Diagnóstico da deficiência de ferro e da anemia ferropriva · Anemia, ferro sérico reduzido,...

Diagnóstico da deficiência de

ferro e da anemia ferropriva

Profa. Helena Zerlotti Wolf Grotto

• Apresentar as ferramentas diagnósticas que podem ser

usadas no reconhecimento da deficiência de ferro, em

diferentes condições clínicas.

• Discutir aspectos biológicos e clínicos dos parâmetros

apresentados relacionados à deficiência de ferro

• Mostrar as possíveis aplicações de testes laboratoriais

tanto rotineiros como mais avançados, discutindo suas

vantagens e limitações.

Objetivos

Deficiência de ferro (DF)

Redução do ferro total do organismo

Exaustão dos estoques: ausência de coloração de ferro na MO e algum grau de deficiência tissular de ferro.

Pode vir acompanhada ou não de anemia

Se houver queda dos níveis de Hb: anemia ferropriva (AF) – deficiência absoluta de ferro.

Deficiência funcional de ferro (DFF)

Mobilização do estoque é insuficiente para a demanda da medula eritróide

Estoques de ferro presentes.

Definições das alterações do

estado do ferro

• Queda dos níveis de Hb: 2 SD abaixo dos valores

normais para o sexo e idade.

Diagnóstico inicial da AF

Idade / sexo Valor limite de Hb indicativo

de anemia (g/dL)

De 6 meses a 5 anos 11,0

De 5 a 12 anos 11,5

De 12 a 15 anos 12,0

Mulheres não

grávidas

12,0

Mulheres grávidas 11,0

Homens (> 15 anos) 13,0

• Microcitose: visível à análise microscópica do sangue

antes do aparecimento de outras anormalidades na

hematimetria.

• 40% dos pacientes com AF apresentam eritrócitos

normocíticos

• Outras causas de microcitose

Diagnóstico inicial da AF (cont.)

Qual o valor limite do VCM que indica a possível DF?

A partir de que valor de VCM deve se investigada a

possível DF?

Idade Sexo/raça Diagnóstico de

anemia (Hb

g/dL)

Diagnóstico de

microcitose (VCM

fL)

3 a 6 meses 9,5 74

6 meses a 2 anos 10,5 70

2 a 6 anos 11,5 75

6 a 12 anos 11,5 77

12 a 18 anos homem 13,0 78

mulher 12,0 78

20 a 59 anos homem branco 13,7 80

homem negro 12,9 80

20 anos ou + mulher branca 12,2 80

mulher negra 11,5 80

60 anos ou + homem branco 13,2 80

homem negro 12,7 80

Van Vrabken. Am Fam Physician 2010;82(9):1117-1122

Variações nos valores indicativos de anemia e

microcitose

• RDW (11-14%)

Pode estar elevado nos estágios iniciais da DF ou

quando há associação com deficiência de folato e

vitamina B12.

Auxiliar no diagnóstico diferencial entre AF e beta

talassemia heterozigótica.

• Plaquetas > 450.000/ µL – não é incomum.

Diagnóstico inicial da AF (cont.)

• Índices reticulocitários: conteúdo de Hb dos

reticulócitos

Vantagem: avaliam alterações recentes na

atividade da MO (últimas 48 horas)

• % de hemácias hipocrômicas

• % de hemácias microcíticas

Parâmetros avançados do hemograma

na detecção da deficiência de ferro

• CHr, Ret-Y, Ret-He

• É bom indicador da quantidade de ferro disponível para a

incorporação às hemácias jovens na medula óssea em tempo real

• Especial interesse: detecção precoce da DF em pacientes renais

crônicos, submetidos à hemodiálise e uso de estimulantes da

eritropoiese.

• Limitações:

– falta de padronização dos valores de referência

– Outras anemias que cursam com deficiência na síntese de Hb

apresentam valores reduzidos do CHr

• Vantagens:

– precocidade com que indica a DF

– obtido simultaneamente ao resultado do hemograma

– baixo custo.

