UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE MEDICINA DE … · Capa 04 sérica plasmática Folha de rosto 02 sérica ... trabalho de mestrado em um grupo de excelência em pesquisa em

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

CAMILA MARCELINO LOUREIRO

Quantificação sérica das subunidades NR1 e NR2 do receptor N-Metil-D-Aspartato em

primeiro episódio de transtorno mental com manifestações psicóticas

Ribeirão Preto

2016

CAMILA MARCELINO LOUREIRO

Quantificação sérica das subunidades NR1 e NR2 do receptor N-Metil-D-Aspartato em

primeiro episódio de transtorno mental com manifestações psicóticas

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Medicina (Clínica Médica) da

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo (FMRP-USP) para

obtenção do título de Mestre em Ciências.

Área de Concentração: Investigação

Biomédica

Orientador: Prof. Dr. Paulo Louzada Junior

Ribeirão Preto

2016

Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio

convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada à fonte.

FICHA CATALOGRÁFICA

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

Loureiro, Camila Marcelino

Quantificação sérica das subunidades NR1 e NR2 do receptor N-Metil-D-Aspartato

em primeiro episódio de transtorno mental com manifestações psicóticas. Ribeirão Preto,

2016.

173 f. :il. 30 cm

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina

(Clínica Médica). Área de concentração: Investigação Biomédica – Faculdade de Medicina de

Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Orientador: Paulo Louzada Junior

1.Subunidades NR1 e NR2; 2. Primeiro episódio psicótico; 3. Receptor N-Metil-D-

Aspartato; 4. Esquizofrenia; 5. Glutamato

ERRATA

LOUREIRO, C. M. Quantificação plasmática das subunidades NR1 e NR2 do receptor

N-Methyl-D-Aspartato em primeiro episódio de transtorno mental com manifestações

psicóticas. 2016. 173 f. Dissertação (Mestrado em Clínica Médica) - Faculdade de Medicina

de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, 2016.

ERRATA

Folha Linha Onde se lê Leia-se

Capa 04 sérica plasmática

Folha de rosto 02 sérica plasmática

02 06 sérica plasmática

FOLHA DE APROVAÇÃO

Camila Marcelino Loureiro

Quantificação plasmática das subunidades NR1 e NR2 do receptor N-Metil-D-Aspartato em

primeiro episódio de transtorno mental com manifestações psicóticas.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Medicina (Clínica Médica) da

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo (FMRP-USP) para

obtenção do título de Mestre em Ciências.

Aprovado em: ____/ ____/ ____

Banca Examinadora

Prof. Dr. __________________________________________________________________

Instituição: _______________________________ Assinatura: _______________________

Prof. Dr. __________________________________________________________________


Prof. Dr. __________________________________________________________________


Prof. Dr. __________________________________________________________________


Prof. Dr. __________________________________________________________________


DEDICATÓRIA

Aos meus pais, Edvanir e Maria Imaculada,

que participaram, participam e continuarão

participando de cada etapa cumprida em minha vida.

A vocês, que me deram a vida e me ensinaram a vivê-

la com dignidade, não bastaria um obrigado.

A vocês, que iluminaram os caminhos obscuros com

afeto e dedicação para que eu trilhasse sem medo e

cheios de esperanças, não bastaria um muito obrigado.

A vocês, que se doaram inteiros e renunciaram aos

seus sonhos, para que, muitas vezes, pudesse realizar

os meus.

A vocês, pais por natureza, por opção e amor, não

bastaria dizer, que não tenho palavras para agradecer

tudo isso.

Mas é o que me acontece agora, quando procuro

arduamente uma forma verbal de exprimir uma

emoção ímpar.

Uma emoção que jamais seria traduzida por palavras,

Amo vocês!

Aos pacientes psicóticos,

Já alguém sentiu a loucura vestir de repente o nosso corpo? Já.

E tomar a forma dos objetos? Sim.

E acender relâmpagos no pensamento? Também.

E às vezes parecer ser o fim? Exatamente.

Como o cavalo do soneto de Ângelo de Lima? Tal e qual.

E depois mostrar-nos o que há-de vir muito melhor do que está?

E dar-nos a cheirar uma cor que nos faz seguir viagem

sem paragem

nem resignação?

E sentirmo-nos empurrados pelos rins

na aula de descer abismos

e fazer dos abismos descidas de recreio

e covas de encher novidade?

E de uns fazer gigantes

e de outros alienados?

E fazer frente ao impossível

atrevidamente

e ganhar-lhe, e ganhar-lhe

a ponto do impossível ficar possível?

E quando tudo parece perfeito

poder-se ir ainda mais além?

E isto de desencantar vidas

aos que julgam que a vida é só uma?

E isto de haver sempre ainda mais uma maneira pra tudo?

Tu Só, loucura, és capaz de transformar

o mundo tantas vezes quantas sejam as necessárias para olhos individuais.

Só tu és capaz de fazer que tenham razão

tantas razões que hão-de viver juntas.

Tudo, exceto tu, é rotina peganhenta.

Só tu tens asas para dar

a quem tu vier buscar.

Almada Negreiros

http://pensador.uol.com.br/autor/almada_negreiros/

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Paulo Louzada Junior pela orientação, confiança e oportunidade de trabalhar em

sua linha de pesquisa. Admiro muito a maneira como conduz sua pesquisa. Aproveito a

oportunidade para parabenizar-lhe pelos avanços e sucessos conquistados nos últimos anos.

Obrigada pela paciência e ajuda de sempre!

À Profª Drª Cristina Marta Del Ben pela oportunidade que me deu de poder desenvolver meu

trabalho de mestrado em um grupo de excelência em pesquisa em Psiquiatria no Brasil,

iniciando-me no estudo do EU-GEI. Agradeço pela colaboração e orientação nesse trabalho,

pelos ensinamentos e explicações. Agradeço pelo carinho e cuidado no período em que

trabalhei em seu laboratório.

Ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica, do Departamento de Clínica Médica da

FMRP-USP, pelos excelentes professores e pela qualidade de formação que é oferecida.

À FAPESP e Capes pelo apoio financeiro, imprescindível para a realização deste trabalho.

Ao Laboratório Biomolecular de Ribeirão Preto do HCFMRP-USP. À Stella, em especial,

pela dedicação, presteza e ajuda que foram imprescindíveis para a realização deste trabalho.

Agradeço pelas centenas de tubinhos marcados, “passados” e analisados e também pelos

conselhos e discussões sobre os experimentos. Mas, principalmente, agradeço pela amizade

sincera, carinho, conversas, pelos ótimos momentos que passamos e pelas inúmeras risadas

que demos juntas nesses últimos dois anos!

À Basília, Muriel, Paula e Ronaldo pela ajuda na realização dos experimentos. Agradeço

também por sempre me ajudar com muita atenção e eficiência nos momentos em que precisei.

À equipe médica do Setor de Psiquiatria da Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas

da FMRPUSP, em especial, ao Dr. Vinícius Guandalini Guapo e ao Dr. Gabriel Elias Oliveira

pela atenção e presteza no acompanhamento dos pacientes e no fornecimento dos dados

clínicos.

À equipe de enfermagem da Unidade Psiquiátrica de Internação Breve do Hospital das

Clínicas da FMRP-USP pela atenção, dedicação, paciência e presteza no cuidado aos

pacientes.

Aos pacientes que participaram deste estudo pela compreensão e paciência. Espero ter

contribuído um pouco que seja para o entendimento dos mecanismos de ação do sistema

glutamatérgico em doenças psiquiátricas, para que no futuro essa nova abordagem terapêutica

para o tratamento de transtornos mentais possa ser melhorada. Agradeço por terem me

ajudado a me tornar uma pessoa melhor, verdadeiramente humana.

A todos meus companheiros de pesquisa que de diferentes formas contribuíram para este

trabalho. Agradeço pela amizade sincera, força e ajuda em todas as fases desse trabalho. Em

especial, agradeço aos meus amigos Daniela, Fabiana, Helene, Marcos, Natália, Rosana e

Taciana e Vinícius pela amizade e carinho, por me escutarem tantas vezes, por

compartilharem sonhos e esperanças e pela ajuda incondicional.

Aos meus amigos do STREAM, e também “bruxinhas” Amália, Camila, Carolina, Débora,

Elizabeth, Gabriela e Paola pela amizade e carinho, pela força e apoio nos momentos em que

precisei e pelos bons momentos compartilhados em nossas saídas e encontros. Foi muito bom

conviver com vocês nesses últimos dois anos!

Aos meus queridos pais, Edvanir e Maria Imaculada, pelo amor e apoio incondicionais que

sempre recebi para ir em busca de meus sonhos. Saibam que cada conquista minha é um

triunfo de vocês.

Ao meu querido Fabio, meu amor, minha referência... Agradeço a Deus, sempre, por ter

colocado você em minha vida. Obrigada pela compreensão, carinho, apoio e ajuda

incondicionais, principalmente nesses últimos tempos. Essa conquista também é sua e tenho

certeza de que outros tantos sonhos nós conquistaremos juntos.

A Deus pela minha existência, pelo amor incondicional, pela saúde, força e capacidade que

me dá todos os dias.

“O maior pecado contra a mente humana é acreditar em coisas sem evidências. A

ciência é somente o supra-sumo do bom-senso – isto é, rigidamente precisa em sua

observação e inimiga da lógica falaciosa.”

Aldous Huxley

Resumo

RESUMO

LOUREIRO, CM. Quantificação plasmática das subunidades NR1 e NR2 do receptor N-

Metil-D-Aspartato em primeiro episódio de transtorno mental com manifestações

psicóticas. 2016. 173f. Dissertação (Mestrado em Clínica Médica) – Faculdade de Medicina

de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2016.

Introdução: Os receptores ionotrópicos do glutamato, como o N-metil-D-Aspartato

(NMDA), estão envolvidos em desordens psiquiátricas. NMDARs são complexos

heteroméricos que incorporam tres diferentes subunidades: NR1, NR2 e NR3. Objetivos:

quantificar os níveis plasmáticos das subunidades NR1 e NR2 NMDAR em pacientes em

primeiro episódio psicótico (PEP), em comparação com os irmãos e controles saudáveis.

Métodos: Este é um estudo transversal de PEP na região de Ribeirão Preto, Brasil, sendo o

grupo controle composto por indivíduos saudáveis, pareados por idade, sexo e mesma área de

abrangência dos casos. Foram coletados 5 mL de amostra de sangue próxima a data de

diagnóstico de PEP. A quantificação plasmática das subunidades NR1 e NR2 foi realizada por

ELISA. Os dados foram analisados por ANOVA (significante se p<0,05) e curva ROC.

Resultados: Foram incluídos 166 pacientes em PEP (idade: x = 30,34 ± 12,2 anos; 64%

homens), destes 84 com diagnóstico de psicose não afetiva, 51 com transtorno bipolar e 31

com transtorno depressivo. Foram tambem incluídos 76 irmãos e 166 controles saudáveis. Os

níveis plasmáticos das subunidades NR1 e NR2 foram significativamente menores em

pacientes com transtornos psicóticos (NR1: x = 71,0 ± 100,3 pg/mL, NR2: x = 2,5 ± 2

ng/ml), transtorno bipolar (NR1: x = 185,7 ± 319,5 pg/ml; NR2: x = 2,1 ± 2,2 ng/ml),

transtorno depressivo (NR1: x = 83,2 ±185,0 pg/ml; NR2: x = 2,1± 2,1 ng/ml) em

comparação com os irmãos (NR1: x = 140,6 ± 193,8 pg/ml; NR2: = 6,2 ± 1,5 ng/ml) e

voluntários saudáveis (NR1: x = 146,7 ± 361,1 pg/ml; NR2: x = 4,8 ± 2,2 ng/ml) [NR1 e

NR2, p < 0,001]. Indivíduos com valores plasmáticos de NR2 inferiores a 3,648 ng/mL

apresentam um risco 14,72 vezes maior de estar doente (PEP) de quem não possui o NR2

abaixo deste valor. Conclusões: Este é o primeiro estudo relatando a quantificação e a

redução das concentrações plasmaticas das subunidades NR1 e NR2 em transtornos

psiquiátricos graves quando comparados aos irmãos e controles, podendo a subunidade NR2

ser um candidato a biomarcador plasmático em pacientes com PEP.

Palavras-chave: Primeiro episódio psicótico, Receptores NMDA, Esquizofrenia,

Subunidades NR1 e NR2, glutamato.

Abstract

ABSTRACT

LOUREIRO, CM. Quantification of NR1 and NR2 subunits NMDA receptor plasma

levels in first episode of mental disorders with psychosis. 2016. 173f. Thesis (Master in

Clinical Medicine) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo,

Ribeirão Preto, 2016.

Background: Ionotropic glutamate receptors, such as N-Methyl-D-Aspartate (NMDA), are

involved in pathophysiology of several psychiatric disorders. NMDARs are described as

heteromeric complexes incorporating distincts subunits within a repertoire of three types:

NR1, NR2 and NR3. Aim: to quantify the NR1 and NR2 subunits NMDAR plasma levels in

patients with first episode psychosis (FEP), compared with siblings and healthy controls.

Methods: This is a cross-sectional study of FEP conducted in Ribeirão Preto, Brazil. The

control group were composed by healthy subjects matched for age, sex and same coverage

area of cases. 5 ml of blood sample were collected next to the date of FEP diagnosis. NR1 and

NR2 subunits plasmatic quantification was performed by ELISA. Data were analyzed by

ANOVA (significant at p < 0.05) and ROC curve. Results: FEP sample comprised 166

patients (age: x = 30.34 ± 12.2 years; 64% men), of these 84 with a diagnosis of psychotic

disorder, 51 with bipolar disorder and 31 with depressive disorder. It was also included 76

siblings and 166 healthy controls. NR1 and NR2 subunits plasma levels were significantly

lower in patients with psychotic disorders (NR1: x = 71.0 ± 100.3 pg / ml, NR2: x = 2.5 ± 2

ng/ml), bipolar disorder (NR1: x = 185.7 ± 319.5 pg/mL; NR2: x = 2.1 ± 2.2 ng/ml),

depressive disorders (NR1: x = 83.2 ± 185.0 pg/mL; NR2: x = 2.1 ± 2.1 ng/ml) compared

with siblings (NR1: x = 140.6 ± 193.8 pg/mL; NR2: x = 6.2 ± 1.5 ng/ml) and healthy

volunteers (NR1: x = 146.7 ± 361.1 pg / mL; NR2: x = 4.8 ± 2.2 ng/ml) [NR1 and NR2, p <

0.001]. Interestingly, individuals with NR2 plasma values less than 3.648 ng/ml present 14.72

times a higher risk to be in FEP than other patients. Conclusions: This is the first study

reporting the measurement and reduction of NR1 and NR2 subunits plasma concentrations in

severe psychiatric disorders when compared to siblings and controls. And highlighting that

NR2 subunit can be a candidate for plasma biomarker in patients with FEP.

Keywords: First episode psychosis, NMDA receptors, Schizophrenia, NR1 and NR2

subunits, Glutamate.

Lista de Figuras

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Estrutura do receptor NMDA, com suas subunidades NR1 e NR2 (Paoletti e

Neyton, 2007). .......................................................................................................................... 56

Figura 2 – Representação dos 26 municípios do DRS XIII de Ribeirão Preto. ....................... 68

Figura 3 – Gráfico da curva padrão para receptor NR2 em escala logarítmica........................ 73

Figura 4 – Fluxo de triagens de possíveis pacientes em PEP, de inclusões e exclusões no

estudo caso-controle em três anos de coleta (n=494). .............................................................. 83

Figura 5 – Distribuição dos irmãos dos pacientes psicóticos que foram incluídos e excluídos

do estudo caso-controle. ........................................................................................................... 88

Figura 6 – Número de controles captados, quantidade de coletas de sangue realizadas e

número de amostras sanguíneas de controles pareadas para análise das subunidades NR1 e

NR2. .......................................................................................................................................... 89

Figura 7 – Representação das médias e distribuição dos valores absolutos da subunidade NR1

NMDAR de cada grupo participante do estudo........................................................................ 93

Figura 8 – Representação das médias e distribuição dos valores absolutos da subunidade NR2

NMDAR de cada grupo participante do estudo........................................................................ 94

Figura 9 – Correlação entre a concentração plasmática do NR2 e o escore da BPRS. ............ 95

Figura 10 – Curva ROC das concentrações plasmáticas da subunidade NR1.......................... 99

Figura 11 – Curva ROC das concentrações plasmáticas da subunidade NR2.......................... 99

Lista de Quadros

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 – Critérios diagnósticos para os transtornos psicóticos e de humor, de acordo com o

DSM-5 ...................................................................................................................................... 47

Quadro 2 – Diferenças nas classificações dos DSMs para os transtornos mentais .................. 49

Quadro 3 – Receptores ionotrópicos do glutamato .................................................................. 54

Lista de Tabelas

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Prevalência de esquizofrenia em populações específicas ....................................... 52

Tabela 2 – Estudos que investigaram anticorpos específicos publicados até março de 2015

(n=8) ......................................................................................................................................... 58

Tabela 3 – Razões para exclusão de pacientes do estudo (n=172) ........................................... 83

Tabela 4 – Razões para a não participação de pacientes em PEP no estudo caso-controle

(n=101) no período de três anos de coleta ................................................................................ 84

Tabela 5 – Diagnósticos estabelecidos de acordo com a SCID (DSM-IV) em 166 pacientes em

primeiro episódio psicótico identificados durante o período de três anos de estudo ............... 85

Tabela 6 – Descrição de variáveis sóciodemográficas e clínicas dos pacientes em primeiro

episódio psicótico ..................................................................................................................... 87

Tabela 7 – Uso das medicações psicotrópicas nos pacientes em PEP...................................... 88

Tabela 8 – Frequência e porcentagem dos participantes do estudo em relação à escolaridade e

estado civil ................................................................................................................................ 90

Tabela 9 – Descrição da idade média de cada grupo participante em relação ao sexo ............ 91

Tabela 10 – Uso de substâncias psicoativas por grupos diagnósticos identificados de abril de

2012 a março de 2015 ............................................................................................................... 91

Tabela 11 – Média e desvio padrão (DP) das concentrações plasmáticas das subunidades NR1

e NR2 do NMDAR de acordo com o grupo diagnóstico (n = 408), em valores absolutos e

valores submetidos à transformação logarítmica (Log) ........................................................... 92

Tabela 12 – Concentrações das subunidades NR1 e NR2 em relação ao tempo de tratamento

nos pacientes em PEP ............................................................................................................... 96

Tabela 13 – Concentrações das subunidades NR1 e NR2 dos pacientes em relação ao uso de

substância psicoativa ................................................................................................................ 96

Tabela 14 – Concentrações das subunidades NR1 e NR2 em relação ao tempo da doença dos

pacientes em PEP até o momento da coleta de sangue............................................................. 97

Tabela 15 – Distribuição dos participantes (pacientes e saudáveis) segundo os pontos de corte

das concentrações plasmáticas das subunidades NR1 e NR2 obtidos a partir das análises da

curva ROC ................................................................................................................................ 98

Lista de Abreviaturas e Siglas

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AMPA Ácido-amino-3-hidroxi-5-metil-isoxazol-4-propiônico

APA American Psychiatric Association

APEP Ambulatório de Primeiro Episódio Psicótico

BPRS Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica

cAMP Adenosina 3',5'-monofosfato cíclico

CEQ Cannabis Experiences Questionnaire

CID Classificação Internacional de Doenças

CV Coeficiente de Variação

D2 Receptor de dopamina tipo 2

DA Dopamina

DO Densidade Óptica

DP Desvio Padrão

DRS Distrito Regional de Saúde

DSM Manual Diagnóstico e Estatístico de Desordens Mentais

DUP Duração de Psicose Não Tratada

EDTA Ácido etilenodiaminotetracético

EOP Esquizofrenia e Outras Psicoses

FMRP Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

HCFMRP-USP Hospital das Clínicas de Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo

HRP Peroxidase de Rábano

IC Intervalo de Confiança

KA Cainato

iGluRs Receptores ionotrópicos de glutamato

LCR Líquido Cefalorraquidiano

mGluRs Receptores metabotrópicos de glutamato

NA Não Aplica

NI Não Informado

NK Natural Killer

NMDA N-Metil-D-Aspartato

NMDARs Receptores do tipo NMDA

NOS Cronograma dos Sintomas de Nottingham

NR Não Realizado

NS Não Significante

OCM Outra Condição Médica

OMS Organização Mundial da Saúde

OPAS Organização Pan-Americana de Saúde

OR Odds Ratio

PEP Primeiro Episódio Psicótico

SCID Structured Clinical Interview for DSM

SNC Sistema Nervoso Central

SP Sintomas Psicóticos

SPA Substância Psicoativa

SUS Sistema Único de Saúde

TAB Transtorno Afetivo Bipolar

TD Transtorno Depressivo com Sintomas Psicóticos

THC Tetrahidrocanabinol

TMB Peroxidase de 3,3’,5,5’-Tetramethylbenzidine

TP Transtorno Psicótico

UPCUE Unidade de Psiquiatria da Unidade de Emergência

Sumário

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 45

1.1 CONCEITO DE TRANSTORNOS MENTAIS COM MANIFESTAÇÕES

PSICÓTICAS ........................................................................................................................ 45

1.2 INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS COM

MANIFESTAÇÕES PSICÓTICAS ..................................................................................... 50

1.3 BASES NEUROBIOLÓGICAS DOS TRANSTORNOS MENTAIS COM

MANIFESTAÇÕES PSICÓTICAS ..................................................................................... 52

1.3.1 Sistema Glutamatérgico ................................................................................... 53

1.3.2 Níveis plasmáticos de glutamato e seus derivados ......................................... 57

1.4 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO E CONTRIBUIÇÕES CIENTÍFICAS

ESPERADAS ........................................................................................................................ 59

2. OBJETIVO ..................................................................................................................... 63

2.1 HIPÓTESES .............................................................................................................. 63

3. METODOLOGIA ............................................................................................................... 67

3.1 LOCAL DE REALIZAÇÃO DO ESTUDO ................................................................... 67

3.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO ................................................................................. 68

3.3. PARTICIPANTES ......................................................................................................... 68

3.3.1 Pacientes ................................................................................................................. 68

3.3.2 Irmãos ..................................................................................................................... 69

3.3.3 Controles ................................................................................................................ 69

3.4 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO ..................................................................... 70

3.4.1 Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV ................................................ 70

3.4.2 Cronograma dos Sintomas de Nottingham ......................................................... 70

3.4.3 Escala de Avaliação Psiquiátrica Breve dos Sintomas Psicóticos ..................... 70

3.4.4 Lista de medicações presente e ou passada ......................................................... 71

3.4.5 Questionário de Experiências com Maconha ...................................................... 71

3.5 ANÁLISE DAS SUBUNIDADES NR1 E NR2 DO NMDAR ................................. 72

3.5.1 Kit ELISA para a subunidade NR1 NMDAR ................................................ 72

3.5.2 Kit ELISA para a subunidade NR2 NMDAR ................................................ 73

3.5.3 Especificidades e sensibilidade dos kits .......................................................... 74

3.6 PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS ................................................ 74

3.6.1 Pacientes ................................................................................................................. 74

3.6.2 Irmãos ............................................................................................................... 76

3.6.3 Controles ........................................................................................................... 76

3.7 AVALIADORES............................................................................................................ 77

3.8 PROCEDIMENTO PARA ARMAZENAMENTO DOS DADOS .......................... 78

3.9 ANÁLISE ESTATÍSTICA........................................................................................ 78

3.10 ASPECTOS ÉTICOS ................................................................................................... 79

4. RESULTADOS................................................................................................................... 83

4.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA ........................................................................ 83

4.1.1 Pacientes ............................................................................................................ 83

4.1.2 Irmãos ............................................................................................................... 88

4.1.3 Controles ........................................................................................................... 89

4.2 CARACTERÍSTICAS SÓCIODEMOGRÁFICAS DOS PARTICIPANTES ......... 90

4.3 NÍVEIS PLASMÁTICOS DE NR1 E NR2 NMDAR .............................................. 92

4.3.1. Níveis plasmáticos de NR1 e NR2 ................................................................... 92

4.3.2 Correlação dos níveis plasmáticos de NR1 e NR2 com o escore da BPRS ...... 95

4.3.3 Níveis plasmáticos de NR1 e NR2 de acordo com variáveis clínicas ................ 96

4.3.4 Validade preditiva ................................................................................................ 97

5. DISCUSSÃO ................................................................................................................. 103

5.1 LIMITAÇÕES E FORÇA DO ESTUDO ............................................................... 109

5.1.1 Pontos positivos do nosso estudo........................................................................ 110

6. CONCLUSÕES ............................................................................................................ 113

REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 117

Apêndices ............................................................................................................................... 127

Anexos .................................................................................................................................... 131

1. Introdução

45

1. INTRODUÇÃO

1.1 CONCEITO DE TRANSTORNOS MENTAIS COM MANIFESTAÇÕES

PSICÓTICAS

A importância de estabelecer um diagnóstico clínico preciso é relevante para a

psiquiatria, visto que testes diagnósticos ou marcadores biológicos não possuem, até o

momento, validade preditiva que permitam a inclusão de resultados de exames

complementares como critérios diagnósticos dos transtornos mentais. Por isso, os

profissionais da saúde mental têm que confiar em psicopatologia descritiva e sua interpretação

para diagnosticar os pacientes (Van Os et al., 2013).

