DOENÇAS INFECCIOSAS - PULMÃO - PROFBREYNER.pdf

Doenças Infecciosas ���� Aparelho

Respiratório InferiorUNIFENAS

Prof. Dr. Antônio Juliano BreynerProf. Dr. Antônio Juliano BreynerProf. Dr. Antônio Juliano BreynerProf. Dr. Antônio Juliano Breyner

CuriosidadeCuriosidadeCuriosidadeCuriosidade

• Já em 1901, Sir William Osler, em sua obra'Os Princípios e a Prática da Medicina',reconheceu a pneumonia como 'a maisuniversal e fatal entre as doenças agudas',sendo considerada a 'Capita da MorteHumana'. Muitas décadas se passaram, amedicina evoluiu, os antibióticos foramdescobertos, mas a pneumonia ainda estáentre as principais causas de mortalidade noMundo.

Hodierno e paradoxal

• Envelhecimento

• ↑ sobrevida ���� DM, DPOC, NEOPLASIAS, etc.

• Drogas que causam imunossupressão

• Desenvolvimento técnicas invasivas (porta de entrada)

Conceito de pneumonia

• Pneumonia ���� todo e qualquer processoinflamatório agudo do parênquimapulmonar decorrente da infecção poralgum micro-organismo. Este pode serclassificado como uma bactéria,micobactéria, micoplasma, vírus, fungoetc.

Streptococcus pneumoniae

Pneumococo

Manifestações clínicas

• Início súbito apresentando:

• Febre

• Calafrios

• Dor pleural aguda

• Escarro ���� Sanguinolento ou cor de ferrugem

Morfologia

Cultura (cultivo da bactéria)

Diagnóstico microbiológico

• GRAM ���� DCGP

• Catalase ���� Negativo

• Optoquina ���� Susceptível

Fatores de virulência

Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa

Considerações

• As espécies do gênero Pseudomonas sãobacilos Gram-negativos, aeróbios e móveis.Possuem necessidades nutricionais mínimas,sobrevivendo em uma grande variedade deambientes. Encontram-se amplamentedistribuídas no solo e na água, e podemtambém fazer parte da microbiota normal dotrato intestinal e pele de 3 a 5 % dapopulação.

Fatores de virulência

F. V.

• Fímbrias ou pili que se extendem a partir da superfície celular;

• Flagelo que confere mobilidade;

• Cápsula polissacarídica com ação anti-fagocitária, importante para escapar do Sistema Imune do hospedeiro;

• Proteases que destroem proteínas da matriz extracelular

F. V.

• Fosfolipase C que hidrolisa a lecitina, um fosfolipídio da membrana celular das células animais;

• Hemolisina que promove morte celular, principalmente entre as células de defesa;

• Toxina A que promove necrose tecidual por interromper a síntese de proteínas nas células, mecanismo semelhante ao da toxina diftérica;

• Endotoxina (lipopolissacarídeo – LPS) presente na membrana externa, responsável pelas manifestações sistêmicas.

Haemophilus influenzae

Considerações

• Cocobacilos GRAM-NEGATIVOS

• OXIDASE ���� POSITIVO

• Fastidiosos: requerem suplemento no meiode cultura ���� Hemina (FATOR X) e NAD ouFATOR V

• Capsulados ou não

• Haemophilus influenzae biogrupo aegypticus

( biótipo 3) ���� Febre purpúrica brasileira

Fatores de virulência

• Cápsula � sorotipo b

• Cápsula formado por polirribosil fosfato

• LPS ���� adesão às células do hospedeiro e resistência ao poder bactericida do soro.

• Peptideoglicano ���� meningite e otite

• Fimbria HIF ���� adesão (TR)

• Proteínas de membrana externa

• IgA1 protease

Patogênese

• Colonização � VIAS

• Manifestações clínicas � Reação inflamatória

• Defesa do organismo � Fagócitos + anticorpos + complemento

Doenças

• Sorotipo b ���� meningite – epiglotite –pneumonia – celulite – bacteriemia – artriteséptica –

• Amostras não-tipáveis ���� otite média –sinusite – pneumonia – septicemia (neonatale maternal) – conjuntivite