Conteúdo de Hb dos reticulócitos

% de hemácias hipocrômicas e % de hemácias microcíticas

• % de hemácias hipocrômicas: baseada na determinação do conteúdo de Hb célula a célula

• conteúdo de Hb < 17 pg. N: < 2,5%

• Microcíticas: volume < 60 fL.

• Úteis na diferenciação entre as anemias microcíticas e na detecção precoce de DF em pacientes renais submetidos à hemodiálise.

• > 6 a 7% = DFF em pacientes em hemodiálise

• Vantagens: resultado simultâneo ao hemograma, baixo custo.

Parâmetros avançados (cont.)

Testes Resultados compatíveis

com AF

Ferro sérico reduzido

Capacidade de ligação da trasferrina

(TIBC)

elevada

Transferrina sérica elevada

Saturação da transferrina (ST) reduzida

Ferritina sérica reduzida

Receptor solúvel da transferrina (sTfR) elevado

Índice sTfR/logferritina elevado

Zincoprotoporfirina eritrocitária (ZPP) elevada

Provas bioquímicas

Teste ouro: pesquisa de estoques de ferro na MO

Alterações laboratoriais nas diversas

fases da deficiência de ferro

• < 15 ng/mL AF

• < 30 ng/mL → ↑ sensibilidade de 25 para 92% e a

especificidade fica mantida em 98%

• > 100 ng/mL exclui DF

• Entre 15/30 e 100 ng/mL → outros testes são necessários

Ferritina sérica Qual o valor limite da ferritina sérica que indica a possível

DF?

A partir de que valor de ferritina sérica deve se investigada a

possível DF?

Ferritina

Estoque de

ferro Proteína de fase

aguda

Reduzida na

DF sem

inflamação

associada

Elevada na inflamação,

mesmo que o indivíduo

apresente alterações

compatíveis com a eritropoiese

deficiente de ferro

Anemia da inflamação ou ADC

Deficiência funcional de ferro

AF X ADC AF

O suprimento de ferro

para a eritropoiese

depende da quantidade

de ferro estocado

ADC

O suprimento de ferro para a

eritropoiese depende do grau

de mobilização do ferro

estocado

Investigar as causas da DF

Investigar as causas da

menor mobilização do

estoque

Condição inflamatória e/ou

infecciosa associadas

Terapêutica de reposição

do ferro

reposição

ABSORÇÃO

DISTRIBUIÇÃO

UTILIZAÇÃO

RECICLAGEM

Deficiência

de ferro

resultante de

Aumento da

necessidade

Oferta limitada ou

falta de absorção

Perda excessiva

Mobilização dos

estoques deficitária

Anemia, ferro sérico reduzido, transferrina sérica elevada ST reduzida

e ferro em estoque reduzido (ferritina sérica)

• Presença de anemia de etiologia inaparente

• Anemia leve-moderada, em geral normocítica

• Achados laboratoriais sugestivos de alterações no

metabolismo do ferro:

Critérios diagnósticos da anemia da

inflamação

Ferro sérico ↓

TIBC ↓

ST ↓

Ferritina sérica normal ou ↑

MO: ↓ sideroblastos e ↑ ferro reticuloendotelial

Existe ferro em estoque mas não está sendo mobilizado

Receptor solúvel da transferrina - sTfR

Dosagem de hepcidina.

Auxiliares na diferenciação entre AF

e DC

Receptor da transferrina:

estrutura e função

Captação do ferro pelas

células

• sTfR: mede o grau de suprimento de ferro para os tecidos e não é afetado pela inflamação.

• Está elevado na AF e em condições onde a atividade eritropoiética está elevada.

• Dosagem

– Métodos imunológicos: imunoradiometria (IRMA), imunoenzimáticos (ELISA), imunonefelometria e imunoturbidimetria → automação total, medidas simultâneas, calibração estável por 14 dias, rapidez, uso tanto de soro como plasma heparinizado

– Fluoroimunoensaio e imunofluorometria : alta sensibilidade.

