Obesidade: relevância, fatores de risco e prevalência 5
2.2 Índice de Massa Corporal 5
2.3 Comorbilidades 7
2.3.1 Causas 8
2.3.2 Epidemiologia 8
2.4 Impacto económico 9
2.5 Desigualdade e equidade em saúde 10
2.5.1 Definição 11
2.6 Estudos prévios sobre desigualdades socioeconómicas na obesidade
em adultos 14
3. Métodos 19
3.1 Dados 19
3.2 Variáveis 20
3.3 Análise Estatística 23
4. Resultados 29
4.1 Análise exploratória de dados 29
4.2 Curvas e índices de concentração 34
4.3 Análise de associação entre fatores de risco e obesidade 38
5. Discussão 47
6. Conclusão 51
Bibliografia 53
ANEXOS 65
XII
XIII
Índice de tabelas
Tabela 1 – Classificação Internacional de medidas de peso adulta (sub-peso,
sobre peso e obesidade, de acordo com o IMC) 6
Tabela 2 – População obesa (dados autorreportados) em % da população 9
Tabela 3 – Descrição das variáveis 21
Tabela 4 – Obesos em ambiente rural vs urbano 30
Tabela 5 – Nível de escolaridade 30
Tabela 6 – Rendimento 32
Tabela 7 – Atividade física 32
Tabela 8 – Fumadores 33
Tabela 9 – Consumo de álcool 33
Tabela 10 – Quintis de rendimento vs nível de obesidade (bruta) 34
Tabela 11 – Quintis de rendimento vs nível de obesidade (ponderada) 35
Tabela 12 – Quintis de rendimento vs nível de obesidade (padronizada por sexo e
idade) 35
Tabela 13 – Índice de Concentração para as Desigualdades relacionadas com o
rendimento 36
Tabela 14 – Nível de escolaridade % acumulada (bruta) 36
Tabela 15 – Nível de escolaridade % acumulada (ponderada) 37
Tabela 16 – Escolaridade vs nível de obesidade (padronizada por sexo e idade) 37
Tabela 17 – Índice de Concentração para as Desigualdades relacionadas com a
Escolaridade 38
Tabela18 – Análise de regressão: estatísticas descritivas 38
Tabela 19 – Omnibus Tests of Model Coefficients 41
Tabela 20 – Model Summary 41
Tabela 21 – Hosmer and Lemeshow Test 41
Tabela 22 – Variáveis da equação 43
XIV
XV
Índice de gráficos
Gráfico 1 – População Obesa em % da População (2016 ou ano mais próximo) 2
Gráfico 2 – % de Indivíduos obesos por género 29
Gráfico 3 – % de Indivíduos obesos por região (NUTSII) 29
Gráfico 4 – % de Indivíduos obesos (sexo feminino) por faixa etária 30
Gráfico 5 – % de Indivíduos obesos (sexo masculino) por faixa etária 31
Gráfico 6 – % de Indivíduos obesos (população total) por faixa etária 32
Gráfico 7 – % de obesos em Indivíduos que consomem fruta e salada (em
porções diárias) 33
Gráfico 8 – Curva de concentração da obesidade. População ordenada pelo
rendimento 34
Gráfico 9 – Curva de concentração da obesidade. População ordenada pela
educação 37
XVI
XVII
Abreviaturas e siglas
CC - Curva de Concentração
DGS - Direção-geral da Saúde
EUA - Estados Unidos da América
IC - Índice de Concentração
IMC - Índice de Massa Corporal
INE - Instituto Nacional de Estatística
INS - Inquérito Nacional de Saúde
LVT - Zona de Lisboa e Vale do Tejo
MSE - Meio socioeconómico
NUTS - Nomenclatura das Unidades Territoriais
OCDE - Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico
OMS - Organização Mundial de Saúde
OR - Odds Ratio
PNS - Plano Nacional de Saúde
RAA - Região Autónoma dos Açores
RAM - Região Autónoma da Madeira
SNS - Serviço Nacional de Saúde
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
XVIII
1
1. Introdução
A iniquidade em saúde nos diferentes grupos socioeconómicos constitui um dos
principais desafios para a saúde pública em todo o mundo (Marmot, 2005).
Nos países onde existe investigação relevante sobre o tema, os indivíduos
inseridos num meio socioeconómico (MSE) mais elevado encontram-se em
melhor estado de saúde quando comparados com indivíduos de estatutos
socioeconómicos inferiores (Hosseinpoor et al., 2012).
Embora as desigualdades em saúde possam resultar de um acesso diferenciado
aos cuidados e/ou às diferenças nos comportamentos de procura de saúde dos
indivíduos, vários estudos (Raphael, 2007; Nettleton et al., 1997; Marmot e
Wilkinson, 2006) demonstram que os determinantes sociais da saúde, como o
rendimento, desempenham um papel importante na iniquidade em saúde.
A evidência sugere que o meio socioeconómico tem um impacto significativo na
prevalência de um grande número de doenças, incluindo a obesidade. Esta
questão tem vindo a ganhar importância, de forma geral, na maior parte dos
países (Berghofer et al., 2008).
Em 2014, em todo o mundo, 39% dos adultos com mais de 18 anos apresentavam
excesso de peso e 13% eram obesos (WHO, 2015). A obesidade tornou-se um
problema de saúde com diversas comorbilidades associadas, uma pior qualidade de
vida e uma utilização mais intensiva de cuidados de saúde (WHO, 2000).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), as taxas de obesidade
mais do que duplicaram desde 1980 em todo o mundo e, atualmente, pelo menos
250 milhões de indivíduos são considerados obesos (WHO, 2017). Por este
motivo, a obesidade tem sido designada a epidemia do século XXI.
Apesar do aumento dramático da prevalência de obesidade em todo o mundo, os
estudos sobre desigualdades socioeconómicas no risco de obesidade são escassos.
Existem pelo menos duas revisões sistemáticas (Sobal e Stunkard, 1989; Mclaren,
2007) que demonstram que a educação se encontra negativamente associada com o
risco de obesidade entre homens e mulheres em países desenvolvidos ainda que,
nestes, o efeito do rendimento no risco de obesidade não seja claro.
2
Alguns estudos existentes no Canadá ilustram também diferenças
socioeconómicas na prevalência de obesidade (por exemplo Ostbye et al., 1995;
Shields e Tjepkema, 2006; Cranfield, 2007; Willms et al., 2003; Moore et al., 2010;
Pouliou e Elliott, 2010).
O relatório da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico
(OCDE) sobre o estado de saúde dos cidadãos (OECD, 2017) indica que a
obesidade afeta todos os grupos populacionais, independentemente do sexo,
idade, etnia, rendimento ou nível educacional. Na OCDE, 54% da população
apresenta excesso de peso e cerca de 19% são obesos, sendo que a obesidade
se concentra mais entre mulheres (19,9% do que nos homens (15,3%). A mesma
tendência é verificada em Portugal onde 15,3% dos homens e 17,8% das
mulheres apresentam níveis de obesidade (OECD, 2017).
Um Índice de Massa Corporal (IMC) elevado é apontado como causa de quase 4
milhões de mortes em 2015 (representando um aumento de 19,5%, desde 2005) em
todo o mundo. É o principal fator de risco em termos de anos de vida saudável
perdidos na Turquia, o segundo em seis países da OCDE e o terceiro em 24 dos
seus países membros. A tendência de aumento acentuado da obesidade, verificada
de forma geral, nas últimas décadas, manter-se-á nos próximos anos (OECD, 2017).
As taxas de obesidade dos países da OCDE encontram-se representadas no
gráfico abaixo (dados auto-reporados vs medidos).
Gráfico 1 – População Obesa em % da População (2016 ou ano mais próximo)
Fonte: OECD Health Statistics 2018
3
Compreender a existência de desigualdades socioeconómicas no risco de
obesidade terá implicações políticas consideráveis, em particular se for atribuído
um gradiente à obesidade, relativamente às desigualdades socioeconómicas
existentes na sociedade.
O objetivo geral deste estudo é analisar as desigualdades socioeconómicas no
risco de obesidade entre adultos, em Portugal. Para este feito são utilizados
dados do último Inquérito Nacional de Saúde (INS), realizado em 2014.
Especificamente, com este estudo pretende-se quantificar as desigualdades e
identificar os fatores associados à ocorrência da obesidade, com particular foco
em variáveis socioeconómicas como o rendimento e a educação.
Para analisar as desigualdades verificadas na distribuição da obesidade,
utilizámos o método das curvas e índices de concentração, como sugerido por
Wagstaff et al. (2000).
O estudo aqui apresentado adiciona informação sobre as desigualdades em
saúde em Portugal, evidenciando os fatores que se encontram associados às
desigualdades socioeconómicas relacionadas com o risco de obesidade e
destacando os mecanismos através dos quais o meio socioeconómico afeta a
obesidade.
A dissertação está organizada da seguinte forma: na próxima secção identifica-se
e analisa-se a literatura disponível sobre desigualdade socioeconómica na
obesidade. As duas secções subsequentes descrevem os dados e a abordagem
metodológica adotada. Seguem-se os resultados e, por fim, a discussão e
conclusões.
4
5
2. Revisão de literatura
2.1 Obesidade: relevância, fatores de risco e prevalência
O termo obesidade tem origem no latim obesitas, que significa gordo ou corpulento.
Este conceito é definido pela OMS como uma condição médica na qual se verifica
acumulação de tecido adiposo em excesso, ao ponto de poder ter um impacto
negativo na saúde, o que leva à redução da esperança de vida e/ou aumento dos
problemas de saúde (WHO, 2000).
A obesidade encontra-se na base de diversos problemas físicos e psicológicos,
aumentando a probabilidade de ocorrência de várias doenças, em particular,
diabetes tipo 2, doenças cardiovasculares, vários tipos de cancro, osteoartrite, apneia
de sono, etc. (Haslam e James, 2005). Segundo o Programa Nacional de Combate à
Obesidade, da Direção-geral da Saúde (DGS), é uma das principais causas de morte
evitáveis em todo o mundo, com taxas de prevalência cada vez maiores em adultos
e em crianças e considerada pelas organizações competentes um dos maiores
problemas de saúde pública do século XXI (DGS, 2005).
Uma forma de medir os níveis de excesso de peso e obesidade na população em
geral é o Índice de Massa Corporal, em que se divide o peso de uma pessoa (em
quilogramas) pelo quadrado da altura (em metros). A Organização Mundial de
Saúde define uma pessoa com excesso de peso quando o seu IMC é igual ou
superior a 25 e obesa quando o seu IMC é igual ou superior a 30.
2.2 Índice de Massa Corporal
O Índice de Massa Corporal constitui uma relação simples entre o peso e a altura
sendo frequentemente utilizada para classificar a obesidade em adultos. Como foi
referido anteriormente, é definida como o peso, em quilogramas, dividido pelo
quadrado da altura, em metros (kg/m2) e, segundo a OMS, fornece a medida de
obesidade mais útil.
6
Esta medição pode ser usada para estimar a prevalência da obesidade num
determinado grupo da população, bem como os riscos a ela associados. No
entanto, e embora exista uma boa base de evidência que correlaciona este índice
com a massa gorda, o IMC não considera a variação da distribuição corporal da
gordura e pode não corresponder ao mesmo grau de obesidade ou riscos
associados em diferentes indivíduos e populações.
Desta forma, embora na maioria dos casos se possa assumir que indivíduos com
IMC ≥30 apresentam excesso de massa gorda no seu corpo, a OMS aconselha que
os valores de IMC sejam interpretados com cautela.
Uma vez que o IMC permite, de forma rápida e simples, avaliar se um indivíduo
adulto tem baixo peso, peso normal ou excesso de peso, foi adoptado
internacionalmente para classificar a obesidade.
A OMS) classifica obesidade em várias categorias, nomeadamente (WHO, 2004):
Tabela 1 - Classificação Internacional de medidas de peso adulta (sub-peso, sobre peso e obesidade, de acordo com o IMC)
Apesar de a distribuição acima representada ser a mais frequente, alguns países
asiáticos redefiniram os valores de obesidade da OMS, uma vez que as populações
7
asiáticas apresentam consequências negativas para a saúde com um IMC menor do
que os caucasianos. Por exemplo, o Japão define obesidade a partir de um IMC
superior a 25 (Kanazawa, 2002), e a China usa um IMC superior a 28 (Fan, 2002).
Nas crianças, o peso considerado saudável varia em função da sua idade e sexo,
não se definindo em função de um número absoluto, mas através de um percentil.
O Estudo Health Effects of Overweight and Obesity in 195 Countries over 25 Years,
(The GBD 2015 Obesity Collaborators, 2017) demonstra que a obesidade e o
excesso de peso são a causa de morte de 3,4 milhões de adultos (anualmente),
constituindo uma das principais causas de morte evitáveis em todo o mundo.
Esta doença encontra-se na origem de 44% dos casos de diabetes, 23% dos
casos de doença arterial coronária e entre 7 e 41% de vários tipos de cancro
(Sturm, 2007).