• Precede a infecção pelas não-tipáveis ����

estado gripal

Diagnóstico

• Agar CHOCOLATE

• Antígenos capsulares � LIQUOR

• Sorotipos capsulares � aglutinação em lâmina

Epidemiologia e controle

• Ser humano ���� hospedeiro natural

• Transmissão ���� aerógena

• Indivíduos com FIBROSE CÍSTICA e OBSTRUÇÕES BRÔNQUICAS ���� colonizadas por amostras não-tipáveis

• VACINA :

Haemophilus influenzae

tipo b

Tratamento

• Β – lactâmicos

• Ampicilina

• Cloranfenicol

• Profilaxia � Rifampicina

Bordetella pertussis

COQUELUCHE

Considerações

• Cocobacilos GRAM-NEGATIVOS

• Fastidiosa � meio de Bordet-Gengou

• Meios de culturas ricos e contendo amido e carvão

• Crescimento entre 3 a 4 dias de incubação a 37⁰ C

Fatores de virulência

• Adesinas � Hemaglutinina filamentosa (epitélio respiratório e macrófagos) – aglutina hemácias

• Pertacninas � proteína de superfície (adesão)

• TOXINAS : Toxina pertússica – adenilciclase –toxina traqueal

Patogênese

• Inalação das bactérias em aerossóis

• Adesão as células ciliadas e fagócitos

• Produção de toxinas

Manifestações clínicas

• Período de incubação: 1 a 3 semanas

• Fase catarral � 1 e 2 semanas (febre –corrimento nasal – tosse progressiva).

• Tosse paroxística � regride em 2 a 4 semanas

• Atenção: leucocitose + LINFOCITOSE intensa.

Epidemiologia

• Distribuição universal

• Crianças com menos de dez anos de idade

• Doença altamente contagiosa

• Portadores assintomáticos � NÃO TRANSMITEM

• Vacina: DPT

Tratamento

• Eritromicina

• Gamaglobulina antipertússica

MICOPLASMAS

• Mycoplasma hominis

• Mycoplasma incognitus

• Mycoplasma pneumoniae• Ureaplasma urealyticum

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VISÃO GERAL

»São pequenos organismos

procariotas sem parede celular.

• Ubíquos

• São encontrados na boca e no trato geniturinário

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PRODUÇÃO DE COLÔNIAS

• Desenvolvem em meio de cultura especial

(ex: infuso de coração bovino)

• O centro da colônia penetra no Agar e acolônia tem o aspecto de OVO FRITO

• O crescimento acontece entre o oitavo edécimo-quinto dia de cultivo

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Mycoplasma pneumoniae

É transmitido por gotículas respiratórias e causa uma infecção do trato respiratório inferior denominada PENUMONIA ATÍPICA PENUMONIA ATÍPICA PENUMONIA ATÍPICA PENUMONIA ATÍPICA

PRIMÁRIAPRIMÁRIAPRIMÁRIAPRIMÁRIA

A bactéria responde por 20% das PAP

Responsável também por: bronquite – faringite– otite media não-purulenta

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SIGNIFICADO CLÍNICO

• Início gradual, com sintomas inespecíficos taiscomo: cefaléia; febre, calafrios e mal-estar. Após 2a 4 dias desenvolve-se uma tosse seca oufracamente produtiva. A dor de ouvido às vezes éuma queixa acompanhante.

• O Raio X revela uma broncopneumonia difusa

• com aspecto de “vidro moído”

• Também chamada: PNEUMONIA CAMINHANTE

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IDENTIFICAÇÃO LABORATORIAL

• Valor limitado ( cultura )

• Não se coram bem com os corantes e técnicas rotineiras

• PCR ( ??? )

• SOROLÓGICOS ( + utilizados )

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TRATAMENTO

• ERITROMICINA

• DOXACICLINA

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Legionela pneumophila

• 1976- Legião Americana na Filadélfia

• Surto de pneumonia – várias mortes.

• BGN

• Coloração: prata

• Cultura: Ferro + L-cisteina

• Móveis e catalase positivo

• Não reduzem nitrato nem uréia.

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Patogenia

• Inalação aerossóis infecciosos.

• Parasitas intracelulares facultativos.

• Multiplicam-se em macrófagos (impedem a formação do fagolisossoma).

• Produzem proteínas proteolíticas (fosfatases, lipase e nuclease) destroem a célula do hospedeiro

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Epidemiologia

• Legionelose – distribuição mundial

• As bactérias são encontradas nas torres deresfriamento, sistemas de água e ar-condicionado.