Receptor solúvel da transferrina

Aplicações clínicas do sTfR

Valores séricos elevados

AHAI

Esferocitose hereditária

Talassemias α, β / Hb E

Doença da HbH

Anemia Falciforme

Policitemia vera

AF

SMD

LLC Nl ou ↑

↑ atividade

eritróide

Valores séricos

normais

Hemocromatose

LMA, LMC

Tumores sólidos

ADC/AI

Valores séricos

reduzidos

Doença renal crônica

Anemia aplástica

Pós TMO

Associação da AF com AI

Como e por que diagnosticar?

• Associa dois aspectos do estado do ferro:

Índice sTfR/log ferritina

Ferritina Estoques de ferro/atividade inflamatória

sTfR Reflete o grau de suprimento de ferro dos tecidos

AF índice AI índice AF +

AI

índice

sTfR ↑↑↑ N ↑↑

ferritina ↓↓ ↑↑↑ ↑↑↑

Proposto como melhor parâmetro na diferenciação entre AF, AI e

a associação AF+AI.

Diagrama de Thomas na

diferenciação dos estágios da DF

1,5

sTfR/log ferritina

CHr = 28pg

Eritropoiese

preservada AF latente

DFF Anemia

ferropriva

↕

↕

• Falta de padronização dos calibradores: diferentes

unidades e diferentes valores de referência

• Pobre correlação entre os kits, devido a diferença na

origem das proteínas usadas nas provas imunológicas

• WHO (2010): rsTfR

• Custo

• Variações biológicas e alterações fisiológicas:

Altitude,raça, polimorfismos do gene HFE, alteração no

sistema imune ( IL-2 estimula ativação transcricional do

gene da TfR)

Limitações do uso do sTfR na

prática diagnóstica

Dosagem de hepcidina

Métodos

imunológicos

Espectrometria de

massa

Diagrama da Hepcidina-25 na

diferenciação dos estágios da DF

4 nmol/L

Hepcidina-25

CHr = 28pg

AF latente ADC

AF AF + ADC

↕

↕

Deficiência de

ferro inibe a

síntese de

hepcidina

Inflamação

estimula

síntese de

hepcidina

Diagnóstico laboratorial diferencial

• É importante que se conheça a fisiologia do metabolismo do ferro e a fisiopatogenia das anemias causadas por distúrbios do ferro para fazer uma correlação clínico-laboratorial correta.

• O diagnóstico deve ser feito avaliando um conjunto de medidas que se complementam. Dessa maneira os exames laboratoriais poderão auxiliar na diferenciação entre os diversos tipos de deficiência de ferro.

• A requisição dos exames laboratoriais deve ser feita de maneira criteriosa. Saber interpretar os resultados, conhecer as vantagens e as limitações de informação que cada parâmetro pode apresentar , podem proporcionar um diagnóstico mais preciso num menor intervalo de tempo.

Conclusões

• Sppeeckaert MN, Sppeckaert R, Delanghe R. Biological and clinical aspects of soluble transferrin receptor. Clin Rev Clin Lab Sci, 2011;47(5-6):213-228.

• Short MW, Domagalski JE. Iron deficiency anemia: evaluation and management. Am Fam Physician, 2013;87(2):98-104.

• Cullis JO. Diagnosis and management of anaemia of chronic disease: current status. Brit J Haematol, 2011;154:289-300.

• Urrechaga E, Borque L, Escanero JF. Erythrocyte and reticulocyte parameters in iron deficiency and thalassemia. J Clin Lab Anal, 2011;25:1052-1057.

• Ganz T. Hepcidin - a regulator of intestinal iron absorption and iron recycling by macrophages. Best Pract Res Clin Haematol, 2005;18(2):171-182.

Bibliografia de apoio