As classificações diagnósticas atuais em Psiquiatria baseiam-se nos Manuais

Diagnóstico e Estatístico dos Trantornos Mentais (Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders, DSM (APA, 2013) da Associação Americana de Psiquiatria, e na

Classificação Internacional de Doenças, da Organização Mundial da Saúde (CID, (OMS,

1993), para uso clínico e de pesquisa. Ambos os sistemas de classificação adotam uma

abordagem descritiva e ateórica e, de maneira geral, têm boa concordância entre si (Loch et

al., 2011; Loch e Wang, 2015). A décima edição da CID foi publicada em 1993 e o DSM

encontra-se atuamente na sua quinta edição, publicada em 2013 (OMS, 1993; APA, 2013).

Para a classificação dos transtornos mentais, o DSM propõe um conjunto de critérios

diagnósticos que indicam quais sintomas devem estar presentes e sua duração, bem como

prejuízo funcional causado pelo transtorno mental, distúrbios e condições que devem ser

excluídos (APA, 2013).

Os sintomas psicóticos são definidos pelo DSM-5 por anormalidades em um ou mais

de cinco domínios, como delírios, alucinações, pensamento (discurso) desorganizado,

comportamento motor grosseiramente desorganizado ou anormal (incluindo catatonia) e

sintomas negativos (APA, 2013). Os delírios são crenças fixas, não passíveis de mudança à

luz de evidências conflitantes e seu conteúdo pode incluir uma variedade de temas, entre eles,

o persecutório, de referência, somático, religioso e de grandeza. As alucinações são

experiências semelhantes à percepção que ocorrem sem um estímulo externo. São vívidas e

claras e podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial. A desorganização do pensamento

costuma ser inferida a partir do discurso do indivíduo, o qual pode mudar de um tópico a

outro (descarrilamento ou afrouxamento das associações) e as respostas a perguntas podem ter

uma relação oblíqua ou não ter relação alguma (tangencialidade). O comportamento motor

46

grosseiramente desorganizado pode-se manifestar de várias formas, desde o comportamento

“tolo e pueril” até a agitação imprevisível. Os problemas podem ser observados em qualquer

forma de comportamento dirigido a um objetivo, levando a dificuldades na realização das

atividades cotidianas. E, por fim, os sintomas negativos envolvem a expressão emocional

diminuída, avolia, alogia, anedonia e a falta de sociabilidade (APA, 2013).

Os sintomas psicóticos são características essenciais da Esquizofrenia e outros

transtornos psicóticos, mas também podem estar presentes em Transtornos de Humor. O

quadro 1 apresenta os critérios diagnósticos para os transtornos psicóticos e de humor, de

acordo com o DSM-5. Com relação à edição anterior (DSM-IV, 1994), não houve mudanças

significativas nos critérios diagnósticos dos transtornos psicóticos e de humor As

modificações intriduzidas no DSM-5 foram feitas para melhor caracterizar os sintomas e os

comportamentos de pessoas que estão em busca de ajuda clínica, mas que não eram bem

definidos pelo DSM-IV-TR (APA, 2013). No quadro 2 são mostradas as diferenças entre os

DSMs para a nova classificação dos transtornos mentais.

Quadro 1 – Critérios diagnósticos para os transtornos psicóticos e de humor, de acordo com o DSM-5

Transtornos Psicóticos

Esquizofrenia – A. Presença de dois (ou mais) sintomas, sendo um pelo menos delírios, alucinações ou discurso desorganizado e, os demais,

comportamento amplamente desorganizado ou catatônico, sintomas negativos. B. Por uma porção significativa do tempo, uma ou mais áreas

importantes do funcionamento estão acentuadamente abaixo do nível alcançado desde o início. C. Perturbação que dura pelo menos seis

meses. D. Exclusão de Transtorno Esquizoafeito ou Transtorno do Humor. E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de

uma substância ou outra condição médica. F. Relação com o Transtorno Global do Desenvolvimento e diagnóstico adicional de esquizofrenia.

Transtorno Esquizofreniforme – A. Satisfaz os critérios A, D e E para Esquizofrenia. B. Caracteriza-se por um quadro sintomático

equivalente à esquizofrenia, exceto por sua duração (isto é, a perturbação dura de um a seis meses) e ausência da exigência de um declínio no

funcionamento.

Transtorno Esquizoafetivo – A. Um episódio de humor e sintomas do critério A da esquizofrenia são concomitantes. B. Duas semanas ou

mais de delírios ou alucinações sem sintomas proeminentes de humor. C. Sintomas que não satisfazem os critérios para um episódio de humor

estão presentes por uma porção substancial da duração total dos períodos ativo e residual da doença. D. A perturbação não se deve aos efeitos

fisiológicos diretos de uma substância ou outra condição médica.

Transtorno Delirante – A. Presença de um ou mais delírios com duração de um mês ou mais. B. Critério A para Esquizofrenia jamais foi

satisfeito. C. Exceto pelo impacto do(s) delírio(s) ou de seus desdobramentos, o funcionamento não está acentuadamente prejudicado, e o

comportamento não é claramente bizarro ou esquisito. D. Se episódios de humor ocorreram durante os delírios, sua duração total deve ser

breveem relação ao período delirante. E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou outra condição

médica.

(Continua)

47

(Conclusão)

Transtornos Psicóticos

Transtorno Psicótico Breve – A. Presença de no mínimo um dos seguintes sintomas: delírios, alucinações, discurso desorganizado e

comportamento amplamente desorganizado ou catatônico. B. Perturbação psicótica com duração mínima de um dia e, no máximo um mês,

com retorno completo ao nível de funcionamento pré-mórbido. C. A perturbação não é mais bem explicada por Transtorno do Humor com

características psicóticas, Transtorno Esquizoafetivo ou Esquizofrenia, nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou outra

condição médica.

Transtornos de Humor

Transtorno Afetivo Bipolar – A. Um período distinto (pelo menos uma semana), durante o qual existe um humor anormal e persistentemente

elevado, expansivo ou irritável. B. A perturbação do humor deve ser acompanhada por pelo menos três sintomas adicionais, como autoestima

inflada ou grandiosidade, necessidade de sono diminuída, pressão por falar, fuga de idéias, distratibilidade, maior envolvimento em atividades

dirigidas a objetivos ou agitação psicomotora e envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial para consequências

dolorosas. C. A perturbação deve ser suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou exigir

hospitalização ou é marcada pela presença de características psicóticas. D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma

substância ou outra condição médica.

Transtorno Depressivo Maior – A. Cinco ou mais sintomas presentes por pelo menos duas semanas, a maior parte do tempo, dentre eles,

humor deprimido e perda de interesse ou prazer (anedonia) deve ser um; outros são perda ou ganho de peso acentuados sem estar de dieta,

insônia ou hipersônia, agitação ou retardo psicomotor, fadiga e perda de energia, sentimento de inutilidade ou culpa excessiva, capacidade

diminuída concentração e pensamentos de morte recorrentes. B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no

funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. C. Os sintomas não se devem aos efeitos

fisiológicos diretos de uma substância ou outra condição médica. D. A perturbação não é mais bem explicada por transtornos do espectro da

esquizofrenia ou outras desordens psicóticas. E. Os sintomas não satisfazem os critérios para episódio maníaco ou hipomaníaco.

Fonte: DSM-5 (APA, 2013) (adaptado).

48

Quadro 2 – Diferenças nas classificações dos DSMs para os transtornos mentais

Nomenclatura Fonte

DSM-IV-TR (2000) DSM-V (2013)

Esquizofrenia/Transtorno

Esquizofreniforme

- Presença de no mínimo dois dos cinco sintomas

para ser preenchido;

- Dois dos cinco sintomas do Critério A para o

diagnóstico;

- Exigência que pelo menos um deles seja delírios,

alucinações ou discurso desorganizado;

- Os subtipos foram eliminados;

- Critério A preenchido com apenas um sintoma nos

casos de delírios bizarros ou alucinações auditivas de

primeira ordem;

- Retirada por se considerar que a classificação de um

delírio como bizarro é pouco confiável.

Transtorno Esquizoafetivo

- Diagnóstico transversal; - Torna-se um diagnóstico longitudinal;

- Requer a presença de um episódio de alteração

importante do humor (depressão ou mania) durante a

maior parte do curso da doença, após o

preenchimento do Critério A de Esquizofrenia.

Transtorno Delirante - Característica essencial é a presença de um ou mais

delírios não bizarros;

- Não há exigência de o delírio não ser bizarro;

- Especificador – tipo bizarro;

Transtorno Bipolar e Outros

Transtornos Relacionados

- Inclusão da valorização do aumento de atividade ou

energia;

- Especificador com sintomas ansiosos;

- Transtorno Bipolar I – especificador com

características mistas;

- Diagnóstico como outro Transtorno Bipolar e

Transtorno Relacionado Especificado.

Transtornos Depressivos

- Os sintomas não são mais bem explicados por luto;

- Inclusão do Transtorno Disruptivo da Desregulação

do Humor (substituição do diagnóstico excessivo de

transtorno bipolar na infância e adolescência);

- Reconhecimento do luto como estressor

psicossocial grave. Luto de 1 a 2 anos.

Fonte: DSM-5 (APA, 2013) (adaptado).

49

50

A etiologia das psicoses é multifatorial e dados da literatura mostram evidências de

que fatores biológicos e ambientais possam interagir de forma sinérgica, aumentando o risco

de desenvolvimento de psicose. Dentre os fatores biológicos estão a predisposição genética,

infecções no período de vida intra-uterino, as complicações obstétricas e alterações de

neurodesenvolvimento. Quanto aos fatores ambientais, traumas na infância ou adolescência,

migração e uso de substâncias psicoativas são as mais comumente associadas às psicoses

(Tournier, 2013).

Sendo assim, torna-se difícil uma exata demarcação categórica dos pacientes em

primeiro episódio psicótico (PEP) pela sobreposição das manifestações clínicas e de

alterações genéticas, neurobiológicas e biológicas. Manifestações psicóticas podem estar

presente em vários transtornos psiquiátricos, com diferentes mecanismos fisiopatológicos,

dificultando o estudo epidemiológico e etiopatogênico do PEP devido à sua múltipla

casualidade (Tournier, 2013).

1.2 INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS COM

MANIFESTAÇÕES PSICÓTICAS

Em 1992, vinte e três estudos na Europa e na América do Norte foram revistos e,

encontrou-se uma taxa da incidência de transtorno mental de 2,5 para 10.000 pessoas (Nakane

et al., 1992). Dados da Organização Pan-Americana de Saúde – OPAS e da OMS (2001)

estimaram, na época, que cerca de 450 milhões de pessoas no mundo sofriam de transtornos

neuropsiquiátricos, dentre eles, transtornos depressivos unipolares, transtornos afetivos

bipolares e esquizofrenia (OPAS, 2001). Assim, tem-se que os transtornos mentais são

responsáveis por 14% do quadro global de doenças (OPAS, 2001).

Em relação aos trantornos mentais com manifestações psicóticas, a esquizofrenia é o

diagnóstico mais reconhecido e é caracterizado por um transtorno mental complexo que afeta,

em média, 1% da população mundial, inclui sintomatologia e evolução clínicas heterogêneas

e muitas vezes debilitantes (Messias et al., 2007; Kato et al., 2011). Além disso, é

considerado um grave problema de saúde pública, com alta morbimortalidade (Mcgrath et al.,

2008; Ezeoke et al., 2013).

Os estudos brasileiros tiveram índices próximos de 0,8% para a prevalência de

transtornos psicóticos (TP) no decorrer de um ano, diferindo do norte-americano que foi de

0,4%. Desta forma, estima-se entre 679.192 e 1.358.393 adultos no Brasil com transtornos

51

psicóticos (Mello et al., 2007). Já a incidência anual de TP está entre 14 e 30/100.000 em

pessoas na faixa etária de 18 a 64 anos, sendo mais frequente em jovens e duas vezes maior

em homens menores que 45 anos e, semelhante em ambos os sexos após essa idade (Tournier,

2013).

Para os transtornos do humor, o TAB apresenta uma incidência de cerca de 0,5% a

1,0% igualmente distribuído entre homens e mulheres e prevalência de 4% (Noga et al., 2001;

Ketter, 2010). É considerada a sexta principal causa de incapacidade em todo o mundo devido

às significativas cargas emocional e financeira tanto para os pacientes quanto para suas

famílias (Woods, 2000).

Para a OMS, a depressão é um dos desafios mais significativos do século 21, devido

ao seu efeito sobre a perda de função, sendo considerada uma das principais doenças nas

Américas (Opas, 2001). As taxas de prevalência ao longo da vida de grandes estudos

epidemiológicos são elevadas de 18 a 30% (Jenkins et al., 1997; Kendler et al., 1999; Kessler

et al., 2005). Estima-se que 15% dos pacientes deprimidos apresentarão sintomas psicóticos

(Del Porto, 1999). Um estudo multicêntrico europeu investigou a prevalência dos sintomas

psicóticos em pacientes com depressão e obteve índices de 18,5% e 0,4% na população geral

(Ohayon e Schatzberg, 2002). No Reino Unido, a incidência de transtorno depressivo com

sintomas psicóticos (TD) foi semelhante à da esquizofrenia, alertando os profissionais para o

maior conhecimento deste transtorno (Crebbin et al., 2008).

Estudo prospectivo de primeiro episódio psicótico (PEP) realizado na cidade de São

Paulo identificou, em um período de 3 anos, 367 casos de PEP, sendo 51% mulheres.

Aproximadamente, 40% preencheram os critérios diagnósticos para esquizofrenia ou

transtorno esquizofreniforme e 13,6% para TD. A taxa de incidência de psicose foi de

15,8/100.000 pessoas-ano em risco (95% IC: 14,3-17,6), sendo a incidência de TP maior entre

os jovens do sexo masculino (Menezes et al., 2007).

Os transtornos mentais com manifestações psicóticas possuem uma característica

familiar. A incidência em parentes de pacientes é mais elevada do que na população em geral

e, a concordância de gêmeos monozigóticos é superior à de gêmeos dizigóticos (Sadock e

Sadock, 2012). Conforme descrito na tabela 1 a prevalência de esquizofrenia em gêmeos

monozigóticos (MZ, 45 a 50%) é bem maior do que aquela observada em gêmeos dizigóticos

(DZ, 12 a 15%). Essas diferenças também são encontradas no TAB, onde foi observada uma

concordância de 51 a 79% entre gêmeos MZ e de apenas 19 a 30% para DZ (Bertelsen et al.,

1977; Torgersen, 1986; Mcguffin et al., 1991; Kendler et al., 1993). Em uma metanálise

epidemiológica, foi observado um risco de 2,8 vezes de depressão entre os parentes de

52

primeiro grau (Sullivan et al., 2000). Enquanto, em parentes de terceiro grau observou-se o

risco de 5,2 (Weissman et al., 2005). Em um estudo com irmãos gêmeos recrutados de centros

de tratamento psiquiátrico demonstrou-se fortes influências genéticas no desenvolvimento de

depressão, sendo esta de até 70% (Mcguffin et al., 1996).

Tabela 1 – Prevalência de esquizofrenia em populações específicas

Populações específicas Prevalência (%)

População geral 1 a 1,5

Parentes de primeiro grau (pai e mãe) 10 a 12

Parentes de segundo grau (irmãos fraternos ou univitelíneos) 5 a 6

Filho de dois pais com esquizofrenia 40

Gêmeos dizigóticos 12 a 15

Gêmeos monozigóticos 45 a 50

Fonte: Manual de Psiquiatria Clínica (Sadock e Sadock, 2012).

1.3 BASES NEUROBIOLÓGICAS DOS TRANSTORNOS MENTAIS COM

MANIFESTAÇÕES PSICÓTICAS

Apesar de inúmeros estudos epidemiológicos mostrarem a alta incidência de psicose,

são ainda necessários estudos que investiguem a participação de fatores biológicos como

marcadores da doença, na tentativa de encontrar indicadores diagnósticos e índices

prognósticos mais precisos. A busca por marcadores biológicos, além de contribuir para uma

maior acurácia do diagnóstico psiquiátrico, também permite o melhor entendimento da

etiologia dos transtornos psicóticos.

Vários neurotransmissores têm sido implicado na etiologia da esquizofrenia e outras

psicoses. Em meados dos anos 1950, com base nas respostas clínicas observadas com a

clorpromazina e outras fenotiazinas, que se mostraram efetivas no controle da psicose, ao

bloquear o receptor de dopamina do tipo D2, considerou-se a hipótese da disfunção

dopaminérgica para explicar a fisiopatologia da esquizofrenia (Nordström et al., 1993).

Até o momento, esta é uma das hipóteses mais estabelecidas sobre a esquizofrenia,

sustentada por dois fortes achados, a) quadros psicóticos induzidos por anfetaminas e, b) o

bloqueio dos receptores dopaminérgicos do tipo D2 pelos antipsicóticos, minimizando os

sintomas positivos, como delírios e alucinações (Bressan e Pilowsky, 2003).

53

Além da dopamina, outros neurotransmissores passaram a ser pesquisados, como a

serotonina, epinefrina, norepinefrina e, o mais estudado atualmente, o glutamato, pela falta de

resposta dos pacientes aos antipsicóticos típicos, antagonistas dopaminérgicos do tipo D2

(Brenner e Merlo, 1995).

Desde a descoberta de que a fenciclidina (PCP) um antagonista não competitivo

potente do NMDAR (Zukin e Zukin, 1979; Lodge e Anis, 1982; Anis et al., 1983) causava

sintomas psicóticos em voluntários sadios (Luby et al., 1959) teve-se suporte para um

envolvimento glutamatérgico na esquizofrenia, levando à ideia de que a neurotransmissão

glutamatérgica e o receptor NMDA estavam envolvidos no transtorno (Javitt e Zukin, 1991).

A primeira indicação de anormalidade glutamatérgica na esquizofrenia foi relatada por Kim e

seus colegas, com base nos níveis de glutamato reduzidos no fluido cerebrospinal (CSF) dos

indivíduos com esquizofrenia (Kim et al., 1980), o que favoreceu várias pesquisas posteriores,

baseadas em evidências mais sólidas que serão discutidas neste estudo.

1.3.1 Sistema Glutamatérgico

O glutamato é o principal neurotransmissor excitatório do sistema nervoso central

(SNC) e está envolvido desde estágios precoces do desenvolvimento, como a morte ou

sobrevida de neurônios, até a fase adulta, com a participação de funções fisiológicas

importantes como, a plasticidade sináptica, memória e aprendizado (Ozawa et al., 1998;

Meldrum, 2000; Pires et al., 2006; Reis e Arruda, 2011).

Os seus receptores podem ser classificados em dois grupos, como os metabotrópicos

(mGluRs) e os ionotrópicos (iGluRs). Os mGluRs são receptores acoplados à proteína-G e

respondem aos mecanismos intracelulares por meio da ativação de segundos mensageiros,

como a adenosina 3',5'-monofosfato cíclico (cAMP) e o Diacilglicerol (Schoepp et al., 1990)

(Tanabe et al., 1992). Os iGluRs são os próprios canais iônicos, que medeiam a vasta maioria

da neurotransmissão excitatória cerebral e são classificados segundo seus agonistas, como N-

metil-d-aspartato (NMDA), Kainato (KA) e α-amino-3-hidroxi-5-metil-isoxazol-4-propiônico

(AMPA) (Hollmann, Boulter, et al., 1994; Hollmann e Heinemann, 1994; Danbolt, 2001)

(Quadro 3).

54

Quadro 3 – Receptores ionotrópicos do glutamato

Ionotrópicos

Receptor NMDA Kainato AMPA

Subunidades

NMDAR1A-G GluR5-7

(baixa afinidade) GluR1-4

NMDAR2A-D KA1-2

(alta afinidade)

NMDAR3A-B

Fonte: (Cunha, 2008) (adaptado).

1.3.1.1 Receptor N-Metil-D-Aspartato (NMDAR)

O receptor NMDA (NMDAR) é essencial para a plasticidade neuronal e está

envolvido em mecanismos de aquisição de memória e aprendizagem. Eles contêm canais

iônicos que quando ativados permitem o influxo de íons sódio (Na+), Cloreto (Cl

-) e, em

particular, do cálcio (Ca2+

), ampliando os impulsos neurais e favorecendo a despolarização de

neurônios (Bressan e Pilowsky, 2003).

Os iGluRs são tetrâmeros compostos por dois heterodímeros, que funcionam como

canais iônicos para influxo de Na+, Cl

- e Ca

2+ (Hollmann, Maron, et al., 1994).

Especificamente, o NMDAR é formado por três diferentes subunidades de proteínas: NR1,

NR2 e NR3, que são respectivamente, codificados por três famílias de genes: NMDAR1

(Grin1), NMDAR2 (Grin2) e NMDAR3 (Grin3) (Hollmann, Maron, et al., 1994; Danbolt,

2001).

O NR1 é composto por oito isoformas distintas (alelos), devido à presença de três

locais independentes de splicing alternativos do gene Grin1, sendo o seu ligante principal, a

glicina (Bai e Hoffman, 2009). Esta subunidade está presente em todos os tetrâmeros e é

essencial para a funcionalidade do NMDAR.

O NR2 é codificado por quatro famílias de genes Grin2, sendo elas, 2A, 2B, 2C e 2D,

com regulação, distribuição e diversos variantes de splicing, sendo o sítio de ligação

específico do agonista glutamato (Das et al., 1998; Perez-Otano et al., 2001). Seus

componentes são incorporados de acordo com a idade e a região cerebral. Adicionalmente, foi

demonstrado que o balanço entre as subunidades NR2A e NR2B é essencial pra determinar a

55

função neuronal, plasticidade sináptica e manutenção do desenvolvimento normal do SNC

(Geddes et al., 2011).

O NR3 é codificado por duas famílias de genes Grin3, 3A e 3B (Bai e Hoffman,

2009). A subunidade NR3A é distribuída por todo o SNC e a subunidade NR3B é expressa

em neurônios motores, com seu sítio específico para a glicina (Das et al., 1998; Perez-Otano

et al., 2001). O NR3 funciona como componente negativo, quando incluído nas estruturas e

não forma receptores funcionais sozinho, sendo praticamente impermeável ao cálcio (Bai e

Hoffman, 2009).

Um único complexo NMDAR contém duas subunidades NR1 e duas subunidades NR2

(Laube et al., 1998; Monaghan e Jane, 2009), sendo que a subunidade NR3 pode se combinar

com a subunidade NR1 para formar um receptor excitatório sensível à glicina que não

necessite de L-glutamato (Das et al., 1998; Perez-Otano et al., 2001; Chatterton et al., 2002).

Esta composição complexa das diferentes subunidades e variações alélicas constitui a

diversidade funcional dos NMDARs (Bai e Hoffman, 2009).

A expressão dos NMDARs envolve a formação de um complexo de tetrâmeros e o

NMDAR funcional requer a coexpressão de quatro subunidades, sendo duas obrigatórias do

NR1 enquanto as outras duas podem ser do NR2 ou do NR3. O papel dos NMDARs também

requer a ligação simultânea de dois coagonistas, sendo eles, o glutamato e a glicina (ou a D-

serina) (Dingledine et al., 1999; Paoletti e Neyton, 2007) (Figura 1).

A disfunção, em particular a hipofunção dos NMDARs, parece estar envolvida em

várias doenças neurológicas e psiquiátricas e produz sintomas psicóticos que muito se

assemelham à esquizofrenia e outros transtornos psicóticos (Bressan e Pilowsky, 2003). Como

o NMDAR tem múltiplas subunidades e mecanismos de regulação, qualquer alteração de um

único componente pode levar a uma disfunção e contribuir para a neurobiologia subjacente

aos transtornos psicóticos (Cherlyn et al., 2010).

56

Figura 1 – Estrutura do receptor NMDA, com suas subunidades NR1 e NR2 (Paoletti e

Neyton, 2007).

As células neuronais são os principais locais onde ocorre a maior expressão dos

NMDARs. No entanto, a expressão e atividade destes receptores também foram identificadas

em outros tecidos como células gliais (Verkhratsky e Kirchhoff, 2007), ilhotas pancreáticas

(Hinoi et al., 2004), pulmões (Dickman et al., 2004), tecido ósseo (Hinoi et al., 2004), medula

adrenal (Hinoi et al., 2002), rins (Hinoi et al., 2002), queratinócitos (Fischer et al., 2004),

coração (Leung et al., 2002), glóbulos brancos e plaquetas (Boldyrev et al., 2012), embora a

exata função nestes tecidos não esteja completamente esclarecida (Bai e Hoffman, 2009).

