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Diabetes Mellitus¿Una Condición Necesariamente Invencible?
Enrique C. Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes-2019
el CICPara Vivir Más y Mejor
el CICPara Vivir Más y Mejor
Material disponible en:
www.academiaelcic.com
Enrique C. Morales. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes-2019
Mi VisiónCardiológicaPreventiva
Enrique C. Morales. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes-2019
el CICPara Vivir Más y Mejor
Cinco paradigmas que enmarcan 20 años1999-2019de evolución del glucocentrismo hacia el control holístico en DMT2
Paradigma 1El Drama de la DMT2
el CICPara Vivir Más y Mejor
Con excepción de algunas regiones (1), la DMT2 a nivel global muestra una prevalencia creciente asociada a un incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerosa -cerebral, coronaria y periférica-, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal (2).
En Lat-Am el escenario que envuelve a la DMT2 es aún más grave que en el resto del mundo, especialmente por su prevalencia creciente y la incidencia alarmante de daño cardio-renal (2).
1.- Aidin Rawshani et al. N Engl J Med. 2017; 376:1407-1418
2.- Jesus Alegre-Diaz et al. N Engl J Med. 2016; 375:1961-1971
Radio de Riesgo -RR- de Mortalidad Renal, Cardiaca y Cerebral en México. 2004-2014
181614121086420
35
-59
añ
os
RR 13.911.5-16.9
60
-74
añ
os
RR Renal
≥20
RR 4.63.5-6.8
RR 4.63.0-7.1
RR 3.43.0-3.9
RR 3.32.6-4.1
RR Cardiaco
RR Cerebral
RR 31.124.2-39.8
el CICPara Vivir Más y Mejor
Modificado de Jesus Alegre-Diaz et al. N Engl J Med. 2016; 375:1961-1971
Para pensarEl Drama de la DMT2
el CICPara Vivir Más y Mejor
¿es la DMT2 por símisma la responsable
de la crisis de saludcardio-renal en
México?
Paradigma 2El Glucocentrismo
3.- DCCT/EDIC trial. N Engl J Med. 2005; 353:2643-2653
4.- Irene M Stratton et al. UKPDS 35. BMJ. 2000; 321:405-412
el CICPara Vivir Más y Mejor
El control glucémico, amén de evitar las complicaciones agudas y los síntomas de la hiperglucemia, reduce significativamente la incidencia de complicaciones crónicas de la microcirculación -retinopatía, nefropatía y neuropatía- (3).
Este paradigma establecido originalmente para la DMT1 y el tratamiento con insulina actualmente también es válido para la DMT2 y sus tratamientos orales “clásicos” (4).
Irene M Stratton et al. UKPDS 35. BMJ. 2000; 321:405-412
el CICPara Vivir Más y Mejor
Radio de Riesgo -HR- de Microangiopatía en el estudio UKPDS reporte 35
Ra
dio
de
Rie
sg
o H
.R
0.5
1.0
10
37% de reducción
por 1% de Hb A1c
el CICPara Vivir Más y Mejor
Modificado de Irene M Stratton et al. UKPDS 35. BMJ. 2000; 321:405-412
Para pensarEl Glucocentrismo
el CICPara Vivir Más y Mejor
¿en el 2019 debemos conformarnos con
evitar ceguera, diálisis y amputaciones?
Paradigma 3El Inicio del Cambio
5.- Jay S Skyler et al. Diabetes Care.2009; 32:187-192
el CICPara Vivir Más y Mejor
A diferencia de las complicaciones crónicas de la microcirculación, el control glucémico intensivo de la DMT2 no reduce significativamente la incidencia de complicaciones crónicas de la macrocirculación -enfermedad cardiovascular aterosclerosa- ni de insuficiencia cardiaca-; ambas primeras causas de muerte en DMT2 (4).
Esta paradoja glucocéntrica -UKPDS- fue confirmada en los estudios ACCORD, ADVANCE y VADT (6).