A literatura disponível indica que a obesidade reduz a esperança de vida em seis a
sete anos (WHO, 2007). Um IMC entre 30 e 35 reduz a esperança de vida entre dois
a quatro anos, enquanto a obesidade grave (IMC > 40) reduz a esperança de vida
em cerca de dez anos (Poulain et al., 2006).
Existe evidência que associa valores de IMC superiores a 32 com a duplicação
da taxa de mortalidade entre mulheres, ao longo de um período de 16 anos
(Mokdad et al., 2004).
Em suma, o sistema de classificação do IMC é amplamente utilizado em estudos
populacionais para avaliar o risco de mortalidade, bem como na relação com as
etiologias específicas para o risco de mortalidade.
2.3 Comorbilidades
A obesidade aumenta o risco de desenvolver complicações físicas e psicológicas.
Estas comorbilidades encontram-se integradas numa condição mais comummente
denominada síndrome metabólica (que inclui diabetes mellitus tipo 2, pressão arterial
elevada, colesterol elevado e níveis elevados de triglicerídeos (Allison et al., 1999).
As causas mais comuns para estes sintomas são uma dieta desequilibrada e/ou
8
um estilo de vida sedentário. O excesso de gordura encontra-se na origem de 64%
dos casos de diabetes em homens e 77% dos casos em mulheres (WHO, 2014).
2.3.1 Causas
A literatura disponível indica que a maior parte dos casos de obesidade se
relaciona com uma alimentação constituída por uma elevada percentagem
de alimentos energéticos/calóricos e ausência de exercício físico ou estilo de vida
sedentário (Pischon et al., 2008).
Existe, igualmente, uma pequena percentagem cuja causa se relaciona com
fatores genéticos ou transtornos do foro psiquiátrico (Manson et al., 1995).
2.3.2 Epidemiologia
Em 1997 a OMS reconheceu formalmente a obesidade como
uma epidemia mundial (Shoelson et al, 2006). Em 2008 a OMS estimava, na
população mundial, cerca de 500 milhões de adultos com obesidade, registando-
se uma maior prevalência entre mulheres (Wolfe, 2013).
A incidência de obesidade também aumenta em função da idade, até
aproximadamente aos 50/60 anos (WHO, 2014).
Em Portugal, a prevalência de pré-obesidade ronda os 34% e a prevalência de
obesidade situa-se nos 12%. Cerca de metade da população portuguesa não
pratica qualquer atividade física regular, contribuindo este facto para um aumento
acentuado da obesidade no país. Verifica-se uma maior percentagem de excesso
de peso no sexo masculino. Na população com idade compreendida entre os 55 e
os 65 anos a prevalência de obesidade é 7,2 vezes superior à média. A maior
prevalência de pré-obesidade regista-se no interior norte e centro, enquanto que a
maior prevalência de obesidade se regista no Alentejo e em Setúbal (DGS, 2005).
Verifica-se também que existe uma maior prevalência de obesidade em meio
urbano do que em meio rural, diminuindo inversamente em função do grau de
educação/formação (WHO, 2013).
Encontram-se disponíveis outros estudos de prevalência da obesidade em Portugal,
tais como Pereira et al. (1999), Pereira e Mateus (2003), Amaral et al. (2007),
Antunes e Moreira (2011), Mateus e Sousa (2014), apontando, a sua grande maioria,
resultados semelhantes.
9
Em 2009-2010, Portugal apresentava a segunda maior taxa de excesso de peso
entre adolescentes europeus, situando-se esta nos 32% (Colquitt et al., 2009).
O Relatório da OCDE (2017) indica que a obesidade em Portugal tem crescido
significativamente nas últimas décadas, em particular em indivíduos do sexo
feminino.
Tabela 2 – População obesa em % da população
Media Mulheres Homens
Portugal (2014) 16,6 17,8 15,3
OECD (35) 19,5 20,0 19, 0
Fonte: OECD Health Statistics 2017. (http://www.oecd.org/health/health-data)
2.4 Impacto económico
No seu livro Encyclopedia of obesity, a investigadora Kathleen Keller (Keller, 2008),
estima que, nos países europeus, a obesidade se encontre na origem de 10 a 13%
do total de mortes e os custos diretos e indiretos com esta doença correspondam a
cerca de 2 a 8% da despesa total em saúde. Em 2002, os custos diretos e indiretos
dos países da União Europeia com obesidade, foram superiores a 32,8 mil milhões
de euros.
No mesmo ano, em Portugal, os custos diretos da obesidade estimam-se em 297
milhões de euros (2,5% da despesa total em saúde), e os custos indiretos em
cerca de 200 milhões de euros (Pereira e Mateus, 2003).
Nos Estados Unidos da América (EUA), em 2005, as despesas em saúde
relacionadas com a obesidade corresponderam a cerca de 190,2 mil milhões
de dólares, ou seja, 20,6% do total de despesas em saúde neste país (Loscalzo et
al., 2008).
No Canadá, em 1997, os custos associados com a obesidade foram estimados
em cerca de 2 mil milhões de dólares canadianos, ou 2,4% dos custos totais
desta rúbrica (Pischon et al., 2008).
A obesidade encontra-se, igualmente, associada a um forte estigma social, bem
como a desigualdades no emprego (Pereira e Mateus, 2003). Alguns estudos
demonstram que as pessoas obesas têm menor probabilidade de serem
10
contratadas e/ou promovidas (Hughes e Kumari, 2017). As pessoas obesas
também auferem, em média, ordenados inferiores a pessoas com peso normal,
considerando postos de trabalho equivalentes.
Um outro estudo demonstra que pessoas com IMC superior a 40 ativam o seu
seguro de saúde mais vezes (sensivelmente o dobro) e apresentam uma taxa de
absentismo doze vezes maior, quando comparadas com grupos cujo IMC se
encontra entre 18,5 e 24,9 (Ostbye et al., 2007).
2.5 Desigualdades e equidade em saúde
A equidade é um dos princípios enformadores de qualquer sistema de saúde,
estando contemplado na maioria das Constituições, incluindo a portuguesa.
(Giraldes, 2001; Giraldes, 2005).
A Constituição da República Portuguesa determina que “ninguém pode ser
privilegiado, beneficiado, prejudicado, privado de qualquer direito ou isento de
qualquer dever em razão de ascendência, sexo, raça, língua, território de origem,
religião, convicções políticas ou ideológicas, instrução, situação económica,
condição social ou orientação sexual” (Artigo 2º).
Ainda de acordo com a Constituição (Artigo 13.º, n.º 2), “todos têm direito à
proteção da saúde e o dever de a defender e promover” (Artigo 64.º, n.º 1).
A equidade e o acesso universal aos cuidados de saúde são garantidos em
Portugal pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS), na Lei de Bases da Saúde
(Lei nr. 56/79; Lei nr. 48/90).
A Lei de Bases da Saúde (Lei nr. 48/90), prevê que “o Estado promove e garante
o acesso de todos os cidadãos aos cuidados de saúde” e que o Serviço Nacional
de Saúde deve “…garantir a equidade no acesso, de modo a atenuar os efeitos
das desigualdades económicas, geográficas e quaisquer outras no acesso aos
cidados”. Também, segundo este diploma, o SNS deve “garantir a equidade no
acesso dos utentes, com o objetivo de atenuar os efeitos das desigualdades
económicas, geográficas e quaisquer outras no acesso aos cuidados”.
11
A equidade é, assim, um atributo definidor da qualidade em saúde,
reconhecendo-se que os programas para melhoria da qualidade dos cuidados de
saúde se encontram incompletos enquanto não contemplarem medidas para
minimizar as iniquidades (Clark, 2007).
A atual Lei de Bases da Saúde encontra-se em revisão, esperando-se que, até ao
final do ano em curso, seja apresentada e aprovada uma versão final, mais atual
e em consonância com as necessidades da sociedade portuguesa do século XXI.
2.5.1 Definição
Apesar de a equidade ser um conceito fulcral para a definição de políticas de
saúde, não existe consenso na forma de a medir ou mesmo uma definição
considerada unívoca (Waters, 2000).
O conceito de equidade apresenta diferentes definições consoante os estudos e
autores, em particular quando se refere ao acesso e utilização de serviços de saúde.
Desta forma, é importante clarificar os conceitos de equidade, iniquidade e
desigualdade, as suas dimensões e o significado que lhes será atribuído ao longo
deste trabalho.
Enquanto o conceito de igualdade (ou seja, divisão matemática dos recursos
disponíveis) é facilmente apreendido e aceite pela população, o de equidade é
mais ambíguo, conduzindo a interpretações diversas, consoante os valores de
quem utiliza os recursos ou os objectivos a alcançar com a sua distribuição
(Giraldes, 2001; Giraldes, 2005; Kinman, 1999).
O Princípio Formal de Justiça determina que iguais devem ser tratados de
forma igual (Nunes e Rego, 2002). Da aplicação deste princípio decorre a
distinção entre equidade horizontal (tratamento igual a indivíduos iguais) e vertical
(tratamento desigual para desiguais) (Nunes e Rego, 2002).
Sen (2001) considera que, para haver uma redução efetiva de desigualdades, é
necessário reconhecer a diversidade das características internas (idade, género,
propensão para a doença, etc.) e externas (ativos disponíveis, ambiente social, etc.)
que interferem na capacidade dos indivíduos para desempenhar funções (estados e
ações) e que, por sua vez, se relaciona com a sua liberdade para alcançar metas.
12
A equidade deve incluir, igualmente, o conceito de auto-realização individual,
implicando que o indivíduo disponha dos meios necessários para fazer as suas
próprias escolhas (Nunes e Rego, 2002).
Tendo estas ideias por base, a distinção fundamental entre os termos
desigualdade e iniquidade é que o primeiro é simplesmente uma descrição
dimensional que se emprega sempre que as quantidades são desiguais, enquanto
o último requer um julgamento moral (a desigualdade é errada).
Segundo Kinman (1999), a equidade implica uma distribuição justa de recursos
em função das necessidades, sendo necessário ter em consideração que
algumas pessoas ou grupos populacionais poderão necessitar de uma parte
maior dos recursos do que aqueles que lhe seriam atribuídos numa distribuição
igual dos mesmos.
Já as desigualdades em saúde relacionam-se com a existência de diferenças no
estado de saúde e nos determinantes entre diferentes grupos da população.
Qualquer aspecto mensurável da saúde que varia entre indivíduos ou entre
grupos socialmente relevantes pode ser denominado desigualdade em saúde.
Existem desigualdades inevitáveis, por não ser possível alterar as condições que
as determinam. Outras, porém, serão evitáveis (desnecessárias), resultando em
injustiças relativas denominadas, de forma mais apropriada, como iniquidades
em saúde.
A iniquidade em saúde é, assim, um tipo específico de desigualdade que denota
uma diferença injusta na saúde. Quando as diferenças em saúde são evitáveis e
desnecessárias, permitir que estas persistam é injusto. Nesse sentido, as
desigualdades em saúde são diferenças sistemáticas na saúde que poderiam ser
evitadas por meios razoáveis.
Estas últimas encontram-se associadas a determinantes sociais (WHO, 2010a;
Marmot, 2007), tais como o nível socioeconómico e educacional, estilos de vida e
acesso a cuidados de saúde. Afetam, em particular, os grupos mais vulneráveis
da sociedade (pobres, sem-abrigo, desempregados de longa duração, deficientes,
idosos entre outros); têm, desta forma, relação direta com o desenvolvimento
socioeconómico (Johnson et al., 2008). Podem ser avaliadas através de
indicadores específicos, tais como esperança média de vida, mortalidade e
13
morbilidade, resultados em saúde materno-infantil, etc.; a sua redução envolve,
geralmente, ações multi e intersectoriais com outras instituições e da comunidade,
tanto a nível regional como local.
A OMS define equidade em saúde como a noção segundo a qual cada indivíduo
ou grupo deve gozar do mais alto nível de bem-estar físico, psicológico e social
permitido pelas limitações biológicas (Riutort e Cabarcas, 2006). Por outro lado, a
equidade na distribuição de serviços de saúde é definida como a distribuição de
recursos e serviços de saúde em concordância com as necessidades, sendo
esses serviços financiados de acordo com a capacidade de pagamento da
população (Riutort e Cabarcas, 2006).
O Plano Nacional de Saúde (PNS) 2012-2016, define equidade em saúde como a
ausência de diferenças evitáveis, injustas e passíveis de modificação do estado de
saúde de grupos populacionais de contextos sociais, geográficos ou demográficos
diversos (Marmot et al., 2008; Marmot, 2007; WHO, 2010b); expressa-se como a
igual oportunidade de cada cidadão atingir o seu potencial de saúde.
A International Society for Equity in Health (ISEqH) define equidade como a
“ausência de diferenças sistemáticas potencialmente curáveis (remediables) num
ou mais aspetos da saúde, em grupos ou subgrupos populacionais, definidos
socialmente, economicamente, demograficamente ou geograficamente”.
A equidade em saúde inclui, assim, aspectos que se relacionam com a boa saúde e
a possibilidade de alcançar uma boa saúde (e não apenas a distribuição dos
cuidados de saúde), promoção da justiça nos processos, dando atenção à ausência
de discriminação na prestação de cuidados de saúde; integração entre cuidados de
saúde e questões mais amplas de justiça social e equidade (Sen, 2002).