O SNC pode influenciar a expressão genética e o metabolismo no sangue periférico

por meio de citocinas, neurotransmissores, ou hormônios (Gladkevich et al., 2004; Marques-

Deak et al., 2005), enquanto que as alterações relacionadas ao sistema imunológico no SNC,

por sua vez, podem se originar do sangue periférico (Michel et al., 2012; Tomasik et al.,

2014). Evidências de perfil molecular e análises de sangue, soro ou plasma revelaram

alterações moleculares em pacientes psiquiátricos, sugerindo que estas doenças podem ser

detectáveis em outros sistemas do corpo, tais como o sangue circulante (Chan et al., 2014).

Consequentemente, biomarcadores validados são urgentemente necessários para ajudar a

resolver essas necessidades clínicas ainda não satisfeitas (Chan et al., 2014).

57

1.3.2 Níveis plasmáticos de glutamato e seus derivados

A hipofunção glutamatérgica pode ocorrer por vários mecanismos diferentes. O

primeiro seria a redução da liberação de glutamato na fenda sináptica; o segundo, a ação de

antagonistas do NMDAR, como a fenciclidina ou a ketamina, que em modelos animais

causaram isolamento social e déficits de memória, a semelhança do que se observa na

esquizofrenia. Além disso, a ação de autoanticorpos bloqueadores destes receptores induzem

em indivíduos saudáveis os sintomas positivos da esquizofrenia, tais como os delírios e

alucinações (Krystal et al., 1994; Coyle, 2006).

Em 2007, Dalmau e seus colegas, descreveram a presença de anticorpos contra o

NMDAR em um grupo de mulheres com teratoma de ovário, as quais apresentavam sintomas

neuropsiquiátricos, entre eles, a psicose (Dalmau et al., 2007; Van De Riet e Schieveld,

2013). Esta condição foi nomeada encefalite anti-NMDAR, uma doença grave, com taxa de

25% de mortalidade e, cujos sinais e sintomas foram associados com a hipofunção do

NMDAR (Dalmau et al., 2008). A partir da replicação desses achados, foi recomendado que,

nos casos de primeiro episódio de transtorno mental com sintomas psicóticos, o diagnóstico

de encefalite anti-NMDAR fosse investigado ativa e rotineiramente, tendo-se em vista o risco

de morte na ausência de um tratamento adequado (Van De Riet e Schieveld, 2013).

Na Tabela 2 estão representados os estudos que avaliaram a presença de anticorpos

anti-NMDA em estudos com pacientes com esquizofrenia e PEP, em comparação com

controles saudáveis. No entanto, a maioria dos estudos apresentam amostras pequenas e são

controversos quanto ao tempo dos testes, ensaios utilizados, especificidades de epítopos,

duração dos transtornos, abuso e dependência de substâncias, uso de medicação,

heterogeneidade da apresentação clínica e presença de condição médica geral.

58

Tabela 2 – Estudos que investigaram anticorpos específicos publicados até março de

2015 (n=8)

Autor, Ano Esquizofrenia PEP Controles Subunidade do NMDAR (Anticorpo)

n total (% positividade de anti-NMDA)

(Zandi et al., 2011) N.R. 46 (6,5) N.R. N.I.

(Rhoads et al., 2011) 7 N.R. N.R. NR1 (IgG)

(Masdeu et al., 2012) N.R. 80 (0,0) 40 (0,0) NR1 (IgG)

(Tsutsui et al., 2012) N.R. 5 (60,0) N.R. NR1/NR2B (IgG)

(Steiner et al., 2013) 121 (3,3) 47 (9,9) 230 (0,0) NR1A e NR1A/NR2B (IgG, IgA, IgM)

(Hammer et al., 2014) 1081 (8,7) 101 (5,9) 1325 (10,8) NR1 e NR1/NR2B (IgG, IgA, IgM)

(Deakin et al., 2014) 46 (4,3) N.R. N.R. NMDAR (IgG)

(Masopust et al., 2015) N.R. 50 (0,0) 50 (0,0) NR1A (IgG)

N.I.: Não Informado; N.R.: Não Realizado

Baseando-se na relevância do sistema glutamatérgico na etiopatogenia da

esquizofrenia, vários estudos objetivaram avaliar a concentração plasmática dos agonistas dos

receptores NMDA, mas seus resultados foram conflitantes. Pacientes esquizofrênicos, quando

comparado com controles, apresentaram níveis plasmáticos aumentados de glutamato

(Sackler et al., 1954; Tortorella et al., 2001; Van Der Heijden et al., 2004). Também foi

relatado aumento dos níveis plasmáticos de glutamato e serina em pacientes com

esquizofrenia e seus familiares de primeiro grau (Cunha, 2008). No entanto, um estudo

demonstrou níveis reduzidos de glutamato no plasma em primeiro episódio de esquizofrenia,

que foram restabelecidos após o primeiro mês de tratamento, sugerindo que há atividade

glutamatérgica reduzida no início da doença (Palomino et al., 2007). Uma meta-análise de 10

estudos encontrou níveis mais elevados de glutamato no sangue de pessoas com esquizofrenia

em comparação com os controles (Song et al., 2014).

No entanto, não há relato na literatura de medidas no sangue periférico das

subunidades NR1 e NR2 em transtornos psiquiátricos graves ou outras doenças, com exceção

de um estudo, que demonstrou a elevação sérica da subunidade NR2, associando-a como

possível biomarcador de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico. As elevadas

concentrações séricas de NR2 foram atribuídas à gravidade da lesão neuronal, sendo este

tecido injuriado a origem da subunidade NR2 circulante (Dambinova et al., 2012).

Um outro ponto importante é que em várias doenças neuropsiquiátricas, inclusive as

psicoses, pode ocorrer rotura da barreira hematoencefálica (BHC) devido a estresse oxidativo

59

induzido por receptores NMDA (Betzen et al., 2009; Genius et al., 2013). Não está ainda

elucidado como isso poderia afetar as concentrações plasmáticas dos NMDAR, mas poderia

ser uma das justificativas, pois doenças crônicas que apresentam uma inflamação crônica de

baixo grau, como a esquizofrenia, possuem grande formação de radicais livres devido a um

maior estresse oxidativo (Flatow et al., 2013).

O sistema imunitário pode ser modulado por NMDAR, uma vez que estes estão

presentes tanto nas células da resposta imune adquirida (linfócitos T, células B, monócitos),

quanto na da resposta imune inata (neutrófilos). Linfócitos T expressam tanto receptores

ionotrópicos quanto metabotrópicos do glutamato e a estimulação de NMDAR podem induzir

a produção de radicais livres (Boldyrev et al., 2005). Assim, não só o tecido neuronal pode ser

a fonte de receptores de glutamato, mas também as células do sistema imunitário (Khandaker

et al., 2015). No entanto, estudos dirigidos à quantificação plasmática de receptores

glutamatérgicos solúveis são esparsos e não há nenhum estudo dirigido às subunidades NR1

ou NR2.

1.4 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO E CONTRIBUIÇÕES CIENTÍFICAS

ESPERADAS

O ineditismo deste estudo baseia-se na detecção precoce dos indivíduos em sua

primeira manifestação psicótica e na vantagem de compará-los com os irmãos, considerados

pela literatura como indivíduos de alto risco para o desenvolvimento de transtornos psicóticos,

pela maior probabilidade de exposição aos mesmos fatores genéticos e ambientais de risco.

Esse estudo também foi delineado para controlar algumas variáveis de confusão como

a duração dos transtornos mentais, o abuso e dependência de drogas, o uso de medicação, a

heterogeneidade da apresentação clínica, a presença de outra condição médica e a gravidade

dos sintomas. Todos esses fatores poderiam introduzir um viés significativo nos resultados da

função do sistema glutamatérgico e, portanto, afetar a validade e a possibilidade de

generalização.

Estudos conduzidos nas fases iniciais de manifestação dos sintomas psicóticos podem

contornar, pelo menos parcialmente, esses fatores de confusão e trazer contribuições

significativas para uma melhor compreensão dos fatores biológicos nos transtornos psicóticos.

Até onde é do nosso conhecimento, nenhum estudo investigou a presença de

subunidades do NMDAR no sangue periférico de pacientes psiquiátricos, tampouco em

60

indivíduos controles da mesma faixa etária. Do nosso conhecimento, nenhum estudo

investigou a quantificação plasmática das subunidades NR1 e NR2 do NMDAR em primeiro

episódio psicótico.

Sendo assim, esse estudo possibilita um maior conhecimento da funcionalidade do

NMDAR e de suas subunidades nos transtornos psicóticos e de humor e, investiga se existem

alterações nos níveis plasmáticos dos pacientes em PEP comparados aos saudáveis, podendo

utilizá-los como possíveis marcadores de risco para esses transtornos psicóticos.

61

2.Objetivo

62

63

2. OBJETIVO

O objetivo deste estudo foi quantificar os níveis plasmáticos das subunidades NR1 e

NR2 do NMDAR em pacientes em primeiro episódio de transtorno mental com manifestações

psicóticas comparados aos irmãos e controles saudáveis.

2.1 HIPÓTESES

1. Os níveis plasmáticos das subunidades NR1 e NR2 estarão diminuídos nos

pacientes em PEP comparados aos saudáveis.

2. A quantificação plasmática das subunidades glutamatérgicas podem ser possíveis

marcadores biológicos para os transtornos psicóticos.

64

65

3. Metodologia

66

67

3. METODOLOGIA

3.1 LOCAL DE REALIZAÇÃO DO ESTUDO

Este estudo faz parte do projeto temático “Esquizofrenia e outros transtornos

psicóticos: determinantes sociais e biológicos”, conhecido pelo acrônimo STREAM –

Schizophrenia and other psychosis Translational Research: Environment and Molecular

Biology (FAPESP, 2012/05178-0). O objetivo foi estimar a incidência de esquizofrenia e

outras psicoses (EOP) na região de Ribeirão Preto – SP e investigar possíveis interações entre

fatores ambientais e biológicos na ocorrência destes transtornos mentais. Este, por sua vez,

integra o projeto multicêntrico European Network of National Schizophrenia Networks

Studiyng Gene-Environment Interactions (EU-GEI; http://www.eu-gei.eu/), um consórcio

internacional para investigar etiologia, mecanismos e prognóstico da EOP.

A rede de saúde da região está organizada de forma hierarquizada, de acordo com os

princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), com serviços para o atendimento primário,

secundário e terciário em saúde. Porém, há uma heterogeneidade de serviços disponíveis nas

diferentes cidades, sendo Ribeirão Preto a referência para os atendimentos mais complexos.

Em relação aos serviços de saúde mental, a região de Ribeirão Preto oferece a

possibilidade de acesso a uma rede organizada de serviços de saúde mental, dipondo de

unidades para internação psiquiátrica aguda, distribuídos em enfermarias de hospitais gerais,

hospitais psiquiátricos e serviços de emergências psiquiátricas.

A região de Ribeirão Preto compreende 26 municípios do XIII Departamento Regional

de Saúde do Estado de São Paulo (DRS XIII), divididos em três grandes áreas, o Aquífero

Guarani, Vale das Cachoeiras e Horizonte Verde, respectivamente, representados no mapa

pelas cores azul claro, azul escuro e verde, que totalizam 9.300 Km² e correspondem a uma

população aproximada de 1.300.000 habitantes (IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação

de População e Indicadores Sociais, 2014) (Figura 2).

http://www.eu-gei.eu/

68

Figura 2 – Representação dos 26 municípios do DRS XIII de Ribeirão Preto.

3.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Este estudo é transversal, do tipo caso-controle sendo a identificação dos casos e a

coleta de dados realizadas por busca ativa, por contato telefônico e por meio de visitas

periódicas aos serviços de saúde mental do DRS XIII, onde esses pacientes foram

diagnosticados e tratados pela primeira manifestação psicótica.

3.3. PARTICIPANTES

3.3.1 Pacientes

Foram incluídos pacientes em primeiro contato com os serviços de saúde mental por

apresentar primeiro episódio com manifestações psicóticas, na faixa etária de 16-64 anos,

residentes na área de abrangência da região de Ribeirão Preto.

Foram excluídos os pacientes que tiveram contato prévio com serviços de saúde

mental devido os sintomas psicóticos ou aqueles que apresentaram manifestações psicóticas

secundárias a outra condição médica ou induzidos pelo uso de substâncias psicoativas.

69

3.3.2 Irmãos

Os irmãos de pacientes em PEP foram incluídos por representar um grupo de alto

risco, o que pode servir como uma comparação para os casos e controles. Estes foram

convidados a ingressar no estudo caso-controle sempre que (a) havia a concordância por parte

do paciente para o convite; (b) irmão com idade entre 16 e 64 anos e (c) nunca ter apresentado

sintomas psicóticos.

3.3.3 Controles

O grupo controle foi composto por indivíduos voluntários saudáveis que não

apresentaram sintomas psicóticos ao longo da vida e procedentes da mesma área de

abrangência dos casos (DRS-XIII).

Para o projeto maior, o número de controles necessários para compor uma amostra

representativa da população foi calculado com base nos dados do IBGE (www.ibge.gov.br),

relativos ao eleitorado (munícipes acima de 16 anos de idade) caracterizados a partir do censo

de 2010 e planejados a partir das características demográficas de idade e sexo da população da

área de cobertura do DRS XIII. Este planejamento foi feito por dois docentes da Universidade

de Paulo, Prof. Dr. Jair Lício Ferreira Santos, vinculado ao Departamento de Medicina Social

da FMRP/USP e Prof. Dr. Paulo Rossi Menezes, vinculado ao Departamento de Medicina

Preventiva da FM/USP.

A amostra foi ponderada em intervalos de idade, a saber, 15 a 24, 25 a 34 e, igual ou

maior que 35 anos. A seleção dos municípios, uma vez excetuada a cidade sede, foi feita com

o sorteio de dois dentre os agrupados em quatro subgrupos segundo tamanho populacional.

Além de Ribeirão Preto, foram selecionadas oito cidades da região, a saber: Barrinha,

Brodowski, Cravinhos, Guatapará, Jaboticabal, Pradópolis, Santo Antônio da Alegria e

Sertãozinho.

http://www.ibge.gov.br/

70

3.4 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO

3.4.1 Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV

O diagnóstico foi estabelecido por meio da Entrevista Clínica Estruturada para o

DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV, SCID) (First Mb et al., 1997). Neste

estudo foi utilizada a versão clínica da SCID, que em estudo brasileiro obteve kappa

ponderado de 0,83 para o diagnóstico primário e, esse valor foi considerado excelente,

indicando que é um instrumento com bom índice de confiabilidade (Del Ben e Al., 2001).

A primeira parte da SCID refere-se à revisão geral constitui-se de questões abertas,

que coletam informações reativas a dados demográficos, história escolar, história ocupacional,

inicio e evolução da doença, história de tratamento e o contexto ambiental. Enquanto a

segunda divide-se em módulos de acordo com os critérios diagnósticos do Eixo 1 do DSM-

IV. Estes módulos contêm perguntas relacionadas aos critérios e são pontuados de acordo

com o julgamento clínico do entrevistador e de outras fontes de informações como, prontuário

médico, história clínica do profissional de saúde e/ou relato de familiares.

3.4.2 Cronograma dos Sintomas de Nottingham

O Cronograma dos Sintomas de Nottingham (Nottingham Onset Cronogram - NOS) é

um instrumento que foi traduzido e adaptado para o português pelos autores do projeto

temático e submetido à retro-tradução. Investiga a data de início dos sintomas psicóticos, a

data de início de tratamento para a psicose e a duração de psicose não tratada em semanas

(ANEXO 1).

3.4.3 Escala de Avaliação Psiquiátrica Breve dos Sintomas Psicóticos

A Escala de Avaliação Psiquiátrica Breve dos Sintomas Psicóticos (Brief Psychiatric

Rating Scale – BPRS) (Overall e R, 1962) é uma escala de avaliação de gravidade de

sintomas psicóticos que pode ser concluída após uma entrevista diagnóstica semiestruturada

utilizando informações referentes aos três dias anteriores. Assim como na SCID, dados

obtidos com familiares e com profissionais de saúde também foram levados em consideração.

71

A escala é constituída por 18 itens com pontuação variando entre zero a quatro, sendo

que maiores pontuações indicam maior gravidade de sintomas. Os itens avaliados pela escala

são: 1- preocupações somáticas, 2- ansiedade psíquica, 3- retraimento emocional, 4-

desorganização conceitual (incoerência), 5- auto depreciação e sentimentos de culpa, 6-

ansiedade somática, 7- distúrbios motores específicos, 8- auto estima exagerada, 9- humor

deprimido, 10- hostilidade, 11- desconfiança, 12- alucinações, 13- retardo psicomotor, 14-

falta de cooperação, 15- conteúdo do pensamento incomum, 16- afeto embotado ou

inapropriado, 17- agitação psicomotora, 18- desorientação e confusão (Crippa et al., 2001).

Em destaque, os itens 3, 4, 6, 7, 13, 14, 16, 17 e 18 devem ser avaliados por meio de

observações feitas durante a entrevista, com o resultado 0 quando não observados. Os demais

itens são avaliados a partir das informações relatadas pelo paciente ou familiar (ANEXO 2).

3.4.4 Lista de medicações presente e ou passada

A lista de medicações presente e ou passada corresponde a todos os medicamentos em

uso atual ou passado, referidos pelos participantes do estudo, familiares ou em consulta a

prontuário médico. Especificamente, para cada medicação psicotrópica houve um código

correspondente, assim como o preenchimento das dosagens corretas, horários, indicações e

tempo de uso (ANEXO 3).

3.4.5 Questionário de Experiências com Maconha

O Questionário de Experiências com Maconha (Cannabis Experiences Questionnaire

– CEQ) (Di Forti et al., 2009) é um instrumento de heteroavaliação composto por 16 questões

que visam detalhar o padrão do uso da maconha, incluindo data de início, freqüência, gastos,

além de sintomas relacionados ao seu consumo. Nesta questionário também incluiu-se um

complemento (”outras drogas/others drugs”), para o rastreamento de dependência de outras

nove substâncias. Este instrumento foi traduzido e adaptado para o português pelos autores do

projeto temático e submetido à retro-tradução (ANEXO 4).

72

3.5 ANÁLISE DAS SUBUNIDADES NR1 E NR2 DO NMDAR

Para todos os participantes foi coletada uma amostra de cinco mililitros de sangue

periférico em tubos de ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) e realizado o preenchimento

do protocolo de sangue (Apêndice A). Para a quantificação plasmática das subunidades NR1 e

NR2 do NMDAR utilizou-se o plasma do sangue periférico, que após a coleta foi

centrifugado e estocado em alíquotas de 500 µl e armazenado no freezer a -70°C no

laboratório de referência da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP).

A detecção quantitativa das subunidades NR1 e NR2 NMDAR foi realizada utilizando

o método de ensaio imunoenzimático em fase sólida (ELISA) (MyBioSource, San Diego, CA,

EUA) composto por 96 poços revestidos de separação e sistema de detecção de peroxidase de

3,3’,5,5’-Tetramethylbenzidine (TMB). Os poços foram pré-revestidos com NMDAR NR1 e

NR2 purificados e, 100 µL das amostras dos participantes foram utilizados para a

quantificação de cada subunidade, totalizando 200 µL.

3.5.1 Kit ELISA para a subunidade NR1 NMDAR

Este kit de imunoensaio permitiu a determinação quantitativa de concentrações Grin1

humana em soro e plasma. Utilizaram-se todos os reagentes e as amostras à temperatura

ambiente antes do uso.

Para as análises dessa subunidade, as placas de microtitulação foram pré-revestidas

com um anticorpo específico para Grin1. Adicionaram-se 100 µl dos diluentes da curva

padrão e 100 µl das amostras em cada poço da placa de microtitulação a um conjugado de 100

µl de biotina preparado de anticorpo específico para Grin1 e 100 µl de avidina conjugada a

Peroxidase de Rábano (HRP) e, incubou-se. Entre esses procedimentos realizou-se a lavagem

com tampão repetida de três a cinco vezes.

Em seguida, uma solução de 90 µl de substrato de TMB foi adicionada a cada poço.

Apenas os poços que continham Grin1, anticorpo conjugado a enzima com biotina e avidina

conjugada apresentaram a mudança de cor.

A reação enzima-substrato foi determinada por meio da adição de 50 μl de uma

solução de parada de ácido sulfúrico e a alteração da cor foi medida pela espectrofotometria a

um comprimento de onda de 450nm ± 2nm. A concentração de Grin1 nas amostras foi então

determinada comparando a densidade óptica (D.O.) às amostras para a curva padrão.

73

3.5.2 Kit ELISA para a subunidade NR2 NMDAR

Este kit corresponde a uma fase sólida do ELISA concebida para a determinação

quantitativa de NMDA-NR2 humano. O NMDA-NR2 se aplica à técnica de imunoensaio

enzimático competitivo utilizando um anticorpo anti-NMDA-NR2 monoclonal e um NMDA-

NR2-HRP conjugado, os quais foram adicionados 50 µL em cada poço.

As amostras deste ensaio e o tampão foram incubadas em conjunto com NMDA-NR2-

HRP na placa pré-revestida de uma hora. Após o período da incubação, os poços foram

decantados e lavados cinco vezes. Os poços foram então incubados com 50 µl de um substrato

A e 50 µl de um substrato B para a enzima HRP. O produto das formas da reação do

complexo enzima-substrato foi a cor azul.

Finalmente, 50 µl de uma solução de parada foi adicionada para parar a reação, a qual

em seguida virou uma solução amarela. A intensidade da cor foi medida

espectrofotometricamente a 450nm num leitor de microplacas e, foi inversamente

proporcional à concentração de NMDA-NR2. As amostras e os conjugados de NMDA-NR2-

HRP competem pelo sítio de ligação do anticorpo anti-NMDA-NR2.

Uma vez que o número de sítios é limitado, à medida que mais sítios foram ocupados

pelo NMDA-NR2 a partir da amostra, menos sítios foram deixados para se ligar ao conjugado

de NMDA-NR2-HRP. A curva padrão foi traçada à intensidade relativa da cor (D.O.) para as

concentrações padrão e, assim a concentração de NMDA-NR2 em cada amostra foi

interpretada. Posteriormente, aplicou-se a escala logarítmica nos valores da concentração,

assim como nas diluições das subunidades NR1 e NR2 NMDAR, a curva padrão tornou-se

linear, facilitando o cálculo das concentrações das amostras (Figura 3).

Figura 3 – Gráfico da curva padrão para receptor NR2 em escala logarítmica.

74

3.5.3 Especificidades e sensibilidade dos kits

A especificidade da subunidade NR1 é a detecção humana do Grin1, sem a reatividade

cruzada com outras estruturas. Este kit compreende uma faixa de detecção de 125-8.000

pg/ml. Para a sensibilidade, a dose mínima detectável de Grin1 humano é de 31,25 pg/ml,

sendo a precisão intra ensaio igual a variação do coeficiente (CV) de <8% e, a precisão inter

ensaio equivalente a CV% <10%.

Dentre a especificidade da subunidade NR2 está a detecção do NR2 humano, também

sem reatividade cruzada com outras estruturas. O seu coeficiente de determinação da curva

padrão é de ≥ 0,95, sua sensibilidade é 0,1 ng/mL e, os coeficientes de precisão intra ensaio e

inter ensaio são iguais a CV< 10%.

A determinação das subunidades NR1 e NR2 NMDAR foram realizadas no

laboratório de Imunologia Clínica do HC-FMRP-USP, coordenado pelo Prof. Dr. Paulo

Louzada Jr.

3.6 PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS

3.6.1 Pacientes

A identificação de pacientes em PEP e a coleta sistematizada de dados iniciaram-se

em primeiro de abril de 2012 e, encerraram em 31 de março de 2015, caracterizados por

extensa sequência de instrumentos padronizados e procedimentos, incluindo a análise de

material biológico.

A coleta de dados foi realizada de acordo com a disponibilidade de tempo do paciente,

tanto em hospitais, como nas residências, mesmo aos fins de semana. Utilizaram-se técnicas

de entrevista, observação e revisão dos prontuários médicos. Os possíveis novos casos do

estudo foram verificados, de acordo com os critérios de inclusão previamente estabelecidos e,

quando identificados, os pesquisadores foram aos serviços checarem se esses pacientes

preenchiam os critérios de inclusão. A duração de coleta de dados foi heterogênea entre os

pacientes, devido, por exemplo, a gravidade dos sintomas apresentados.

75

3.6.1.1 Anuência dos serviços de Saúde Mental da região

A direção do DRS-XIII forneceu anuência para a captação de casos para este estudo.

Anteriormente ao início da coleta de dados os pesquisadores envolvidos no estudo fizeram

contato com os serviços de saúde do DRS XIII ligados ao SUS e com os psiquiatras que

atuam na rede de saúde privada da região. Tal contato esclareceu os objetivos do estudo e

solicitou a colaboração dos profissionais para a identificação dos casos, assim como para o

estabelecimento de um fluxo de troca de informações que possibilitaram o contato dos

pesquisadores com os possíveis participantes do estudo.

3.6.1.2 Articulação com a Rede de Assistência à Saúde Mental

Com a finalidade de angariar a cooperação dos profissionais de Saúde Mental da

região para a identificação de pacientes em PEP, o projeto foi amplamente divulgado e

discutido com os interlocutores do DRSXIII, visando o estabelecimento de rotinas para a

identificação de possíveis casos de PEP.