Radio de Riesgo -HR- de Microangiopatía en el estudio UKPDS reporte 35
Ra
dio
de
Rie
sg
o H
.R
0.5
1.0
10
37% de reducción
por 1% de Hb A1c
el CICPara Vivir Más y Mejor
Modificado de Irene M Stratton et al. UKPDS 35. BMJ. 2000; 321:405-412
Radio de riesgo de Macroangiopatía en el estudio UKPDS reporte 35
Ra
dio
de
Rie
sg
o H
.R
0.5
1.0
10
14% de reducción
por 1% de Hb A1c
el CICPara Vivir Más y Mejor
Modificado de Irene M Stratton et al. UKPDS 35. BMJ. 2000; 321:405-412
Jay S Skyler et al. Diabetes Care. 2009; 32:187-192
el CICPara Vivir Más y Mejor
1
Reducción Intensiva vs Standar de A1cDesenlace Cardiovascular No Fatal y Fatal
ACCORD
ADVANCE
VADT
0.9:0.78-1.04
0.94:0.84-1.06
0.84: 0.74-1.05
0.90.80.70.60.5
Interpretado de Jay S Skyler et al. Diabetes Care. 2009; 32:187-192
el CICPara Vivir Más y Mejor
Resultado -HR Cardiovascular Fatal y no fatal- en ACCORD, ADVANCE y VADT
1
Reducción Intensiva vs Standar de A1cDesenlace Fatal
ACCORD
ADVANCE
VADT
1.22: 1.01-1.46
0.93:0.83-1.06
1.07: 0.81-1.42
0.90.80.70.60.5
Interpretado de Jay S Skyler et al. Diabetes Care. 2009; 32:187-192
el CICPara Vivir Más y Mejor
Resultado -HR Cardiovascular Fatal- en ACCORD, ADVANCE y VADT
Para pensarEl Inicio del Cambio
el CICPara Vivir Más y Mejor
¿en el 2019 el control de la glucosa debe
seguir siendo nuestro único marcador de
éxito terapeútico en DMT2?
Paradigma 4El Adios al Glucocentrismo
6.- Nissen SE et al.N Engl J Med. 2007; 356:2457-2471
7.- FDA. 2008. Guidelines for the Industry
el CICPara Vivir Más y Mejor
El impacto de la paradoja glucocéntrica se magnificó toda vez que ciertas moléculas excelentes para el control glucémico -vg. rosiglitazona- se asociaron a un incremento significativo del riesgo de complicaciones macrovasculares -muerte cardiovascular e infarto miocárdico- (6).
En el año 2008, dicho hallazgo fue el detonante para iniciar el cambio en el enfoque glucocéntrico de la investigación terapéutica en DMT2 (7).
Steven E Nissen, Kathy Wolski. N Engl J Med 2007;356:2457-2471
el CICPara Vivir Más y Mejor
1.3Rosiglitazona vs placebo o comparador activo
Muerte Cardiovascular o Infarto Miocárdico
H.R 1.43: 1.03-1.98
…the ultimate value of antidiabetic therapy is the reduction of
the complications of diabetes, not improvement in a laboratory
measure of glycemic control -A1c-…
Steven E Nissen
Cardiólogo 1.81
Interpretado de Steven E Nissen, Kathy Wolski. N Engl J Med 2007;356:2457-2471
La Sentencia al foco terapéutico en HbA1c o Glucocentrismo
http://www.fda.gov/downloads/D
rugs/GuidanceComplianceRegul
atoryInformation/Guidances/uc
m071627.pdf
8 páginas
el CICPara Vivir Más y Mejor
Ya que has demostrado en estudios de
fase II y III que tu fármaco/biológico es
eficaz para el control de la hiperglucemia
Ahora demuestra que tu fármaco,
cardiovascularmente, al menos es tan
seguro como el placebo…
U.S Department of Health and Human Services. Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation
and Research -CDER-. December 2008
el CICPara Vivir Más y Mejor
Esencia de la Regla F.D.A para estudios de seguridad cardiovascular
Selección
. DM2 A1c ≥7%
. ECA o FRECA
SoC
Tratamiento SoC: DM2, ECA y/o FRECA
. A1c <7% con diferencia <0.3% entre el
brazo placebo y el brazo activo
SoC + Placebo
SoC + Activo