Os conceitos de equidade e iniquidade relacionam-se, em última instância, com a
prática da justiça e a intencionalidade das políticas sociais e dos sistemas sociais.
A equidade em saúde deverá, então, ser vista, também, como o resultado de
políticas que tratam de forma distinta indivíduos que não são iguais.
É importante referir que igualdade de acesso não é necessariamente o mesmo
que equidade de tratamento ou mesmo igualdade em indicadores de saúde, mas
sim que os mesmos serviços estão disponíveis para doentes com iguais
necessidades. (Ferrer, 2007; Goddard and Smith, 2001; Waters, 2000).
14
A obtenção de equidade no acesso aos bens sociais primários (como a saúde)
implica uma redução sistemática das disparidades existentes, tanto entre
cidadãos individuais, como entre diferentes grupos sociais (Nunes e Rego, 2002).
Concluindo, a realização de uma análise de equidade em saúde passa pela
investigação de diferenças, não aceitáveis, no estado de saúde entre grupos da
população. Tradicionalmente, as diferenças mais exploradas são entre grupos
identificados com base no rendimento, na educação, na ocupação profissional
bem como no local de residência.
2.6 Estudos prévios sobre desigualdades socioeconómicas na
obesidade em adultos
A literatura disponível apresenta um número reduzido de estudos sobre
desigualdades na obesidade em diferentes grupos socioeconómicos.
Para coligir a literatura disponível foi elaborada, durante os meses de janeiro a abril
de 2018, uma pesquisa em diversas bases de dados (B-on, PubMed, Scielo, Google
Académico) utilizando as palavras-chave desigualdade socioeconómica, equidade e
iniquidade, combinado-as com obesidade, tanto em português como em inglês.
Ljungvall e Gerdtham (2010) medem e decompõem a desigualdade
socioeconómica relacionada com a obesidade na Suécia através de dados
longitudinais, relativos a 3 anos (inquéritos em 1980, 1988 e 1996). Este estudo
evidencia a tendência de desigualdade relacionada com o rendimento na
obesidade adulta, sendo que os resultados são mais evidentes para as mulheres
do que para os homens. Os autores deste estudo consideram que as
desigualdades na obesidade favorecem os ricos (ou seja, a obesidade concentra-
se entre os mais pobres), mas há uma diminuição da desigualdade ao longo do
tempo. O estudo sugere que as políticas destinadas a reduzir a desigualdade de
rendimento podem ser uma estratégia mais efetiva na redução da desigualdade
no risco de obesidade.
Encontram-se disponíveis diversos estudos que demonstram desigualdades
socioeconómicas relacionadas com a obesidade em diferentes países (Cohen e
15
Babey, 2013; Costa-Font et al., 2014; Costa-Font e Gil, 2008; Devaux e Sassi,
2011; Roskam et al., 2010).
De acordo com estes artigos, a prevalência de obesidade tende a ser maior em
grupos socioeconómicos mais desfavorecidos, ou seja, aqueles que apresentam
níveis mais baixos de educação e rendimento. Apesar do aumento da obesidade
em todos os grupos sociodemográficos, alguns autores destacam um aumento da
desigualdade social a partir do final dos anos oitenta do século passado
(Gutiérrez-Fisac et al., 2000).
Já o aumento da prevalência tende a concentrar-se em indivíduos de um MSE mais
baixo, como resultado de dois fatores principais: a mudança nos hábitos alimentares
(devido a uma maior disponibilidade de alimentos altamente energéticos e baratos) e
a uma alteração dos padrões de atividade física (aumento do sedentarismo,
particularmente entre indivíduos socialmente mais desfavorecidos).
A crise económica de 2008 é, também, uma causa provável para o aumento da
desigualdade social ligada à obesidade (Sassi, 2010; OECDa, 2014). Durante
este período, as famílias com menor rendimento viram-se forçadas a cortar os
seus orçamentos para alimentação, aumentando a compra (e o consumo) de
produtos alimentares mais baratos e menos saudáveis, em detrimento de outros,
como frutas e vegetais (OECDa, 2014).
Presume-se, desta forma, que as dietas com maior densidade energética são
mais acessíveis do que as dietas que se baseiam, maioritariamente, em alimentos
saudáveis (Drewnowski e Specter, 2004).
Zhang e Wang (2004, 2007) analisam a tendência da desigualdade
socioeconómica na obesidade entre 1971 e 2002 nos Estados Unidos da
América. Esta análise mostrou que a relação entre o meio socioeconómico e a
obesidade tem vindo a enfraquecer, em ambos os sexos, ao longo do tempo. A
decomposição destas desigualdades indica que a formação/nível de educação,
bem como alguns fatores demográficos, têm influência significativa nas
desigualdades de rendimento observadas, no risco de obesidade.
Finalmente, Madden (2010) analisa o gradiente socioeconómico da obesidade na
Irlanda usando um conjunto de dados representativos da população, nos anos de
16
2002 e 2007. Neste estudo encontra-se uma maior desigualdade socioeconómica
na prevalência de obesidade em mulheres do que em homens.
Também no nosso país se tem verificado a tendência identificada nos estudos
atrás revistos. Portugal, de acordo com os padrões europeus, é um país de
dimensão média e relativamente pobre, exibindo um dos níveis mais elevados de
desigualdades sociais da União Europeia (Barreto, 2000), não se encontrando
muitos estudos disponíveis sobre a relação entre obesidade adulta e o MSE.
O trabalho de Mateus e Sousa (2014) analisa a evolução da obesidade em
Portugal, abrangendo uma década (1995/96-2005/06). Os resultados mostram
que, quer para os homens, quer para as mulheres, a obesidade está concentrada
entre os indivíduos mais pobres, sendo este fenómeno mais pronunciado no caso
do sexo feminino.
Este trabalho mostra, igualmente, que existem variações regionais na prevalência
da obesidade associadas com o rendimento e que diferentes regiões apresentam
diferentes padrões ao longo do tempo.
Os factores socioeconómicos têm um papel importante na compreensão do
aumento da obesidade, uma vez que esta tende a concentrar-se entre indivíduos
com rendimentos mais baixos.
A evidência disponível indica que quase metade da população adulta em Portugal tem
excesso de peso ou é obesa (Vidal e Dias, 2005) e a prevalência de excesso de peso
tem vindo a aumentar de forma crescente nas últimas décadas.
Este facto torna-se ainda mais pronunciado se tomarmos em consideração que as
crianças portuguesas (até aos 15 anos) têm vindo a evidenciar cada vez mais
excesso de peso nos últimos anos e encontram-se, atualmente, entre os mais
obesos da Europa (Padez et al., 2004). Conclusão semelhante é apresentada pelo
trabalho de Quintal e Oliveira (2017), que evidencia as diferenças de rendimento
como fator para um aumento da obesidade/sobrepeso infantil em Portugal; ou seja,
quanto maior o rendimento da família, menor a probabilidade de se observar
obesidade ou sobrepeso infantil no seio familiar.
Gaio et al. (2018) analisa os índices de obesidade e excesso de peso na população
portuguesa. Os resultados mostram que, em 2015, cerca de dois terços da
população residente em Portugal entre os 25 e os 74 anos apresentava excesso de
17
peso ou obesidade (67,7%). A prevalência de excesso de peso foi de 39,1% e a
prevalência de obesidade foi de 28,6%, sendo esta significativamente maior nos
homens do que nas mulheres (45,5% nos primeiros e 33,2% nos segundos),
enquanto a prevalência de obesidade foi maior nas mulheres (32% versus 25%).
Há também uma diferença substancial no nível de desigualdade entre homens e
mulheres; a obesidade encontra-se mais concentrada entre mulheres mais
desfavorecidas socioeconomicamente do que os seus homólogos masculinos.
Ribeiro (2010) faz uma análise das desigualdades socioeconómicas na doença
cardiovascular em Portugal, utilizando, para este efeito, a base de dados do 4º
Inquérito Nacional de Saúde, 2005/06. Este estudo revela uma associação entre
estilos de vida, morbilidade e nível socioeconómico. Demonstra, igualmente, a
existência de um gradiente socioeconómico (em detrimento dos grupos
socioconómicos mais baixos) e evidencia a necessidade de políticas de saúde
mais abrangentes, que contemplem as características individuais, culturais e
socioeconómicas, dirigidas à promoção da saúde e prevenção da doença.
18
19
3. Métodos
3.1 Dados
Os inquéritos a famílias/domicílios são implementados com regularidade em
muitos países e provavelmente são a fonte mais importante de dados para análise
de equidade em saúde. Alguns inquéritos aos agregados familiares são
concebidos como inquéritos polivalentes, com foco num amplo conjunto de
questões demográficas e socioeconómicas, enquanto outros se concentram
explicitamente na saúde.
As amostras representativas da população têm a vantagem de permitir uma
recolha de dados mais detalhada do que é viável num inquérito geral (Censos).
Este estudo utiliza informação do Inquérito Nacional de Saúde para o ano de
2014. O INS constitui uma análise nacional transversal, realizada pelo Instituto
Nacional de Estatística, em colaboração com o Instituto Nacional de Saúde
Doutor Ricardo Jorge, através de entrevistas pessoais realizadas no domicílio.
O INS 2014 é um inquérito harmonizado e regulamentado a nível europeu
(Regulamento EU n.º 141/2013), permitindo a comparação internacional dos
resultados. Os resultados do INS caracterizam a população residente, com 15 ou
mais anos, em três grandes domínios: estado de saúde, cuidados de saúde e
determinantes de saúde relacionadas com estilos de vida. Inclui, ainda,
informação desagregada por Nomenclatura das Unidades Territoriais (NUTS) I e
II, sexo e grupos etários (INE, 2017).
Este inquérito recolhe, igualmente, informação sobre a frequência de consumo de
diferentes produtos alimentares. Para representar os hábitos alimentares, toma-se
como referência a pirâmide dos alimentos (última versão) para adultos saudáveis,
que especifica a quantidade diária, ou semanal de cada grupo alimentar que deve
ser consumida (Dapcich et al., 2007).
Para se poder utilizar esta informação, procedeu-se a um pedido formal ao
Instituto Nacional de Estatística (INE) em setembro de 2017 (PED-308750153).
20
Utilizou-se, igualmente, informação proveniente da Base de Dados de Portugal
Contemporâneo (Pordata), para a população residente no país.
Na análise agora apresentada, com o objetivo de evitar a classificação errada da
medida de resultado (obesidade), aplicaram-se algumas medidas específicas, tais
como a eliminação, nas variáveis de interesse, dos resultados omissos
(apresentados como missing). De igual forma, foi utilizada, no processo de análise
da população, uma escala etária que inclui apenas indivíduos dos 18 aos 64 anos
(inclusive), uma vez que os valores do IMC que definem obesidade para
indivíduos com idade inferior ou superior a este intervalo podem ser diferentes.
Foram também excluídos deste estudo as grávidas (pois o seu aumento de peso
não está unicamente associado ao aumento de massa adiposa).
Para a análise exploratória de dados a amostra final deste estudo contempla
11.863 observações. Na análise de regressão, devido à eliminação de missings,
foram utilizadas 10.312 observações.
3.2 Variáveis
A principal variável de interesse (obesidade) foi construída através do Índice de
Massa Corporal, calculado da forma como foi anteriormente apresentado e cuja
análise será cruzada com variáveis socioeconómicas (rendimento e educação),
conforme a informação constante, abaixo.
Na análise da associação dos fatores de risco foram consideradas, igualmente,
variáveis de estilo de vida, como os hábitos de consumo de álcool e tabaco,
exercício físico ou atividade diária, consumo de frutas e salada, etc., conforme a
tabela 3.
21
Tabela 3 - Descrição das variáveis
22
23
3.3 Análise Estatística
Num primeiro momento procedemos a uma análise exploratória de dados onde se
cruza a informação da prevalência da obesidade bruta com outros aspetos como
idade, sexo, habilitações literárias, rendimento, região geográfica (NUTSII e região
urbana/rural), hábitos alimentares, atividade física e consumo de tabaco e bebidas.
24
Num segundo momento calculamos a taxa de prevalência da obesidade bruta
com pesos amostrais (estes pesos são fornecidos pela própria base de dados).
Com vista à sua utilização na análise das desigualdades, calculamos também a
taxa de obesidade para os quintis de rendimento e grupos de educação
padronizada por sexo e idade. Para tal, adotamos o método da Padronização
Direta (Direct Standardized Rate – DSR), demonstrado através da seguinte
equação (Ahmad et al., 2001):
Em que nis é a população no grupo etário i da população padrão, rib é a taxa de
obesidade no grupo etário i na subpopulação b (um determinado quintil, por
exemplo). Neste estudo, a população padrão corresponde à população residente
em Portugal, no ano 2014, com idades entre os 18 e os 64 anos.
Seguindo a literatura de referência para a análise de desigualdades em saúde,
adotamos neste trabalho o método das curvas e índices de concentração.
