Discussão de casos: Lesões do Plexo Braquial · Protocolo do exame: Eletromiografia Avaliação...

Discussão de casos:

Lesões do Plexo Braquial

Carlos Otto Heise

Caso 1:

• Paciente masculino, 31 anos, 180 cm, IMC: 27

• Queda de moto há 1 mês

• Inicialmente paralisia total do MSD

• Recuperou movimentação da mão

• Refere dor em queimação no MSD

Estudo de condução motora 1

Estudo de condução motora 2

Estudo de condução motora 3

Estudo de condução sensitiva 1

Estudo de condução sensitiva 2

Estudo de condução sensitiva 3

Ondas F

Eletromiografia 1

Eletromiografia 2

Eletromiografia 3

Oh, 2003

Fisiopatologia da lesão superior

C5

C6

C7

T1

Gradiente de tração

Protocolo do exame:

Condução motora

Fascículo

Lateral

Fascículo

Posterior

Fascículo

Medial

Tronco

SuperiorMusculocutâneo Axilar

Tronco

MédioMediano (FRC)

Radial(tríceps / anconeu)

Tronco

InferiorRadial

(EIP)

Mediano (APB)

Ulnar (ADM / FDI)

Protocolo do exame:

Condução sensitiva

Fascículo

Lateral

Fascículo

Posterior

Fascículo

Medial

Tronco

Superior

Cut. Lat. Antebr.

Mediano 1º dedo

Radial 1º dedo

Radial dorso mão

Tronco

Médio

Mediano 2º dedo

Mediano 3º dedo

Radial dorso mão

Cut. Post. Antebr.

Tronco

Inferior

Ulnar 5º dedo

Cut. Med. Antebr.

Mediano 4º dedo

Protocolo do exame:

Eletromiografia

Fascículo

Lateral

Fascículo

Posterior

Fascículo

Medial

Tronco

SuperiorBíceps

Deltoide

Braquiorradial

Tronco

Médio

Flexor Rad Carpo

Pronador Redon

Tríceps

Ext dos dedos

Tronco

InferiorExt indicador

1º Inter dorsal

Abd Curto Poleg

Abd Dedo Min

Flex Long Poleg

Protocolo da eletromiografia

Caso 2:

• Paciente masculino, 30 anos, 178 cm, IMC: 31

• Queda de moto há 1 mês

• Paralisia total do MSD

• Dor intratável no MSD

Protocolo do exame: Eletromiografia

Avaliação dos músculos proximais

• Paravertebral cervical: lesão radicular

– Não define o nível da lesão

– Grande sobreposição: até níveis torácicos

• Rombóides: Nervo espinal de C5 → Escapular dorsal

– Sugere lesão C5 (raramente lesão distal do nervo)

– Posicionamento difícil, particularmente quando há atrofia

• Muito superficial: Trapézio

• Muito profundo: Paravertebral torácico

• Serrátil anterior: Nervos C5, C6, C7 → Torácico longo

– Pode haver lesão radicular (lesão distal do nervo é comum)

• Risco de pneumotórax: descrito em todos (raro!)

Pan-plexopatias

Supraclavicular ou Infraclavicular?

Estudo de condução nervosa

• Nervo Supraescapular

– Estímulo no ponto de Erb

– Registro no m. Infraespinhal

Eletromiografia

• Supra/Infraespinhal: Tronco superior → Supraescapular

– Indica lesão supraclavicular

• Peitoral maior: Alça peitoral (Após a fusão das divisões)

– Sugere lesão supraclavicular

Pseudomeningoceles

Caso 3

• Paciente masculino, 68 anos, 172 cm, IMC: 23

• Realizou colangiopancreatografia endoscópica há

2 meses. O procedimento durou 3 horas

• Acordou com plegia do MSE, sem dor.