Também foi feito um levantamento dos endereços dos psiquiatras cadastrados no

Centro Médico de Ribeirão Preto, seção regional da Associação Paulista de Medicina, e nos

convênios médicos da cidade e região.

Posteriormente elaborou-se uma carta de apresentação do projeto de pesquisa

contendo contato para o encaminhamento de casos de PEP. Estas cartas foram entregues por

meio de correio impresso e eletrônico e distribuídas em material de eventos científicos

ocorridos em Ribeirão Preto. Além disso, o projeto foi divulgado na mídia local.

Os contatos telefônicos do projeto foram divididos entre a Unidade de Pesquisa

Clínica da Unidade de Emergência (UPCUE) do HCFMRP/USP e a sala da docente

responsável pelo projeto temático no HCFMRP/USP. Fora do horário comercial, os contatos

eram registrados por meio de secretária eletrônica instalada especificamente para esse fim.

De maneira a consolidar a articulação deste projeto de pesquisa com a rede de

assistência, instituiu-se uma unidade ambulatorial para atendimento especializado de PEP, o

Ambulatório de Primeiro Episódio Psicótico (APEP) no HCFMRP/USP, dado como

contrapartida assistencial aos pacientes participantes do estudo.

76

3.6.1.3 Estratégias para captação de participantes

Procedimentos de rastreamento foram estabelecidos para detectar todos os pacientes

com um possível transtorno psicótico que viviam nas áreas definidas pelo projeto e tivessem

contato pela primeira vez com serviços de saúde. Uma estratégia de vigilância foi estabelecida

para todos os serviços que poderiam ser procurados por pacientes em crise psicótica aguda,

incluindo leitos de psiquiatria, emergências psiquiátricas, ambulatórios de saúde mental,

unidades básicas e distritais de saúde. Participantes potencialmente elegíveis foram contatados

e avaliados com a aplicação da SCID para o DSM-IV, após fornecerem consentimento

informado. Todos os que preencherem critérios diagnósticos para inclusão foram então

avaliados com os demais instrumentos.

3.6.2 Irmãos

Aos irmãos, que concordaram em participar do estudo foram agendadas visitas

domiciliares, de acordo com a disponibilidade do participante, para a coleta de dados.

A cada novo participante com diagnóstico confirmado foi questionado a existência de

irmãos que pudessem ser convidados a participar da pesquisa. O contato telefônico com os

irmãos, no entanto, não fora feito sem antes obter-se autorização verbal pelo paciente.

Uma vez aceita a participação na pesquisa, foram agendadas sessões de coleta de

dados em local e horário o mais convenientes ao participante. A maioria das coletas foi feita

em visitas domiciliares.

A mesma bateria de instrumentos de avaliação dos casos foi aplicada aos irmãos.

Estima- se que cada sessão de coleta de dados tenha tido duração de duas horas, com uma

média de três sessões até a completude dos dados.

3.6.3 Controles

Controles populacionais foram incluídos concomitantemente à captação dos casos.

Inicialmente foi utilizado um método de seleção aleatória de setores censitários, ruas e

domicílios, em que os controles foram contatados em suas casas e convidados a participar.

Nos domicílios com mais de um indivíduo elegível, foi convidado para participar aquele

77

disponível no momento e mais interessado em responder aos instrumentos. Os controles

incluídos foram submetidos às mesmas avaliações e procedimentos que os casos. As

avaliações, para todos os participantes, foram realizadas individualmente em local adequado

ao participante e ao pesquisador e que contemplassem as condições de privacidade.

Para a seleção dos controles procedeu-se à identificação dos setores censitários da

cidade e seus respectivos endereços a partir dos dados do senso de 2010 (IBGE). Ribeirão

Preto é composto por 961 setores censitários que foram organizados em uma lista crescente

segundo seu número de identificação.

Posteriormente foram sorteados, aleatoriamente 368 setores com os respectivos

endereços. Foram visitados 342 setores e 26 deles não houve necessidade de visitação, pois a

quantidade prevista de participantes deste grupo já havia sido alcançada. Ao fim, foram

usados 306 setores para a composição da amostra. Decidiu-se pela avaliação de um controle

em cada setor censitário para que houvesse uma maior cobertura geográfica da cidade. Para a

aplicação de toda coleta de dados em cada controle foram gastas três horas, com média de

dois encontros até a completude dos dados.

Na admissão de todos os participantes no estudo, cinco mililitros de sangue venoso

periférico foram coletados para a posterior quantificação plasmática das subunidades NR1 e

NR2 e aplicada a escala BPRS neste momento. O material biológico foi armazenado em

Biorrepositório criado especificamente para este fim e aprovado pelo Comitê de ética em

Pesquisa do HCFMRPUSP.

3.7 AVALIADORES

Foram selecionados profissionais com nível superior completo, com formação e/ou

experiência em saúde mental e, realizado treinamento completo por meio de discussão e

acompanhamento de casos com profissionais mais experientes e pela modalidade de ensino à

distância do consórcio EU-GEI. Este forneceu vídeos representando situações de coleta de

dados e ensaios de preenchimento dos instrumentos de coleta, que foram aplicados em

conjunto e em reuniões de discussão clínica. Assim foram garantidas a validade e

confiabilidade dos dados coletados, considerando-se a extensão e complexidade da bateria de

avaliação propostos aos participantes.

A confirmação dos diagnósticos estabelecidos pela SCID e as avaliações de gravidade

dos sintomas foram feitas por dois psiquiatras familiarizados com a assistência clínica de

78

pacientes portadores desses transtornos, treinados nos instrumentos de diagnóstico e de

avaliação descritos anteriormente, para mantermos a concordância.

3.8 PROCEDIMENTO PARA ARMAZENAMENTO DOS DADOS

Os dados coletados no projeto STREAM foram armazenados na plataforma online do

consórcio internacional EU – GEI, os quais foram inseridos por estudantes de graduação em

Informática Biomédica. Realizado também uma auditoria do banco de dados, com revisão da

digitação e encontrada pouca inconsistência. Isso conferiu maior fidedignidade de nossos

dados.

3.9 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados foram analisados utilizando o programa Statistical Package for Social

Sciences, versão 20.0 (SPSS Inc). As características da amostra foram apresentadas pela

média ( x ) ± desvio padrão da média e frequências.

Os dados demográficos e clínicos foram submetidos à análise estatística descritiva. As

variáveis nominais foram avaliadas por meio do teste do qui-quadrado (2) ou teste exato de

Fischer e as variáveis as ordinais foram analisadas por meio de ANOVA de uma via ou teste t

de student.

Os níveis plasmáticos das subunidades NR1 e NR2 do receptor glutamatérgico,

duração da psicose não tratada (DUP), tempo de tratamento e escores totais da BPRS foram

submetidos à transformação logarítmica (log na base 10), tendo em vista a ausência de

distribuição normal dessas medidas. As tabelas e figuras são apresentadas com os valores

brutos (Rezende et al., 2016; Tyrka et al., 2009).

A comparação dos níveis plasmáticos de NR1 e NR2 entre os cinco grupos

diagnósticos foram avaliadas por meio de análise multivariada (General Linear Model,

Hotteling’s Trace), tendo como variáveis dependentes os valores de NR1 e NR2, submetidos à

transformação logarítmica. Foram incluídas como fatores fixos as variáveis, grupo

diagnóstico (TP, TAB, TD, irmãos e controles) e sexo (masculino, feminino) e a idade como

covariada. Análises post hoc foram feitas por meio do teste de Bonferroni.

79

Correlações entre os valores log transformados das subunidades NR1 e NR2 e dos

escores da BPRS foram analisadas por meio do coeficiente de Pearson (r).

Também foram realizadas análises secundárias para comparações dos níveis

plasmáticos de NR1 e NR2, de acordo com as seguintes variáveis clínicas: a) uso de

susbtâncias psicoativas (com e sem uso); b) tempo de tratamento, sendo os pacientes

distribuídos em três grupos: sem tratamento, até 11 semanas e 12 semanas ou mais de

tratamento medicamentoso e, c) tempo de doença até o momento da coleta de sangue, sendo

os pacientes divididos em quatro categorias: até 12 semanas de doença, de 13 a 24 semanas,

25 a 52 semanas e 53 semanas ou mais de doença.

A validade preditiva, sensibilidade e especificidade dos níveis plasmáticos das

subunidades NR1 e NR2 do NMDAR foram calculadas utilizando o Receptor Operacional

Characteristic (curva ROC). Para isso, os participantes foram reagrupados em dois grupos:

pacientes (TP, TAB e TD, n = 166) e saudáveis (irmãos + controles, n = 242).

Foram considerados significativos os valores de p < 0,05.

3.10 ASPECTOS ÉTICOS

O projeto temático ao qual este estudo se vincula foi aprovado pela Comissão de

Normas Éticas Regulamentares do HCFMRP-USP (Processo nº 12606/2012), em sua 378º

reunião ordinária realizada em 18/11/2013 (ANEXO 5). Os pacientes, irmãos e controles

tiveram a sua participação voluntária e foram orientados a deixar a pesquisa a qualquer

momento, caso não quisessem mais participar, sem qualquer prejuízo com a instituição. Todos

os participantes assinaram duas cópias do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(ANEXOS 7 e 8), que foram lidas para o paciente ou seu acompanhante, fornecendo-lhes

informações sobre a fundamentação, os objetivos, procedimentos, riscos e benefícios do

estudo ao qual estavam sendo convidados a participar.

Além deste, eles também assinaram o termo de coleta de material biológico que

especificava os procedimentos necessários à coleta. Todas as dúvidas foram esclarecidas e, o

participante era livre para optar sobre a retirada do sangue periférico (ANEXO 6).

O trabalho envolvendo seres humanos é de suma importância para o desenvolvimento

de várias ciências e tecnologias, no entanto, não é mais importante do que o bem-estar físico,

mental e social de qualquer um (Cozby, 2003). Assim, esta pesquisa foi conduzida de forma

ética respeitando as orientações da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (Cns,

80

2012) e garantida a segurança dos participantes não serem identificados, assim como todas as

informações fornecidas foram mantidas em sigilo.

81

4. Resultados

82

83

4. RESULTADOS

4.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA

4.1.1 Pacientes

Dentro do previsto no estudo original, no período de três anos (01 de abril de 2012 a

31 de março de 2015), foram triados 494 pacientes como possível diagnóstico de PEP.

Desses, 322 pacientes tiveram o diagnóstico de PEP confirmado e 172 foram excluídos

(Figura 4).

Figura 4 – Fluxo de triagens de possíveis pacientes em PEP, de inclusões e exclusões

no estudo caso-controle em três anos de coleta (n=494).

Entre as exclusões, a principal razão foi o contato prévio com serviço de saúde mental

(n=71, 41,3%) (Tabela 3).

Tabela 3 – Razões para exclusão de pacientes do estudo (n=172)

Motivos para não exclusão do estudo n Porcentagem

Sintomas somente durante intoxicação por substância 12 7,0

Residência em outro DRS 14 8,1

Fora do intervalo de idade de inclusão 16 9,3

Sintomas melhor explicados por outra condição médica 28 16,3

Ausência de sintomas psicóticos 31 18,0

Contato prévio com serviço de saúde mental 71 41,3

Total 172 100,0

Estudo caso-controle

Critérios de inclusão e exclusão

Triagem 494

pacientes

322 PEP

221 participantes

101 não participantes

172 exclusões

84

Dentre os pacientes não incluídos no estudo caso-controle, a principal razão de não

participação foi a recusa em participar do estudo (n = 44, 43,5%) (Tabela 4). Ou seja, apenas

10,0% dos pacientes em PEP incluídos no projeto temático recusaram a coleta de dados. O

que pode ser justificado pela participação constante de toda a equipe nos processos de

instância de planejamento oficiais do Sistema Único de Saúde (SUS) e comunicação com os

servidores dos municípios do DRS XIII.

Tabela 4 – Razões para a não participação de pacientes em PEP no estudo caso-

controle (n=101) no período de três anos de coleta

Razão de não inclusão no caso-controle n Porcentagem

Abandono do estudo 2 2,0

Em cárcere 3 3,0

Não consegue responder 9 8,9

Perda de contato 43 42,6

Recusa em participar 44 43,5

Total 101 100,0

Dos 221 pacientes em PEP incluídos no projeto temático, 166 (75,1%) participaram da

coleta de sangue periférico, para os quais foram realizadas as análises das subunidades NR1 e

NR2 do NMDAR. A recusa de coleta de sangue periférico foi a única razão para a não

inclusão dos 55 (24,9%) pacientes neste estudo.

Dos 166 incluídos, 106 (64,0%) pacientes eram do sexo masculino. Em relação ao

sexo de cada grupo diagnóstico, tem-se que entre os 84 com diagnóstico de transtornos

psicóticos (TP), 57 (67,9%) eram homens. Já os 51 pacientes com transtorno afetivo bipolar

(TAB) foram compostos por 34 (66,7%) homens e, os pacientes com transtornos depressivos

com sintomas psicóticos (TD) por 15 (48,4%) pacientes do sexo masculino e 16 (51,6%) do

feminino, que somaram 31. Não foram encontradas diferenças significativas na distribuição

dos três grupos diagnósticos com relação ao sexo do participante (χ2 = 3,97; gl = 2; p =

0,137). Porém, os grupos TP e TAB apresentaram predomínio do sexo masculino com

diferenças estatisticamente significantes (respectivamente, p = 0,001 e p = 0,017) (Tabela 5).

85

Tabela 5 – Diagnósticos estabelecidos de acordo com a SCID (DSM-IV) em 166

pacientes em primeiro episódio psicótico identificados durante o período de três anos de

estudo

Diagnóstico (SCID-DSM-IV) Homem Mulher Total p

n % n % n %

Transtornos psicóticos 57 53,8 27 45,0 84 50,6 0,001*

Transtorno psicótico breve 7 6,6 5 8,3 12 7,2 0,564

Transtorno esquizofreniforme 14 13,2 3 5,0 17 10,2 0,008*

Esquizofrenia 28 26,4 16 26,7 44 26,5 0,070

Transtorno delirante 8 7,5 0 0,0 8 4,8 N.A.

Transtorno esquizoafetivo 0 0,0 3 5,0 3 1,8 N.A.

Trantorno afetivo bipolar 34 32,1 17 28,3 51 30,7 0,017*

Transtorno depressivo 15 14,2 16 26,7 31 18,7 0,857

Total 106 64,0 60 36,0 166 100,0

*2, valor de α < 0,05

As variáveis demográficas e clínicas estão descritas na Tabela 6. A idade mínima dos

pacientes foi de 16 e, a máxima de 64 anos ( x = 30,3 ± 12,2), com diferenças significativas

entre os grupos [F(2,163) = 15,45; p < 0,001]. O grupo com TD foi constituído por pacientes

significativamente mais velhos que os demais grupos (vs TAB p < 0,001; vs. TP p = 0,035), e

os pacientes com TP foram significativamente mais velhos que os pacientes com TAB (p <

0,001).

Para a idade de início da psicose, houve diferenças entre os três diagnósticos [F(2,163) =

16,58; p < 0,001]. Análises post hoc pelo teste de Bonferroni mostraram que os pacientes com

TP e TAB possuíam idade menor de início de psicose do que pacientes com TD (p < 0,001).

Não foi encontrada diferença significante na idade de início da psicose do grupo TP,

comparado com o grupo TAB (p = 0,176).

86

Entre os grupos diagnósticos foram encontradas diferenças significantes, na DUP,

[F(2,163) = 5,83; p = 0,004]. Análises post hoc pelo teste de Bonferroni mostraram que casos

diagnosticados como TP possuíam um tempo maior de psicose não tratada do que pacientes

com TAB (p = 0,009) e com TD (p = 0,042). Não foi encontrada diferença significante na

DUP do grupo TD, comparado com o grupo TAB (p = 1,000).

Em relação à escala da BPRS, o grupo do TAB apresentou a maior pontuação em

relação aos demais, porém não foram observadas diferenças estatisticamente significantes

entre os grupos [F(2, 163) = 0,35; p = 0,704] (Tabela 6).

Tabela 6 – Descrição de variáveis sóciodemográficas e clínicas dos pacientes em primeiro episódio psicótico

Variáveis

Transtornos

psicóticos

(n = 84)

Transtorno

afetivo bipolar

(n = 51)

Transtorno

depressivo

(n = 31)

Idade em anos [média (DP)] 30,2 (12,1) 25,1 (8,8) 39,3 (12,2) F(2,163) = 15,45, p < 0,001

Idade de início da psicose [média (DP)] 28,5 (12,0) 24,8 (8,6) 39,2 (12,4) F(2,163) = 16,58, p < 0,001

DUP em semanas [média (DP)] 104,0 (235,2) 13,7 (25,3) 16,1 (24,5)

DUP em semanas (log) [média (DP)] 1,4 (0,7) 0,9 (0,5) 0,9 (0,5) F(2,163) = 13,42, p <0,001

Em tratamento com antipsicótico [média (DP)] 75 (89,3) 48 (94,1) 31 (100,0) 2 = 4,08; gl = 2; p = 0,130

Tempo de tratamento em semanas [média (DP)] 42,3 (50,3) 23,4 (30,1) 33,6 (34,1)

Tempo de tratamento em semanas (log) [média (DP)] 1,2 (0,7) 1,0 (0,6) 1,3 (0,6) F(2,163) = 2,26, p = 0,108

Escore da BPRS = mínimo e máximo 0-24 0-37 0-26

Escore da BPRS [média (DP)] 8,7 (6,7) 9,8 (7,5) 9,0 (6,4)

Escore da BPRS (log) [média (DP)] 0,9 (0,4) 0,9 (0,4) 0,9 (0,4) F(2,163) = 0,30, p = 0,742

DUP = Duração da psicose não tratada; BPRS – Escala de Avaliação Psiquiátrica Breve

87

88

A Tabela 7 demonstra a distribuição dos pacientes em PEP em relação ao uso de

medicações psicotrópicas.

Tabela 7 – Uso das medicações psicotrópicas nos pacientes em PEP

Medicações

psicotrópicas [n (%)]

Transtornos

psicóticos

(n = 84)

Transtorno

afetivo bipolar

(n = 51)

Transtorno

depressivo

(n = 31)

Total

(n = 166)

Anticolinérgicos 10 (11,9) 7 (13,7) 5 (16,1) 22 (13,3)

Antidepressivos 16 (19,0) 4 (7,8) 24 (77,4) 44 (26,5)

Antiepilépticos 9 (10,7) 21 (41,2) 6 (19,4) 36 (21,7)

Antipsicóticos 75 (89,3) 48 (94,1) 31 (100,0) 154 (92,8)

Lítio 2 (2,4) 23 (45,1) 1 (3,2) 26 (15,7)

Sedativos 33 (39,3) 28 (54,9) 17 (54,8) 78 (47,0)

4.1.2 Irmãos

Dos 221 pacientes em PEP, 19 eram filhos únicos e 202 deles tinham irmãos. Para o

projeto temático, 99 irmãos de pacientes psicóticos concordaram em participar do estudo.

(Figura 5). No projeto temático, 100 (49,5%) deles recusaram participar do estudo e três

residiam em outras cidades.

Dentre os 99 irmãos incluídos no estudo maior, 76 (76,8%) submeteram-se à coleta de

sangue e foram incluídos neste estudo. A recusa de coleta de sangue periférico foi a única

razão para a não inclusão dos 23 (23,2%) irmãos neste estudo.

Figura 5 – Distribuição dos irmãos dos pacientes psicóticos que foram incluídos e

excluídos do estudo caso-controle.

221

Possibilidade de irmãos

19

Filho único

100

Recusa em participar

3

Reside em outro estado

99

Irmãos

89

4.1.3 Controles

A previsão do projeto STREAM era a captação de um voluntário por setor censitário,

porém alguns participantes se recusaram a realizar a coleta de sangue,. Por isso, 12 destes

setores tiveram a participação de um voluntário a mais do que foi estimado. Quando o

participante se recusava a coletar o sangue, era dada a continuidade no setor até que fosse

encontrado outro voluntário disponível a participar da pesquisa e a realizar a coleta do

material biológico. Portanto, dos 306 censos sorteados, foram captados 318 pessoas da

comunidade em nove municípios da área de cobertura do DRS XIII e realizadas 272 coletas

de sangue (85,5%), sendo que 46 (14,5%) participantes recusaram fazê-la (Figura 6).

A captação destes participantes teve início em Ribeirão Preto no mês de Março de

2013, enquanto que nas cidades de Cravinhos, Jaboticabal, Guatapará, Barrinha, Sertãozinho,

Pradópolis, Santo Antônio da Alegria e Brodowski (apresentados em ordem de captação)

tiveram início em Fevereiro de 2014. As ordens para o início da captação foram aleatórias e

em algumas cidades aconteceram concomitantemente. A captação de controles de base

populacional encerrou-se em Maio de 2015. Foi realizado um total de 9.208 tentativas de

captação de controles, com média de 29,6 ± 31,9 tentativas de captação para cada controle

efetivamente incluído no estudo.

Para este estudo, foram selecionados 166 (61,0%) controles para as análises das

subunidades NR1 e NR2, que foram pareados por idade e sexo com os pacientes, sendo 106

(63,9%) homens. A idade mínima dos controles foi de 16 e, a máxima de 62 anos ( x = 31,4 ±

12,0).

Depois do pareamento por idade e sexo, os participantes foram sorteados entre aqueles

que estavam pareados a mais e, posteriomente, escolhido um controle para o seu paciente

correspondente.

Figura 6 – Número de controles captados, quantidade de coletas de sangue realizadas e

número de amostras sanguíneas de controles pareadas para análise das subunidades NR1 e

NR2.

Controles

(n = 318)

Coletas de sangue

(n = 272)

NMDAR NR1 e NR2

(n = 166)

90

Quanto ao lugar de procedência dos 408 participantes das análises biológicas, 198

(48,5%) residiam no município de Ribeirão Preto e 210 (51,5%) eram provenientes de 25

cidades vizinhas à região.

4.2 CARACTERÍSTICAS SÓCIODEMOGRÁFICAS DOS PARTICIPANTES

A porcentagem de voluntários homens foi maior no grupo dos pacientes, mais

especificamente nos diagnósticos de TP e TAB, assim como nos controles quando comparada

ao grupo dos irmãos (² = 32,33; gl = 4; p < 0,001). Houve uma maior participação do sexo

feminino no grupo dos irmãos (n = 53), representando 69,8%. Esse dado pode ser explicado,

pelo envolvimento das mulheres no cuidado de seus familiares ou, também, pelo interesse aos

assuntos da saúde não apenas de seu irmão doente como também para si próprio.

Irmãos e controles apresentaram maior tempo de estudo, comparados aos pacientes em

PEP (2 = 41,62; gl = 4; p < 0,001) e, com relação ao estado civil, pode-se notar que os

pacientes com TP e TAB apresentaram menor frequência de vínculo conjugal, comparados ao

TD, irmãos e controles (2 = 53,55; gl = 4; p < 0,001) (Tabela 8).

Tabela 8 – Frequência e porcentagem dos participantes do estudo em relação à

escolaridade e estado civil

*Teste exato de Fisher; p < 0,05.

Abaixo há a demonstração da idade média e desvio-padrão de cada grupo participante

em relação ao sexo, com diferença estatisticamente significante nos pacientes com transtornos

psicóticos (t = 2,87, gl = 82, p < 0,05) (Tabela 9).

Transtornos

psicóticos

(n = 84)

Transtorno

afetivo bipolar

(n = 51)

Transtorno

depressivo

(n = 31)

Irmãos

(n =76)

Controles

(n =166)

Homens [n, (%)]* 57 (67,9) 34 (66,7) 15 (48,4) 23 (30,3) 106 (63,9)

≥ 9 anos de estudo [n, (%)]* 37 (44,0) 20 (39,2) 14 (45,2) 53 (69,7)* 126 (75,9)

Com vínculo conjugal [n, (%)]* 13 (15,5) 10 (19,6) 20 (64,5) 44 (57,9) 83 (50,0)

91

Tabela 9 – Descrição da idade média de cada grupo participante em relação ao sexo

Idade (anos): x (±)

Feminino Masculino Total Valor de p a

Transtornos psicóticos 35,5 (14,2) 27,7 (10,2) 30,2 (12,1) 0,005*

Transtorno afetivo bipolar 27,5 (11,0) 23,9 (7,4) 25,1 (8,8) 0,180

Transtorno depressivo 36,3 (9,5) 42,5 (14,2) 39,3 (12,2) 0,160

Irmão 31,1 (10,7) 32,3 (12,1) 31,5 (11,0) 0,668

Controle 33,1 (12,7) 30,4 (11,5) 31,4 (12,0) 0,163

a

Teste T de Student; *p < 0,05

Dentre os grupos participantes deste estudo, o uso de substâncias psicoativas foi

detectado em, respectivamente, 42,9% dos TP, 54,9% dos TAB, 12,9% dos pacientes com

TD, 2,6% dos irmãos e 9,6% dos controles. Oitenta e seis (21,1%) dos 408 participantes

responderam afirmativamente fazer uso de algum tipo de substância, com diferença

estatisticamente significante entre os grupos (2

= 88,87, gl = 4, p < 0,001) (Tabela 10).