Curvas de Concentração
Uma curva de concentração apresenta a distribuição da saúde contabilizada em
proporções cumulativas de indivíduos na população classificada entre os mais
pobres e os mais ricos (Kakwani, 1977a; Wagstaff et al. 1991).
A curva de concentração pode ser utilizada para analisar a desigualdade, não
apenas em resultados de saúde, mas em qualquer variável de interesse do setor
da saúde. Também se configura útil para avaliar diferenças na desigualdade em
saúde, comparando diferentes períodos de tempo e diferentes países.
As duas principais variáveis subjacentes à curva de concentração são a variável
de saúde, cuja distribuição é a variável de interesse, e uma variável que
apresenta um padrão de vida em relação ao qual a distribuição deve ser avaliada.
A variável de saúde deve ser medida em unidades que possam ser agregadas em
individuos. A medida de padrão de vida é apenas utilizada para classificar os
indivíduos do mais pobre para o mais rico.
25
Os dados podem encontrar-se a um nível individual (por exemplo, dados de um
inquérito ao domicílio), em que os valores da variável de saúde e da variável de
padrão de vida estão disponíveis em todas as observações, ou podem ser
agrupados, em cujo caso é observado o valor médio da variável para cada grupo
de padrão de vida (por exemplo, quintil de rendimento).
Desta forma, é definido um ranking dos grupos (qual o grupo mais pobre, qual o
segundo mais pobre, e assim por diante) e a percentagem da amostra que cai em
cada grupo. No caso dos dados agrupados, a única vantagem da curva de
concentração sobre uma tabela de grupos é que esta fornece uma representação
gráfica da informação.
A curva de concentração representa, assim, a percentagem cumulativa da
variável de saúde (eixo vertical) contra a percentagem cumulativa da população,
classificada por padrão de vida, começando pelos mais pobres e terminando nos
mais ricos (eixo horizontal).
Se, independentemente do padrão de vida, todos apresentam exatamente o mesmo
valor da variável saúde, a curva de concentração coincidirá com a diagonal ou linha
dos 45 graus, que corre do canto inferior esquerdo para o canto superior direito
(denominada linha de igualdade). Se, pelo contrário, a variável saúde assumir
valores mais altos (ou mais baixos) entre as pessoas mais pobres, a curva ficará
acima (ou abaixo) da linha de igualdade. Quanto mais afastada da linha de igualdade
a curva de concentração se encontrar, mais concentrada estará a variável em estudo
(ou seja, maior será o nível de desigualdade na sua distribuição).
O índice de Concentração
As curvas de concentração (CC) podem ser usadas para identificar a existência
de desigualdades socioeconómicas em variáveis do setor da saúde, bem como se
estas se encontram mais pronunciadas num determinado ponto no tempo do que
noutro, ou num país do que outro. Mas uma curva de concentração não fornece
uma medida da dimensão da desigualdade, que pode ser comparada ao longo de
diversos períodos de tempo, países, regiões, ou outra característica escolhida
para comparação.
26
O índice de concentração (IC) (Kakwani, 1977a), que se relaciona diretamente
com a curva de concentração, quantifica o grau de correlação socioeconómica da
desigualdade numa variável de saúde. Tem sido utilizada, por exemplo, para
medir e comparar o grau de desigualdade socioeconómica na mortalidade infantil
(Wagstaff, 2000), desnutrição infantil (Wagstaff, et al., 2003), saúde do adulto (van
Doorslaer et al., 2000), subsídios para a saúde (O’Donnell et al. 2008) e utilização
dos serviços de saúde. São possíveis muitas outras aplicações.
O IC define-se com referência à curva de concentração. O índice de concentração
é, assim, o dobro da área entre a curva de concentração e a linha de igualdade
(linha de 45 graus). Desta forma, quando não há desigualdade socioeconómica, o
índice de concentração é zero. O índice tem um valor negativo quando a curva
está acima da linha de igualdade (indicando uma concentração desproporcional
da variável de saúde na população mais pobre) e um valor positivo quando se
encontra abaixo da linha de igualdade.
Se a variável de saúde é “má” (como a obesidade), um valor negativo do índice
de concentração significa que a obesidade é maior na população mais pobre.
Inevitavelmente, o IC perde alguma informação contida na curva de concentração.
O índice pode ser zero porque a CC se encontra em cima da linha de 45 graus
em todos os pontos, ou porque cruza a linha em diversos pontos e as áreas
ponderadas acima e abaixo da linha se cancelam mutuamente. É importante
distinguir estes casos e, como tal, o índice de resumo deve ser analisado em
conjunto com a curva de concentração.
O sinal do índice de concentração indica a direção da relação entre a variável de
saúde e a posição na distribuição do padrão de vida, e a sua dimensão reflete a
força da relação e o grau de variabilidade na variável de saúde.
No caso do INS 2014, apenas se sabe a que quintil de rendimento pertence cada
indivíduo. A informação sobre o rendimento encontra-se classificada em cinco
grupos (quintis). Nestes casos de dados agrupados, O’Donnell et al. (2008)
propõem o cálculo do índice de concentração segundo a seguinte fórmula, para
t=1,…, T grupos:
27
Neste estudo em específico, o T corresponde a 5 grupos na escala de rendimento
(quintis) e para a educação o T corresponde a 3 grupos (básico, secundário e
superior); pt é a percentagem cumulativa da amostra classificada por estatuto
socioeconómico no grupo t, e Lt é a ordenada da curva de concentração
correspondente (percentagem cumulativa da obesidade). O’Donnell et al. (2008)
propõem ainda o método de cálculo do erro padrão começando pela proporção
cumulativa da população até ao ponto médio de cada intervalo de grupo:
em que ft corresponde à proporção da amostra no grupo t.
A variância do estimador de C é dada por:
Em que n é o tamanho da amostra, é a variância da variável saúde no grupo t,
μ é a sua média,
e
No caso de variáveis binárias (caso da nossa análise), tem sido argumentado que
o IC não tem como limites -1 e +1; em vez disso, terá como limites e (1+μ), em
que μ é a média da variável em análise. Assim, reportamos também o indíce de
concentação corrigido segundo o método proposto por Wagstaff (2005, 2011):
sendo C o índice normal, C/((1-μ) é o índice corrigido.
28
Regressão Logística
Para a análise da associação dos fatores de risco e obesidade utilizamos o
método de regressão logística múltipla (análise binária).
Na análise da associação entre obesidade e os fatores de risco, utiliza-se a
regressão logística múltipla, cujo output principal é o Odds Ratio (OR), para cada
fator de risco. O OR explica o maior ou menor risco de um evento ocorrer num dado
grupo relativamente a outro. Na interpretação, conclui-se que, se o OR assume valor
unitário, significa que não há diferenças de risco entre os dois grupos. Se o OR for
superior a um, significa que existe um risco acrescido no grupo em análise face ao de
referência, e o contrário caso o valor seja inferior a um.
Nesta análise, a variável dependente, binária, é a obesidade. Como variáveis
explicativas incluem-se as representativas do MSE e outras variáveis de controlo
(estilos de vida, como exercício, tabaco, álcool, etc.) que, segundo a revisão de
literatura, podem influenciar a ocorrência de obesidade.
Para este efeito foram utilizadas as variáveis escalão etário e género, estado civil,
nível de escolaridade, condição perante o trabalho, tipo de agregado, local de
nascimento, consumo de bebidas alcoólicas, tabagismo, consumo diário de fruta,
salada ou legumes, exercício físico, grau de urbanização, região de residência
(NUTSII) e nível de rendimento (dividido em quintis de rendimento) como
estimadores ou variáveis exógenas e a variável obesidade (obeso/não obeso)
como variável endógena ou dependente.
Utilizou-se o método Enter como método de seleção das variáveis a entrar pois
não existem hipóteses específicas sobre a ordem e a importância das variáveis e
se pretende analisar a importância preditiva de cada variável. As variáveis
qualitativas foram transformadas em variáveis Dummy.
A análise estatística foi efetuada com o SPSS (Statistical Package for the Social
Sciences) versão 25.0 para Windows.
29
4. Resultados
4.1 Análise exploratória de dados
O presente estudo abrange 5.462 indivíduos do sexo masculino (46,04% do
total), dos quais 838 (15,3%) são obesos. Os indivíduos do sexo feminino
(6.401, ou 53,96%) apresentam uma taxa de obesidade de 18,45% (ou seja,
1.181 mulheres), conforme representado nos gráficos abaixo:
Gráfico 2 - % de Indivíduos obesos por género
Mulheres
Homens
Total de Indivíduos
(Por género)
Total de Obesos (Por género)
Mulheres
Homens
54,0% 46,0% 58,5% 41,5%
Gráfico 3 - % de indivíduos obesos por região (NUTS II)
!
% Norte
0,0 %
5,0 %
10,0 %
15,0 %
20,0 %
25,0 %
% Algarve % Centro % Lisboa % Alentejo % RAA % RAM % Média total
30
Como podemos verificar atrás, no Gráfico 3, a região do país que apresenta maior
percentagem de indivíduos obesos é a Região Autónoma dos Açores (RAA), com 21%
da sua população com IMC acima de 30. Por oposição, a zona de Lisboa apresenta a
menor taxa de obesidade do país (13%). A média do país é de cerca de 15%.
Tabela 4 – Obesos em ambiente rural vs urbano
% Obesos
Rural
18,1% 14,4% 15,4%
Urbano Total
No quadro acima (Tabela 4) podemos verificar que a população rural apesenta uma
maior percentagem de indivíduos obesos (18%) do que a população urbana (14%).
Tabela 5 - Nível de escolaridade
% Obesos
Básico Secundário Superior Total
20,4% 10,8% 8,3% 15,4%
No que diz respeito ao nível de escolaridade da população portuguesa (Tabela 5),
verificamos que, do total de indivíduos que apresenta um nível básico de
escolaridade, cerca de 20% exibe um IMC superior a 30. Dos indivíduos que
completaram o ensino secundário, cerca de 11% são obesos. A faixa dos indivíduos
com a taxa de obesidade mais reduzida da população portuguesa é a dos que
apresentam um nível de escolaridade superior (ensino superior ou universitário).
Gráfico 4 - % de Indivíduos obesos (sexo feminino) por faixa etária
Ao considerar a idade dos indivíduos também se verificam diferenças no nível de
obesidade.
31
Os indivíduos, do sexo feminino (Gráfico 4) com idade compreendida entre os 18 e
os 24 anos de idade apresentam uma taxa de 5,9% de obesidade e, à medida que a
idade aumenta, o nível de obesidade vai aumentando, situando-se nos 26,2% de
mulheres com IMC superior a 30. A média do índice de obesidade apresentado nos
indivíduos do sexo feminino (para todas as idades) situa-se nos 16,4%.
Já no que concerne à idade dos indivíduos de género masculino (Gráfico 5), quando
analisamos o intervalo compreendido entre os 18 e os 24 anos de idade verificamos
uma taxa de obesidade de 6,2% (superior à encontrada nos indivíduos de sexo
feminino) e, à semelhança do que se verifica para o género feminino, à medida que a
idade aumenta, o nível de obesidade vai, igualmente, aumentando, situando-se nos
19,2% de homens com IMC superior a 30. A média do índice de obesidade
apresentado nos indivíduos do sexo masculino (para todas as idades) situa-se nos
15,3%, inferior, portanto, ao que se verifica no sexo feminino.
Gráfico 5 - % de indivíduos obesos (sexo masculino) por faixa etária
Esta tendência está patente, também, para o total da população analisada
(Gráfico 6), situando-se a média de obesidade nos 15,4% da população,
verificando-se um aumento gradual da taxa de obesidade, à medida que os
indivíduos vão envelhecendo.
32
Gráfico 6 - % de indivíduos obesos (população total) por faixa etária
18-24
0,0 %
5,0 %
10,0 %
15,0 %
20,0 %
25,0 %
25-34 35-44 45-54 55-64 % Média total
No que diz respeito ao rendimento dos indivíduos (Tabela 6), quando
subdividimos a população analisada em quintis, verificamos que a taxa de
obesidade é inversamente proporcional ao nível de rendimento da população. Ou
seja, quanto maior é o quintil de rendimento a que pertencem os indivíduos,
menor é a taxa de obesidade no respetivo grupo.
Tabela 6 – Rendimento
% Obesos
Quintis
19,7%
Quintil 1
16,7%
Quintil 2
16,2%
Quintil 3
13,5%
Quintil 4
11,8%
Quintil 5
15,4%
Total
Quando relacionamos a taxa de obesidade com o nível de atividade física dos
indivíduos (Tabela 7), verificamos, sem surpresa, que os indivíduos mais ativos
(que apresentam atividade física diária superior a 30 minutos) sofrem menores
índices de obesidade do que os indivíduos menos ativos.
Tabela 7 – Atividade física
Ao analisarmos os hábitos tabágicos da população (Tabela 8), chegamos à
constatação que a população que não fuma ou deixou de fumar, apresenta níveis
de obesidade mais elevados que a população fumadora.