• Sobrevivem em locais úmidos por muitotempo.

• Não corre transmissão de pessoa-pessoa ouatravés de reservatório animal.

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Síndromes clínicas

• 1)Infecções assintomáticas.

• 2) Febre de Pontiac

• 3) Doença dos Legionários

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Febre de Pontiac

• Febre

• Calafrios

• Mialgias

• Mal-estar

• Cefaléia

• Não existe evidência de pneumonia

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Doença dos Legionários

• Maior morbidade e mortalidade

• Período de incubação – 2 a 10 dias

• Febre

• Calafrios, tosse seca e improdutiva

• Cefaleia

• Pneumonia com microabscessos

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Diagnóstico laboratorial

• Coloração: Prata e Gimenez

• AFD

• Cultura: Agar de extrato de levedura com carvão tamponado

• Crescem na presença de ar e microaerofilia

• Colônias tipo vidro fosco após 3 5 dias de incubação

• Sorologia: IgG + IgM específico

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Tratamento

• Eritromicina

• Rifampicina

• Fluoroquinolônicos

• (bactéria produtora de beta-lactamase)

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MicobactériasTuberculose

Considerações

• Parede celular � Ácidos graxos de cadeia longa e ramificada � Ácido MICÓLICO.

• Gênero com 60 espécies

• Destaque: Mycobacterium tuberculosis

• Mycobacterium bovis

• Mycobacterium africanum

• Mycobacterium leprae

Principais espécies e doenças• M. tuberculosis ���� tuberculose humana

• M. ulcerans ���� lesões cutâneas ulceradas

• M. kansassi ���� infecções pulmonares

• M. fortuitum ���� infecções oportunistas

• M. Chelonae ���� lesões cutâneas ulceradas

• M. africanum ���� tuberculose humana

• M. bovis ���� tuberculose humana/bovina

• M. avium ���� infecções disseminadas em AIDS

• M. leprae ���� hanseníase (lepra)

Propriedades gerais

• Aeróbias estrita

• Atríquias e não formam endosporos

• Não produzem toxinas e cápsula

• Intracelulares (interior de MØ)

• Bacilos álcool-ácido-resistentes (BAAR)

• Hipersensibilidade TARDIA (granuloma)

• PPD = purified protein derivatide

TUBERCULOSE

• Tuberculose = peste branca ( alta morbidade e mortalidade – séc. XIX e XX )

• Hipócrates ���� tísica

• Formas raras: Escrófula ( gânglios linfáticos do pescoço) – Doença de Pott ou deformidade de Gibbous (deformidade na espinha = paralisia dos membros.

• Robert Koch (1843 – 1910) ���� 1882

Postulados de Koch

• Isolar o agente etiológico

• Crescê-lo em cultura pura

• Inoculando em animais, reproduzir a mesma condição de morbidade.

Tuberculose no Brasil

• Invasão ���� 1500

• 1927 – Arlindo de Assis ���� BCG oral

• 1940: estreptomicina (SM); ácido para-amino-salicílico (PAS); isoniazida (INH)

• 1973 ���� vacina BCG

• 1976: RIP ( rifampicina – RMP + isoniazida –INH + pirazinamida – PZA)

A doença• Infecto-contagiosa

• Transmissão: partículas inaladas (via oral)

• Bacilos são fagocitados : ELIMINADOS ou formam TUBERCÚLOS.

• Imunidade Mediada por células

• Infecção quiescente ���� Tb ativa em 05% dos casos e 10% ao longo dos anos.

• Tuberculose miliar: pleura, linfonodos, fígado, baço, ossos, coração, cérebro, órgãos genitais

Características clínicas

• Enfraquecimento

• Febre

• Perda de peso

• Sudorese noturna

• Dor no peito

• Insuficiência respiratória

• Tosse

• Hemoptise

Sistema imunológico na tuberculose

• Mecanismo de defesa e danos teciduais.

• Danos teciduais: granuloma e necrose

• 1) Infecção dos MØ

• 2) MØ ���� IL-6 – IL-12; FNT

• 3) NK ���� IFNƳ

• 4) Eliminação ou dormência

Dormência e Reativação

• Dormência: resposta imune – não transmite.

