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Doença arterial obstrutiva periférica(DAOP)
Doença arterial obstrutiva periférica(DAOP)
Um marcador de enfarte de miocárdio e AVC isquémico
Um marcador de enfarte de miocárdio e AVC isquémico
SumárioSumário
DAOP ( dça. art. obstrutiva perif.) – marcador de EAM e AVC(i) Epidemiologia
Factores de risco Prevalência Aterotrombose – coexistência de DAOP ; DC e DVC História natural Índice tornozelo / braço como factor preditivo de risco isquémico
Sintomatologia na DAOP Diagnóstico Terapêutica médica ( Anti-agregantes plaquetários ; Estatinas ;
Vasodilatadores etc) Cirurgia convencional e endovascular
Epidemiologia da DAOP– Efeito da idade e sexoEpidemiologia da DAOP– Efeito da idade e sexo
Epidemiologia da DAOP varia de acordo com:População estudadaMétodo de diagnóstico
A incidência e a prevalência da claudicação intermitente aumentam com a idade
Prevalência nos homens c/ 45–50 anos é de 1% Prevalência de 3.0 a 3.5 % nos > 50 anos% idêntica nas mulheres, aumentando com a idade
Mais comum nos homens do que nas mulheres2 X mais homens do que mulheres > 50 anos têm claudicação
intermitente (3.5% e 2%, respectivamente)
A predominância do sexo masculino desaparece após os 70 anos
Weitz JI et al. Circulation 1996;94:3026–3049. * Rose questionnaire criteria Bull. Wld Hlth Org. 1962;27:645-658
Doença Vascular Cerebral (DVC) : AVC(i) ; AIT; RIND
Doença coronária (DC): Angina estável ou instável e enfarte
Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP): Claudicação intermitente ; dor em repouso, úlcera e necrose (isquemia crítica)
Aterotrombose = formação de trombo sobre terreno aterosclerótico
Atinge todos os territórios vasculares
Aterotrombose – doença sistémicaAterotrombose – doença sistémica
Factores de risco para a DAOPFactores de risco para a DAOP
Murabito JM et al. Circulation 1997;96:44–49; Laurila A et al. Arterioscler Throm Vasc Biol 1997;17:2910–2913;Malinow MR et al. Circulation 1989;79:1180–1188; Brigden ML. Postgrad Med 1997;101:249–262.
Sexo Idade Tabaco Hipertensão Diabetes Hiperlipidémia Fibrinogenémia Homocisteinémia Risco genético
DAOP
AVC (i) EAM
Aterosclerose Aterotrombose
DAOP - Prevalência DAOP - Prevalência
6.3 milhões de indivíduos com DAOP sintomática são diagnosticados anualmente nos USA e na UE1
Estudos epidemiológicos apontam para uma prevalência real de aprox. 20 milhões (= 9.5% da população com > 50 anos)
Em 613 homens e mulheres ( idade média de 66 anos), a prevalência real foi subestimada 2 a 7 vezes2
Índice t/b (índice de pressão tornozelo / braço ) correlaciona-se com a existência de doença demonstrada por angiografia3
ITB < 0.9 é marcador de aterotrombose difusa4
1 17 Western European countries. Statistical Supplement; WHO Yearbooks, Annual Statistics, 1997;2 Criqui MH et al. Vasc Med 1997;2:221–226; 3Shinozaki T et al. J Clin Epidemiol 1998;15:1263–1269; 4Kornitzer M et al. Angiology 1995;46:211–219.*Ind t / b < 0.9, sintomática ou não ; diagnosticada ou não
Aterotrombose – coexistência de sintomas de DAOP ; DC ; DVCAterotrombose – coexistência de sintomas de DAOP ; DC ; DVC
Per
cen
tag
em n
o g
rup
o
Doenças cardiovasculares concomitantes( EAM, CABG, AVC)
DAOPNão
0
10
20
30
40
50
Homem Mulher
Sim SimNão
Criqui MH et al. Vasc Med 1997;2:221–226.
5 anos de história natural da DAOP5 anos de história natural da DAOP
100 doentes com DAOP assintomática
100 doentes com claudicação intermitente sem aconselhamento médico
Evolução “local” 100 doentes com diagnóstico de
claudicação intermitente
Evolução sistémica
• ICC 15• Outras causas cardiovasc. 5• Não cardiovasculares 10
Mais
Amputação “major” em 2 doentes
10 a 20 EAM e AVC não fatais
Dormandy JA. Hosp Update 1991;April:314–318.
30 mortesRevascularização cirúrgica em
10 doentes
Agravamento em 25 doentes
DAOP mortalidade - sobrevida aos 10 anos (San Diego Artery Study)
DAOP mortalidade - sobrevida aos 10 anos (San Diego Artery Study)
Criqui MH et al. N Engl J Med 1992;326:381–386.