Fármaco o Biológico
Placebo
SoC: Standar of Care
MACE: Mayor Adverse Cardiovascular Events
U.S Department of Health and Human Services. Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation
and Research -CDER-. December 2008
MACE
. Muerte CV
. Infarto cardiaco
. Infarto cerebral
Objetivo 1º
. Comité
Independiente
el CICPara Vivir Más y Mejor
Diseño sugerido por la FDA para un estudio de seguridad cardiovascular
Regla F.D.A. Riesgo de MACE vs placebo o comparador activo
1.3 1.81.0No-Inferior Inferior -condicionado- Inferior -rechazado-Superior
U.S Department of Health and Human Services. Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation
and Research -CDER-. December 2008 el CIC
Para Vivir Más y Mejor
el CICPara Vivir Más y Mejor
H.R y L.S.I.C 95% para 3 MACE
Para pensarEl Adios al Glucocentrismo
el CICPara Vivir Más y Mejor
¿en el 2019 debemos exigir estudios de
seguridad cardiovascular de
todos los fármacos y biológicos anti DMT2?
Paradigma 5El Holismo en DMT2
8.- Morales-Villegas E et al. SF J Diabetes Endocrin. 2017;2:1-12
el CICPara Vivir Más y Mejor
Hoy el paradigma glucocéntrico evolucionó a uno cardionefroglucocéntrico…en DMT2 ciertas moléculas de nuevas clases terapéuticas -AR-GLP1 e I-SGLT2- más allá del control glucémico eficaz y seguro, reducen significativamente la incidencia de enfermedad cardiovascular aterosclerosa, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal… (8).
Sin duda, dicha evolución hacia la prevención cardiorenal constituye un nuevo hito en la terapéutica de la DMT2.
20
13
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Panorama del Quinquenio de Oro de los “anti-diabéticos”
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de
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Enrique C. Morales. Cardio Diabetología. 1ª Edición 2019
el CICPara Vivir Más y Mejor
Resultado No Inferior (seguro). Resultado Superior (protector).
0.7
Eficaz Seguro
0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3
Ineficaz/Inseguro
0.60.5 1.4 1.5 1.6
Saxagliptina
Alogliptina1.0: 0.89-1.12
0.96: 0.76-1.16
0.98: 0.89-1.09Sitagliptina
Lixisenatida
Liraglutida 0.87: 0.78-0.97
1.02: 0.89-1.17
0.91: 0.83-1.00Exenatida
0.74: 0.58-0.95Semaglutida
Empagliflozina
Canagliflozina 0.86: 0.75-0.97
0.86: 0.77-0.99
Albiglutida 0.78: 0.63-90
Linagliptina 1.02: 0.89-1.17
0.93: 0.84-1.03
0.83: 0.73-0.95
Pa
no
ram
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era
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13
-20
18
Enrique C. Morales. Cardio Diabetología. 1ª Edición 2019el CICPara Vivir Más y Mejor
Dapagliflozina. 3 MACE: no inferior
. 2 MACE: superior
A1cInvalidez:. ↓ Retinopatía
. ↓ Nefropatía
. ↓ Neuropatía
2008ECV
Morbimortalidad:. ↓ Infarto miocárdico
. ↓ Infarto cerebral
. ↓ Muerte cardiovascular
. ↓ Hospitalización ICC
. ↓ Progresión ERC
2018
EMPA-REG 2015
LEADER 2016
SUSTAIN-6 2017
CANVAS 2017
HARMONY 2018
DECLARE 2018
Actualizado de Morales-Villegas E, Scirica BM. SF J Diab and Endoc. 2018; vol 1: issue 2
el CICPara Vivir Más y Mejor
Panorama del Decenio Dorado en Investigación en DMT2
Para pensarEl Holismo en DMT2
el CICPara Vivir Más y Mejor
¿en el 2019, la gran inversión en
Investigación pensando “fuera de la
caja de azúcar” en DMT2 se justifica?