33
Tabela 8 - Fumadores
E relativamente ao consumo de álcool, os indivíduos que apresentam maior taxa
de obesidade são os abstémios, conforme a Tabela 9, e os que bebem bebidas
alcoólicas com regularidade (cerca de 17%). Os indivíduos com menor taxa de
obesidade são os que admitem beber ocasionalmente.
Tabela 9 - Consumo de álcool
Ao analisar a população de indivíduos que consome fruta ou salada com
frequência, a distribuição da obesidade é a seguinte:
Gráfico 7 - % obesos em Indivíduos que consomem fruta e salada (em porções diárias)
0,0 %
5,0 %
10,0 %
15,0 %
20,0 %
25,0 %
Conforme pode ser verificado no gráfico 7, a percentagem de indivíduos obesos
vai variando entre os 14 e os 20% até aos indivíduos que consomem 7 ou mais
porções de fruta e salada diariamente. A partir deste valor, a percentagem de
indivíduos obesos reduz-se significativamente até ser praticamente inexistente, a
partir das 12 porções diárias consumidas.
34
4.2 Curvas e índices de concentração
Nas tabelas abaixo apresentamos os valores acumulados da população e
obesidade, subjacentes às curvas de concentração, quer para os níveis de
rendimento quer para os grupos de educação.
Com base nas tabelas apresentadas, poderemos tirar várias ilações,
relativamente à desigualdade de distribuição da obesidade, quando
consideramos, quer o rendimento da população, quer o seu nível de escolaridade:
Tabela 10 – Quintis de rendimento vs nível de obesidade (bruta)
Quintis de
Rendimentos
% Acumulada
População (bruta)
% Acumulada
Obesos (bruta)
Q1 20,7% 26,3%
Q2 38,3% 46,0%
Q3 57,8% 65,1%
Q4 78,6% 84,1%
Q5 100,0% 100,0%
A tabela 10 indica-nos que, a 20,7% da população, corresponde 26,3% da
obesidade, ou seja, existe um desequilíbrio, verificando-se uma concentração de
obesidade na população mais pobre. Esta tendência acentua-se ao longo dos quintis
de rendimento (do mais baixo para o mais elevado), verificando-se que os últimos
21,4% da população (mais rica), apresenta apenas 15,9% de população obesa.
Gráfico 8 – Curva de concentração da obesidade: População ordenada pelo rendimento
35
Concordantemente, a curva de concentração (Gráfico 8) para as desigualdades
na obesidade, relacionadas com o rendimento, situa-se acima da diagonal,
evidenciando essa concentração nos mais pobres.
Quando utilizamos os ponderadores amostrais referidos anteriormente, a
tendência mantém-se, ou seja:
Tabela 11 – Quintis de rendimento vs nível de obesidade (ponderada)
Quintis de
Rendimentos
% Acumulada
População (ponderada)
% Acumulada Obesos
(ponderada)
Q1 19,1% 25,5%
Q2 37,0% 44,4%
Q3 57,2% 65,3%
Q4 78,3% 83,9%
Q5 100,0% 100,0%
Assim, a 19% da população, corresponde 25,5% da obesidade, ou seja, existe um
desequilíbrio, verificando-se uma concentração de obesidade na população mais
pobre. Esta tendência acentua-se ao longo dos quintis de rendimento, verificando-se
que os últimos 22,7% da população (mais rica), apresenta apenas 16,1% de
população obesa.
Tabela 12 – Quintis de rendimento vs nível de obesidade (padronizada por sexo e idade)
Ao padronizar a informação, por sexo e idade, verificamos que, no primeiro quintil
de rendimento, que corresponde a 19,1% da população, corresponde 26,6% de
36
obesidade. No último quintil de rendimento (mais elevado), que constitui 21,7% da
população, corresponde apenas 13,8% da população.
Tabela 13 – Índice de Concentração para as Desigualdades relacionadas com o rendimento
Os índices de concentração são negativos, em consonância com os resultados
prévios. Verifica-se também que são estatísticamente significativos, o que confirma a
presença de desigualdades na distribuição da obesidade. Esta desigualdade agrava-
se após padronização. Por fim, como é de esperar, os valores corrigidos do índice
revelam uma concentração ainda maior nos mais pobres.
Abaixo apresenta-se os valores para a educação, primeiro sem qualquer
ponderação e depois ponderada e padronizada por sexo e idade.
Tabela 14 – Nível de escolaridade % acumulada (bruta)
Nível de
Escolaridade
% Acumulada
População (bruta)
% Acumulada
Obesos (bruta)
Básico 58,1% 72,4%
Secundário 80,3% 88,9%
Superior 100,0% 100,0%
Como podemos verificar pela tabela acima, a 58% da população, corresponde
72% da obesidade, ou seja, existe um desequilíbrio, verificando-se uma
concentração de obesidade na população com menor nível de educação. Esta
tendência atenua-se ao longo dos níveis de educação, verificando-se que aos
últimos 19,7% da população (com maior nível de educação), corresponde apenas
11,1% de população obesa.
37
Nível de
Escolaridade
Básico
Secundário
Superior
% Acumulada
População (ponderada)
% Acumulada Obesos
(ponderada e padronizada
por sexo e idade)
52,9% 46,9%
78,4% 77,8%
100,0% 100,0%
Nível de
Escolaridade
% Acumulada
População (ponderada)
% Acumulada
Obesos (ponderada)
Básico 52,9% 70,6%
Secundário 78,4% 88,3%
Superior 100,0% 100,0%
Gráfico 9 – Curva de concentração da obesidade: População ordenada pela educação
Tabela 15 - Nível de escolaridade % acumulada (ponderada)
Analisando os dados ponderados (Tabela 15), podemos verificar que, a quase
53% da população, corresponde 70,6% da obesidade, ou seja, existe uma
concentração de obesidade na população com menor nível de educação. Já nos
níveis de educação mais elevados, correspondendo aos últimos 21,6% da
população, corresponde apenas 11,7% de população obesa.
Tabela 16 – Escolaridade vs nível de obesidade (padronizada por sexo e idade)
Ao analisarmos os dados ponderados e padronizados por sexo e idade (Tabela
16), verificamos que, a perto de 53% da população, corresponde 46,9% da
obesidade. Já nos níveis de educação mais elevados, ou seja, os últimos 21,6%
da população, corresponde 22,2% de população obesa.
38
Tabela 17 – Índice de Concentração para as Desigualdades relacionadas com a Escolaridade
Após a padronização, por sexo e idade, o índice de concentração passa a positivo
– o grupo ensino básico tem 52% dos indivíduos – já com pesos amostrais – não
padronizando a obesidade por idade/sexo tem 70% da obesidade total, mas
quando se padroniza a informação, esse valor baixa para 47% (portanto, inferior à
proporção da população); este facto prende-se com a composição demográfica do
grupo ensino básico e uma vez que a obesidade aumenta com idade.
Em anexo, encontram-se as tabelas completas das taxas padronizadas para os
quintis de rendimento (anexo 1) e grupos de educação (anexo 2).
4.3 Análise da associação entre fatores de risco e obesidade
Nesta subsecção relatamos os resultados da análise da associação entre fatores
de risco e obesidade, começando por apresentar na Tabela 18 as estatísticas
descritivas das covariáveis incluídas na análise.
Tabela 18 - Análise de regressão: estatísticas descritivas
39
40
Resumindo a Tabela 18, 53,68% dos indivíduos da amostra são do sexo feminino,
sendo as faixas etárias 18-24 e 25-34 as menos representadas nos dois sexos. Em
termos do estado civil, a maioria são casados. O nível de escolaridade com maior
prevalência é o básico (mais de metade da amostra) e 63% dos indivíduos encontra-
se empregada. 88% dos indivíduos nasceu e viveu sempre em Portugal e 65% vive
em zona urbana. Ao nível do estilo de vida, 51% da população analisada bebe
ocasional ou regularmente e 71% não fuma ou deixou de fumar.
41
Ao nível dos quintis de rendimento, podemos verificar que a repartição da amostra
pelos vários quintis se encontra bastante equilibrada (uma média de 20%, apenas
com o segundo quintil um pouco abaixo dos outros).
No respeitante à regressão logística, o teste da diferença dos rácios de verosimilhança
(p = 0.001) indica que a diferença entre o modelo, apenas com a constante e o modelo
adicionado das variáveis explicativas, é estatisticamente significativa.
Tabela 19 - Omnibus Tests of Model Coefficients
De acordo com o coeficiente de determinação de NagelKerke as variáveis
independentes permitem reduzir a incerteza da classificação da obesidade de 9.8%.
Tabela 20 - Model Summary
Step Cox & Snell R Square
Nagelkerke R Square
-2 Log likelihood
8708,6641 ,058 0,98
O valor do teste de bondade de ajustamento de Hosmer and Lemeshow é de χ2
(8) = 7.464, p = 0.488, mostrando um ajustamento adequado aos dados.
Tabela 21 - Hosmer and Lemeshow Test
df Sig.Chi-square
7,464 8 ,488
Step
1
A regressão logística revela que as variáveis escalão etário e género,
escolaridade, situação profissional, tabagismo, região de residência, níveis de
rendimento e atividade física têm um efeito estatisticamente significativo sobre o
Logit da probabilidade de os sujeitos serem obesos.
Assim, os sujeitos masculinos do escalão etário 35-44 anos apresentam um risco de
serem obesos 2.259 vezes superior ao dos sujeitos do escalão etário compreendido
42
entre os 18-24 anos. Os indivíduos da faixa etária entre os 45 e os 54 anos
apresentam um risco de serem obesos 3.501 vezes superior ao dos sujeitos do
escalão etário dos 18-24 anos. Na faixa etária dos 55-64 anos o risco de estes sujeitos
serem obesos é 2.927 vezes superior ao dos do escalão etário dos 18-24 anos.
Relativamente ao género feminino, no escalão etário dos 35-44 anos, o risco de
obesidade é 2.028 vezes superior ao dos sujeitos do escalão etário de referência (18-24
anos); mulheres com idades compreendidas entre os 45-54 anos apresentam um risco
de obesidade 2.957 vezes superior relativamente aos sujeitos do escalão etário dos 18-
24 anos. No escalão dos 55-64 anos o risco de obesidade é 3.534 vezes superior ao
dos sujeitos do escalão dos 18-24 anos demonstrando uma probabilidade mais elevada
de serem obesos, comparando com sujeitos masculinos do escalão etário 18-24 anos.
Nos sujeitos com o ensino secundário, a probabilidade (Odds Ratio) de serem
obesos decresce 20% quando comparados com os sujeitos com habilitações mais
baixas (ensino básico), enquanto nos indivíduos com o ensino superior o risco de
serem obesos é cerca de 40% inferior.
Ao comparar os sujeitos reformados, incapacitados/inativos ou domésticas com
os indivíduos em situação de emprego, verifica-se, nos primeiros, um risco mais
elevado de serem obesos, respetivamente de 1.396, 1.447 e 1.391 vezes.
Nesta análise, podemos verificar que ser fumador afeta negativamente a
probabilidade de ser obeso, designadamente nos sujeitos que fumam
diariamente, que têm um risco menor de serem obesos (praticamente metade em
comparação com os não fumadores).
Em termos geográficos, os residentes da Região Autónoma dos Açores (RAA),
apresentam um risco de serem obesos 1.529 vezes superior ao dos sujeitos
residentes na Região Autónoma da Madeira (RAM).
Quando se analisa o rendimento dos indivíduos, os sujeitos do quintil 5
apresentam um risco de serem obesos quase 23% inferior ao dos sujeitos do
quintil 1. Nos quintis 2 a 4, o risco de obesidade também é inferior, em comparação
com o quintil 1, contudo, os coeficientes não são estatisticamente significativos.
Ao analisarmos a atividade física dos indivíduos, podemos afirmar que, por cada
10 minutos de atividade física adicionais, o risco de se ser obeso decresce 6%.
No caso da atividade física também se testou o modelo com a variável categórica, tal
43
como definida na Tabela 3. Nesse caso, o ser inativo ou moderamente ativo aumentava
o risco de obesidade em comparação com a categoria de referência ‘ativo’. Na Tabela
22, reportamos os resultados do modelo que revelou melhor ajustamento.
Complementarmente refere-se que os sujeitos do género masculino do escalão
etário compreendido entre os 25-34 anos de idade e os sujeitos do género feminino
nos escalões etários dos 18-24 e 25-34 anos de idade apresentam, respetivamente,
um risco 1.559, 1.039 e 1.416 vezes superior aos do escalão etário dos 18-24 anos
de se tornarem obesos, embora a diferença não seja estatisticamente significativa.
Igual observação pode ser realizada para os indivíduos casados. Nesta variável, a
probabilidade de os sujeitos virem a ser obesos é 1.202 vezes superior à dos
solteiros. Da mesma forma, os indivíduos desempregados apresentam uma
probabilidade de obesidade 1.138 vezes superior à dos indivíduos empregados,
não sendo, no entanto, esta diferença estatisticamente significativa.
A probabilidade de se ser obeso num agregado monoparental com menores é
4.6% superior ao de um agregado só com uma pessoa.
