DOENÇAS da AORTA e do PERICÁRDIO.ppt

DOENÇAS DA AORTA

Anatomia da aorta

ANEU. da Ao. / Dissec. Ag. Ao.

Definição

• Aneurisma verdadeiro: É delimitado por todos os

componentes da parede arterial.

O sangue permanece dentro

do sistema circulatório.

Ex: Aterosclerótico, sifilítico .

Tratamento Clínico

Controle da pressão arterial

(uso de betabloqueadores)

Tratamento Cirúrgico

Aorta Ascendente - Indicações

• Diâmetro:

– > 6cm

– > 5,5cm – Síndrome de Marfan

– 4,5 a 5cm – Sínd. Marfan + história familiar de dissecção, ruptura ou morte súbita

Tratamento CirúrgicoArco Aórtico - Indicações

• Diâmetro absoluto > 6 ou 7cm

• Crescimento do diâmetro > 7 ou 10mm/ano

• Dor ou sintomas compressivos

• Aneurismas saculares

• Síndrome de Marfan:

- diâmetro absoluto > 5cm

- crescimento > 3 ou 5mm/ano

Tratamento Cirúrgico

Tratamento cirúrgico dos aneurismas crônicos

Recomendações Classe de evidência

Nível de evidência

Aorta descendente1.Cirurgia, se sintomas ou diâmetro > 6cm

2.Implante de stents, se diâmetro > 6cm e anatomia favorável

I

IIA

C

B

Dissecção da Aorta (DA)

Alta mortalidade: 1% por hora, nas primeiras 72 horas. 90% em 3 meses.

Conceito

• Delaminação das paredes da aorta permitindo a infiltração de uma coluna de sangue que vai separando as camadas aórticas, criando duas luzes, a falsa e a verdadeira.

• Dissecção aguda da aorta

• (Aneurisma Dissecante – denominação antiga)

Fatores Associados

• Hipertensão arterial

• Valva aórtica bicúspide

• Estenose valvar aórtica

• Coarctação da aorta

• Síndrome de Marfan

• Síndrome de Turner

Fatores Associados

• Síndrome de Ehler-Danlos

• Policondrite recorrente

• Próteses valvares aórticas com ectasia da aorta ascendente

• Gestação

• Vasculite (arterite)

Classificação

Tempo de instalação dos sintomas:

• Aguda :menos de 2 semanas.• Crônica : mais de 2 semanas.

Localização anatômica:• De Bakey.• Stanford(Daily).

Classificação

• CLÁSSICA (DeBakey)Tipo I – Ao ascendente, A. aórtico e Ao descendenteTipo II – Ao ascendenteTipo IIIA – Ao descendente até diafragmaTipo IIIB – Ao descendente até abdome

• STANFORD (baseada na abordagem terapêutica)Tipo A – com comprometimento Ao ascendenteTipo B – com comprometimento a partir da Ao desc.

Qd. houver dissecção do A. aórtico s/ comprometer a Ao ascendente (tipo B ou III)

Manifestações clínicas

• Dor – é o sintoma mais frequente (mais de 90% dos casos).

• Tipo lancinante (em facada).• Localização: - Tipo A: retroesternal com irradiação para

mandíbula, pescoço, garganta e dentes.- Tipo B: interescapular (90%).

Manifestações clínicas

• Alterações neurológicas (20% dos casos): - hemiplegia ou hemiparesia (tipo A);- paraplegia ou paraparesia (tipo B);

• Síncope geralmente associada a tamponamento pericárdico.

• Alterações de um ou mais pulsos.• Insuficiência aórtica.• Sinais de isquemia intestinal, isquemia miocárdica,

hematúria, anúria.

Exames Complementares

• ECG– Alterado se óstio coronário comprometido

• RX de Tórax– Não confirma diagnóstico– Alargamento de mediastino– Normal em 12% dos casos

Radiografia

Exames Diagnósticos

• Ecocardiograma (ETE – ETT)

• TC

• RM

• Aortografia

Vantagens

Aortografia TC RM ETE

Disponibilidade ++ +++ - +

Rapidez ++ ++ + +++

Beira de Leito - - - +

Não Invasivo - + + +

Não usa Contraste

- - + +

Custo - + - +

Fonte: Braunwald’s Heart Disease: Textbook of Cardiovascular Medicine; 6ª ed 2001

Ecocardiograma Transesofágico

Fonte: Braunwald’s Heart Disease: Textbook of Cardiovascular Medicine; 6ª ed 2001

TC

Fonte: Braunwald’s Heart Disease: Textbook of Cardiovascular Medicine; 6ª ed 2001

Aortografia

Fonte: Braunwald’s Heart Disease: Textbook of Cardiovascular Medicine; 6ª ed 2001

TRATAMENTO MEDIDAS GERAIS

• Feita a suspeita diagnóstica o paciente deve ser levado para unidade de terapia intensiva.

• Monitorado os parâmetros hemodinâmicos e iniciada investigação complementar.

• Controle da DOR e da HAS.• Hipotensão persistente (tamponamento

cardíaco, insuf. aórtica ou hemotoráx).• Classificação e tipagem sanguínea, além da

avaliação da hemoglobina.