• Imunossupressivas – reativação – anos depois da infecção inicial.

HIV e Tuberculose

• Aumentou: transmissão – morbidade e mortalidade.

• Fatores que dificultam o diagnóstico:

• A) Tuberculina ���� negativo

• B) RX ���� achados atípicos

• C) BAAR ���� negativo

• D) Tuberculose extra-pulmonar

Diagnóstico

• PPD

• BAAR

• Cultura

• PCR

Epidemiologia

• 1993 ���� urgência à saúde pública OMS

• Atualmente: 07% mortes no planeta

• 1,7 bilhão ���� infectadas

• Ocorre 8 a 10 milhões de novos casos/ano

• Três milhões de morte/ano

• Atualmente MDR-TB (Multidrug-ResistantTuberculsosis )

Tratamento

• RIP (dois primeiros meses) ���� combinação de Rifampicina + Isoniazida ( quatro meses)

• Pacientes que abandonam o tratamento: repete-se o tratamento e acrescenta-se ETAMBUTOL

• Paciente com Tb latente: Isoniazida por 6 a 9 meses.

Vacinas

• A imunidade à tuberculose é local ����depende da natureza de células T atraídas para o local.

• BCG ���� eficácia: 0 a 80%

• Vacinas DNA recombinante

Mecanismo de ação e resistência as drogas

• Rifampicina ���� reage com RNA polimerase ����inibe transcrição ���� morte bacteriana

Mec. de resistência ���� mutações gene rpoB���� codifica cadeias beta da enzima ���� diminui afinidade de ligação da rifampicina à polimerase,

Mecanismo de ação e resistência as drogas

• Isoniazida (INH) ���� inibi os primeiros estágios da síntese de ácido micólico ���� ativada após metabolização pela catalse-peroxidase ����

inibe enzima enoil-ACP (CoA) redutase.

• Mec. de resistência ���� quatro genes ���� um deles katG ���� inibe enzima catalase-peroxidase

Mecanismo de ação e resistência as drogas

• Estreptomicina ���� síntese de proteínas

• Mec. de resistência ���� rrs – que codifica o rRNA 16S e rpsL ���� que codifica a proteína ribossomal S12

Mecanismo de ação e resistência as drogas

• Etambutol ���� Inibe a síntese de arabinamo

• Mec de resistência ���� mutações nos genes embA, embB e embC ���� codifica enzimas envolvidas na síntese de arabinamo

Mecanismo de ação e resistência as drogas

• Pirazinamida ���� inibe a síntese de ácidos graxos ���� atua em M. tuberculosis.

• Mec. de resistência ���� mutações no gene pncA ���� codifica pirazinamidase ���� hidrolise da droga

Virus Respiratório Sincicial(RSV)

Virus RespiratórioSincicial (RSV)

Descrito em 1956

A infecção acidental em humanos levou aoreconhecimento do papel deste vírus em

infecções humanas

FAMÍLIA PARAMYXOVIRIDAE

Subfamília Paramyxovirus

• Gênero: Paramyxovirus

• Gênero: Rubulavirus

• Gênero: Morbillivirus

Subfamília Pneumovirinae

• Gênero: Pneumovirus

• Gênero: Metapneumovirus

[Contém proteína G, sem atividade H/N]

Subfamília Pneumovirinae

Gênero Pneumovírus

• Vírus Respiratório sincicial (RSV)

Gênero Metapneumovirus

• Metapneumovírus humano

(hMPV)

Virus Respiratório Sincicial(RSV)

Família Paramyxoviridae

Gênero Pneumovirus

Subgrupos A e B

RSV- Estrutura

• Vírus envelopado de 100-350nm

• Formato esférico e/ou

pleiomórfico

• Genoma de RNA simples fita de

senso negativo

• 2 proteínas não-estruturais e 8

proteínas estruturais

•Glicoproteínas de

envelope- F e G

•Proteínas G não

possuem atividade de

hemaglutinação

•Subgrupos ‘A’ e ‘B’

estão baseados em

variações da proteína G

RSV- Estrutura

Patogênese

•Entra através da mucosa do nariz e olhos

•Espalhamento célula-célula através do trato

respiratório

Patogênese (contd.)