Tempo ( Anos)0 2 4 6 8 10 12
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Sobr
evid
a
Muito sintomáticos
Sintomáticos
Assintomáticos
Normais
Mortalidade comparada aos 5 anos Mortalidade comparada aos 5 anos
1American Cancer Society. Cancer Facts and Figures – 1997. 2Kampozinski RF, Bernhard VM. In: Vascular Surgery (Rutherford RB, ed). Philadelphia, PA: WB Saunders: 1989;chap 53.
15 1828
38
86
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Cancro da mama1 Doença deHodgkin1
DAOP2 Cancrocolo-rectal1
Cancro do Pulmão1
Doe
ntes
(%)
Claudicação intermitente – Um marcador de risco para mortalidadeClaudicação intermitente – Um marcador de risco para mortalidade
Smith GD et al. Circulation 1990;82:1925–1931.
Sintoma paradigmático de DAOP No estudo de Whitehall ( 18.388 doentes), a mortalidade em
indivíduos com claudicação intermitente é 2X superior aos normais de controle (17 anos de follow-up )
Mesmo ajustada para os factores de risco para doença coronária
Isquemia miocárdica basal Pressão arterial sistólica Nível de colesterol plasmático Hábitos tabágicos Stress Grau de tolerância à glicose
A importância do Índice Tornozelo-Braço (ITB)A importância do Índice Tornozelo-Braço (ITB)
ITB baixo ( < 0.90) é um factor preditivo independente para mortalidade cardiovascular e coronária
O risco de morte cardiovascular é tanto maior quanto menor for o seu valor
ITB pode (deve) ser usado em programas de rastreio de risco
A medição do ITB é de baixo custo, simples e não invasiva
Kornitzer M et al. Angiology 1995;46:211–219. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991;87:119–128.
Dormandy JA et al. J Cardiovasc Surg 1989;30:50–57.
ITB – relação inversa com risco cardiovascular e morte aos 5 anosITB – relação inversa com risco cardiovascular e morte aos 5 anos
Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999;9(Suppl 1):1–128 (Abstr 4).
10.2% amento do risco por cada 0.1 de diminuição no
ITB
(p = 0.041)
1.00.80.60.40.20.0
1.0
1.5
2.0
2.5
ITB
Ris
co /
ITB
Sintomatologia da DAOP Sintomatologia da DAOP
Claudicação intermitente Dor muscular na perna (Gémeos) e ou coxa ,relacionada com o
exercício e alívio com o repouso
Mortalidade por AVC e EAM 3X superior à verificada nos da mesma idade do grupo de controlo1
O prognóstico varia com a presença de múltiplos factores de risco e/ou gravidade da doença
Isquemia Crítica Dor permanente em repouso( com ITB<0.40 – não diabéticos)
evoluindo frequentemente para gangrena e amputação2
1Dormandy JA et al. J Cardiovasc Surg 1989;30:50–57.2European Working Group on Critical Leg Ischemia. Circulation 1991;84(Suppl IV):IV1–IV26.
Isquemia crónica dos membros inferiores
CLAUDICAÇÃO DOR EM REPOUSO GANGRENA
CLASSIFICAÇÃO DE LERICHE-FONTAINECONSENSO EUROPEU
Diagnóstico da DAOP -- Inspecção Diagnóstico da DAOP -- Inspecção
Cor: Palidez
Rubor
Cianose
Temperatura Arrefecimento
Alterações tróficas Queda de pelos
Estriação das unhas
Micoses cutâneas
Úlceras
Necrose1Dormandy JA et al. J Cardiovasc Surg 1989;30:50–57.2European Working Group on Critical Leg Ischemia. Circulation 1991;84(Suppl IV):IV1–IV26.
Palpação de pulsos arteriais
Constitui a etapa fundamental da observação
Diagnóstico da DAOP – Exame objectivo
Escala para traduzir a Amplitude dos Pulsos:
+++ - Pulso muito amplo, facilmente detectável;
bounding;
++ - Pulso palpável, fraco, mas não detectável
com facilidade;
+ - Pulso dificilmente palpável, quase
imperceptível;
0 - Ausência de Pulso;
Diagnóstico da DAOP – Palpação de pulsos
Palpação da artéria pediosa
Diagnóstico da DAOP – Pontos de palpação
Diagnóstico da DAOP – Pontos de palpação
Palpação da artéria temporal superficial
1 - MÉTODOS INDIRECTOSOrientados para a avaliação funcional da
repercussão hemodinâmica da doença arterial
2 - MÉTODOS DIRECTOSPossibilitam a visualização das estruturas arteriais e da doença ou o seu efeito sobre a corrente sanguínea
Diagnóstico da DAOP – Meios Auxiliares de Diagnóstico
P.M.I. (Tornozelo)
P.M.S. (Braço)
Quociente da Pressão Sistólica distal sobre a Pressão Braquial;
≥ 1
Diagnóstico da DAOP – Índice de Pressão Doppler
Diagnóstico da DAOP Diagnóstico da DAOP
Avaliação dos pulsos arteriais dos membros e auscultação de sopros nos trajectos arteriais
Determinação do ITB Relação entre a pressão sistólica no tornozelo e no
braço
Teste de tolerância ao exercício Distância percorrida e intervalo livre de dor Gradiente no ITB após esforço ( claudicação)
Weitz JI et al. Circulation 1996;94:3026–3049.