Tabela 10 – Uso de substâncias psicoativas por grupos diagnósticos identificados de

abril de 2012 a março de 2015

Uso de SPA Transtornos

psicóticos

Transtorno

afetivo bipolar

Transtorno

depressivo Irmão Controle Total*

Sem [n (%)] 48 (57,1) 23 (45,1) 27 (87,1) 74 (97,4) 150 (90,4) 322 (78,9)

Com [n (%)] 36 (42,9) 28 (54,9) 4 (12,9) 2 (2,6) 16 (9,6) 86 (21,1)

Total [n (%)] 84 (100,0) 51 (100,0) 31 (100,0) 76 (100,0) 166 (100,0) 408 (100,0)

SPA: Substância psicoativa; *2 = 88,87, gl = 4, p < 0,001

92

4.3 NÍVEIS PLASMÁTICOS DE NR1 E NR2 NMDAR

4.3.1. Níveis plasmáticos de NR1 e NR2

A concentração plasmática das subunidades NR1 e NR2 foi determinada em 166

pacientes, 76 irmãos e 166 controles, totalizando 408 determinações. A média das

concentrações plasmáticas das subunidades NR1 e NR2, em valores absolutos e log

transformados estão descritos na Tabela 11. As figuras 7 e 8 apresentam a distribuição dos

valores absolutos.

Tabela 11 – Média e desvio padrão (DP) das concentrações plasmáticas das

subunidades NR1 e NR2 do NMDAR de acordo com o grupo diagnóstico (n = 408), em

valores absolutos e valores submetidos à transformação logarítmica (Log)

Grupos diagnósticos NR1 (pg/ml) NR2 (ng/ml)

Transtornos psicóticos (n = 84)

Valores absolutos 71,0 (100,3) 2,5 (2,0)

Valores em Log 1,3 (0,8) a b 0,5 (0,3)

a b

Transtorno afetivo bipolar (n = 51)


Valores em Log 1,4 (1,1) a b 0,4 (0,3)

a b

Transtorno depressivo (n = 31)


Valores em Log 1,2 (0,9) a b 0,4 (0,3)

a b

Irmãos (n = 76)

Valores absolutos 140,6 (194,8) 6,2 (1,5) c

Valores em Log 1,9 (0,5) 0,9 (1,0)

Controles (n = 166)


Valores em Log 1,8 (0,6) 0,7 (0,2)

a p < 0,05: irmãos vs (TP, TAB, TD);

b p < 0,05: controles vs (TP, TAB, TD);

c p < 0,05: irmãos vs controles

93

-100

0

100

200

300

400

500500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Trantornos

psicóticos

Transtorno

afetivo bipolarIrmãosTranstorno

depressivo

*

**

Controles

Rec

epto

r N

MD

A N

R1 (

pg/m

l)

Figura 7 – Representação das médias e distribuição dos valores absolutos da

subunidade NR1 NMDAR de cada grupo participante do estudo.

94

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

5.0

5.5

6.0

6.5

7.0

7.5

8.0

8.5

9.0

9.5

10.0

10.5

Transtornos

psicóticos

Transtorno

afetivo bipolarIrmãosTranstorno

depressivo

**

*

Controles

Rec

epto

r N

MD

A N

R2 (

ng/m

l)

Figura 8 – Representação das médias e distribuição dos valores absolutos da

subunidade NR2 NMDAR de cada grupo participante do estudo.

A análise multivariada apontou para diferenças significativas entre os grupos [F(8, 790)

= 33,68; p < 0,001], tanto para o NR1 [F(4,397) = 21,45; p < 0,001], quanto para o NR2 [F(4,397)

= 10,40; p < 0,001]. As análises post hoc demonstraram que, com relação ao NR1, pacientes

95

com TP não diferiram dos demais pacientes (TAB p = 1,000; TD p = 1,000); mas diferiram de

irmãos (p = 0,001) e de controles (p = 0,001) e que pacientes com TAB e com TD não

diferiram entre si (p = 1,000), mas diferiram de irmãos (TAB p = 0,003; TD p < 0,001) e de

controles (TAB p = 0,009; TD p = 0,001), com níveis significativamente mais baixos entre os

pacientes do que entre os saudáveis. Não foram observadas diferenças significativas entre

irmãos e controles (p = 1,000).

Os níveis de NR2 não foram significativamente diferentes entre os pacientes (TP &

TAB p = 0,925; TP & TD p = 1,000; TAB & TD p = 1,000), mas os pacientes apresentaram

valores significativamente menores do que os irmãos e controles (p < 0,001, para todas as

comparações). Houve uma diferença significativa entre irmãos e controles (p = 0,006).

Não foram observadas associações significativas quanto à idade [F(2,396) = 2,11; p =

0,123] e sexo (F(2,396) = 0,61, p = 0,546; interação grupo diagnóstico & sexo F(8,790) = 1,05, p =

0,396).

4.3.2 Correlação dos níveis plasmáticos de NR1 e NR2 com o escore da BPRS

Houve correlação negativa entre as concentrações plasmáticas do NR2 e o escore da

BPRS, incluindo todos os pacientes e os controles (saudáveis e irmãos) (Pearson, r = - 0,36;

95% IC: -0.44 to -0.27; p < 0,0001) (Figura 9). Não foram observadas correlações

estatisticamente significantes entre os escores do BPRS e os níveis plasmáticos do NR1.

Figura 9 – Correlação entre a concentração plasmática do NR2 e o escore da BPRS.

BPRS

35302520151050

NR

2 (

ng/m

L)

10

8

6

4

2

0

96

4.3.3 Níveis plasmáticos de NR1 e NR2 de acordo com variáveis clínicas

No momento da coleta de sangue, 12 (7,2%) pacientes não usavam medicação, sendo

nove pertencentes ao grupo TP e três ao TAB e 68 (41,0%) estavam em tratamento há menos

de três meses. A Tabela 12 mostra que não foram observadas diferenças significantes entre os

grupos quanto ao tempo de tratamento em relação aos níveis plasmáticos de ambas as

subunidades [NR1: F(2,163) = 1,23; p = 0,294; NR2: F(2,163) = 1,29; p = 0,277].

Tabela 12 – Concentrações das subunidades NR1 e NR2 em relação ao tempo de

tratamento nos pacientes em PEP

Tempo de tratamento n NR1 NR2 Log NR1 Log NR2

Média (DP)

Sem tratamento 12 55,0 (106,6) 2,2 (2,6) 1,0 (1,0) 0,4 (0,3)

Até 12 semanas 68 104,6 (177,9) 2,1 (2,3) 1,3 (1,0) 0,4 (0,3)

12 semanas ou mais 86 118,1 (245,4) 2,4 (1,8) 1,4 (0,9) 0,5 (0,2)

Total 166 108,5 (211,9) 2,3 (2,1) 1,3 (0,9) 0,4 (0,3)

Em relação ao uso de subtâncias psicoativas 68 (41,0%) dos 166 pacientes em PEP

faziam uso de alguma substância. Não foram observadas diferenças estatisticamente

significantes entre os grupos tanto para a subunidade NR1 [F(1,165) = 1,22; p = 0,238], como

para a subunidade NR2 [F(1,165) = 098; p = 0,323] (Tabela 13).

Tabela 13 – Concentrações das subunidades NR1 e NR2 dos pacientes em relação ao

uso de substância psicoativa

Uso de substância psicoativa n

NR1 NR2 Log NR1 Log NR2

Média (DP)

Com 68 132,1 (213,6) 2,1 (2,1) 1,4 (1,0) 0,4 (0,3)

Sem 98 92,1 (210,2) 2,4 (2,1) 1,3 (0,9) 0,5 (0,3)

Total 166 108,5 (211,9) 2,3 (2,1) 1,3 (0,9) 0,4 (0,3)

97

O tempo de doença foi estabelecido por meio da soma do tempo de psicose não tratada

(DUP) com o tempo de tratamento. Trinta e sete (22,3%) pacientes apresentaram até 12

semanas de doença, 32 (19,3%) de 13 a 24 semanas, 28 (16,9%) de 25 a 52 semanas e 69

(41,6%) de 53 semanas ou mais semanas de doença. Não houve diferença estatisticamente

significante entre os grupos quanto ao tempo de doença em relação aos níveis plasmáticos de

ambas as subunidades [NR1: F(2,163) = 1,37; p = 0,254; e de NR2: F(2,163) = 1,01; p = 0,391]

(Tabela 14).

Tabela 14 – Concentrações das subunidades NR1 e NR2 em relação ao tempo da

doença dos pacientes em PEP até o momento da coleta de sangue

4.3.4 Validade preditiva

Para a determinação da validade preditiva do teste, foram considerados os valores

absolutos das concentrações plasmáticas das subunidades NR1 e NR2 e os participantes foram

reagrupados em dois grupos: pacientes (TP, TAB e TD, n = 166) e saudáveis (irmãos e

controles, n = 242).

A análise da curva ROC mostrou que valores inferiores a 17,65 pg/ml da concentração

plasmática do NR1 (área sobre a curva ROC = 0,641) apresentaram sensibilidade de 42,77%,

especificidade de 86,36%, valor preditivo positivo (VPP) de 68,27% e valor preditivo

negativo (VPN) de 92,48.

A análise da curva ROC (área = 0,839) mostrou que o valor de corte ótimo para a

concentração plasmática de NR2 para o diagnóstico de PEP foi abaixo de 3,648 ng/ml, com

sensibilidade de 80,12%, especificidade de 79,34%, VPP de 72,28% e VPN de 84,96%. O

Odds Ratio (OR) foi de 14,72 (5% CI 9,04 – 23,97), ou seja, o indivíduo que apresenta um

Tempo de doença n

NR1 NR2 Log NR1 Log NR2

Média (DP)

Até 12 semanas 37 74,8 (119,5) 1,9 (1,9) 1,1 (1,0) 0,4 (0,2)

13 a 24 semanas 32 139,8 (332,8) 2,6 (2,3) 1,3 (0,9) 0,5 (0,3)

25 a 52 semanas 28 74,8 (98,0) 2,1 (1,9) 1,3 (0,9) 0,4 (0,3)

53 ou mais semanas 69 125,7 (212,6) 2,5 (2,2) 1,5 (0,9) 0,5 (0,3)

Total 166 108,5 (211,9) 2,3 (2,1) 1,3 (0,9) 0,4 (0,3)

98

valor de NR2 abaixo de 3,648 ng/ml tem um risco 14,72 vezes maior de estar doente (PEP) do

que quem não possui a concentração plasmática de NR2 acima de 3,648.

A Tabela 15 mostra a distribuição dos participantes de acordo com os valores de corte

do NR1 (17,65 pg/ml) e do NR2 (3,68 ng/ml) para obtenção de sensibilidade, especificidade,

VPP e VPN.

Tabela 15 – Distribuição dos participantes (pacientes e saudáveis) segundo os pontos

de corte das concentrações plasmáticas das subunidades NR1 e NR2 obtidos a partir das

análises da curva ROC

Pacientes Saudáveis Total

Valor do NR1

< 17,65 pg/ml 71 33 104

> 17,65 pg/ml 95 209 226

Valor do NR2

< 3,648 ng/ml 133 51 184

> 3,648 ng/ml 34 192 226

Total 166 242 408

PEP: Primeiro Episódio Psicótico

99

As figuras 10 e 11 mostram as curvas ROC das subunidades NR1 e NR2.

Figura 10 – Curva ROC das concentrações plasmáticas da subunidade NR1

Figura 11 – Curva ROC das concentrações plasmáticas da subunidade NR2

100

101

5. Discussão

102

103

5. DISCUSSÃO

Esta redução dos níveis plasmáticos das subunidades NR1 e NR2 em pacientes em

primeiro episódio psicótico ainda não foi descrita na literatura e trouxe à tona diversos

questionamentos com relação ao seu papel na etiopatogenia da esquizofrenia e outros

transtornos psicóticos. A primeira questão refere-se à existência ou não de correlação entre

redução dos níveis plasmáticos de NR1 e NR2 no sangue periférico e anormalidades da

função glutamatérgica no SNC implicadas na fisiopatogenia da esquizofrenia. Outro ponto

refere-se a qual seria a fonte tecidual produtora deste receptor e suas subunidades. Finalmente,

pode ser questionado se o tecido neuronal estaria originando mecanismos compensatórios ou

de reparação para corrigir possíveis alterações da função glutamatérgica.

Os dados sóciodemográficos e clínicos da nossa amostra se assemelham a amostras

procedentes de outros países. Um estudo prospectivo de oito anos realizado em Bolonha,

Itália, avaliou a taxa de incidência de pacientes em PEP e a distribuição de vários fatores de

risco, como idade, etnia e abuso de substâncias. A maioria dos pacientes eram homens (56%),

a idade média de início foi 30,5 ± 9,32 anos, a maioria era solteira e vivia com sua família.

Em relação à escolaridade, mais da metade possuía ensino médio ou mais e 59% tinham um

emprego ou eram estudantes (Tarricone et al., 2014). As características demográficas também

foram semelhantes ao estudo conduzido em Singapura, com objetivos de examinar as taxas de

remissão sintomática e funcional em uma coorte de pacientes em PEP. A amostra foi

composta por 51,3% homens, com idade média de 28 anos e a maioria dos pacientes (77,8%)

não era casada (Verma et al., 2012).

Na Austrália, obteve-se uma amostra de aproximadamente 60% do sexo masculino

com idade média de 39 anos. Além disso, observaram alta taxa de desistência em concluir o

ensino médio, a maioria nunca tinha sido casada e estava desempregada (Carr et al., 2004).

Uma revisão sistemática demonstrou que a média de idade de início da psicose foi de 25 ± 4,3

anos (Menezes et al., 2006).

Nossos resultados estão em consonância com dados da literatura quanto à faixa etária,

sendo a maior porcentagem de pacientes em PEP em homens jovens, o que pode ser entendida

pela maior prevalência de homens com diagnóstico de esquizofrenia do que em mulheres

(Tarricone et al., 2014). Dentre os diagnósticos, o grupo com transtorno depressivo foi o mais

velho, em seguida os pacientes com trantornos psicóticos e os mais jovens foram os com o

diagnóstico de afetivo bipolar.

104

Quanto à escolaridade, os pacientes em PEP apresentaram, em sua maioria, o ensino

fundamental incompleto, com menos de nove anos de estudo. Sendo que os saudáveis

apresentaram maior tempo de estudo comparado aos pacientes. Em relação ao estado civil

notou-se que os pacientes com trantornos psicóticos e transtorno afetivo bipolar apresentaram

menor vínculo conjugal, comparados ao transtorno depressivo e aos irmãos, pois no grupo

controle essa porcentagem foi igualada.

Quando se analisou a duração de psicose não tratada (DUP), definida como o tempo

entre a primeira manifestação de sintomas psicóticos e o início do tratamento adequado com

antipsicóticos (Cuesta e Peralta, 2001), o grupo de pacientes com TP apresentou maior DUP (

x = 104,0 ± 235,2 semanas), quando comparado com os grupos de pacientes com TAB ( x =

13,7 ± 25,3 semanas) e TD ( x = 16,1 ± 24,5 semanas). Parcialmente, esses dados referentes

às menores DUP em TAB e TD poderiam ser explicados, respectivamente, por prejuízos

funcionais e sociais e pelo risco de suicídio que requerem maiores internações psiquiátricas

nestes transtornos. Para os doze pacientes que nunca fizeram tratamento para os sintomas

psicóticos, a DUP foi calculada considerando a data da inclusão no estudo. Na revisão

sistemática realizada em 2006, a média da DUP entre os estudos foi de 18,4 ± 10,7 meses,

uma média maior comparada à do nosso estudo (Menezes et al., 2006).

A DUP mais prolongada correlacionou-se com o pior resultado geral sintomático, às

sintomas positivos e negativos mais graves, à menor probabilidade de remissão e ao pior

funcionamento social (correlações 013-018), indicando que a intervenção precoce em

pacientes com psicose pode ter efeitos positivos sobre o curso do transtorno (Penttilä et al.,

2014).

Em relação ao uso das medicações psicotrópicas, os nossos pacientes em PEP

apresentaram uma heterogeinidade do uso. Vinte e dois (13,3%) utilizavam anticolinérgicos,

26 (15,7%) lítio, 36 (21,7%) antiepilépticos, 44 (26,5%) antidepressivos, 78 (47,0%)

sedativos e 154 (92,8%) antipsicóticos, entre estes, os mais utilizados foram 73 (44%)

haloperidol, seguido de 36 (21,7%) por risperidona e 20 (12,0%) olanzapina. Na primeira

avaliação, 12 (7,2%) pacientes em PEP não usavam antipsicóticos, sendo nove pacientes com

TP e três com TAB. Apenas cinco (3,0%) não faziam uso de qualquer medicação psicotrópica

até este momento.

Quanto ao uso de substâncias psicoativas nos participantes do nosso estudo, oitenta e

seis (21,1%) de 408 participantes responderam afirmativamente usar algum tipo de substância

psicoativa. Dentre os pacientes em PEP, 68 (41,0%) responderam afirmativamente fazer uso

105

de alguma substância, sendo a cannabis a principal substância referida nos grupos

diagnósticos dos transtornos psicóticos (25,0%) e do transtorno afetivo bipolar (47,1%).

Em relação às análises realizadas com o sangue periférico dos participantes, este

estudo buscou verificar se a quantificação plasmática das subunidades NR1 e NR2 do

NMDAR poderia ser uma medida indireta da hipofunção glutamatérgica no SNC dos

pacientes em PEP. De forma surpreendente, ambas as subunidades demonstraram-se

diminuídas na quantificação plasmática dos pacientes em PEP comparados aos controles e

irmãos.

Até o momento, não há relato na literatura de medidas no sangue periférico das

subunidades NR1 e NR2 em transtornos psiquiátricos graves ou outras doenças, com exceção

de um estudo que demonstrou a elevação sérica da subunidade NR2, nas 24 horas após a

ocorrência de AVC isquêmico (Dambinova et al., 2012).

Vários estudos têm sugerido que a neurotransmissão glutamatérgica está alterada nos

transtornos mentais com manifestações psicóticas, principalmente na esquizofrenia e no

transtorno afetivo bipolar. Em estudo publicado em 2007, foram medidos níveis de glutamato

no plasma de 56 pacientes em PEP, com diagnósticos variados, como esquizofrenia, TAB e

psicose não especificada. Os pacientes demonstraram diminuição nos níveis de glutamato

periférico que se restabeleceram após o tratamento, o que pode refletir prejuízo da sinalização

do glutamato durante as fases iniciais desses transtornos (Palomino et al., 2007). Entretanto,

não foram encotradas correlações entre os níveis de glutamato e glutamina cerebrais, medidos

por meio de Espectroscopia de Prótons por Ressonância Magnética (H-MRS), como os níveis

de glutamato e glutamina no plasma (Shulman et al., 2006).

O glutamato, principal mediador da neurotransmissão excitatória entre os neurônios,

está presente em outros sistemas e células, como em linfócitos T humano, sugerindo que estas

células são suscetíveis à modulação pelo glutamato (Kostanyan et al., 1997). A relevância

desta observação é substancial, porque uma vez que há evidências do envolvimento do

glutamato são relatadas em muitas condições patológicas caracterizadas por prejuízos na

função imune (AIDS, Alzheimer, epilepsia crônica, esclerose múltipla) (Dröge et al., 1988;

Eck et al., 1989).

Nos últimos anos, os estudos mostraram que as subunidades do NMDAR não são

expressas exclusivamente em neurônios cerebrais, mas também estão presentes em astrócitos,

osteoblastos e osteoclastos e em neurônios periféricos (Patton et al., 1998; Li et al., 2006;

Singh e Kaur, 2009; Neuhaus et al., 2011). Sabemos que receptores NMDA são expressos em

glóbulos brancos e em células endoteliais e que em diversas situações fisiológicas e de

106

doenças, estas células podem ser ativadas via receptor NMDA, especialmente neutrófilos e

linfócitos, regulando os níveis de cálcio intracelular, ativando MAPkinases e induzindo

produção de espécies reativas de oxigênio (ROS) e de citocinas. A presença de receptores

glutamatérgicos do tipo NMDA em células imunocompetentes fornece fortes evidências para

suportar a interação entre os sistemas imunitários e neuronais (Boldyrev et al., 2012).

Estudo realizado em 2007 avaliou a expressão periférica dos receptores D1, D2

dopaminérgicos e NR1 e NR2B do NMDAR em linfócitos do sangue periférico de pacientes

em abstnência alcóolica e observou um aumento da regulação do número de NMDAR nos

estágios iniciais da abstinência ao álcool. Os autores sugeriram que esta alteração refletiria os

eventos relacionados ao SNC, como já foi proposto para os receptores de dopamina em

pacientes que sofrem de esquizofrenia (Czermak et al., 2004). Outros autores também

consideram possível quantificar os receptores D1, D2, NR1 e NR2B no RNA mensageiro

(mRNA) de linfócitos do sangue periférico para inferir mudanças que possivelmente refletem

alterações cerebrais (Biermann et al., 2007).

Estudos com animais nocaute para a subunidade NR1 são utilizados como modelos

experimentais de esquizofrenia e o autismo. Esses animais expressam, de forma diferente,

níveis de fatores neutróficos e de citocinas. Adicionalmente, as alterações comportamentais

apresentadas por estes animais foram atenuadas pelos antipsicóticos, haloperidol e clozapina.

Observaram-se alterações das vias de fosforilação de proteínas envolvidas na regulação da

transcrição e da tradução, excitabilidade celular e liberação do glutamato. Os resultados

apresentados fornecem novos conhecimentos sobre as consequências moleculares da função

NMDAR alterada nestas doenças – distúrbios neuropsiquiátricos apresentam alterações

sistêmicas que afetam uma ampla gama de tecidos fora do SNC, o que poderia representar

marcadores de diagnóstico para abordagens em psiquiatria (Wesseling et al., 2014).

Tendo-se em vista que a participação glutamatérgica na etiopatogenia da esquizofrenia

provavelmente se dá via receptor NMDA, avaliar a atividade dos NMDARs torna-se premente

nestes pacientes. Esta caracterização é dependente do nível de expressão gênica destes

receptores. Uma metanálise demonstrou a expressão diminuída do RNAm da subunidade NR1

(mRNA-NR1) assim como de proteínas no córtex pré-frontal de 94 pacientes com

esquizofrenia em comparação aos 82 controles. Este resultado apresentou um primeiro passo

para uma compreensão mais profunda da hipofunção do NMDAR numa região cerebral

comprometida na esquizofrenia, o que poderia ser relacionado aos modelos animais

farmacológicos e comportamentais (Catts et al., 2016). No entanto, a partir dos resultados

observados em nosso estudo que indicaram menor concentração plasmática das subunidades

107

NR1 e NR2, questionamos como estaria a expressão dos genes das subunidades NR1 e NR2

nos glóbulos brancos dos pacientes cm esquizofrenia, pois não existem estudos demonstrando

estas alterações no sangue periférico.

Embora existam evidências de hipoexpressão em tecido neuronal da subunidade NR1

em pacientes com esquizofrenia (Gao et al., 2000), os nossos resultados apresentaram redução

para as duas subunidades, embora mais robustos em relação à subunidade NR2. A análise

discriminativa do teste clínico para as subunidaes NR1 e NR2 indicou que a quantificação

plasmática do NR2 foi melhor que a do NR1. A análise dos dados apontou para bons índices

de sensibilidade e especificidade para valores de corte (do inglês, cut off) para NR2 de 3,648

ng/mL e que indivíduos com valores plasmáticos de NR2 inferiores a 3,648 ng/mL

apresentam um risco 14,72 vezes maior de estar doente (PEP) do que indivíduos com níveis

plasmáticos de NR2 abaixo deste valor. Observamos também que ambas as subunidades

estavam diminuídas nos pacientes em PEP. Embora os achados da literatura relacionados ao

NMDAR difiram, eles continuam consistentes com a hipótese da hipofunção glutamatérgica

na esquizofrenia e nossos resultados trazem evidências adicionais corroborando com essa

hipótese. Uma vez que o NMDAR é composto por múltiplas subunidades e diferentes

mecanismos regulatórios, qualquer alteração em um desses componentes poderia levar a uma

disfunção e contribuir para os mecanismos que subjazem a neurobiologia desses transtornos

(Cherlyn et al., 2010).

Em relação as concentrações plasmáticas do NR2 e o escore da BPRS, incluindo todos

os participantes do estudo, houve uma correlação negativa, ou seja, pacientes em PEP que

apresentaram maior pontuação na BPRS e portanto, maior gravidade da sintomatologia,

possuíam menores concentrações plasmáticas da subunidade NR2, comparados aos saudáveis.

Nossos resultados proporcionam evidência adicional de que a diminuição das concentrações

plasmáticas de NR2 pode ser relacionada com a fisiopatologia dos transtornos mentais com

manifestações psicóticas.