• Ligação da proteína G ao epitélio

respiratório

• Fusão com a membrana da célula

hospedeira através da proteína F

• Formação dos sincícios com células

gigantes multinucleadas

RSV- Formação dos sincícios

Patologia

•Edema de mucosa

•Aumento da secreção de muco

•Necrose tecidual nas mucosas

•Infiltração de linfócitos nos espaços periobrônquicos

Resposta Imune e patogênese

• A resposta imune do hospedeiro contribui para a

patogênese (LT e citocinas),

• Resposta de IgE em algumas pessoas está ligada a

uma hiperreatividade nas vias aéreas

• Imunidade mediada por LT limita a infecção

Epidemiologia

• Causa importante de infecções respiratórias

in jovens e crianças (bronquiolite e

pneumonia)

• Distribuição mundial

• A maioria das crianças afetadas são

menores de 4 anos

Epidemiologia

• 75.000-125.000 crianças são hospitalizadas

por ano nos EUA.

• Responsável por 50-90% das

hospitalizações por bronquiolite

• Sazonal: do outono até a primavera

Epidemiologia - transmissão

• Período de incubação de 2-8 dias

• Transmissão via tosse, espirro, fala, mãos

e utensílios manipulados

• O espalhamento entre doentes

hospitalizados é comum (nosocomial)

Epidemiologia (contd.)

• O espalhamento do vírus é silencioso e

assintomático

• A liberação de partículas virais dura de 1 a 3

semanas (107 /mL de secreções nasais)

•A liberação de partículas virais é mais

prolongada em imunocomprometidos

Manifestações clínicas

Trato respiratório superior

• Febre

• Rinite

• Faringite

Trato respiratório inferior (Bronquiolite e pneumonia)

• Tosse

• Anorexia

• Letargia

• Hipoxemia

• Disfunções respiratórias

• Apnéia

RSV- Complicações

• Doença pulmonar crônica

• Doença cardíaca cianótica congênita

• Pacientes imunocomprometidos

• Doenças metabólicas e neurológicas

DiagnósticoEspécimens clínicas

• Secreções nasais e traqueo-brônquicas

• Swabs, ou aspirados

• Deve ser colocado imediatamtne em meio de

cultivo ou mantido em gelo pelo menor tempo

possível

• O processamento deve ser imediato

Métodos de diagnóstico

• Isolamento viral

PRMK, LLLC-MK-2

CPE em 2-5 dias

• Detecção do antígeno viral

EIA (Binax NOW/Quick lab RSV)

RIA, IF

• Detecção do anticorpo- não é clinicamente útil

Diagnostico- RSV em cultura de célulasHep-2

(Imunofluorescência)

Tratamento

De suporte

Fluidos, oxigênio, suporte respiratório, branquiodilatadores

Agentes antivirais

Ribavirina (Virazol), análogo sintético de guanidina administrado sob a forma de

aerosol

Prevenção

• Lavar as mãos

• Desinfetar as superfícies

• Usar luvas e máscaras

• Isolar os pacientes par prevenir espalhamento

• Imunização

Prevenção da doença

• Imunização ativa

Vacina inativada

• Imunização passiva (imunoprofilaxia)

Globulina de soro hiperimune (RespiGam)

Anticorpo monoclonal anti proteína FPalivizumab (Synagis)

VIRUS DA GRIPE

• A gripe (influenza) é uma doença

infecciosa aguda causada pelo vírus

influenza, transmissível de uma pessoa para

outra por via respiratória.

� O vírus influenza, pertence à família Orthomyxoviridae e é classificado de acordo com o material genético em três tipos diferentes (A, B e C). Os vírus influenza A são capazes de infectar diversas espécies de animais (pássaros, galinhas, patos, porcos, cavalos, baleias etc.). Os vírus influenza B e C, basicamente, infectam seres humanos. Os vírus influenza A eB são capazes de causar epidemias. O vírus influenza C não tem potencial epidêmico e, em geral, causa doença de menor gravidade.

� O vírus influenza A é classificado em subtipos, que são determinados por glicoproteínas (hemaglutininas e neuraminidases) presentes na sua superfície. Pelo menos 16 hemaglutininas (H1 a H16) e 9 neuraminidases (N1 a N9) já foram descritas

• A gripe ocorre em todos os países do mundo e, há pelo menos 400 anos, o vírus influenza vem causando epidemias a cada 2-3 anos e, eventualmente, pandemias

Transmissão

• O vírus influenza é facilmente transmitido de uma pessoa para outra através de gotículas eliminadas através da tosse ou do espirro. A penetração do vírus no organismo ocorre através da mucosa do nariz ou da garganta e a aglomeração de pessoas em ambientes fechados facilita a disseminação da gripe.