O tempo de residência em Portugal parece não ter efeito sobre o risco de obesidade
(num caso o odds ratio é basicamente 1 e no outro, sendo inferior à unidade, não é
estatiscamente significativo).
O risco de ser obeso de um sujeito que bebe raramente é 4.5% superior ao de um
abstémio. Embora a diferença não seja significativa, o risco dos residentes na Zona
de Lisboa e Vale do Tejo (LVT) ou no Alentejo serem obesos cresce 10.7% e 7.4%,
respetivamente, quando comparados com os residentes da RAA.
Tabela 22 - Variáveis da equação
44
45
* p ≤ 0,05 ** p ≤ 0,01 *** p ≤ 0,001
46
47
5. Discussão
O objetivo geral deste trabalho consiste numa análise de desigualdades
socioeconómicas na distribuição da obesidade na população adulta portuguesa e
o efeito de variáveis socioeconómicas no risco de obesidade desta mesma
população.
A análise exploratória de dados segere uma relação inversa entre obesidade e
quintis de rendimento. De igual forma, através da análise de curvas de
concentração e cálculo dos índices de concentração, demonstra-se a existência
de desigualdades na distribuição dos níveis de obesidade, encontrando-se esta
igualmente concentrada nos níveis de rendimento mais baixos e nos níveis de
educação mais baixos. Todavia, no caso da educação o cenário alterou-se após
padronização direta das taxas de obesidade.
A análise de regressão permite controlar outras variáveis, além do sexo e idade.
Assim, pela análise de Odds Ratio confirma-se que a probabilidade da existência
de obesidade é maior, tanto na população com rendimentos mais baixos, como na
população com menor nível de educação.
Salienta-se que a crise económica de 2008 é, também, uma causa provável para
o aumento da desigualdade social ligada à obesidade (Sassi, 2010; OECD,
2014a). Durante este período, as famílias com menor rendimento viram-se
forçadas a reduzir os seus orçamentos disponíveis para alimentação, aumentando
a compra (e consumo) de produtos alimentares mais baratos e menos saudáveis
(em detrimento de outros, como frutas e vegetais) (OECD, 2014a).
Presume-se, assim, que as dietas com maior densidade energética são mais
acessíveis do que as dietas que se baseiam, maioritariamente, em alimentos
saudáveis (Drewnowski e Specter, 2004).
Assim, nos níveis de rendimento mais elevados (provavelmente associados a níveis
de educação superiores), os indivíduos têm acesso a informação mais adequada e
cientificamente válida, levando a uma valorização dos benefícios de uma
48
alimentação mais saudável, levando, assim, a uma redução na ingestão de alimentos
menos saudáveis, bem como à prática de exercício regular, entre outros fatores, que
regulam o IMC.
Verifica-se, desta forma, uma necessidade de alterar os estilos de vida da
população, bem como de aumentar a informação disponível para indivíduos com
menor acesso a informação de qualidade (normalmente, com rendimentos e
educação mais baixos).
O estudo de Ljungvall e Gerdtham (2010) sugere que as políticas que se destinam
a reduzir a desigualdade de rendimento podem constituir uma estratégia mais
efetiva na redução da desigualdade no risco da obesidade.
Também os meios de comunicação social e as novas tecnologias de informação
têm vindo a constituir ferramentas (cada vez mais) fundamentais na promoção da
saúde pública, seja através de campanhas de publicidade, infomercials, blogues
especializados e diversas outras iniciativas, que têm por objetivo aumentar a
consciência do público sobre escolhas mais saudáveis.
Em Portugal tem-se assistido, gradualmente e de forma crescente, a uma
tentativa de implementação de impostos sobre produtos alimentares
potencialmente nocivos à saúde (com excesso de sal, gordura ou açúcar). Há
evidência razoável que o aumento de impostos sobre estes produtos pode
resultar numa redução do seu consumo (WHO, 2016). Existem “pacotes”
concertados de políticas públicas, que incluem promoção da saúde e prevenção
da doença, educação, intervenção junto dos cuidados de saúde primários e
políticas regulatórias e fiscais, que constituem alternativas acessíveis e de baixo
custo para combater a obesidade (OECD, 2010).
Verifica-se, atualmente, um elevado grau de sensibilização para estas situações,
resultando na criação de programas de saúde com objetivos específicos ao nível
da obesidade, de acordo com as caraterísticas socioeconómicas dos indivíduos.
Seria interessante proceder a uma análise mais alargada no tempo da informação
disponível relacionada com a obesidade em Portugal. Isto possibilitaria uma
melhor compreensão das desigualdades socioeconómicas no risco de obesidade
entre adultos, no nosso país. No entanto, uma das limitações assinaláveis para a
49
realização deste estudo é a ausência de estudos consistentes, semelhantes, que
contemplem outros períodos de tempo (décadas de 80, 90, 2000, por exemplo).
O nosso país, de acordo com os padrões europeus, tem uma dimensão média e é
relativamente pobre, exibindo um dos níveis mais elevados de desigualdades
sociais da União Europeia (Barreto, 2000), não se encontrando muitos estudos
disponíveis sobre a relação entre obesidade adulta e o MSE que pudessem servir
de base ou comparação.
Existem, no entanto, alguns exemplos, como o trabalho de Ribeiro (2010) que
analisa as desigualdades socioeconómicas na Doença Cardiovascular em
Portugal, utilizando, para este efeito, os dados do 4º INS (2004/2005). Este
trabalho, através da análise dos índices de concentração não padronizados,
apresenta um índice bruto de -0.072 para a obesidade. Na nossa análise,
chegamos a um índice de -0.102. No entanto, estes valores não são diretamente
comparáveis, uma vez que o estudo de Ribeiro (2010) toma como amostra
pessoas com idade entre 35-74 anos, enquanto o estudo agora apresentado
utiliza um intervalo de idades compreendido entre os 18 e os 64 anos. Por outro
lado, o estudo de Ribeiro (2010) trabalha com valores de rendimento individual,
enquanto este trabalho utiliza o valor médio dos quintis de rendimento. No
entanto, fica a referência.
No estudo agora apresentado, o IMC auto-relatado pode ser enviesado pois os
indivíduos reportam as suas próprias alturas e pesos e, tanto em estudos clínicos
como em amostras da população, os dados auto-relatados tendem a sobrestimar
a altura e subestimar o peso, resultando numa subestimação sistemática da
prevalência de obesidade (Engstrom et al, 2001; Niedhammer et al., 2000; Nieto-
Garcia et al., 1990, Strauss, 1999). Esta tendência foi, posteriormente, confirmada
numa revisão bibliográfica composta por 64 estudos internacionais (Shields et al.,
2008).
Mais recentemente, Ljungvall et al. (2015) demonstram a existência de erros de
classificação relacionados com dados antropométricos auto-reportados e a
contribuição do rendimento e da educação para diferenças na análise da
Iniquidade relacionada com o IMC e obesidade.
50
Verifica-se, no entanto, que, inevitavelmente, a percepção de saúde depende das
expectativas sobre saúde. Se essas expectativas diferirem sistematicamente na
população estudada, a comparação entre subgrupos torna-se problemática. Se,
por exemplo, os mais pobres ignoram sistematicamente a sua verdadeira saúde,
então as medidas auto-relatadas não refletem a extensão das desigualdades em
saúde.
Por exemplo, os aborígenes australianos, apesar de constituírem um grupo social
bastante desfavorecido, tendem a relatar melhor saúde, quando esta é analisada
através de indicadores mais objetivos, como a mortalidade (Murray et al, 2002).
Na Índia, a saúde dos habitantes de Querala (um estado do Sudoeste Indiano)
mostra, consistentemente, maiores taxas de morbilidade relatada, apesar de ter
as menores taxas de mortalidade infantil do país. Wagstaff (2002) relata que as
desigualdades relacionadas com o rendimento em indicadores mais objetivos de
saúde, como a subnutrição ou a mortalidade, tendem a ser superiores às da
saúde subjetiva (indicadores autoreportados).
Em resumo, os estudos existentes que medem a desigualdade socioeconómica
na obesidade ilustram que esta variável se concentra, principalmente, entre os
mais pobres. Há também uma diferença substancial no nível de desigualdade
entre homens e mulheres; a obesidade encontra-se mais concentrada entre
mulheres mais desfavorecidas socioeconomicamente do que os homólogos
masculinos.
Para investigação futura, estes dados podem ser decompostos de forma a melhor
se perceber a influência dos diversos fatores socioeconómicos na concentração
da obesidade.
51
6. Conclusão
Apesar do aumento dramático da prevalência de obesidade em todo o mundo, os
estudos sobre desigualdades socioeconómicas no risco de obesidade são
relativamente escassos.
Este trabalho tem como objetivo adicionar informação relevante a este tema,
através da análise dos fatores socioeconómicos que influenciam a prevalência de
obesidade em indivíduos adultos.
Assim, foram analisados, através do 5º INS, 11.863 observações. Na análise de
regressão, devido à eliminação de missings, foram utilizadas 10.312 observações.
Destes, 5.462 indivíduos do sexo masculino (46,04% do total), dos quais 838
(15,3%) são obesos. Os indivíduos do sexo feminino (6.401, ou 53,96%)
apresentam uma taxa de obesidade de 18,45% (ou seja, 1.181 mulheres). Esta
análise foi realizada em indivíduos com idades entre os 18 e os 64 anos
(inclusive).
De forma, a perceber como os diferentes níveis socioeconómicos podem afetar
esta doença, foi feita uma análise exploratória dos dados, e uma associação entre
obesidade adulta, em que foram analisados Odds Ratio bem como Índices e
Curvas de Concentração.
Estas análises estão em conformidade, permitindo uma maior clareza dos
resultados obtidos, indicando que o impacto do rendimento sobre a probabilidade
de obesidade é negativo e estatisticamente significativo e o índice de
concentração para a obesidade é negativo e estatisticamente significativo.
Os resultados apurados encontram-se de acordo com a revisão da literatura e
sugerem a existência de desigualdades socioeconómicas na obesidade adulta em
Portugal, concentrando-se este fator de risco nas famílias de menores
rendimentos e educação. É, desta forma, identificada uma percentagem elevada
de excesso de peso e obesidade, confirmando que nos deparamos com um grave
problema de saúde, tornando-se necessário enveredar esforços para a inversão
desta situação. Na estratégia de combate à obesidade em Portugal, é
indispensável a adoção de medidas a nível individual, nacional e mundial, tendo
52
as entidades envolvidas na adoção de políticas de saúde um papel fundamental
nesta inversão.
O SNS, em conjunto com o setor privado de prestação de cuidados de saúde,
bem como outras organizações governamentais (ministério da Educação, Justiça,
etc.) deverão, assim, proceder a uma monitorização das iniciativas e políticas
aplicadas pelos diferentes setores, tendo como objetivo último, não só a
minorização desta epidemia, mas também o aumento da equidade entre os
indivíduos, para que todos, sem exceção, possam atingir o seu potencial de
saúde.
Os resultados deste trabalho poderão contribuir para perceber melhor a dimensão
da doença analisada, avaliar as iniquidades patentes na população portuguesa e
evidenciar a importância de um apoio mais concertado, eficaz e efetivo às classes
mais desfavorecidas.
53
Bibliografia
Ahmad, O. B., Boschi-Pinto, C., Lopez, A. D., Murray, C. J., Lozano, R., & Inoue,
M. (2001). Age Standardization of Rates: A New WHO Standard. Geneva: World
Health Organization, 9, 10.
Allison, D., Fontaine, K., Heo, M., Mentore, J., Cappelleri, J., Chandler, L.,
Weiden, P. & Cheskin, L.J. (1999). The Distribution of Body Mass Index Among
Individuals With and Without Schizophrenia. The Journal of Clinical Psychiatry , 60
(4), 215-220.
Amaral, O., Pereira, C., & Escoval, A. (2007). Prevalência de Obesidade em
Adolescentes do Distrito de Viseu. Revista Portuguesa de Saúde Pública , 25 (1),
47-58.
Antunes, A. & Moreira, P. (2011). Prevalência de Excesso de Peso e Obesidade em
Crianças e Adolescentes Portugueses. Actas Medicas Portuguesas.24(2), 279–84.
Barreto, A. (Ed) (2000). A situação Social em Portugal, 1960-1999: Indicadores
Sociais em Portugal e na União Europeia. Lisboa : Imprensa de Ciências Sociais,
Lisboa.
Berghöfer, A., Pischon, T., Reinhold, T., Apovian, C., Sharma, A., & Willich, S.
(2008). Obesity Prevalence from a European Perspective: a Systematic Review.
BMC Public Health , 8 (200).
Castro, J.J., Dias, J.A., Baptista, F., Garcia e Costa, J., Galvão-Teles, A. &
Camilo-Alves, A. (1998). Secular Trends of Weight, Height and Obesity in Cohorts
of Young Portuguese Males in the District of Lisbon: 1960 to 1990. European
Journal of Epidemiology. 14(3), 299-303.
Clark H. (2007). NCDs: A Challenge To Sustainable Human Development. Lancet.
381(9866), 510–1
Clark, H. (2013, February 16). NCDs: A Challenge to Sustainable Human
Development. UN Development Programme and Non-Communicable Diseases ,
381 (9866) . PubMed.