Doppler
Eco-Doppler
Angiografia
Terapêutica da DAOPTerapêutica da DAOP
Modificação do estilo de vida Abstenção tabágica Treino de exercício supervisionado Dieta
Tratamento farmacológico Antiagregantes plaquetários Controlo dos factores de risco (e.g. hta; diabetes) Vasodilatadores
Terapêutica da DAOP – Intervenção Terapêutica da DAOP – Intervenção
Endovascular Revascularização (angioplastia) Colocação de Stent
Cirúrgica Endarteriectomia Bypass Amputação
Os anti-agregantes plaquetários são a componente principal do tratamentoOs anti-agregantes plaquetários são a componente principal do tratamento
A agregação plaquetária, processo fundamental envolvido na aterotrombose, é inibido pelos antiagregantes plaquetários
O risco de AVC(i) e EAM é muito superior ao de gangrena e amputação
Droga Modo de acção indicação na DAOP
Ticlopidina antagonista recept. ADP Sim (alguns países)
Clopidogrel antagonista recept. ADP Sim
Aspirina Inibe a síntese de TxA2 Não
E porquê?
Estudo CAPRIE – Aterosclerose sintomática Estudo CAPRIE – Aterosclerose sintomática
1CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.
CAPRIE1 (n = 19. 185)
D.Cerebrovascular (DCV)
D. Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP)
D. Coronária
( DC)
24.6% 29.9%
19.2%
3.3%3.8%
7.3%
11.9%
Estudo CAPRIE
DAOP- EAM – AVC(i) e Morte DAOP- EAM – AVC(i) e Morte
Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999;9(Suppl 1):1–128 (Abstr 4).
0
1
2
3
4
5
6
Ris
co d
e Ev
ento
s C
ardi
ovas
cula
res
aos
3 an
os
Clopidogrel
Aspirina
4.24.2
5.15.1
3.63.6
5.25.2
Doentes recrutados para o CAPRIE com DAOP
Coronários Cerebrovasculares
Estudo CAPRIE Estudo CAPRIE
19 .185 doentes com AVC(i) recente , EAM recente ou DAOP diagnosticada
Clopidogrel 75 mg o/d versus aspirina 325 mg od
Follow-up de 1–3 anos (média 1.91 anos)
“End point” primários : AVC(i) , EAM ou morte de causa vascular
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.
1CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.2Antiplatelet Trialists' Collaboration. BMJ 1994;308:81–106.3Fisher LD. J Am Coll Cardiol 1998;31(Suppl A):49A.
CAPRIE – perfil de eficácia do clopidogrel
Tempo da randomização ( Meses)
% d
e Ev
ento
s / 1
000
doen
tes
/ Ano
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
% eventos CV / Ano% eventos CV / Ano
Placebo3 *
Aspirina1
Clopidogrel1
7.7%
5.8%
5.3%
* Curva extrapolada 3
Baseado no estudo APTC,2 numa população semelhante à do CAPRIE, por cada 1000 doentes tratados por ano a aspirina previne 19 eventos e o clopidogrel 241
0
40
80
120
160 8.7% redução relativa de risco
p = 0.043
5877
53
2419
CAPRIE – Perfil de segurança do clopidogrelCAPRIE – Perfil de segurança do clopidogrel
1CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339; 2Bogousslavsky J. Cerebrovasc Dis 1998;8(Suppl 4):43;3Lok DJA. Eur Heart J 1998;19(Abstract Suppl):52.
* A proporção de doentes com diarreia, rash e prurido foi superior no grupo Clopidogrel que no da Aspirina
0
50
100
150
200
250
300
Hemorragia GI Hospitalização por Hemorragia GI
Úlcera GI
Clopidogrel
Aspirina
Núm
ero
de d
oent
es
71
191 37
P < 0.05
P < 0.05 P < 0.01
104
255 51
Conclusão – 1Conclusão – 1
A DAOP é um marcador de doença aterosclerótica coronária e cerebrovascular
A DAOP está subestimada e subdiagnosticada
A determinação do ITB é simples, não-invasiva e é preditivo do risco isquémico nos doentes com DAOP, devendo ser complementada com Eco-Doppler das artérias dos membros
Os factores de risco carecem de correcção : Abstenção tabágica, exercício regular
Antiagregantes e Estatinas são componentes essenciais do tratamento
Conclusão – 2Conclusão – 2
O Clopidogrel é superior à aspirina na prevenção secundária dos doentes com Claudicação Intermitente.
Reduz o risco de eventos major(AVC(i), EAM e Morte de causa vascular)
Provoca menos hemorragia GI e é mais bem tolerado que a aspirina
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