Transmissão

• A transmissão também pode ocorrer através da contaminação das mãos com secreções respiratórias através do contato direto com outras pessoas (aperto de mãos) ou indireto (tocar em superfícies contaminadas) seguida de contato com a mucosa oral, nasal e ocular.

Manifestação clínica� As manifestações clínicas da gripe

aparecem entre 1 e 7 dias após a infecção (período de incubação médio de 2 dias). As manifestações da gripe têm início súbito com febre, dor no corpo, dor de cabeça e tosse seca e, evolutivamente, dor ocular e coriza. A doença, em geral, tem duração de 2 a 3 dias. No entanto, em alguns casos, pode ocorrer evolução mais grave e a pessoa apresentar pneumonia viral (causada pelo próprio vírus influenza) e, eventualmente, insuficiência respiratória.

Resfriado comum

� resfriado comum, que não deve ser confundido com a gripe, em geral produz coriza intensa e não é acompanhado de febre ou causa febre baixa.

• Durante uma epidemia sazonal, cerca de 5 a 15% da população é infectada, resultando em aproximadamente 3 a 5 milhões de casos graves por ano no mundo com 250 a 500 mil mortes, principalmente entre idosos e portadores de doenças crônicas.

Prevenção

GRIPE AVIÁRIA

H5N1

VIRUS DA GRIPE SUINA

GRIPE A

H1N1

Pandemias

• No século 20 ocorreram três pandemias, todas causadas pelo vírus influenza A. A primeira ocorreu em 1918-19 pelo subtipo H1N1 (gripe espanhola), a segunda em 1957-58 pelo H2N2 (gripe asiática) e a última em 1968-69 pelo H3N2 (gripe Hong-Kong).

Tratamento

• Existem quatro drogas liberadas para o tratamento da gripe(amantadina, rimantadina, zanamivir e oseltamivir). Apenas as duas últimas drogas têm ação contra os dois tipos de vírus que habitualmente causam a doença em seres humanos (influenza A e B). A eficácia destas medicações, que têm alto custo, depende do início precoce do tratamento (até o segundo dia das manifestações).

ATENÇÃO

• Os antitérmicos e analgésicos podem ser utilizados para controlar as manifestações, principalmente a febre e a dor, porém são destituídos de ação contra o vírus da gripe. A utilização de medicamentos que contenham em sua formulação o ácido acetil-salicílico (AAS®, Aspirina®, Doril®, Melhoral® etc) não é permitida em crianças com gripe, pela possibilidade de Síndrome de Reye. Esta síndrome, rara e de alta letalidade, está associada ao uso do ácido acetil-salicílico durante infecções virais em crianças e é caracterizada por comprometimento hepático e neurológico.

MICOSES SISTÊMICAS

DoençaMicroscopia do

Espécime Clínico

Macroscopia Micromorfologia

Paracoccidioido-micose

Célula leveduriforme em "roda de leme"

Paracoccidioides brasiliensis

Paracoccidioides brasiliensis

Histoplasmose

Células leveduriformes dentro de macrófagos

Histoplasma capsulatum

Histoplasma capsulatum

CoccidioidomicoseEsférula com endósporos

Coccidioides immitis

Coccidioides immitis

Blastomicose

Estruturas esféricas com brotamentos únicos e de base larga

Blastomyces dermatitidis

Blastomyces dermatitidis

Micoses sistêmicas

� Agentes fúngicos invadem os sistemas ou órgãos

� Cada agente apresenta uma virulência individual inerente a

espécie

� São dimórficos

� Saprófitas do solo

� Homem ou animais���� inalam os conídios

(propágulos) infectantes fase filamentosa

� No organismo���� forma leveduriforme ���� temperatura, aeração, aporte

nutricional do hospedeiro

� Levedura ���� forma invasiva

� Fungos de zonas tropicais com clima quente e úmido

� Infecção autolimitada ou grave

� Fase de latência de até 20 anos ou mais

Micoses sistêmicasMicoses sistêmicas

� Paracoccidioidomicose

� Histoplasmose

� Coccidioidomicose

� Blastomicose

Paracoccidiodomicose

� Agente: Paracoccidioides brasiliensis

� Blastomicose sul americana

É uma micose sistêmica crônica, com foco primário pulmonar, e que se dissemina para a mucosa oral, nasal e vísceras, formando granulomas ulcerativos.