Como já mencionado na literatura, as drogas psicotrópicas agem no SNC e podem

alterar as comunicações interneurônios, assim como produzir alterações de comportamento,

cognição e humor, que resultam em efeitos diversos a depender do neurotransmissor

envolvido (Carlini et al., 2001). Estudos em animais mostraram que tanto os antipsicóticos

típicos, como o haloperidol e, os atípicos, a exemplo, a clozapina, podem modular a função do

NMDAR por um mecanismo intracelular. Os dados obtidos no estriado demonstraram que o

haloperidol ativa a via de transdução de sinal por intraneurônios, levando à fosforilação da

subunidade NR1 (Leveque et al., 2000).

108

Outro estudo mostrou que a administração prolongada de neurolépticos (olanzapina,

clozapina e haloperidol) causou uma diminuição na expressão da subunidade, pela diminuição

do número de NMDARs em áreas do Corno de Amon, CA1 e CA2 hipocampais (Krzystanek

et al., 2015). Diante destes achados, torna-se importante correlacionar o tempo de tratamento

e as subunidades do NMDAR (Krzystanek et al., 2015).

Diferentemente do encontrado na literatura, não observamos diferenças entre as

concentrações das subunidades NR1 e NR2 quando comparamos os grupos de pacientes em

relação ao uso ou não de antipsicóticos antes da coleta de sangue. Portanto, a redução das

subunidades NR1 e NR2 encontradas em nosso estudo independem do uso de qualquer

substância, sendo drogas de abuso ou antipsicóticos.

No nosso estudo optamos por analisar o tempo total de doença nos pacientes em PEP,

separando-os em quatro grupos – até 12 semanas, de 13 a 24 semanas, 25 a 52 semanas e mais

de 53 semanas para sabermos se o tempo de doença interferiria nas concentrações das

subunidades NR1 e NR2. No entanto, as análises não mostraram diferenças estatisticamente

significantes entre os grupos, tanto para a subunidade NR1 quanto para a NR2.

Em um levantamento realizado até janeiro de 2016 em bases de referências, como

PubMed e EMBASE, não encontramos nenhum trabalho mostrando que poderia existir uma

associação entre concentrações plasmáticas das subunidades NR1 e NR2 do NMDAR e

psicose. Esta redução dos níveis plasmáticos das subunidades NR1 e NR2 trouxe à tona

diversos questionamentos com relação ao seu papel na etiopatogenia da esquizofrenia e outros

transtornos psicóticos. A primeira questão refere-se à existência ou não de correlação entre a

redução dos níveis plasmáticos de NR1 e NR2 no sangue periférico e anormalidade da função

glutamatérgica no SNC implicadas na fisiopatogenia da esquizofrenia. Outro questionamento

refere-se à fonte tecidual produtora destes receptores. Finalmente, pode ser questionado se o

tecido neuronal estaria originando mecanismos compensatórios ou de reparação para corrigir

possíveis alterações da função glutamatérgica.

Uma evidência seria de que a neurotransmissão excitatória está relacionada com

muitas outras condições patológias, caracterizadas por compromentimento na função imune e

elevadas concentrações de glutamato no plasma, o que também já foi demonstrado nas

psicoses (Song et al., 2014) dando suporte a participação do glutamato na rede de sinalização

imune-neuronal.

Outra importante informação é que a subunidade NR1 foi expressa em células

endoteliais cerebrais, controlando a passagem de monócitos através da barreira hemato-

encefálica. Esses resultados trazem uma importante associação entre a função desta

109

subunidade no SNC e sangue periférico, sendo um alvo promissor para o tratamento de

inflamação crônica no SNC (Reijerkerk et al., 2010).

Foi demonstrado por Dambinova (2012) níveis séricos elevados da subunidade NR2

associando-a como um possível biomarcador de AVC. As concentrações séricas elevadas de

NR2 foram atribuídas à gravidade da lesão neuronal, e este tecido lesionado à origem da

subunidade NR2 na circulação.

Outra condição importante é que no trabalho de Dambinova as concentrações de NR2

são estabelecidas em ug/L e a nossa foi mensurada em ng/ml (1 ug/L = 1 ng/ml). Já o NR1 foi

mensurado em pg/ml, ou seja 1000 vezes menor, indicando a elevada sensibilidade de

detecção dos nossos resultados e também a maior variância na quantificação.

Os conceitos acerca das interações entre o cérebro e a periferia sugerem que o SNC

pode influenciar a expressão genética e o metabolismo no sangue periférico por meio de

citocinas, neurotransmissores ou hormônios (Gladkevich et al., 2004; Marques-Deak et al.,

2005), enquanto que as alterações relacionadas ao sistema imunológico no SNC podem

originar do sangue periférico (Michel et al., 2012; Tomasik et al., 2014). Análises de sangue

periférico (células, soro ou plasma) mostraram que transtornos psiquiátricos podem ocorrer

devido à ausência de uma ou mais subunidades do NMDAR, sugerindo que estas doenças

podem ser detectáveis em outros sistemas do corpo, tais como o sangue circulante (Bock,

2009; Chan et al., 2014).

Em conclusão, nossos resultados contribuem com outros achados da literatura

mostrando uma diminuição nos níveis das subunidades NR1 e NR2 no sangue periférico de

pacientes em PEP, possivelmente participando de mecanismos que subjazem a comunicação

entre o SNC e periférico. Adicionalmente as subunidades NR1 e NR2 poderiam ser utilizadas

como possíveis biomarcadores para diagnóstico de PEP e permitir tratamentos mais

específicos e individualizados. Futuras investigações são necessárias para melhor

entendimento do papel dos genes que codificam os receptores NMDA na esquizofrenia,

especificamente os genes Grin1, Grin2A e Grin2B, considerando suas características

particulares e papel essencial na função do NMDAR e, portanto na fisiologia do SNC

(Martucci et al., 2003).

5.1 LIMITAÇÕES E FORÇA DO ESTUDO

Algumas limitações do estudo precisam ser reconhecidas. Em primeiro lugar, a

maioria dos nossos pacientes já estava em tratamento com antipsicóticos, quando avaliados no

110

início do estudo e, portanto, nossos resultados podem ser indicativos dos primeiros dias ou

semanas de tratamento com essa medicação psicotrópica.

5.1.1 Pontos positivos do nosso estudo

O estudo se concentra nos transtornos psicóticos em sua primeira manifestação

psicótica, sendo esta a abordagem mais adequada quando se pretende avaliar candidatos à

biomarcadores de diagnóstico e prognóstico de doença, visto que auxilia na redução de

possíveis fatores de confusão.

Outro ponto positivo é que utilizamos amostras de pacientes em PEP comparadas aos

controles e irmãos, principal grupo de alto risco.

Por fim e, talvez o mais importante, não há relato na literatura de medidas no sangue

periférico das subunidades NR1 e NR2 glutamatérgicas em transtornos psiquiátricos,

tampouco em indivíduos controles. Do nosso conhecimento, nenhum estudo investigou a

quantificação plasmática das subunidades NR1 e NR2 do NMDAR em primeiro episódio

psicótico, o que torna nosso estudo inédito e relevante para melhor compreensão destes

transtornos.

111

Conclusões

112

113

6. CONCLUSÕES

Os resultados desta investigação permitem concluir que:

1. Os pacientes em PEP apresentaram concentrações plasmáticas diminuídas das

subunidades NR1 e NR2 do NMDAR em comparação aos saudáveis e aos irmãos.

2. Indivíduos com valores plasmáticos de NR2 do NMDAR inferiores a 3,648 ng/ml

apresentam um risco 14,72 vezes maior de estar doente (PEP) de quem não possui o NR2

abaixo deste valor, indicando que o NR2 pode ser um possível biomarcador para diagnóstico

de PEP.

114

115

Referências

116

117

REFERÊNCIAS1

ANIS, N. A. et al. The dissociative anaesthetics, ketamine and phencyclidine, selectively reduce

excitation of central mammalian neurones by N-methyl-aspartate. Br J Pharmacol, v. 79, n. 2, p. 565-

75, Jun 1983. ISSN 0007-1188. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6317114 >.

APA. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders,

5th revision (DSM-5). 2013.

BAI; HOFFMAN. Chapter 5 Transcriptional Regulation of NMDA Receptor Expression. Biology of

the NMDA Receptor. 2009.

BERTELSEN, A.; HARVALD, B.; HAUGE, M. A Danish twin study of manic-depressive disorders.

Br J Psychiatry, v. 130, p. 330-51, Apr 1977. ISSN 0007-1250. Disponível em: <

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/558030 >.

BETZEN, C. et al. Oxidative stress upregulates the NMDA receptor on cerebrovascular endothelium.

Free Radic Biol Med, v. 47, n. 8, p. 1212-20, Oct 2009. ISSN 1873-4596. Disponível em: <


BIERMANN, T. et al. Dopamine and N-methyl-D-aspartate receptor expression in peripheral blood of

patients undergoing alcohol withdrawal. J Neural Transm (Vienna), v. 114, n. 8, p. 1081-4, 2007.

ISSN 0300-9564. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17370105 >.

BOCK, H. Perfil ontogenético da transcrição de subunidades do receptor N-Metil-D-Aspartato

(NMDA) em estruturas cerebrais de ratos. Tese de doutorado. Universidade Federal do Rio Grande

do Sul. 2009.

BOLDYREV, A. A.; BRYUSHKOVA, E. A.; VLADYCHENSKAYA, E. A. NMDA receptors in

immune competent cells. Biochemistry (Mosc), v. 77, n. 2, p. 128-34, Feb 2012. ISSN 1608-3040.

Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22348471 >.

BOLDYREV, A. A.; CARPENTER, D. O.; JOHNSON, P. Emerging evidence for a similar role of

glutamate receptors in the nervous and immune systems. J Neurochem, v. 95, n. 4, p. 913-8, Nov

2005. ISSN 0022-3042. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16271044 >.

BRENNER, H.; MERLO, M. Definition of therapy-resistant schizophrenia and its assessment. Eur

Psychiatry, v. 10 Suppl 1, p. 11s-7s, 1995. ISSN 0924-9338. Disponível em: <


BRESSAN, R. A.; PILOWSKY, L. S. [Glutamatergic hypothesis of schizophrenia]. Rev Bras

Psiquiatr, v. 25, n. 3, p. 177-83, Sep 2003. ISSN 1516-4446. Disponível em: <


CARLINI, E. A. et al. Drogas psicotrópicas – o que são e como age. Revista IMESC. p. 9-35. 2001.

CARR, V. J. et al. Premorbid, psychosocial and clinical predictors of the costs of schizophrenia and

other psychoses. Br J Psychiatry, v. 184, p. 517-25, Jun 2004. ISSN 0007-1250. Disponível em: <


1 De acordo com a Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR 6023

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6317114









118

CATTS, V. S. et al. A quantitative review of the postmortem evidence for decreased cortical N-

methyl-d-aspartate receptor expression levels in schizophrenia: How can we link molecular

abnormalities to mismatch negativity deficits? Biol Psychol, v. 116, p. 57-67, Apr 2016. ISSN 1873-

6246. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26549579 >.

CHAN, M. K. et al. Applications of blood-based protein biomarker strategies in the study of

psychiatric disorders. Prog Neurobiol, v. 122, p. 45-72, Nov 2014. ISSN 1873-5118. Disponível em:

< http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25173695 >.

CHATTERTON, J. E. et al. Excitatory glycine receptors containing the NR3 family of NMDA

receptor subunits. Nature, v. 415, n. 6873, p. 793-8, Feb 2002. ISSN 0028-0836. Disponível em: <


CHERLYN, S. Y. et al. Genetic association studies of glutamate, GABA and related genes in

schizophrenia and bipolar disorder: a decade of advance. Neurosci Biobehav Rev, v. 34, n. 6, p. 958-

77, May 2010. ISSN 1873-7528. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20060416 >.

CNS. RESOLUÇÃO Nº 466, de 12 de Dezembro de 2012. PADILHA, A. R. S. Ministro do Estado

da Saúde. SAÚDE, C. N. D. 2012.

COYLE, J. T. Glutamate and schizophrenia: beyond the dopamine hypothesis. Cell Mol Neurobiol, v.

26, n. 4-6, p. 365-84, 2006 Jul-Aug 2006. ISSN 0272-4340. Disponível em: <


COZBY, P. C. Métodos de pesquisa em ciências do comportamento. São Paulo, 2003.

CREBBIN, K. et al. First-episode psychosis: an epidemiological survey comparing psychotic

depression with schizophrenia. J Affect Disord, v. 105, n. 1-3, p. 117-24, Jan 2008. ISSN 0165-0327.


CRIPPA, J. A. et al. A structured interview guide increases Brief Psychiatric Rating Scale reliability in

raters with low clinical experience. Acta Psychiatr Scand, v. 103, n. 6, p. 465-70, Jun 2001. ISSN

0001-690X. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11401662 >.

CUESTA, M. J.; PERALTA, V. Integrating psychopathological dimensions in functional psychoses: a

hierarchical approach. Schizophr Res, v. 52, n. 3, p. 215-29, Dec 2001. ISSN 0920-9964. Disponível

em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11705715 >.

CUNHA, M. T. Nível sérico de glutamato, serina e glicina em pacientes portadores de

esquizofrenia e seus familiares em primeiro grau. Dissertação de mestrado. p. 90. 2008.

CZERMAK, C. et al. Reduced dopamine D4 receptor mRNA expression in lymphocytes of long-term

abstinent alcohol and heroin addicts. Addiction, v. 99, n. 2, p. 251-7, Feb 2004. ISSN 0965-2140.


DALMAU, J. et al. Anti-NMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of

antibodies. Lancet Neurol, v. 7, n. 12, p. 1091-8, Dec 2008. ISSN 1474-4422. Disponível em: <


______. Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian

teratoma. Ann Neurol, v. 61, n. 1, p. 25-36, Jan 2007. ISSN 0364-5134. Disponível em: <


DAMBINOVA, S. A. et al. Diagnostic potential of the NMDA receptor peptide assay for acute

ischemic stroke. PLoS One, v. 7, n. 7, p. e42362, 2012. ISSN 1932-6203. Disponível em: <














119

DANBOLT, N. C. Glutamate uptake. Prog Neurobiol, v. 65, n. 1, p. 1-105, Sep 2001. ISSN 0301-


DAS, S. et al. Increased NMDA current and spine density in mice lacking the NMDA receptor subunit

NR3A. Nature, v. 393, n. 6683, p. 377-81, May 1998. ISSN 0028-0836. Disponível em: <


DEAKIN, J.; LENNOX, B. R.; ZANDI, M. S. Antibodies to the N-methyl-D-aspartate receptor and

other synaptic proteins in psychosis. Biol Psychiatry, v. 75, n. 4, p. 284-91, Feb 2014. ISSN 1873-


DEL BEN, C. M.; et al. Confiabilidade da entrevista clínica estruturada para o DSM IV: versão clínica

traduzida para o português. Revista Brasileira de Psiquiatria. v. 23, p. 156-159. 2001.

DEL PORTO, J. A. Conceito e diagnóstico. Rev. Bras. Psiquiatr. v. 21, p. 06-11. 1999.

DI FORTI, M. et al. High-potency cannabis and the risk of psychosis. Br J Psychiatry, v. 195, n. 6, p.

488-91, Dec 2009. ISSN 1472-1465. Disponível em: <


DICKMAN, K. G. et al. Ionotropic glutamate receptors in lungs and airways: molecular basis for

glutamate toxicity. Am J Respir Cell Mol Biol, v. 30, n. 2, p. 139-44, Feb 2004. ISSN 1044-1549.


DINGLEDINE, R. et al. The glutamate receptor ion channels. Pharmacol Rev, v. 51, n. 1, p. 7-61,

Mar 1999. ISSN 0031-6997. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10049997 >.

DRÖGE, W. et al. Plasma glutamate concentration and lymphocyte activity. J Cancer Res Clin

Oncol, v. 114, n. 2, p. 124-8, 1988. ISSN 0171-5216. Disponível em: <


ECK, H. P.; DRINGS, P.; DRÖGE, W. Plasma glutamate levels, lymphocyte reactivity and death rate

in patients with bronchial carcinoma. J Cancer Res Clin Oncol, v. 115, n. 6, p. 571-4, 1989. ISSN

0171-5216. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2558118 >.

EZEOKE, A. et al. A systematic, quantitative review of blood autoantibodies in schizophrenia.

Schizophr Res, v. 150, n. 1, p. 245-51, Oct 2013. ISSN 1573-2509. Disponível em: <


FIRST, M. B. et al. Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR Axis I Disorders, Clinical

Version (SCID-CV). New York: Biometrics Research, New York State Psychiatric Institute, 1997.

FISCHER, M. et al. N-methyl-D-aspartate receptors influence the intracellular calcium concentration

of keratinocytes. Exp Dermatol, v. 13, n. 8, p. 512-9, Aug 2004. ISSN 0906-6705. Disponível em: <


FLATOW, J.; BUCKLEY, P.; MILLER, B. J. Meta-analysis of oxidative stress in schizophrenia. Biol

Psychiatry, v. 74, n. 6, p. 400-9, Sep 2013. ISSN 1873-2402. Disponível em: <


GAO, X. M. et al. Ionotropic glutamate receptors and expression of N-methyl-D-aspartate receptor

subunits in subregions of human hippocampus: effects of schizophrenia. Am J Psychiatry, v. 157, n.

7, p. 1141-9, Jul 2000. ISSN 0002-953X. Disponível em: <














120

GEDDES, A. E.; HUANG, X. F.; NEWELL, K. A. Reciprocal signalling between NR2 subunits of the

NMDA receptor and neuregulin1 and their role in schizophrenia. Prog Neuropsychopharmacol Biol

Psychiatry, v. 35, n. 4, p. 896-904, Jun 2011. ISSN 1878-4216. Disponível em: <


GENIUS, J. et al. Glutamatergic dysbalance and oxidative stress in in vivo and in vitro models of

psychosis based on chronic NMDA receptor antagonism. PLoS One, v. 8, n. 7, p. e59395, 2013. ISSN


GLADKEVICH, A.; KAUFFMAN, H. F.; KORF, J. Lymphocytes as a neural probe: potential for

studying psychiatric disorders. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, v. 28, n. 3, p. 559-76,

May 2004. ISSN 0278-5846. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15093964 >.

HAMMER, C. et al. Neuropsychiatric disease relevance of circulating anti-NMDA receptor

autoantibodies depends on blood-brain barrier integrity. Mol Psychiatry, v. 19, n. 10, p. 1143-9, Oct


HINOI, E. et al. Constitutive expression of heterologous N-methyl-D-aspartate receptor subunits in rat

adrenal medulla. J Neurosci Res, v. 68, n. 1, p. 36-45, Apr 2002. ISSN 0360-4012. Disponível em: <


______. Glutamate signaling in peripheral tissues. Eur J Biochem, v. 271, n. 1, p. 1-13, Jan 2004.


HOLLMANN, M. et al. Molecular biology of glutamate receptors. Potentiation of N-methyl-D-

aspartate receptor splice variants by zinc. Ren Physiol Biochem, v. 17, n. 3-4, p. 182-3, 1994 May-

Aug 1994. ISSN 1011-6524. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7518953 >.

HOLLMANN, M.; HEINEMANN, S. Cloned glutamate receptors. Annu Rev Neurosci, v. 17, p. 31-

108, 1994. ISSN 0147-006X. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8210177 >.

HOLLMANN, M.; MARON, C.; HEINEMANN, S. N-glycosylation site tagging suggests a three

transmembrane domain topology for the glutamate receptor GluR1. Neuron, v. 13, n. 6, p. 1331-43,

Dec 1994. ISSN 0896-6273. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7993626 >.

IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de População e Indicadores Sociais. 2014.

JAVITT, D. C.; ZUKIN, S. R. Recent advances in the phencyclidine model of schizophrenia. Am J

Psychiatry, v. 148, n. 10, p. 1301-8, Oct 1991. ISSN 0002-953X. Disponível em: <


JENKINS, R. et al. The National Psychiatric Morbidity surveys of Great Britain--initial findings from

the household survey. Psychol Med, v. 27, n. 4, p. 775-89, Jul 1997. ISSN 0033-2917. Disponível em:


KATO, T. A. et al. Anti-Inflammatory properties of antipsychotics via microglia modulations: are

antipsychotics a 'fire extinguisher' in the brain of schizophrenia? Mini Rev Med Chem, v. 11, n. 7, p.

565-74, Jun 2011. ISSN 1875-5607. Disponível em: <


KENDLER, K. S.; KARKOWSKI, L. M.; PRESCOTT, C. A. Causal relationship between stressful

life events and the onset of major depression. Am J Psychiatry, v. 156, n. 6, p. 837-41, Jun 1999.

ISSN 0002-953X. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10360120 >.














121

KENDLER, K. S. et al. A twin study of recent life events and difficulties. Arch Gen Psychiatry, v.

50, n. 10, p. 789-96, Oct 1993. ISSN 0003-990X. Disponível em: <


KESSLER, R. C. et al. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the

National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry, v. 62, n. 6, p. 617-27, Jun 2005.

ISSN 0003-990X. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15939839 >.

KETTER, T. A. Diagnostic features, prevalence, and impact of bipolar disorder. J Clin Psychiatry, v.

71, n. 6, p. e14, Jun 2010. ISSN 1555-2101. Disponível em: <


KHANDAKER, G. M. et al. Inflammation and immunity in schizophrenia: implications for

pathophysiology and treatment. Lancet Psychiatry, v. 2, n. 3, p. 258-70, Mar 2015. ISSN 2215-0374.


KIM, J. S. et al. Low cerebrospinal fluid glutamate in schizophrenic patients and a new hypothesis on

schizophrenia. Neurosci Lett, v. 20, n. 3, p. 379-82, Dec 1980. ISSN 0304-3940. Disponível em: <


KOSTANYAN, I. A. et al. Study of interaction between L-glutamate and human blood lymphocytes.

Immunol Lett, v. 58, n. 3, p. 177-80, Aug 1997. ISSN 0165-2478. Disponível em: <


KRYSTAL, J. H. et al. Subanesthetic effects of the noncompetitive NMDA antagonist, ketamine, in

humans. Psychotomimetic, perceptual, cognitive, and neuroendocrine responses. Arch Gen

Psychiatry, v. 51, n. 3, p. 199-214, Mar 1994. ISSN 0003-990X. Disponível em: <


KRZYSTANEK, M. et al. Effects of long-term treatment with the neuroleptics haloperidol, clozapine

and olanzapine on immunoexpression of NMDA receptor subunits NR1, NR2A and NR2B in the rat

hippocampus. Pharmacol Rep, v. 67, n. 5, p. 965-9, Oct 2015. ISSN 1734-1140. Disponível em: <


LAUBE, B.; KUHSE, J.; BETZ, H. Evidence for a tetrameric structure of recombinant NMDA

receptors. J Neurosci, v. 18, n. 8, p. 2954-61, Apr 1998. ISSN 0270-6474. Disponível em: <


LEUNG, J. C. et al. Expression and developmental regulation of the NMDA receptor subunits in the

kidney and cardiovascular system. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, v. 283, n. 4, p. R964-

71, Oct 2002. ISSN 0363-6119. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12228067 >.

LEVEQUE, J. C. et al. Intracellular modulation of NMDA receptor function by antipsychotic drugs. J

Neurosci, v. 20, n. 11, p. 4011-20, Jun 2000. ISSN 1529-2401. Disponível em: <


LI, J. et al. Experimental colitis modulates the functional properties of NMDA receptors in dorsal root

ganglia neurons. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, v. 291, n. 2, p. G219-28, Aug 2006. ISSN


LOCH, A. A.; WANG, Y. P. Epidemiologia e custos da esquizofrenia. Artmed. 2015.

LOCH, A. A. et al. The psychosis continuum in the general population: findings from the São Paulo

Epidemiologic Catchment Area Study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, v. 261, n. 7, p. 519-27,

Oct 2011. ISSN 1433-8491. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21409420 >.














122

LODGE, D.; ANIS, N. A. Effects of phencyclidine on excitatory amino acid activation of spinal

interneurones in the cat. Eur J Pharmacol, v. 77, n. 2-3, p. 203-4, Jan 1982. ISSN 0014-2999.


LUBY, E. D. et al. Study of a new schizophrenomimetic drug; sernyl. AMA Arch Neurol

Psychiatry, v. 81, n. 3, p. 363-9, Mar 1959. ISSN 0096-6886. Disponível em: <


MARQUES-DEAK, A.; CIZZA, G.; STERNBERG, E. Brain-immune interactions and disease

susceptibility. Mol Psychiatry, v. 10, n. 3, p. 239-50, Mar 2005. ISSN 1359-4184. Disponível em: <


MARTUCCI, L. et al. N-methyl-D-aspartate receptor NR1 subunit gene (GRIN1) in schizophrenia:

TDT and case-control analyses. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet, v. 119B, n. 1, p. 24-7,

May 2003. ISSN 1552-4841. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12707933 >.