• Evoluiu com melhora parcial, mas persiste com

fraqueza proximal e hipoestesia no 4º e 5º dedos

• Ao exame: fraqueza para abdução e rotação

externa do braço, flexão do antebraço e abdução

dos dedos (grau 2-3)

Condução motora

Ulnar E

Eletromiografia C5-C6

Centimetragem Ulnar

Neurapraxia

• Bloqueio de condução difícil de demonstrar

– Geralmente proximal à fossa supraclavicular

• Evidência indireta:

– Desproporção entre um bom PAMC e:

• Força muscular muito reduzida ou ausente

• Recrutamento na EMG muito rarefeito ou ausente

• Raramente há neurapraxia pura

– Fibrilações e ondas positivas presentes no repouso

Axonotmese

• Queda da amplitude motora:– Parâmetro prognóstico

– Comparar com o outro lado (% de degeneração)

• Queda da amplitude sensitiva:– Parâmetro sensível para lesão pós ganglionar

• Fibrilações e ondas positivas– Muito útil no mapeamento topográfico

Eletromiografia na axonotmese

• Fibrilações e ondas positivas

– Diagnóstico topográfico

– Pouco útil em termos prognósticos

• Não tem valor quantitativo: (++++) não é 2 x (++)

• Contração voluntária: avaliação prognóstica?

– Sinais de reinervação

• Nascentes, Polifásicos instáveis

• Polifásicos estáveis, Gigantes

– Recrutamento

– Padrão interferencial

• A presença de reinervação não garante bom prognóstico!

Axonotmese x Neurotmese

• A ENMG não permite diferenciar

– Depende da integridade do suporte conjuntivo

• Lesão parcial: infere-se axonotmese

• Lesão total: ???

– Aguardar a evolução

Caso 4

• Paciente masculino, 49 anos, 172 cm, IMC: 27

• Há 5 semanas dor intensa no ombro direito.

• Após 2 semanas, houve melhora progressiva da

dor, mas foi notada fraqueza no ombro direito.

• Ao exame: fraqueza para abdução e rotação

externa do braço + escápula alada

Condução motora 1

Condução motora 2

Condução sensitiva

Eletromiografia

Infraespinhoso

Infraespinhoso

Serrátil anterior

Síndrome de Parsonage-Turner

ou Amiotrofia Neurálgica

van Eijk et al., 2016

Aspecto morfológico

Aranyi et al., 2015

Caso 5

• Paciente feminina, 80 anos, 156, IMC: 29.

• Operada de carcinoma de mama à direita há 9 meses.

• Fez 30 sessões de radioterapia

• Iniciou quadro de dor e fraqueza no membro superior

direito há 2 meses.

• Ao exame: intensa dor à manipulação. Plegia da mão.

Força preservada nos segmentos proximais.

Condução motora

Diferenciação

Infiltração

neoplásica

Plexopatia

actínica

Dor +++ +

Progressão Rápida Lenta

Déficit motor > C8-T1 > C5-C6

Início Mais Focal Mais Difuso

Mioquimia Muito raro Característico

Fasciculações + +++

Bloqueio de condução + ++

Ressonância Magnética

• Espessamento do

plexo braquial

– Neoplasia?

– Radiação?

• Imagem nodular

– Neoplasia

Dr. Roberto Martins – HCFMUSP

PET-CT: fusão de imagens

CT

Fusão

PET

Dr. Marco Antonio Oliveira - Fleury

Caso 6

• Paciente feminina, 1 mês e 15 dias

• Parto normal, 38 sem, peso: 4250g, Apgar 5-9

• Mãe teve diabetes gestacional, primigesta

• Notada paralisia do MSE ao nascimento

• Ficou 3 dias no berçário, sem intercorrências

• Ao exame: gorjeta de garçom

• Moro (-). Preensão palmar (+)

• Sem Horner

Condução motora

Condução sensitiva

Reflexo H

Eletromiografia

Sincinesia respiratória

Material adequado

25 x 0,30 mm

(30G)

30 x 0,35 mm

(28G)

Estudo de condução motora

Nervo Axilar (Deltóide)

Lado sadio (A) Lado comprometido (B)

IVA: Índice de Viabilidade Axonial

Relação das amplitudes dos PAMCs

IVA = B / A (%)

Fazer entre10 – 60

dias de vida

Nervo axilar

IVA < 10% Amp neg Amp p/p

Sensibilidade 88,2% 88,2%

Especificidade 89,2% 91,9%

V.P.P. 78,9% 83,3%

V.P.N. 94,3% 94,4%

Acurácia 88,9% 90,7%

Comparação: Sensibilidade

Comparação: Especificidade

Avaliação prognóstica com EMG

Obrigado !

otto.enmg@gmail.com