54
Cohen, D.A., & Babey, S.H. (2013). Cash at the Candy Register—A Risk Factor
for Obesity and Chronic Disease. New England Journal of Medicine ,367 (15),
1381–1383.
Colquitt, J., Picot, J., Loveman, E., & Clegg, A. (2009). Surgery for Obesity. The
Cochrane Database of Systematic Reviews , 2.
Costa-Font, J. & Gil, J. (2008). Social Interactions and the Contemporaneous
Determinants of Individuals’ Weight. Applied Economics 36 (20), 2253–2263.
Costa-Font, J., Hernandez-Quevedo, C., McDonald, J.T. & Variyam, J.N. (2014).
Understanding Healthy Lifestyles: The Role of Choice and the Environment.
Applied Economic Perspectives and Policy , 35 (1), 1–6.
Cranfield, J. (2007). Factors Influencing the Body Mass Index of Adults in Canada.
University of Alberta, Department of Rural Economy.
Dapcich, V., Castell, G.S., Barba, R.L., Rodrigo, P.C., Bartrina, A.J., & Majem,
S.L.L. (2007). Advice for Healthy Eating. Retrieved from
http://www.semfyc.es/pfw_files/cma/Informacion/modulo/documentos/guia_aliment
acion.pdf
Devaux, M. & Sassi, F. (2011). Social Inequalities in Obesity and Overweight in 11
OECD Countries. European Journal of Public Health , 23(3), 464-469.
DGS. (2005). Programa Nacional de Combate à Obesidade. (D.-G. d. Saúde, Ed.)
Lisboa, Portugal: Direcção-Geral da Saúde.
Drewnowski, A. & Specter, S.E. (2004) Poverty and Obesity: The Role of Energy
Density and Energy Costs. The American Journal of Clinical Nutrition, 79, 6.
Dummel, C. (2007). Sedentarismo e Outros Fatores de Risco Cardiovasculares
em Adolescentes. Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
Elder, K., & Wolfe, B. (2007). Bariatric Surgery: A Review of Procedures and
Outcomes. Gastroenterology , 132 (6), 2253-2271.
Engstrom, G., Berglund, G., Goransson, M., Hansen, O., Hedblad, B., Merlo, J.,
Tydén, P. & Janzon, L. (2001). Distribution and Determinants of Ischaemic Heart
Disease in an Urban Population. A Study from the Myocardial Infarction Register
in Malmö, Sweden. Journal of Internal Medicine. 247 (2000), 588-596.
55
Ferreira, M., & Torgal, M. (2010). Consumo de Tabaco e de Alcoól na
Adolescência. Revista Latino-Americana de Enfermagem , 122-129.
Ferrer, R.L. (2007). Pursuing Equity, Contact with Primary Care and Specialist
Clinicians by Demographics, Insurance and Health Status. Annals of Family
Medicine, 5, (6), 492-502.
Gaio, V., Antunes, L., Namorado, S., Barreto, M., Gil, A., Kyslaya, I., Rodrigues, A.
P., Santos, A., Bøhler, L., Castilho, E., Vargas, P., Carmo, I., Nunes, B., Dias,
C.M.(2018). Prevalence of Overweight and Obesity in Portugal: Results from the
First Portuguese Health Examination Survey. INSEF, 12(1), 40–50 DOI:
10.1016/j.orcp.2017.08.002.
García-Goñi, M. & Hernández-Quevedo, C. (2012) The Evolution of Obesity in
Spain. Eurohealth.
Giraldes, M.R. (2001) Equidade em Áreas Socioeconómicas com Impacto na Saúde
em Países da União Europeia. Cadernos de Saúde Pública, 17 (3), 533-544.
Giraldes, M.R. (2005) Avaliação do SNS em Portugal: Equidade Versus Eficiência.
Revista Portuguesa de Saúde Pública, 23 (2), 21-44.
Goddard, M., Smith, P. (2001) Equity of Access to Health Care Services: Theory
and Evidence from the UK. Social Science & Medicine, 53, 1149-1163.
Gutiérrez-Fisac, J.L., Banegas, J.R.B., Artalejo, F.R., Regidor, E. (2000).
Increasing Prevalence of Overweight and Obesity Among Spanish Adults, 1987-
1997. International Journal of Obesity, 24(12), 1677-1682.
Haslam, D., & James, W. (2005). Obesity. Lancet , 366 (9492), 1197-1209.
Hosseinpoor, A., Bergen, N., Mendis, S., Harper, S., Verdes, E., Kunst, A., et al.
(2012). Socioeconomic Inequality in the Prevalence of Noncommunicable
Diseases in Low and Middle- Income Countries: Results from the World Health
Survey. BMC Public Health .
http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_LVNG (consultado em 01 de out. de 2018)
Hughes, A. & Kumari, M. (2017). Unemployment, underweight, and obesity:
Findings from Understanding Society (UKHLS). Preventive Medicine (97), 19-25.
56
Johnson, T., Weed, L.D. & Touger-Decker, R. (2008). School-Based Interventions
for Overweight and Obesity in Minority School Children. Journal of School Nursing,
Oct 24 (Epub ahead of print)
Kakwani, N. C. (1977a). Applications of Lorenz Curves in Economic Analysis.
Econometrica, 45, 719-727.
Kakwani, N. C. (1977b). Measurement of Progressivity: An International
Comparison. Economic Journal, 87 (345), 71-80.
Kanazawa. (2002). Bowling with our Imaginary Friends. Evolution and Human
Behaviour, 23, 167-171. ISSN 1090-5138
Keller, K. (2008). Encyclopedia of Obesity (Vol. 1). Los Angeles: Sage
Publications.
Kinman, G. (1999). Emotional Lbour and Strain in "Fron-Line" Service Employees:
Does Mode of Delivery Matter? Journal of Managerial Psychology , 24 (2), 118-135.
Ljungvall, A., Gerdtham, U.G. & Lindblad, U. (2015). Misreporting and
Misclassification: Implications for Socioeconomic Disparities in Body-Mass Index
and Obesity. The European Journal of Health Economics, 16 (1), 5-20.
Ljungvall, A., Gerdtham, U.G. (2010). More Equal but Heavier: A Longitudinal
Analysis of Income Related Obesity Inequalities in Adult Swedish Cohort. Social
Science & Medicine, 70(2), 221–231.
Loscalzo, L., Wasowski, C., Paladini, A., & Marder, M. (2008). Opioid Receptors
are Involved in the Sedative and Antinociceptive Effects of Hesperedin as Well as
in its Potentiation with Benzodiapines. European Journal of Pharmacology , 580
(3), 306-313.
Madden, D. (2010). The Socioeconomic Gradient of Obesity in Ireland. Health,
Econometrics and Data Group (HEDG). Working Papers 10-24.
Manson, J., Willet, W., Stampfer, M., Colditz, G., Hunter, D., Hankinson, S., et al.
(1995). Body Weight and Mortality among Women. The New England Journal of
Medicine , 333 (11), 677-685.
Marmot, M. (2005). Social Determinants of Health Inequalities. Public Health , 365
(9464), 1099-1104.
57
Marmot, M. (2007). Achieving Health Equity: From Root Causes to Fair Outcomes.
Lancet; 370, 1153-1163.
Marmot, M., & Wilkinson, R. (2006). Social Determinants of Health. UK Oxford
University Press, Oxford.
Marmot, M., Friel, S., Bell, S., Houweling, T., Taylor, S. (2008). Close the Gap in a
Generation: Health Equity through Action on the Social Determinant of Health.
Lancet, 372, 1661-1169.
Mateus, C., & Sousa, S. (2014). Evolução da Obesidade em Portugal: O que
Podemos Aprender com Base em Dados Seccionais? Trabalho em Saúde,
Desigualdades e Políticas Públicas , 207-228.
McLaren, L. (2007). Socioeconomic Status and Obesity. Epidemiologic Reviews ,
29, 29-48.
Mokdad, A., Marks, J., Stroup, D., & Gerberding, J. (2004). Actual Causes of
Death in the United States, 2000. JAMA , 291 (10), 1238-1245.
Moore, S., Hall, J., Harper, S., & Lynch, J. (2010). Global and National
socioeconomic Disparities in Obesity, Overweight, and Underweight Status.
Journal of Obesity .
Moreira, J. (2012). Reforma dos Cuidados de Saúde Primários. Universidade do
Porto, Faculdade de Medicina, Porto.
Murray, C.J.L., Solomon, J.A,. Mathers, C.D. & Lopez, A.D. (Ed). (2002).
Summary Measures of Population Health — Concepts, Ethics, Measurement and
Applications. World Health Organization, Geneve.
Nettleton, S. (1997). Surveillance, Health Promotion and the Formation of a Risk
Identity. In M. Sidell, L. Jones, J. Katz, & A. Peberdy, Debates and Dilemmas in
Promoting Health: a Reader (pp. 314-324). London: UK Open University Press.
Ng, M., Fleming, T., Robinson, M., et al. (2014). Global, Regional, and National
Prevalence of Overweight and Obesity in Children and Adults During 1980-2013: A
Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet , 384
(9945), 766-781.
58
Niedhammer, I., Bugel, I., Sébastien, B., Marcel, G., & Leclerc, A. (2000). Validity
of Self-Reported Weight and Height in the French GAZEL Cohort. International
Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders: Journal of the International
Association for the Study of Obesity. 24. 1111-8. 10.1038/sj.ijo.0801375.
Nieto-García, F.J. Bush, T., Keyl, P. (1990). Body Mass Definitions of Obesity:
Sensitivity and Specificity Using Self-Reported Weight and Height. Epidemiology,
1 (2), 146 - 152.
Nunes, R. & Rego, G. (2002). Prioridades na Saúde (2ª. Ed.). Editora McGraw-hill,
Lisboa.
O'Donnell, O., van Doorslaer, E., Wagstaff, A. & Lindelow, M. (2008). Analyzing
Health Equity Using Household Survey Data: A Guide to Techniques and Their
Implementation.: World Bank. Washington, DC
https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/6896 License: CC BY 3.0 IGO
OECD. (2010). Health Care Systems: Getting More Value for Money. OECD
Economics Department Policy Notes, No. 2.
OECD. (2014a). OECD Obesity Update 2014. OECD Publishing, Paris.
OECD. (2014b) Society at a Glance, 2014. OECD Indicators.
OECD. (2017). Health at a Glance 2017: OECD Indicators. Paris: OECD
Publishing.
Ostbye, T., Dement, J., & Krause, K. (2007). Obesity and Workers´Compensation:
Results from the Duke Health and Safety Surveillance System. Archives of Internal
Medicine , 167 (8), 766-773.
Ostbye, T., Pomerleau, J., Speechley, M., Pederson, L., & Speechley, K. (1995).
Correlates of Body Mass Index in the 1990 Ontario Health Survey. CMAJ , 152
(11), 1811-1817.
Padez, C., Fernandes, T., Mourão, I., Moreira, P., Rosado, V. (2004). Prevalence
of Overweight and Obesity in 7-9-Year-Old Portuguese Children: Trends in Body
Mass Index From 1970-2002. American Journal of Human Biology. 16, 670-678.
Penas, A. (2010). Equidade no Acesso aos Cuidados de Saúde Primários.
Universidade do Porto, Faculdade de Medicina, Porto.
59
Pereira, J., & Mateus, C. (2003). Custos Indirectos Associados à Obesidade em
Portugal. Revista Portuguesa de Saúde Pública , 3, 65-80.
Pischon, T., Boeing, H., Hoffmann, K., et al.(2008). General and Abdominal
Adiposity and Risk of Death in Europe. The New England Journal of Medicine ,
359 (20), 2105-2120.
Plano Nacional de Saúde 2012-2016 Versão Resumo. Ministério da saúde.
Disponível em
http://pns.dgs.pt/files/2013/05/PNS2012_2016_versaoresumo_maio20133.pdf
Poulain, M., Deiana, L., Ferrucci, L., Pes, G.M., Carru, C., Franceschi, C. and
Baggio, G. (2006). Evidence of an exceptional longevity for the mountainous
population of Sardinia. In Robine, J.M. and Horiuchi, S. (eds.). Human longevity,
individual life duration and the growth of the oldest-old population. Springer
Pouliou, T., & Elliot, S. (2010). Individual and Socio.Environmental Determinants
od Overweight and Obesity in Urban Canada. Health & Place , 16 (2), 389-398.
Puhl, R., & Brownell, K. (2001). Bias, Discrimination, and Obesity. Obesity
Research, 9 (12), 788-805.
Quintal, C. & Oliveira, J. (2017). Socioeconomic Inequalities in Child Obesity and
Overweight in Portugal. International Journal of Social Economics, 44 (10), 1377-
1389. [DOI:10.1108/IJSE-11-2015-0291]
Raphael, D. (2007). Poverty and Policy in Canada. Implications for Health and
Quality of Life. CFP , 53 (11), 1964-1965.
Ribeiro, S. (2010). Desigualdades socioeconómicas na doença cardiovascular em
Portugal – estudo baseado no 4º Inquérito Nacional de Saúde. Dissertação de
Mestrado, Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa.