MASDEU, J. C. et al. Serum IgG Antibodies Against the NR1 Subunit of the NMDA Receptor Not

Detected in Schizophrenia. American Journal of Psychiatry, v. 169, n. 10, p. 1120-1121, Oct 2012.

ISSN 0002-953X. Disponível em: < <Go to ISI>://WOS:000309437600023 >.

MASOPUST, J. et al. Anti-NMDA receptor antibodies in patients with a first episode of

schizophrenia. Neuropsychiatr Dis Treat, v. 11, p. 619-23, 2015. ISSN 1176-6328. Disponível em: <


MCGRATH, J. et al. Schizophrenia: a concise overview of incidence, prevalence, and mortality.

Epidemiol Rev, v. 30, p. 67-76, 2008. ISSN 0193-936X. Disponível em: <


MCGUFFIN, P.; KATZ, R.; RUTHERFORD, J. Nature, nurture and depression: a twin study. Psychol

Med, v. 21, n. 2, p. 329-35, May 1991. ISSN 0033-2917. Disponível em: <


MCGUFFIN, P. et al. A hospital-based twin register of the heritability of DSM-IV unipolar

depression. Arch Gen Psychiatry, v. 53, n. 2, p. 129-36, Feb 1996. ISSN 0003-990X. Disponível em:


MELDRUM, B. S. Glutamate as a neurotransmitter in the brain: review of physiology and pathology.

J Nutr, v. 130, n. 4S Suppl, p. 1007S-15S, Apr 2000. ISSN 0022-3166. Disponível em: <


MELLO, M. F.; MELLO, A. A. F.; KOHN, F. Epidemiologia da saúde mental no Brasil. Porto

Alegre, 2007.

MENEZES, N. M.; ARENOVICH, T.; ZIPURSKY, R. B. A systematic review of longitudinal

outcome studies of first-episode psychosis. Psychol Med, v. 36, n. 10, p. 1349-62, Oct 2006. ISSN


MENEZES, P. R. et al. Incidence of first-contact psychosis in São Paulo, Brazil. Br J Psychiatry

Suppl, v. 51, p. s102-6, Dec 2007. ISSN 0960-5371. Disponível em: <


MESSIAS, E. L.; CHEN, C. Y.; EATON, W. W. Epidemiology of schizophrenia: review of findings

and myths. Psychiatr Clin North Am, v. 30, n. 3, p. 323-38, Sep 2007. ISSN 1558-3147. Disponível














123

MICHEL, T. et al. Mouse lung and spleen natural killer cells have phenotypic and functional

differences, in part influenced by macrophages. PLoS One, v. 7, n. 12, p. e51230, 2012. ISSN 1932-


MONAGHAN; JANE. Pharmacology of NMDA Receptors. 2009.

NAKANE, Y.; OHTA, Y.; RADFORD, M. H. Epidemiological studies of schizophrenia in Japan.

Schizophr Bull, v. 18, n. 1, p. 75-84, 1992. ISSN 0586-7614. Disponível em: <


NEUHAUS, W. et al. Effects of NMDA receptor modulators on a blood-brain barrier in vitro model.

Brain Res, v. 1394, p. 49-61, Jun 2011. ISSN 1872-6240. Disponível em: <


NOGA, J. T.; VLADAR, K.; TORREY, E. F. A volumetric magnetic resonance imaging study of

monozygotic twins discordant for bipolar disorder. Psychiatry Res, v. 106, n. 1, p. 25-34, Feb 2001.


NORDSTRÖM, A. L. et al. Central D2-dopamine receptor occupancy in relation to antipsychotic drug

effects: a double-blind PET study of schizophrenic patients. Biol Psychiatry, v. 33, n. 4, p. 227-35,

Feb 1993. ISSN 0006-3223. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8097114 >.

OHAYON, M. M.; SCHATZBERG, A. F. Prevalence of depressive episodes with psychotic features

in the general population. Am J Psychiatry, v. 159, n. 11, p. 1855-61, Nov 2002. ISSN 0002-953X.


OMS. Classificação dos Transtornos Mentais e do Comportamento da CID-10. SAÚDE, O. M. D.

Porto Alegre, 1993.

OPAS. Relatório sobre a saúde no mundo 2001. Saúde mental: nova concepção, nova esperança.

Suíça, 2001.

OVERALL, J. E.; R, G. D. The Brief Psychiatric Rating Scale. Psychological Reports, v. 10, p. 13,

1962.

OZAWA, S.; KAMIYA, H.; TSUZUKI, K. Glutamate receptors in the mammalian central nervous

system. Prog Neurobiol, v. 54, n. 5, p. 581-618, Apr 1998. ISSN 0301-0082. Disponível em: <


PALOMINO, A. et al. Decreased levels of plasma glutamate in patients with first-episode

schizophrenia and bipolar disorder. Schizophr Res, v. 95, n. 1-3, p. 174-8, Sep 2007. ISSN 0920-


PAOLETTI, P.; NEYTON, J. NMDA receptor subunits: function and pharmacology. Curr Opin

Pharmacol, v. 7, n. 1, p. 39-47, Feb 2007. ISSN 1471-4892. Disponível em: <


PATTON, A. J. et al. Expression of an N-methyl-D-aspartate-type receptor by human and rat

osteoblasts and osteoclasts suggests a novel glutamate signaling pathway in bone. Bone, v. 22, n. 6, p.

645-9, Jun 1998. ISSN 8756-3282. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9626403

>.











124

PENTTILÄ, M. et al. Duration of untreated psychosis as predictor of long-term outcome in

schizophrenia: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry, v. 205, n. 2, p. 88-94, Aug


PEREZ-OTANO, I. et al. Assembly with the NR1 subunit is required for surface expression of NR3A-

containing NMDA receptors. J Neurosci, v. 21, n. 4, p. 1228-37, Feb 2001. ISSN 1529-2401.


PIRES, R. S. et al. Ontogeny of subunits 2 and 3 of the AMPA-type glutamate receptors in Purkinje

cells of the developing chick cerebellum. Brain Res, v. 1096, n. 1, p. 11-9, Jun 2006. ISSN 0006-


REIJERKERK, A. et al. The NR1 subunit of NMDA receptor regulates monocyte transmigration

through the brain endothelial cell barrier. J Neurochem, v. 113, n. 2, p. 447-53, Apr 2010. ISSN


REIS; ARRUDA. Pathophysiology of the schizophrenia based on the molecular aspects of

glutamatergic hypothesis. Brazilian Journal of Pharmacy (BJP). v. 92, p. 118-122, 2011.

RHOADS, J. et al. Lack of anti-NMDA receptor autoantibodies in the serum of subjects with

schizophrenia. Schizophr Res, v. 129, n. 2-3, p. 213-4, Jul 2011. ISSN 1573-2509. Disponível em: <


SACKLER, M. D. et al. Plasma glutamic acid levels in health and disease. II. A report on hospitalized

schizophrenics. J Clin Exp Psychopathol, v. 15, n. 1, p. 26-31, 1954 Jan-Mar 1954. ISSN 0197-

002X. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13152186 >.

SADOCK; SADOCK. Manual de Psiquiatria Clínica. Artmed, 2012.

SCHOEPP, D.; BOCKAERT, J.; SLADECZEK, F. Pharmacological and functional characteristics of

metabotropic excitatory amino acid receptors. Trends Pharmacol Sci, v. 11, n. 12, p. 508-15, Dec


SHULMAN, Y. et al. The relation between peripheral and central glutamate and glutamine in healthy

male volunteers. J Psychiatry Neurosci, v. 31, n. 6, p. 406-10, Nov 2006. ISSN 1180-4882.


SINGH, J.; KAUR, G. Transcriptional regulation of PSA-NCAM expression by NMDA receptor

activation in RA-differentiated C6 glioma cultures. Brain Res Bull, v. 79, n. 3-4, p. 157-68, May


SONG, J. et al. Peripheral glutamate levels in schizophrenia: evidence from a meta-analysis.

Neuropsychobiology, v. 70, n. 3, p. 133-41, 2014. ISSN 1423-0224. Disponível em: <


STEINER, J. et al. Increased prevalence of diverse N-methyl-D-aspartate glutamate receptor

antibodies in patients with an initial diagnosis of schizophrenia: specific relevance of IgG NR1a

antibodies for distinction from N-methyl-D-aspartate glutamate receptor encephalitis. JAMA

Psychiatry, v. 70, n. 3, p. 271-8, Mar 2013. ISSN 2168-6238. Disponível em: <


SULLIVAN, P. F.; NEALE, M. C.; KENDLER, K. S. Genetic epidemiology of major depression:

review and meta-analysis. Am J Psychiatry, v. 157, n. 10, p. 1552-62, Oct 2000. ISSN 0002-953X.














125

TANABE, Y. et al. A family of metabotropic glutamate receptors. Neuron, v. 8, n. 1, p. 169-79, Jan


TARRICONE, I. et al. First-episode psychosis and migration in Italy (PEP-Ita migration): a study in

the Italian mental health services. BMC Psychiatry, v. 14, p. 186, 2014. ISSN 1471-244X. Disponível


TOMASIK, J. et al. Neuroimmune biomarkers in schizophrenia. Schizophr Res, Aug 2014. ISSN


TORGERSEN, S. Genetic factors in moderately severe and mild affective disorders. Arch Gen

Psychiatry, v. 43, n. 3, p. 222-6, Mar 1986. ISSN 0003-990X. Disponível em: <


TORTORELLA, A. et al. Plasma concentrations of amino acids in chronic schizophrenics treated with

clozapine. Neuropsychobiology, v. 44, n. 4, p. 167-71, 2001. ISSN 0302-282X. Disponível em: <


TOURNIER, M. [First-episodes psychosis: clinical and epidemiological news]. Encephale, v. 39

Suppl 2, p. S74-8, Sep 2013. ISSN 0013-7006. Disponível em: <


TSUTSUI, K. et al. Anti-NMDA-receptor antibody detected in encephalitis, schizophrenia, and

narcolepsy with psychotic features. BMC Psychiatry, v. 12, p. 37, 2012. ISSN 1471-244X.


VAN DE RIET, E. H.; SCHIEVELD, J. N. First-onset psychosis, anti-NMDAR encephalitis,

schizophrenia and Consultation-Liaison psychiatry. Gen Hosp Psychiatry, v. 35, n. 4, p. 442-3, 2013

Jul-Aug 2013. ISSN 1873-7714. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23453246 >.

VAN DER HEIJDEN, F. M. et al. Atypical antipsychotics and the relevance of glutamate and

serotonin. Eur Neuropsychopharmacol, v. 14, n. 3, p. 259-65, May 2004. ISSN 0924-977X.


VAN OS, J. et al. Beyond DSM and ICD: introducing "precision diagnosis" for psychiatry using

momentary assessment technology. World Psychiatry, v. 12, n. 2, p. 113-7, Jun 2013. ISSN 1723-


VERKHRATSKY, A.; KIRCHHOFF, F. NMDA Receptors in glia. Neuroscientist, v. 13, n. 1, p. 28-

37, Feb 2007. ISSN 1073-8584. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17229973 >.

VERMA, S. et al. Symptomatic and functional remission in patients with first-episode psychosis. Acta

Psychiatr Scand, v. 126, n. 4, p. 282-9, Oct 2012. ISSN 1600-0447. Disponível em: <


WEISSMAN, M. M. et al. Families at high and low risk for depression: a 3-generation study. Arch

Gen Psychiatry, v. 62, n. 1, p. 29-36, Jan 2005. ISSN 0003-990X. Disponível em: <


WESSELING, H. et al. Integrative proteomic analysis of the NMDA NR1 knockdown mouse model

reveals effects on central and peripheral pathways associated with schizophrenia and autism spectrum

disorders. Mol Autism, v. 5, p. 38, 2014. ISSN 2040-2392. Disponível em: <
















126

WOODS, S. W. The economic burden of bipolar disease. J Clin Psychiatry, v. 61 Supp 13, p. 38-41,


ZANDI, M. S. et al. Disease-relevant autoantibodies in first episode schizophrenia. J Neurol, v. 258,

n. 4, p. 686-8, Apr 2011. ISSN 1432-1459. Disponível em: <


ZUKIN, S. R.; ZUKIN, R. S. Specific [3H]phencyclidine binding in rat central nervous system. Proc

Natl Acad Sci U S A, v. 76, n. 10, p. 5372-6, Oct 1979. ISSN 0027-8424. Disponível em: <





127

Apêndices

128

129

APÊNDICE A – Protocolo Para Coleta de Sangue

PROTOCOLO PARA COLETA DE SANGUE

PROJETO DE PESQUISA: Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos:

determinantes sociais e biológicos

Docente responsável: Paulo Louzada Junior

Pesquisadora responsável: Camila Marcelino Loureiro

DATA DA COLETA:

NOME – INICIAIS:

NOME DA MÃE: NÚMERO STREAM:

SEXO: F ( ) M ( ) IDADE:

CASO: ( ) CONTROLE: ( ) IRMÃO (Ã): ( )

RESIDÊNCIA ATUAL:

TELEFONES DE CONTATO:

DIAGNÓSTICO:

DATA DE INÍCIO DOS SINTOMAS PSICÓTICOS:

DATA DE PRIMEIRO CONTATO COM SERVIÇO DE SAÚDE MENTAL:

SERVIÇO DE SAÚDE MENTAL DE REFERÊNCIA:

COMORBIDADES: SIM ( ) NÃO ( )

o Se sim, descrever: _________________________________

FARMACOLOGIA UTILIZADA (TODAS):

Medicamento Dose diária Data de início Regularidade de uso

130

COLETA DAS SUBUNIDADES: A primeira amostra será coletada no momento em que o

diagnóstico for estabelecido. Para todos os indivíduos será coletado uma amostra de 5 ml de

sangue periférico, em tubo com EDTA, para centrifugação e separação do plasma para

dosagem das subunidades NR1 e NR2 do NMDAR. Os tubos serão mantidos no gelo e a

centrifugação deverá ser realizada em até 2 horas após a coleta das amostras.

REGISTRO DAS COLETAS DE SANGUE

DNA NR1 NR2

Data e hora da coleta

Responsável pela coleta

Data e hora da centrifugação

Responsável pela centrifugação

Data e hora de identificação e

armazenamento

Responsável pela identificação e

armazenamento

Aplicação da BPRS imediatamente antes das coletas de sangue – Escore Total: _______

SEÇÃO TABACO:

SIM ( ) NÃO ( )


SEÇÃO ÁLCOOL:

SIM ( ) NÃO ( )


SEÇÃO OUTRAS DROGRAS:

SIM ( ) NÃO ( )

o Se sim, descrever: __________________________________

131

Anexos

132

133

Estudo: EU GEI Data de nascimento

Número do participante: | | | | - | | | | | __|__|-|__|__|-| 1 | 9 |__|__|

Intervalo de tempo: Period – Replicat | 0 |__|-| 0 |__|

Entrevistador: ………………………………………… Data |__|__|-|__|__|-| 2 | 0 |__|__|

ANEXO 1 – Cronograma de Início de Sintomas de Nottingham

Versão modificada de duração de psicose não tratada (NOS-DUP)

Folha de definição

Por favor, registre a data mais precisa possível!

No caso da informação sobre o ano de início ser a única disponível, por favor, registre o dia 1

de julho desse ano como data de início.

No caso da informação sobre o mês de início ser a única disponível, por favor, registre o dia

15 daquele mês como data de início.

Data do início da psicose:

Primeiro dia do episódio psicótico.

Início do episódio psicótico (diagnóstico definitivo) é definido como:

Clara evidência de delírios, alucinações, sintomas de primeira ordem, sintomas catatônicos

durante, pelo menos, uma semana (isto é, pontuação ≥ 4 nos itens P1, “delírios”, P3

“comportamento alucinatório”, P5 “Grandiosidade”, P6 “Desconfiança” ou A9 “conteúdo

incomum do pensamento” da PANSS).

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Data do início do tratamento:

Primeiro dia do início do tratamento.

O início do tratamento é definido como:

Data inicial do tratamento com antipsicóticos mantido durante pelo menos um mês (pelo

menos 75% aderente), ou até que tenha sido alcançada uma resposta significativa (isto é,

“muito melhor” de acordo com o CGI), independentemente do que acontecer primeiro.

Duração da Psicose Não Tratada:

Data do início do tratamento - (menos) Data do início da Psicose

134

Diagnóstico psiquiátrico atual (DSM IV):

Data de contato com serviço de saúde mental

(dia/mês/ano):

Data de início da psicose:

Data de tratamento suficiente:

Paciente usa antipsicóticos? 00 Não 01 Sim

Data do início do tratamento:

(Nota para a entrada de dados: NOS_MED)

Antipsicóticos

Dose total diária

ou dose de

depósito (mg)

Data de tomada regular

(no mínimo 75% de

adesão)

Código (a ser

preenchido pelo

investigador)*

DURAÇÃO DA PSICOSE NÃO TRATADA (DUP) em semanas: ___________

* veja a lista de medicações para incluir os códigos

(Nota para a entrada de dados: NOS_GEN)

.

_ _

_ _

_ _

_ _

135

ANEXO 2 – Escala de Avaliação Psiquiátrica Breve (BPRS)

BPRS

Item Escore

01. Preocupações Somáticas

02. Ansiedade Psíquica

03. Retraimento Emocional

04. Desorganização Conceitual

05. Sentimentos de Culpa

06. Ansiedade

07. Distúrbios Motores Específicos

08. Auto-Estima Exagerada

09. Humor Deprimido

10. Hostilidade

11. Desconfiança

12. Alucinações

13. Retardo Psicomotor

14. Falta de Cooperação

15.Conteúdo Incomum do Pensamento

16. Afeto Embotado

17. Agitação Psicomotora

18. Desorientação e Confusão

Escore Total BPRS

136

ANEXO 3 – Lista de Medicações (Presente e Passada)

137

138

Exemplos de Medicações para Classificação

B. SEDATIVOS (01-02-00): Alprazolam Lorazepam

Clonazepam Midazolam

Diazepam

D. ANTIPSICÓTICOS (01-04-00): Clorpromazina Paliperidona

Clozapina Quetiapina

Haldol Risperidona

Olanzapina Sulpirida

E. LÍTIO (01-05-00): Lítio

F. ANTIDEPRESSIVOS (01-06-00): Amitriptilina Mirtazapina

Citalopram Paroxetina

Fluoxetina Sertralina

Imipramina Venlafaxina

H. ANTIEPILÉPTICOS (02-01-00): Ácido valpróico Fenobarbital

Carbamazepina Topiramato

I. ANTICOLINÉRGICOS (02-02-10): Biperideno

J. ANTI-HISTAMÍNICOS (18-01-00): Prometazina

K. BETABLOQUEADORES (05-02-00): Propanolol

139

ANEXO 4 – Questionário de Experiências com Maconha e de Outras Substâncias Psicoativas

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

ANEXO 5 – Aprovação no Comitê de Ética

160

ANEXO 6 – Termo de Consentimento para Guarda de Material Biológico

Eu, Cristina Marta Del-Ben, declaro ser responsável pelo banco de amostras STREAM

criado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade

de São Paulo com o objetivo de guardar amostras de sangue para estudos futuros sobre o

papel dos genes e das reações inflamatórias nas causas de transtornos mentais. Este material é

coletado logo após a conclusão das entrevistas previstas no projeto de pesquisa Esquizofrenia

e outros transtornos psicóticos: determinantes sociais e biológicos, do qual você participa.

Nós precisaremos colher amostras de sangue em três ocasiões (20 ml ao todo – equivalente a

duas colheres de sopa). É importante lembrar que você poderá sentir dor durante a retirada do

sangue e que pode ocorrer o aparecimento de manchas roxas no local. Após coletado, o

material será guardado no Laboratório Multiusuário de Biologia Molecular em Neurociências

da FMRP-USP.

Desta forma, gostaria de convida-lo(a) para guardar uma amostra do seu sangue para

fins de pesquisa e análise científica. Sua participação é voluntária, tendo liberdade de aceitar

ou não que sua amostra seja guardada, sem risco de qualquer penalização ou prejuízo no

atendimento que lhe for prestado. O(A) Sr.(a) também tem o direito de retirar seu

consentimento a qualquer momento.

Eu me comprometo a identificar as amostras e os dados coletados de modo que

garanta o seu sigilo e a sua confidencialidade, para isso a sua amostra de sangue será

identificada por meio de códigos criados especificamente para este banco de amostras. O (a)

senhor(a) me passará todos os dados de como posso lhe encontrar e garanto fornecer as

informações de seu interesse, além de receber eventuais benefícios provenientes do estudo

com seu material biológico.

Declaro que toda nova pesquisa a ser feita com o seu material será buscado novamente

seu consentimento específico, bem como será submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa do

Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São

Paulo.

Agradeço a colaboração, colocando-me à disposição para os esclarecimentos que se

fizerem necessários.

Certificado de Consentimento

Tendo recebido as informações acima, aceito que minha amostra de material biológico seja

armazenada no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, sob a responsabilidade de Cristina

Marta Del-Ben, para fins de pesquisa e análise científica.

Nome e documento de identificação do

participante

Assinatura Data

Nome e documento de identificação da

testemunha imparcial

Assinatura Data


responsável legal

Assinatura Data

Nome do pesquisador Assinatura Data

161

ANEXO 7 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Casos

Projeto de pesquisa

ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS: DETERMINANTES

SOCIAIS E BIOLÓGICOS

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – CASOS

Você está sendo convidado(a) a participar de um estudo chamado “Esquizofrenia e

outros transtornos psicóticos: determinantes sociais e biológicos”. Antes de você decidir sobre

a sua participação é importante que você entenda porque esta pesquisa está sendo realizada e

do que ela trata. Por favor, leia as seguintes informações com cuidado e fique à vontade para

fazer perguntas, caso haja algo que não esteja claro para você ou se você precisar de mais

detalhes.

Obrigado pelo seu interesse em nosso projeto.

Qual o objetivo deste estudo?

Nós estamos interessados em descobrir se o risco de desenvolver um transtorno

psicótico, cuja principal característica são alterações do pensamento e da percepção dos

estímulos da realidade, caracterizadas pela crença em situações que não existem (delírios) e

por ver e/ou ouvir coisas que outras pessoas não estão vendo ou ouvindo (alucinações). É

determinado por fatores biológicos (como a organização dos genes, alterações no sistema de

proteção de seu organismo e alterações cerebrais) e por fatores ambientais (como pobreza,

discriminação, isolamento social, uso de drogas e a ocorrência de eventos negativos durante a

infância, como divórcio dos pais, humilhação ou abuso). Particularmente, estamos

interessados em compreender se os efeitos destes fatores sociais no risco de psicose são

diferentes, de acordo com os diferentes tipos de genes que as pessoas possuem.

Assim, pretendemos investigar a existência de variações nos casos novos de

transtornos psicóticos considerando-se

a) a associação entre fatores de risco da própria pessoa, de seus familiares e das características

da região onde o participante vive;

b) a existência de alterações no cérebro de pessoas com transtornos psicóticos, comparados

com pessoas sem o mesmo diagnóstico (controles da comunidade e irmãos), através de um

exame de Ressonância Nuclear Magnética;

c) a ocorrência de alterações na organização dos genes e no sistema de proteção do organismo

em pessoas com transtornos psicóticos que apresentam alucinações e/ou delírios,

comparando-as com pessoas sem o mesmo diagnóstico (controles da comunidade e irmãos).

Por que eu fui foi convidado?

Você foi convidado para participar do estudo porque você apresentou um primeiro

episódio psicótico com a presença de alucinações e/ou delírios que desorganizaram seu

comportamento e vive em uma das cidades pertencentes ao Décimo Terceiro Departamento

Regional da Secretaria Estadual de Saúde (DRS XIII), cuja sede é Ribeirão Preto, onde nós

estamos conduzindo o estudo.

Nós pretendemos convidar, em um período de três anos, 300 pessoas que apresentaram

um primeiro episódio psicótico para participar do estudo, assim como 150 irmãos ou irmãs

destes participantes e 300 pessoas que nunca tiveram episódio psicótico. O estudo faz parte de

um grande estudo europeu que está sendo realizado em 15 centros europeus de 5 países. Você

162

deve ter idade entre 16 e 64 anos para participar. Caso você tenha menos de 18 anos, seus pais

ou outro responsável legal deverão concordar com a sua participação no estudo.

Eu sou obrigado a participar?

Esta é uma escolha sua. Antes que você concorde em participar, nós descreveremos o

estudo ao longo desse termo de informação. Nós então pediremos que você assine um termo

de consentimento para demonstrar que você concordou em participar. Você é livre para se

retirar do estudo a qualquer momento, sem dar explicações. Essa escolha não irá afetar os

cuidados de saúde que você recebe.

O que me pedirão para fazer?

Inicialmente, nós pediremos que você responda alguns questionários sobre o seu

passado, sobre as suas condições de saúde atuais e circunstâncias sociais. Perguntaremos

também sobre os seus sintomas e solicitaremos a sua permissão para ler o seu prontuário.