� Infecta pulmões, pele e mucosa

HABITAT:

• Reino vegetal e solo• Plantas - hospedeiros intermediários para as

infecções humanas.• Veiculados para o organismo humano através de

pequenos ferimentos produzidos por agentes de natureza vegetal.

• Geralmente a porta de entrada é a via aerógena.

Paracoccidioides brasiliensis

� Transição filamentoso ���� levedura (em torno de 18 horas)

�Transformação ���� inibida pela presença dos

hormônios femininos

� 17-beta-estradiol e dietil-estilbestrol inibem

� Testosterona e 17-alfa-estradiol não inibem

� Os hormônios femininos bloqueiam a síntese de proteínas durante a transformação das fases

� Autóctone, restrita ao continente americano

���� América do Sul, Latina, Central e México

� Brasil com maior número de casos da América do Sul

� RS área endêmica

� Áreas endêmicas ���� criança

� Paciente não apresenta sinais clínicos e laboratoriais de doença

� Paracoccidioidina positivos

� Pode perdurar meses a anos

Manifestações

� Reativação do foco infeccioso ou reinfecção

� Estomatite moriforme ���� Aguiar Pupo

� Paciente apresenta evidências clínicas e laboratoriais

� Rara em crianças e pré -puberdade ���� ambos os sexos

DiagnósticoDiagnóstico

� secreção, pús, exsudatos, líquidos orgânicos, escarro, biópsia e outros

� Criptoesporulação aspecto “roda de leme” ou “Mikey mouse”

���� diferencial Mucor circinelloides

ImunológicoImunológico

� Testes intradérmicos com a paracoccidioidina

� Valor epidemiológico em áreas endêmicas

� Contra imunoeletroforeseImunodifusão Fixação do complemento

Servem para evolução e controle de cura

� Imunofluorescência direta ELISA

Controle da remissão clínica

� Títulos imunológicos podem apenas diminuir ao longo

de toda a vida ���� “cicatriz sorológica”

� Paciente deve ser acompanhado clínica e laboratorialmente

���� anualmente por toda a vida

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

� Tuberculose Histoplasmose

� Carcinoma Cromomicose

� Linfoma Esporotricose

� Sarcoidose Leishmaniose

BlastomicoseBlastomicose

� Doença de Gilchrist Blastomicose norte americana

� Agente: Blastomyces dermatitidis

� Vegetais em decomposição próximos de lagos, rios ambientes úmidos em bosques

� Freqüência homens 30 -60 anos e negros

� Pulmões���� disseminação hematogênica

atinge a pele, ossos ou outros órgãos

� Evolução aguda ou crônica

Diagnóstico Diagnóstico

� Escarro, tecido, exsudatos ou outros

� Formas arredondadas em gemulação

� parede fina

� gêmulo quase sempre único

� base de implantação larga na célula mãe

Sorologia

� ELISA boa sensibilidade baixa especificidade

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

� Pulmonartuberculose, histoplasmose, neoplasia

� Cutâneacromomicose, esporotricose, tuberculose

� Ósseamieloma, coccidioidomicose

Histoplasmose

� Clássica

Histoplasma capsulatum var. capsulatum

� Africana

Histoplasma capsulatum var. duboisii

É uma infecção micótica sistêmica, de comprometimento predominantemente

pulmonar, causado por um fungo que tem afinidade pelo S.R.E.

Histoplasmose clássica

� Pulmões e sistema retículo endotelial

� Disseminação via hematogênica

Seus conídios são encontrados em galinheiros, cavernas, sótãos, e outras construções (velhas e abandonadas). Podendo também ser isoladas do solo.