Tratamento da dissecção de aorta do tipo A

• A intervenção cirúrgica deve ser imediata com tubo de Dacron, valvado ou não.

• Tem por objetivo restabelecer o fluxo sanguíneo apenas pela luz verdadeira.

Tratamento da dissecção aórtica tipo B

Nas dissecções do tipo B, o consenso é de indicação de tratamento clínico inicial, caso não existam complicações que imponham cirurgia de urgência.

Tratamento clínico inclui analgesia, manejo contínuo da HAS com nitroprussiato e beta-bloqueadores.

Tratamento da dissecção aórtica tipo B

Há concordância de que o tratamento cirúrgico das DA tipo B seja condicionado na presença de complicações como:

- ruptura aórtica; formação de pseudoaneurisma

- hemotórax;

- expansão rápida do diâmetro aórtico;

- alargamento do mediastino;

- isquemia grave visceral ou de extremidades

- progressão da dissecção durante terapia medicamentosa

Tratamento da dissecção aórtica tipo B

A cirurgia para DA aguda é realizada para prevenir a morte dos pacientes decorrente de:

Complicações

Exsangüinação

Indicação em casos de aorta previamente aneurismática, que sofrem dissecção aguda, são considerados para cirurgia de urgência.

OBS.: cirurgia objetiva tratar o sítio de entrada (ruptura da íntima) para que não haja fluxo pela falsa luz.

Técnica cirúrgica clássica

Implante de endoprótese autoexpansível

(STENT AÓRTICO)

DOENÇAS DO PERICÁRDIO

Cardiologia

Principais Causas I

InfecciosasInfecciosas::

ViraisVirais (enterovírus, vírus da hepatite B, mononucleose, varicela)

Bacterianas:Bacterianas: Inespecífica (purulenta) Específica (tuberculose)

MicóticasMicóticas (histoplasmose, candidíase, paracoccidioidomicose)

ParasitáriasParasitárias (toxoplasmose, amebíase, esquistossomose, filariose)

Principais Causas II

Doenças auto-imunes:Doenças auto-imunes: Febre reumática Lupus eritematoso sistêmico Artrite reumatóide Esclerodermia

Metabólicas:Metabólicas: Uremia Mixedema Gota

Principais Causas III

Pós-infarto do miocárdio:Pós-infarto do miocárdio: Precoce - 72hs Tardio - 30 a 180 dias (Síndrome Dressler)

Traumática:Traumática: Fechado (acidente automobilístico) Aberto

Síndrome pós-pericardiectomiaSíndrome pós-pericardiectomia

Principais Causas IV Neoplasias:Neoplasias:

Primárias (mesoteliomas - raras) Secundárias:

Câncer de pulmão ou de mama, leucemias e linfomas Linfoma não-Hodgking, sarcomas e tumor de Wilms (em crianças)

Pós-radioterapiaPós-radioterapia

Medicamentos:Medicamentos: procainamida, hidralazina, metisergida, isoniasida, hidantoina.

Pericardite Aguda

Pericardite AgudaSintomas e Exame Físico

Sintomas:Sintomas: Dor precordial, continuada, piora com Dor precordial, continuada, piora com respiração e tosse, alivia com posição respiração e tosse, alivia com posição de “prece maometana”.de “prece maometana”. Mal estar, febre.Mal estar, febre.

Exame físico:Exame físico: Atrito pericárdico Atrito pericárdico melhor audível melhor audível posição sentado fletido para frenteposição sentado fletido para frente. .

Pericardite AgudaExames Complementares

RX de tórax: RX de tórax: Habitualmente normal. Habitualmente normal. Aumento da área cardíaca (derrame Aumento da área cardíaca (derrame 250mL) 250mL)

EletrocardiogramaEletrocardiograma

DopplerecocardiogramaDopplerecocardiograma

Laboratório: Laboratório: Pesquisa da etiologiaPesquisa da etiologia..

Pericardite Aguda ECG

Pericardite Aguda Tratamento

Conduta terapêutica:Conduta terapêutica:

Estabelecer o diagnósticoEstabelecer o diagnóstico Repouso no leitoRepouso no leito Antiinflamatórios: AAS, Indometacina,Antiinflamatórios: AAS, Indometacina, Corticosteróides (100mg prednisona 6/6hs)Corticosteróides (100mg prednisona 6/6hs) Não usar anticoagulanteNão usar anticoagulante Antibiótico se necessárioAntibiótico se necessário

Derrame Pericárdico

Derrame Pericárdico Sintomas e Exame Físico

Sintomas:Sintomas: Dor incaracterística, ou ausente.Dor incaracterística, ou ausente.

Exame físico: Exame físico:

Desaparece atrito pericárdico. Hepatomegalia dolorosa. Estase jugular que se acentua à inspiração profunda. Ascite e baixo débito cardíaco com hipotensão. Fraqueza muscular e oligúria. Ausculta cardíaca: bulhas hipofonéticas ou até não audíveis. Tamponamento cardíaco - pulso paradoxal (queda da PAS na inspiração).