Nós precisaremos colher amostras de sangue em três ocasiões (20 ml ao todo –

equivalente a duas colheres de sopa) para que nós possamos estudar a interação de genes e da

capacidade de proteção de seu organismo com fatores sociais e experiências durante a vida. O

sangue será colhido utilizando material descartável e este procedimento será realizado por

profissionais experientes [médico(a) ou enfermeiro(a)]. É importante lembrar que você poderá

sentir dor durante a retirada do sangue e que pode ocorrer o aparecimento de manchas roxas

no local.

Você também será convidado a realizar de um exame de Ressonância Magnética. Esse

exame será usado para investigarmos se existem diferenças no tamanho e nos níveis de

algumas substâncias de algumas áreas do cérebro entre pacientes e controles.

Pediremos também a sua permissão para convidar seus irmãos e irmãs para participar do

estudo.

Quanto tempo irá durar a coleta de dados?

Nós estimamos que precisaremos de cerca de 6 horas para completarmos todos os

questionários e realizarmos as coletas de sangue. Esperamos completar todas as tarefas em 3

encontros, mas, se você preferir, podemos fazer outros arranjos. Você é livre para fazer

pausas em qualquer momento que desejar ou pode escolher outro horário para retornar em

outra ocasião para terminar a coleta caso se sinta cansado ou indisposto.

O exame de ressonância magnética será realizado em um dia previamente agendado e

deve durar cerca de 40 minutos.

Eu receberei algum pagamento?

Nós iremos ressarcir seus gastos com transporte e alimentação.

Onde o estudo será realizado?

O estudo será realizado no Ambulatório do Hospital das Clínicas (HCFMRP-USP),

nos dias em que você tiver retorno com seu médico. Se você preferir, nós poderemos ir até a

sua casa para realizarmos as entrevistas, porém nós teremos que pedir que você vá até o

Hospital das Clínicas para coletarmos a amostra de sangue e para a realização do exame de

ressonância magnética.

O que acontecerá se eu optar por sair do estudo?

A participação no estudo é absolutamente voluntária. Se você optar por não participar,

essa decisão não irá interferir no seu tratamento, ou no seu relacionamento com o seu médico

ou outros profissionais de saúde. Você é livre para mudar de ideia a qualquer momento. Todas

163

as informações pessoais serão destruídas. Esta situação também se aplica no caso de você se

sentir indisposto para continuar participando do estudo.

Quais são os possíveis riscos e benefícios da participação?

Nós faremos preguntas sobre circunstâncias pessoais e do passado, o que algumas

pessoas podem considerar angustiante. Todos os pesquisadores responsáveis pela coleta de

dados são psicólogos treinados e experientes e oferecerão suporte se você precisar. Você

também poderá achar o dia cansativo e então você poderá fazer uma pausa ou retornar em

outra ocasião para completar as tarefas. Você não tem obrigação de responder nenhuma

questão e você pode sair do estudo a qualquer momento. Um outro inconveniente pode ser um

leve desconforto ao coletar a amostra de sangue e ao realizar o exame de Ressonância

Magnética.

As entrevistas, assim como os exames de imagem e a coleta de sangue serão realizadas

por profissionais treinados com os procedimentos e com experiência no manejo de problemas

emocionais.

O exame de Ressonância Magnética de crânio é um exame seguro, não doloroso, não

invasivo, sem emissão de radiação, e não será administrada anestesia ou contraste, portanto,

não há risco de reações alérgicas. Você ficará deitado acordado enquanto o aparelho faz

imagens do seu cérebro. Algumas pessoas podem se sentir desconfortáveis por ficarem

deitadas em local estreito ou incomodadas com o barulho forte que a máquina de ressonância

faz quando está funcionando. O exame será interrompido imediatamente, e você poderá sair

do aparelho, se desejar, podendo fazer o exame em outro momento.

Você usará protetores de ouvido durante o exame para diminuir o desconforto do

barulho. Terá também à mão uma campainha, que poderá acionar se precisar falar com o

técnico que estará operando o aparelho. Um dos pesquisadores deste projeto estará presente

durante todo o exame de Ressonância Magnética.

Ao participar do estudo você irá nos ajudar a entender mais sobre as diferenças entre

pessoas com e sem psicose (presença de alucinações e delírios), o que pode ajudar a prevenir

que outras pessoas venham a desenvolver transtornos psicóticos no futuro.

O que acontecerá com as minhas informações?

Sua confidencialidade será mantida em todos os momentos e as amostras de sangue,

papéis e dados eletrônicos seguirão as práticas éticas e legais. Todas as informações sobre

você serão manejadas com estrita confidencialidade. Você será identificado por um número,

que será utilizado no lugar dos seus dados pessoais. Isso significa que toda informação que

você nos der será efetivamente anônima. Informações identificáveis (como o seu nome) serão

registradas em uma base de dados separada e protegida por senha, sendo acessível somente

pelo coordenador do estudo. Nós só iremos passar informações suas em situações extremas

como quando nós tivermos o dever de informar os seus cuidadores se nós acreditarmos que

você está em risco de machucar a si ou a outras pessoas.

No final do estudo suas informações serão mantidas seguras por no mínimo 20 anos de

acordo com as boas práticas de pesquisa e não serão utilizados com nenhum outro propósito

além dos descritos no estudo. Se você decidir se retirar do estudo nos iremos destruir toda

informação pessoal que nós temos de você, mas nós poderemos manter seus dados

anonimamente para nossa pesquisa. Os resultados deste estudo serão publicados em jornais

científicos em um nível grupal e não individual. Nós não iremos nunca revelar informações

pessoais sobre você.

Como a quantidade de indivíduos que serão examinados neste estudo é muito grande,

não será possível realizar todos os exames laboratoriais ao mesmo tempo. Para isso o material

terá que ser estocado por algum tempo até a realização dos exames. Pedimos a você

164

permissão para que o sangue seja guardado por tempo indeterminado, visto que este estudo e

outros que têm sido feitos podem trazer novos conhecimentos sobre o assunto podendo haver

necessidade de realização de novos testes com o material guardado. No entanto, novos testes

somente serão realizados após aprovação de um novo projeto de pesquisa pelo Comitê de

Ética em Pesquisa do HCFMRP-USP e você deverá ser novamente consultado para autorizar

os novos testes. Você deverá assinar um outro termo de consentimento a respeito do

armazenamento de amostras de sangue.

Também pedimos sua autorização para enviar parte do sangue coletado para um

laboratório na Inglaterra, para que as informações que estamos colhendo aqui no Brasil

possam ser comparadas com as informações colhidas na Europa. É importante lembrar que

você poderá solicitar o acesso aos resultados de seus exames de sangue caso tenha interesse.

Se seu exame de sangue apresentar alterações que necessitam de intervenção seu médico o

orientará sobre o que fazer e em caso de necessidade será feito acompanhamento clínico e/ou

aconselhamento genético sem que isto lhe traga qualquer custo.

O que acontecerá se eu tiver algum dano em função do estudo?

Caso você tenha algum dano em relação a sua saúde em função da realização do

estudo, lhe será oferecido acompanhamento clínico no Hospital das Clínicas com direito à

assistência integral e a indenização, se for o caso.

Onde eu posso conseguir mais informação sobre o estudo?

Você pode entrar em contato com os responsáveis pelo estudo sobre qualquer dúvida

que você tiver. Os contatos estão detalhados abaixo.

Onde eu posso fazer reclamações e/ou esclarecimentos sobre o estudo?

Se você está descontente ou precisar de esclarecimentos sobre como este estudo você

pode fazer contato, a qualquer momento, com os responsáveis pelo estudo e com o Comitê de

Ética em Pesquisa que garante as boas práticas de pesquisa além de zelar pelo cumprimento

do é descrito neste termo de consentimento livre e esclarecido.

Caso seja necessário os contatos estão abaixo.

Contatos Página do estudo:

www.eu-gei.eu

Comitê de Ética em

Pesquisa-HCRP

Coordenadora

Profa. Dra. Cristina Marta

Del-Ben

CREMESP: 63638

Departamento de

Neurociências e Ciências do

Comportamento

Faculdade de Medicina de

Ribeirão Preto-USP

Avenida Bandeirantes, 3900

CEP: 14049-900

Fone: 16 3602-2607

Pesquisadora responsável Silvia Helena Gallo Tenan

CRP: 06/49802-2

Departamento de

Neurociências e Ciências

do Comportamento


Ribeirão Preto-USP

Avenida Bandeirantes,

3900

CEP: 14049-900

Fone: 16 3602-1296

Email: [email protected]

Avenida dos Bandeirantes,

3900

CEP: 14049-900

Fone: 16 3602-2228

E-mail: [email protected]

Horário de funcionamento:

Segunda à sexta das 8h às

17h.


mailto:[email protected]


165

Projeto de pesquisa



Coordenadora: Cristina Marta Del-Ben (CREMESP: 63638)

Pesquisadora responsável: Silvia Helena Gallo Tenan (CRP: 06/49802-2)

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – CASOS

Antes de você concordar em participar deste estudo, é importante que você tenha lido

e entendido o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que é elaborado em duas vias

sendo uma de propriedade do pesquisador e outra do participante. Todas as páginas, das duas

vias do termo de consentimento deverão ser rubricadas pelo participante e pelo coordenador

do estudo e estes deverão assiná-lo ao seu término. O termo de consentimento contêm

informações importantes sobre a pesquisa e sobre o que será pedido para você fazer. Se você

se sentir inseguro sobre o projeto ou tiver alguma dúvida, você pode fazer perguntas para

qualquer membro da equipe de pesquisa. As declarações abaixo contêm informações

importantes sobre a sua participação no estudo. Por favor, leia estas declarações e coloque as

iniciais do seu nome no espaço apropriado.

INICIAIS

Eu li e entendi o termo de consentimento livre e esclarecido e todas as minhas

dúvidas foram respondidas satisfatoriamente.

Eu entendo que a minha participação no estudo é voluntária e que eu posso

mudar de ideia a qualquer momento, sem motivo ou qualquer prejuízo, e que

isso não irá afetar meu tratamento atual e futuro ou meus direitos legais.

Eu entendo que as minhas informações serão armazenadas confidencialmente e

anonimamente e que não serão repassadas a terceiros ou usadas de outra forma

a não ser para responder questões relevantes para os objetivos do estudo, exceto

quando os pesquisadores tiverem obrigação de informar aos meus cuidadores se

eu estiver em risco de causar danos a mim ou a outras pessoas.

Eu entendo que as minhas informações podem ser utilizadas anonimamente,

contribuindo para apresentações e artigos científicos.

Eu entendo que será pedido que eu dê uma amostra de sangue, com a finalidade

de análises genéticas e imunológicas.

Eu entendo que serei convidado para a realização de exame de ressonância

nuclear magnética do cérebro

Eu dei permissão para que os pesquisadores envolvidos neste estudo acessem

meu prontuário médico para finalidades da pesquisa.

Por meio desta, concordo em participar do estudo EU-GEI e entendo que a minha

participação é totalmente voluntária e que eu posso retirar o meu consentimento em qualquer

momento, sem ter penalidades ou razões.


participante

Assinatura Data

166



Assinatura Data


responsável legal

Assinatura Data


167

ANEXO 8 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Controles

Projeto de pesquisa



TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - CONTROLES

Você está sendo convidado(a) a participar de um estudo chamado “Esquizofrenia e

outros transtornos psicóticos: determinantes sociais e biológicos”. Antes de você decidir sobre

a sua participação é importante que você entenda porque esta pesquisa está sendo realizada e

do que ela trata. Por favor, leia as seguintes informações com cuidado e fique à vontade para

fazer perguntas, caso haja algo que não esteja claro para você ou se você precisar de mais

detalhes.

Obrigado pelo seu interesse em nosso projeto.

Qual o objetivo deste estudo?

Nós estamos interessados em descobrir se o risco de desenvolver um transtorno

psicótico, cuja principal característica são alterações do pensamento e da percepção dos

estímulos da realidade caracterizadas pela crença em situações que não existem (delírios) e

por ver e/ou ouvir coisas que outras pessoas não estão vendo ou ouvindo (alucinações), é

determinado por fatores biológicos (como a organização dos genes, alterações no sistema de

proteção do seu organismo e alterações cerebrais) e por fatores ambientais (como pobreza,

discriminação, isolamento social, uso de drogas e a ocorrência de eventos negativos durante a

infância, como divórcio dos pais, humilhação ou abuso). Particularmente, estamos

interessados em compreender se os efeitos destes fatores sociais no risco de psicose são

diferentes, de acordo com os diferentes tipos de genes que as pessoas possuem.

Assim, pretendemos investigar a existência de variações nos casos novos de

transtornos psicóticos considerando-se:

a) a associação entre fatores de risco da própria pessoa, de seus familiares e das características

da região onde o participante vive;

b) a existência de alterações no cérebro de pessoas com transtornos psicóticos, comparados

com pessoas sem o mesmo diagnóstico (controles da comunidade e irmãos), através de

exames de Ressonância Nuclear Magnética

c) a ocorrência de alterações na organização dos genes e no sistema de proteção do organismo

em pessoas com transtornos psicóticos, comparando-as com pessoas sem o mesmo

diagnóstico (controles da comunidade e irmãos).

Por que eu fui foi convidado?

Você foi convidado para participar do estudo porque você nunca apresentou um

episódio psicótico com a presença de alucinações e/ou delírios que desorganizaram seu

comportamento e vive em uma das cidades pertencentes ao Décimo Terceiro Departamento

Regional da Secretaria Estadual de Saúde (DRS XIII), cuja sede é Ribeirão Preto, onde nós

estamos conduzindo o estudo.

Nós pretendemos convidar, em um período de três anos, 300 pessoas que apresentaram

um primeiro episódio psicótico para participar do estudo (casos), assim como 150 irmãos ou

irmãs destes participantes e 300 pessoas que como você nunca tiveram episódio psicótico e

que chamamos de controles. O estudo faz parte de um grande estudo europeu que está sendo

168

realizado em 15 centros europeus de 5 países. Você deve ter idade entre 16 e 64 anos para

participar. Caso você tenha menos de 18 anos, seus pais ou outro responsável legal deverão

concordar com a sua participação no estudo.

Eu sou obrigado a participar?

Esta é uma escolha sua. Antes que você concorde em participar, nós descreveremos o

estudo ao longo desse termo de informação. Nós então pediremos que você assine um termo

de consentimento para demonstrar que você concordou em participar. Você é livre para se

retirar do estudo a qualquer momento, sem dar explicações. Essa escolha não irá afetar os

cuidados de saúde que poderá a vir receber no Hospital das Clínicas FMRP-USP.

O que me pedirão para fazer?

Inicialmente, nós pediremos que você responda alguns questionários sobre o seu

passado, sobre as suas condições de saúde atuais e circunstâncias sociais. Perguntaremos

também sintomas psiquiátricos para caracterizar se você já experimentou manifestações

relacionadas à alguma doença mental.

Nós precisaremos colher amostras de sangue em três ocasiões (20 ml ao todo –

equivalente a duas colheres de sopa) para que nós possamos estudar a interação de genes e da

capacidade de proteção de seu organismo como fatores sociais e experiências durante a vida.

O sangue será colhido utilizando material descartável e este procedimento será realizado por

profissionais experientes [médico(a) ou enfermeiro(a)]. É importante lembrar que você poderá

sentir dor durante a retirada do sangue e que pode ocorrer o aparecimento de manchas roxas

no local.

Você também será convidado a realizar de um exame de Ressonância Magnética. .

Esse exame será usado para investigarmos se existem diferenças no tamanho e nos níveis de

algumas substâncias de algumas áreas do cérebro entre pacientes e controles como você.

Quanto tempo irá durar a coleta de dados?

Nós estimamos que precisaremos de cerca de 6 horas para completarmos todos os

questionários e realizarmos as coletas de sangue. Esperamos completar todas as tarefas em 3

encontros, mas, se você preferir, podemos fazer outros arranjos. Você é livre para fazer

pausas em qualquer momento que desejar ou pode escolher outro horário para retornar em

outra ocasião para terminar a coleta caso se sinta cansado ou indisposto.

O exame de ressonância magnética será realizado em um dia previamente agendado e

deve durar cerca de 40 minutos.

Eu receberei algum pagamento?

Nós iremos ressarci-lo por gastos com transporte e alimentação.

Onde o estudo será realizado?

O estudo será realizado no Ambulatório do Hospital das Clínicas (HCFMRP-USP),

nos dias em que você tiver disponibilidade para comparecer ao hospital. Se você preferir, nós

poderemos ir até a sua casa para realizarmos as entrevistas, porém nós teremos que pedir que

você vá até o Hospital das Clínicas para coletarmos a amostra de sangue e para a realização

do exame de ressonância magnética.

O que acontecerá se eu optar por sair do estudo?

A participação no estudo é absolutamente voluntária. Você é livre para mudar de ideia

a qualquer momento. Todas as informações pessoais serão destruídas. Esta situação também

se aplica no caso de você se sentir indisposto para continuar participando do estudo.

169

Quais são os possíveis riscos e benefícios da participação?

Nós faremos preguntas sobre circunstâncias pessoais e do passado, o que algumas

pessoas podem considerar angustiante. Todos os pesquisadores responsáveis pela coleta de

dados são psicólogos treinados e experientes e oferecerão suporte se você precisar. Você

também poderá achar o dia cansativo e então você poderá fazer uma pausa ou retornar em

outra ocasião para completar as tarefas. Você não tem obrigação de responder nenhuma

questão e você pode sair do estudo a qualquer momento. Um outro inconveniente pode ser um

leve desconforto ao coletar a amostra de sangue e ao realizar o exame de Ressonância

Magnética.

As entrevistas, assim como os exames de imagem e a coleta de sangue serão realizadas

por profissionais treinados com os procedimentos e com experiência no manejo de problemas

emocionais.

O exame de Ressonância Magnética de crânio é um exame seguro, não doloroso, não

invasivo, sem emissão de radiação, e não será administrada anestesia ou contraste, portanto,

não há risco de reações alérgicas. Você ficará deitado acordado enquanto o aparelho faz

imagens do seu cérebro. Algumas pessoas podem se sentir desconfortáveis por ficarem

deitadas em local estreito ou incomodadas com o barulho forte que a máquina de ressonância

faz quando está funcionando. O exame será interrompido imediatamente, e você poderá sair

do aparelho, se desejar, podendo fazer o exame em outro momento.

Você usará protetores de ouvido durante o exame para diminuir o desconforto do

barulho. Terá também à mão uma campainha, que poderá acionar se precisar falar com o

técnico que estará operando o aparelho. Um dos pesquisadores deste projeto estará presente

durante todo o exame de Ressonância Magnética.

Ao participar do estudo você irá nos ajudar a entender mais sobre as diferenças entre pessoas

com e sem psicose (presença de alucinações e delírios), o que pode ajudar a prevenir que

outras pessoas venham a desenvolver transtornos psicóticos no futuro.

O que acontecerá com as minhas informações?

Sua confidencialidade será mantida em todos os momentos e as amostras de sangue,

papéis e dados eletrônicos seguirão as práticas éticas e legais. Todas as informações sobre

você serão manejadas com estrita confidencialidade. Você será identificado por um número,

que será utilizado no lugar dos seus dados pessoais. Isso significa que toda informação que

você nos der será efetivamente anônima. Informações identificáveis (como o seu nome) serão

registradas em uma base de dados separada e protegida por senha, sendo acessível somente

pelo coordenador do estudo.

No final do estudo suas informações serão mantidas seguras por no mínimo 20 anos de

acordo com as boas práticas de pesquisa e não serão utilizados com nenhum outro propósito

além dos descritos no estudo. Se você decidir se retirar do estudo nós iremos destruir toda

informação pessoal que nós temos de você, mas nós poderemos manter seus dados

anonimamente para nossa pesquisa. Os resultados deste estudo serão publicados em jornais

científicos em um nível grupal e não individual. Nós não iremos nunca revelar informações

pessoais sobre você.

Como a quantidade de indivíduos que serão examinados neste estudo é muito grande,

não será possível realizar todos os exames laboratoriais ao mesmo tempo. Para isso o material

terá que ser estocado por algum tempo até a realização dos exames. Pedimos a você

permissão para que o sangue seja guardado por tempo indeterminado, visto que este estudo e

outros que têm sido feitos podem trazer novos conhecimentos sobre o assunto podendo haver

necessidade de realização de novos testes com o material guardado. No entanto, novos testes

somente serão realizados após aprovação de um novo projeto de pesquisa pelo Comitê de

170

Ética em Pesquisa do HCFMRP-USP e você deverá ser novamente consultado para autorizar

os novos testes. Você deverá assinar um outro termo de consentimento a respeito do

armazenamento de amostras de sangue.

Também pedimos sua autorização para enviar parte do sangue coletado para um

laboratório na Inglaterra, para que as informações que estamos colhendo aqui no Brasil

possam ser comparadas com as informações colhidas na Europa. É importante lembrar que

você poderá solicitar o acesso aos resultados de seus exames de sangue caso tenha interesse.

Se seu exame de sangue apresentar alterações que necessitam de intervenção seu médico o

orientará sobre o que fazer e em caso de necessidade será feito acompanhamento clínico e/ou

aconselhamento genético sem que isto lhe traga qualquer custo.

O que acontecerá se eu tiver algum dano em função do estudo?

Caso você tenha algum dano em relação a sua saúde em função da realização do

estudo, lhe será oferecido acompanhamento clínico no Hospital das Clínicas com direito à

assistência integral e a indenização, se for o caso.

Onde eu posso conseguir mais informação sobre o estudo?

Você pode entrar em contato com os responsáveis pelo estudo sobre qualquer dúvida

que você tiver. Os contatos estão detalhados abaixo.

Onde eu posso fazer reclamações e/ou esclarecimentos sobre o estudo?

Se você está descontente ou precisar de esclarecimentos sobre como este estudo você

pode fazer contato, a qualquer momento, com os responsáveis pelo estudo e com o Comitê de

Ética em Pesquisa que garante as boas práticas de pesquisa além de zelar pelo cumprimento

do é descrito neste termo de consentimento livre e esclarecido.

Caso seja necessário os contatos estão abaixo.

Contatos Página do estudo:

www.eu-gei.eu

Comitê de Ética em

Pesquisa-HCRP

Coordenadora

Profa. Dra. Cristina Marta

Del-Ben

CREMESP: 63638

Departamento de


Comportamento


Ribeirão Preto-USP


CEP: 14049-900

Fone: 16 3602-2607

Pesquisadora responsável Silvia Helena Gallo Tenan

CRP: 06/49802-2

Departamento de


Comportamento


Ribeirão Preto-USP


CEP: 14049-900

Fone: 16 3602-1296

Email: [email protected]

Avenida dos Bandeirantes,

3900

CEP: 14049-900

Fone: 16 3602-2228

E-mail: [email protected]

Horário de funcionamento:

Segunda à sexta das 8h às

17h.




171

Projeto de pesquisa



Coordenadora: Cristina Marta Del-Ben (CREMESP: 63638)

Pesquisadora responsável: Silvia Helena Gallo Tenan (CRP: 06/49802-2)

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - CONTROLES

Antes de você concordar em participar deste estudo, é importante que você tenha lido e

entendido o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que é elaborado em duas vias

sendo uma de propriedade do pesquisador e outra do participante. Todas as páginas, das duas

vias do termo de consentimento deverão ser rubricadas pelo participante e pelo coordenador

do estudo e estes deverão assiná-lo ao seu término. O termo de consentimento contêm

informações importantes sobre a pesquisa e sobre o que será pedido para você fazer. Se você

se sentir inseguro sobre o projeto ou tiver alguma dúvida, você pode fazer perguntas para

qualquer membro da equipe de pesquisa. As declarações abaixo contêm informações

importantes sobre a sua participação no estudo. Por favor, leia estas declarações e coloque as

iniciais do seu nome no espaço apropriado.

INICIAIS

Eu li e entendi o termo de consentimento livre e esclarecido e todas as minhas

dúvidas foram respondidas satisfatoriamente.

Eu entendo que a minha participação no estudo é voluntária e que eu posso

mudar de ideia a qualquer momento, sem motivo ou qualquer prejuízo, e que

isso não irá afetar meu tratamento atual e futuro ou meus direitos legais.

Eu entendo que as minhas informações serão armazenadas confidencialmente e

anonimamente e que não serão repassadas a terceiros ou usadas de outra forma

a não ser para responder questões relevantes para os objetivos do estudo, exceto

quando os pesquisadores tiverem obrigação de informar aos meus cuidadores se

eu estiver em risco de causar danos a mim ou a outras pessoas.

Eu entendo que as minhas informações podem ser utilizadas anonimamente,

contribuindo para apresentações e artigos científicos.

Eu entendo que será pedido que eu dê uma amostra de sangue, com a finalidade

de análises genéticas e imunológicas.

Eu entendo que serei convidado para a realização de exame de ressonância

nuclear magnética do cérebro

Eu dei permissão para que os pesquisadores envolvidos neste estudo acessem

meu prontuário médico para finalidades da pesquisa.

172

Por meio desta, concordo em participar do estudo EU-GEI e entendo que a minha

participação é totalmente voluntária e que eu posso retirar o meu consentimento em qualquer

momento, sem ter penalidades ou razões.


participante

Assinatura Data



Assinatura Data


responsável legal

Assinatura Data


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