El Más Allá20 Años desde Steno 2
9.- Aidin Rawshani et al. N Engl J Med. 2018; 379:633-644
10.- Peter Gaede et al. Lancet. 1999; 353:617-622
11.- Peter Gaede et al. N Engl J Med. 2003; 348:383-393
12.- Peter Gaede et al. N Engl J Med. 2008; 358:580-591
el CICPara Vivir Más y Mejor
Recientemente, Rawshani (9) y colsconfirmaron el hallazgo de Gaede (10-12) “el control precoz, óptimo y sostenido de la glucemia y los factores de riesgo cardiovascular no glucémicos se asocia a una compresión muy significativa del riesgo de muerte y enfermedad cardiovascular aterosclerosa”, no así de insuficiencia cardiaca (9).
Esta tendencia podría fortalecerse con el uso de las nuevas moléculas con efecto normoglucemiante y cardionefroprotector.
Nicolas Steno
1638-1686
el CICPara Vivir Más y Mejor
Peter Gaede et al. Lancet.1999; 353:617622
el CICPara Vivir Más y Mejor
Peter Gaede et al. N Engl J Med. 2003; 348:383-393
el CICPara Vivir Más y Mejor
Peter Gaede et al. N Engl J Med. 2008; 358:580-591
Reducción del Riesgo de MACE, Muerte Total y Muerte Cardiovascular en Steno 2
-90-80-70-60-50-40-30-20-100
7.8
añ
os
13
.3 a
ño
s
-100
MACE
Reducción Riesgo Relativo 54%HR 0.460.24-0.73
HR 0.5411.5-16.9
Muerte Total
Reducción Riesgo Relativo 46%
HR 0.410.24-0.73
Muerte Cardiovascular
Reducción Riesgo Relativo 59%
el CICPara Vivir Más y Mejor
Peter Gaede et al. Lancet. 1999; 353:617-622
Peter Gaede et al. N Engl J Med. 2003; 348:383-393
Peter Gaede et al. N Engl J Med. 2008; 358:580-591
el CICPara Vivir Más y Mejor
Wheter newer and more expensivediabetes treatments would have additionalbeneficial long-term effects or risksremains to be determined…
Peter Gaede et al. N Engl J Med. 2008; 358:580-591
Rawshani Aidin et al. N Engl J Med. 2018. on line August 16
el CICPara Vivir Más y Mejor
Swedish National Diabetes Register
1998-2012
. Muerte
. Infarto miocárdico
. Stroke
. Hospitalización por IC
96,673
DM2
5.7 años de seguimiento: 2013-2014
483,365
No DM2
. A1c: < 7%
. PA: < 140/80mmhg
. C-LDL: < 97mg/dl
. Tabaquismo: No
. Albuminuria: < 30mg
96,673
DM2
483,365
No DM2
Rawshani A et al. N Engl J Med. 2018. on line August 16
el CICPara Vivir Más y Mejor
Rawshani A et al. N Engl J Med. 2018. on line August 16
HR: 1.06: 1-1.12
Muerte: no exceso
HR: 1.00el CICPara Vivir Más y Mejor
Rawshani A et al. N Engl J Med. 2018. on line August 16
HR: 0.84: 0.75-0.93
Infarto: reducción
HR: 1.00el CICPara Vivir Más y Mejor
Rawshani A et al. N Engl J Med. 2018. on line August 16
HR: 0.95: 0.84-1.07
Stroke: no exceso
HR: 1.00el CICPara Vivir Más y Mejor
el CICPara Vivir Más y Mejor
Mi pregunta para Ustedes:
¿en nuestro País podríamos aspirar a diagnosticar, tratar y controlar holísticamente a la DMT2 convirtiéndola en un estilo de vida cardioprotector?
Enrique C. Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes-2019
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Material disponible en:
www.academiaelcic.com
Enrique C. Morales. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes-2019
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