Riutort, M.; Cabarcas, F. (2006). Decentralization and Equity: A Review of the
Latin America Literature. Revista Gerencia y Políticas de Salud, Pontificia
Universidad Javeriana 5, (11), 8-21.
Roskam, A.J., Kunst, A.E,, Van Oyen, H., Demarest, S., Klumbiene, J., Regidor,
E., Helmert, U., Jusot, F., Dzurova, D. & Mackenbach, J.P. (2010). Comparative
Appraisal of Educational Inequalities in Overweight and Obesity Among Adults in
19 European Countries. International Journal of Epidemiology. 39(2), 392-404.
60
Sassi, F. (2010). Obesity and the Economics of Prevention – Fit Not Fat. OECD
Publishing, Paris.
Sen, A. (2001). Desigualdade Reexaminada. Record, Rio de Janeiro
Sen, A. (2002). Why Health Equity?. Health Economics 11(8), 659–666.
Shields, M., & Tjepkem, M. (2006). Trends in Adult Obesity. Health Reports , 17
(3), 53-59.
Shields, M., Gorber, C.S. & Tremblay, M.S. (2008). Estimates of Obesity Based on
Self-Report Versus Direct Measures. Health Reports, 19, 61-76.
Shoelson, S., Lee, J., & Goldfine, A. (2006). Inflammation and Insulin Resistance.
The Journal of Clinical Investigation , 116 (7), 1793-1801.
Sobal, J., & Stunkard, A. (1989). Socioeconomic Status and Obesity: a Review of
the Literature. Psychological Bulletin , 105 (2), 260-275.
Strauss, R. (1999). Self-Reported Weight Status and Dieting in a Cross-Sectional
Sample of Young Adolescents: National Health and Nutrition Examination Survey
III. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 153, 741 -747.
Sturm, R. (2007). Increases in Morbid Obesity in the USA: 2000-2005. Public
Health , 121 (7), 492-496.
The GBD 2015 Obesity Colaborators. (2017). Health Effects of Overweight and
Obesity in 195 Countries over 25 Years. The New England Journal of Medicine ,
377, 13-27.
van Doorslaer, E., Wagstaff, A., Van der Burg, H., Christiansen, T., De Graeve, D.,
Gerdtham, U.-G., Gerfi, M., Geurts, J., Gross, L., Hakkinen, U., & John. J. (2000).
Equity in the Delivery of Health Care in Europe and the U.S. Journal of Health
Economics, 19(5), 553–584.
Vidal, P.M. & Dias, C.M. (2005). Trends in Overweight and Obesity in Portugal: The
National Health Surveys 1995-6 and 1998-9. Obesity Research. 13(7), 1141-1145.
Wagstaff, A. (2000). Socioeconomic Inequalities in Child Mortality: Comparisons
Across Nine Developing Countries. Bulletin of the World Health Organization , 78
(1), 19-29.
61
Wagstaff, A. (2002). Poverty and Health Sector Inequalities. Bulletin of the World
Health Organization, 80 (2), 97-105.
Wagstaff, A., & Van Doorslaer, E. (2000). Measuring and Testing for Inequity in
the Delivery of Health Care. Journal of Human Resources 35(4), 716–733.
Wagstaff, A., van Doorslaer, E. & Paci, P. (1989). Equity in the Finance and
Delivery of Health Care: Some Tentative Cross-Country Comparisons. Oxford
Review of Economic Policy 5, 89–112.
Wagstaff, A., van Doorslaer, E. & Paci, P. (1991). On the Measurement of
Horizontal Inequity in the Delivery of Health Care. Journal of Health Economics,
10(2), 169–205.
Wagstaff, A., van Doorslaer, E. & Watanabe, N. (2003). On Decomposing the
Causes of Health Sector Inequalities, with an Application to Malnutrition
Inequalities in Vietnam. Journal of Econometrics, 112 (1), 219–27.
Waters, H. (2000). Measuring Equity in Access to Health Care. Social Science &
Medicine , 51 (4), 599-612.
WHO. (1995). The World Health Report 1995: Bridging the Gaps. World Health
Organization. Geneve: WHO.
WHO. (2000). Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. World
Health Organization, Nutrition. Geneve: WHO.
WHO. (2004). Appropriate Body-Mass Index for Asian Populations and its
Implications for Policy and Intervention Strategies. Lancet , 363 (9403), 157-163.
WHO. (2007). A Safer Future: Global Public Health Security in the 21st Century.
World Health Organization. WHO.
WHO. (2010 a) The World Health Report. Health Systems Financing: The Path to
Universal Coverage, Geneve.
WHO. (2010b) Equity, Social Determinants and Public Health Programmes. World
Health Organization. WHO
WHO. (2013). World Health Statistics 2013. World health Organization, Global
Health Observatory. WHO.
62
WHO. (2014). World Health Statistics 2014. World Health Organization, Global
Health Observatory. WHO.
WHO. (2015). World Health Statistics 2015. WHO, Global Health Observatory. WHO.
WHO. (2016). World Health Statistics 2016: Monitoring Health for the
SDGs. World Health Organization, Global Health Observatory. WHO.
WHO. (2017). World Health Statistics 2017: Monitoring Health for the SDGs.
World Health Organization, Global Health Observatory. WHO.
Willms, J., Tremblay, M., & Katzmarzyk, P. (2003). Geographic and Demographic
Variation in the Prevalence of Overweight Canadian Children. Obesity Research ,
11 (5), 668-673.
Wolfe, B.M. (2013). Bariatric Surgery: A Review of Procedures and Outcomes.
Gastroenterology 32, 2253–2271
Zhang, Q. & Wang, Y. (2004). Secular Trends in Socioeconomic Inequality of
Obesity in the United States. In Studies on Economic Well-Being: Essays in the
Honor of John P. Formby, Emerald Group, 481- 499.
Zhang, Q., & Wang, Y. (2007). Using Concentration Index to Study Changes in
Socio-Economic Inequality of Overweight Among US Adolescents Between 1971
and 2002. International Journal of Epidemiology, 36 (4), 916-925.
Zhou, B., & China, C. M. (2002). Predictive Meta-Analysis Group of the Working
Group on Obesity in China. Biomedical and Environmental Sciences , 15 (1), 83-96.
63
64
ANEXOS
Anexo 1 – Taxas de Obesidade padronizadas por sexo e idade (Rendimento)
Faixas etárias
(por género)Pesos* Taxa obesidade Taxa ponderada
0,080159048M18-24
Taxas de obesidade padronizadas por sexo e idade - Quintil 1
0,0443 0,003551046
0,093730518M25-34 0,1896 0,017771306
0,12116255M35-44 0,2408 0,029175942
0,115887352M45-54 0,2885 0,033433501
0,103781467M55-64 0,3269 0,033926162
0,082628524H18-24 0,0689 0,005693105
0,090747491H25-34 0,1021 0,009265319
0,112736423H35-44 0,253 0,028522315
0,106521821H45-54 0,2365 0,025192411
0,092644806H55-64 0,2002 0,01854749
1DSR_idade_sexo
*A população padrão corresponde à população residente em Portugal no ano 2 014 com idades compreendidas entre 18 e
64 anos.
0,205078597
Faixas etárias
(por género)Pesos* Taxa obesidade Taxa ponderada
0,080159048M18-24
Taxas de obesidade padronizadas por sexo e idade - Quintil 2
0,0776 0,006220342
0,093730518M25-34 0,0903 0,008463866
0,12116255M35-44 0,1903 0,023057233
0,115887352M45-54 0,2443 0,02831128
0,103781467M55-64 0,2455 0,02547835
0,082628524H18-24 0,04238 0,003501797
0,090747491H25-34 0,0683 0,006198054
0,112736423H35-44 0,1628 0,01835349
0,106521821H45-54 0,1898 0,020217842
0,092644806H55-64 0,2347 0,021743736
1DSR_idade_sexo
*A população padrão corresponde à população residente em Portugal no ano 2 014 com idades compreendidas entre 18 e
64 anos.
0,161545989
65
Faixas etárias
(por género)Pesos* Taxa obesidade Taxa ponderada
0,080159048M18-24
Taxas de obesidade padronizadas por sexo e idade - Quintil 3
0,0642 0,005146211
0,093730518M25-34 0,0783 0,0073391
0,12116255M35-44 0,1427 0,017289896
0,115887352M45-54 0,1986 0,023015228
0,103781467M55-64 0,3113 0,032307171
0,082628524H18-24 0,0877 0,007246522
0,090747491H25-34 0,0778 0,007060155
0,112736423H35-44 0,1669 0,018815709
0,106521821H45-54 0,2454 0,026140455
0,092644806H55-64 0,1798 0,016657536
1DSR_idade_sexo
*A população padrão corresponde à população residente em Portugal no ano 2 014 com idades compreendidas entre 18 e
64 anos.
0,161017981
Faixas etárias
(por género)Pesos* Taxa obesidade Taxa ponderada
0,080159048M18-24
Taxas de obesidade padronizadas por sexo e idade - Quintil 4
0,0834 0,006685265
0,093730518M25-34 0,0769 0,007207877
0,12116255M35-44 0,0928 0,011243885
0,115887352M45-54 0,2054 0,023803262
0,103781467M55-64 0,2588 0,026858644
0,082628524H18-24 0,0547 0,00451978
0,090747491H25-34 0,0615 0,005580971
0,112736423H35-44 0,1481 0,016696264
0,106521821H45-54 0,1806 0,019237841
0,092644806H55-64 0,1679 0,015555063
1DSR_idade_sexo
*A população padrão corresponde à população residente em Portugal no ano 2 014 com idades compreendidas entre 18 e
64 anos.
0,137388851
66
Faixas etárias
(por género)Pesos* Taxa obesidade Taxa ponderada
0,080159048M18-24
Taxas de obesidade padronizadas por sexo e idade - Quintil 5
0 0
0,093730518M25-34 0,1073 0,010057285
0,12116255M35-44 0,0655 0,007936147
0,115887352M45-54 0,1177 0,013639941
0,103781467M55-64 0,1523 0,015805917
0,082628524H18-24 0,0252 0,002082239
0,090747491H25-34 0,0903 0,008194498
0,112736423H35-44 0,094 0,010597224
0,106521821H45-54 0,1822 0,019408276
0,092644806H55-64 0,201 0,018621606
1DSR_idade_sexo
*A população padrão corresponde à população residente em Portugal no ano 2 014 com idades compreendidas entre 18 e
64 anos.
0,106343133
67
Anexo 2 – Taxas de Obesidade padronizadas por sexo e idade (Educação)
Faixas etárias
(por género)Pesos* Taxa obesidade Taxa ponderada
0,080159048M18-24
Taxas de obesidade padronizadas por sexo e idade - Ensino Básico
0,0619 0,004961845
0,093730518M25-34 0,159 0,014903152
0,12116255M35-44 0,228 0,027625061
0,115887352M45-54 0,2639 0,030582672
0,103781467M55-64 0,2847 0,029546584
0,082628524H18-24 0,1044 0,008626418
0,090747491H25-34 0,0882 0,008003929
0,112736423H35-44 0,1884 0,021239542
0,106521821H45-54 0,2223 0,023679801
0,092644806H55-64 0,2135 0,019779666
1DSR_idade_sexo
*A população padrão corresponde à população residente em Portugal no ano 2 014 com idades compreendidas entre 18 e
64 anos.
0,18894867
Faixas etárias
(por género)Pesos* Taxa obesidade Taxa ponderada
0,080159048M18-24
Taxas de obesidade padronizadas por sexo e idade - Ensino Secundário
0,0717 0,005747404
0,093730518M25-34 0,098 0,009185591
0,12116255M35-44 0,1179 0,014285065
0,115887352M45-54 0,16 0,018541976
0,103781467M55-64 0,2095 0,021742217
0,082628524H18-24 0,0268 0,002214444
0,090747491H25-34 0,0955 0,008666385
0,112736423H35-44 0,1222 0,013776391
0,106521821H45-54 0,198 0,021091321
0,092644806H55-64 0,0972 0,009005075
1DSR_idade_sexo
*A população padrão corresponde à população residente em Portugal no ano 2 014 com idades compreendidas entre 18 e
64 anos.
0,124255869
68
Faixas etárias
(por género)Pesos* Taxa obesidade Taxa ponderada
0,080159048M18-24
Taxas de obesidade padronizadas por sexo e idade - Ensino Superior
0,0099 0,000793575
0,093730518M25-34 0,0737 0,006907939
0,12116255M35-44 0,0473 0,005730989
0,115887352M45-54 0,1107 0,01282873
0,103781467M55-64 0,1555 0,016138018
0,082628524H18-24 0,0062 0,000512297
0,090747491H25-34 0,0467 0,004237908
0,112736423H35-44 0,11 0,012401006
0,106521821H45-54 0,1306 0,01391175
0,092644806H55-64 0,1736 0,016083138
1DSR_idade_sexo
*A população padrão corresponde à população residente em Portugal no ano 2 014 com idades compreendidas entre 18 e
64 anos.
0,08954535
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