Derrame Pericárdico Exames Complementares

RX de Tórax:RX de Tórax: Área cardíaca variávelÁrea cardíaca variável Coração grande sem congestão pulmonarCoração grande sem congestão pulmonar

Eletrocardiograma:Eletrocardiograma: Alterações semelhantes às da pericarditeAlterações semelhantes às da pericardite Efeito dielétricoEfeito dielétrico Alternância elétricaAlternância elétrica

Dopplerecocardiograma:Dopplerecocardiograma: TamponamentoTamponamento Inspiração - VD Inspiração - VD VE VE Expiração profunda - VD Expiração profunda - VD VE VE

Derrame Pericárdico ECG

Derrame Pericárdico Raio X de Tórax

Derrame Pericárdico Tratamento

Indicações de Drenagem:Indicações de Drenagem: Evolução prolongada (acima de 10 dias).Evolução prolongada (acima de 10 dias). Sem diagnóstico etiológico firmado.Sem diagnóstico etiológico firmado. Casos com toxemia que sugere acúmulo purulento.Casos com toxemia que sugere acúmulo purulento. Punção terapêutica no tamponamento.Punção terapêutica no tamponamento.

Aspecto do Líquido:Aspecto do Líquido: Amarelo - citrino Amarelo - citrino virais e tuberculose. virais e tuberculose. Purulento Purulento bacterianas inespecíficas. bacterianas inespecíficas. Hemorrágico Hemorrágico neoplasias neoplasias

Derrame Pericárdico Pericardiocentese

Derrame Pericárdico Exames do Líquido

Pericárdico Exames bacterioscópicos e de cultura: Exames bacterioscópicos e de cultura:

Aeróbios, anaeróbios, fungos e bacilo de Koch.Aeróbios, anaeróbios, fungos e bacilo de Koch. Exame citológico: Exame citológico:

Células neoplásicas e leucócitosCélulas neoplásicas e leucócitos Neutrófilos Neutrófilos = viral e tuberculose (fase inicial) = viral e tuberculose (fase inicial) Mononucleares Mononucleares (fase mais tardia) (fase mais tardia) Piócitos = purulentaPiócitos = purulenta

Exame bioquímico:Exame bioquímico: Glicose Glicose = nas infecções = nas infecções Adenosinadeaminase Adenosinadeaminase = tuberculose. = tuberculose.

Pericardite Constritiva

Pericardite Constritiva

Fibrose grosseira do pericárdio, que pode Fibrose grosseira do pericárdio, que pode seguir vários tipos de pericardite, e que restringe seguir vários tipos de pericardite, e que restringe o enchimento o enchimento diastólicodiastólico do coração. do coração.

Episódio agudo de pericardite Episódio agudo de pericardite estágio estágio subagudo de organização e reabsorção do subagudo de organização e reabsorção do derrame, seguido de um estágio crônico derrame, seguido de um estágio crônico cicatrização, fibrose e espessamento do cicatrização, fibrose e espessamento do pericárdio, com obliteração do espaço pericárdio, com obliteração do espaço pericárdico. pericárdico.

Pericardite Constritiva Quadro Clínico

Manifestações mais proeminentes:Manifestações mais proeminentes:

Ascite e edema de MMIIAscite e edema de MMII

Fadiga, perda de peso, fraqueza muscular (DCFadiga, perda de peso, fraqueza muscular (DC))

Dispnéia, tosse, ortopnéiaDispnéia, tosse, ortopnéia

Derrame pleuralDerrame pleural

Pericardite ConstritivaExame Físico

Elevação da pressão venosa jugularElevação da pressão venosa jugular

Sinal de Kussmaul (freqüente) – aumento Sinal de Kussmaul (freqüente) – aumento das pulsações jugulares na inspiraçãodas pulsações jugulares na inspiração

Ausculta – atrito e hipofonese de bulhasAusculta – atrito e hipofonese de bulhas

Hepatomegalia - pulsações hepáticasHepatomegalia - pulsações hepáticas

Edema de MMII - só em fases tardiasEdema de MMII - só em fases tardias

Pericardite ConstritivaRaio X de Tórax

Aumento da área cardíacaAumento da área cardíaca

Sem congestão pulmonar acentuadaSem congestão pulmonar acentuada

Calcificação pericárdicaCalcificação pericárdica

Derrame pleuralDerrame pleural

Átrio esquerdo aumentado Átrio esquerdo aumentado

Pericardite ConstritivaECG

Baixa voltagem. Onda T isoelétrica ou Baixa voltagem. Onda T isoelétrica ou invertida. invertida. Sobrecarga de átrio esquerdo.Sobrecarga de átrio esquerdo.

Fibrilação atrial.Fibrilação atrial.

Sobrecarga de ventrículo direito Sobrecarga de ventrículo direito

Pericardite ConstritivaTratamento

PericardiectomiaPericardiectomia (ressecção completa):(ressecção completa):

Incisão medianaIncisão mediana

Uso de circulação extra-corpóreaUso de circulação extra-corpórea

Indicação antes que tenha: Indicação antes que tenha: caquexia cardíacacaquexia cardíaca calcificaçõescalcificações