RESERVATÓRIO:morcegos,galinhas (e outras aves)ratos

cãesgatos

� Hospedeiro imunocompetente

� Pulmonar ���� geralmente assintomática ���� regride espontâneamente ���� autolimitada

� Fungo quiescente ���� parênquima pulmonar ���� outros tecidos

� Reativado desequilíbrio ���� hospedeiro e parasita

� Fungo quiescente ���� parênquima pulmonar ���� outros tecidos

� Reativado desequilíbrio ���� hospedeiro e parasita

DiagnósticoDiagnóstico

� Escarro, biópsia, nódulo linfático, medula óssea, L CR, sangue, outros

� Visualização difícil ���� tamanho reduzido ���� intracelular (histiócitos)

� Diagnóstico diferencial Leishmania

� Cultura diagnóstico de certeza

���� filamentosa

� Micromorfologia 2 tipos de conídios

���� macroconídio superfície lisa

���� macroconídio superfície mamilonada (estalagmósporos)

ImunologiaImunologia

� Diagnóstico e epidemiologia

� Fixação do complemento, Imunodifusão

� Quando tituladas servem para acompanhamento terapêutico

� Reações cruzadas com

���� Blastomyces dermatitidis ���� Paracoccidioides brasiliens ���� Aspergillus sp ���� Coccidioides immitis

CoccidioidomicoseCoccidioidomicose

� Agente: Coccidioides immitis

� Zonas desérticas e semiáridas

� Predominante pulmonar

� Pele, laringe, ossos, articulações, meninges

�Raramente disseminação hematogênica (<1%)

� Endêmico:

���� sudeste EU,

���� norte México,

���� América Central

���� América do Sul (Venezuela, Bolívia, Argentina e nordeste Brasil)

� Brasil, 1979, Vianna et col, primeiro caso em nativo.

� Posteriormente casos Bahia, Ceará, Piauí

Diagnóstico Diagnóstico

� Escarro, aspirado brônquico, LCR, raspados de lesões, secreções, biópsia, outros

� Elemento arredondado ���� esférula parede espessa, reproduz por endosporulação, tamanho variável

Imunologia

� Teste intradérmico ���� coccidioidina valor epidemiológico

� Imunodifusão ���� área de precipitação entre o filtrado fúngico e o anti-soro

Tratamento Tratamento

� Anfotericina B

� Miconazol

� Cetoconazol

� Fluconazol

� Itraconazol

� Outros

�Pneumonia por Pneumocystis jiroveci �Pneumocistose

�Ameaça à vida do imunocomprometido

�Mais frequente infecção oportunista em crianças infectadas pelo HIV

�Pode ser a primeira manifestação da SIDA emcrianças - principalmente abaixo dos 6 mesesde idade (60%)

• Pneumocystis carinii

– Parasita extracelular encontrado nos pulmões dos mamíferos

– Fungo � homologia do ácido nucleico

– Protozoário � características morfológicas e suscetibilidade aos fármacos

– Não cresce em cultura

– Espécie específico: homem � P. jiroveci

– Baixa virulência

Epidemiologia

• Maioria dos seres humanos infectados antes dos 4 anos de idade

– Criança imunocompetente � assintomática

– Imunocomprometidos � pneumonia

• Imunodeficiência congênita ou adquirida

• Neoplasias malignas

• Transplantados

– Síndrome de morte súbita do lactente

Epidemiologia

• Reativação de infecção latente ou Reinfecção

• Hábitat e modo de transmissão: pouco definidos• Transmissão pelo ar;

• Pessoa a Pessoa;– Portadores Assintomáticos � Colonização

• Animal-ser humano: improvável.

• Incubação: 4 a 8 semanas

• Uso crônico de glicocorticoides

• Uso crônico de drogas imunossupressoras

• Defeitos da Imunidade Celular

• Câncer (principalmente Leucemias e Linfomas)

• Transplantes � Células hematopoiéticas e órgãos sólidos

• Desnutrição Grave

• Imunodeficiências Primárias

• Prematuridade

• Duas formas nos alvéolos:• Cistos (5-8 µm):

– até 8 esporozoítos intracísticos pleomórficos;

– forma de resistência;

• Trofozoítos extracísticos (2-5 µm):– células derivadas de esporozoítos excistados;

– pleomórficos.

• Fixam-se às células epiteliais alveolares do tipoI:

– Proteínas adesivas: fibronectina e ligantesdependentes de manose.

Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med 350:2487-98. Junho 10,2004

• Controle da infecção � imunidade celularíntegra

• Redução de linfócito T CD4+ � Aumenta a incidência de pneumocistose

• Linfócitos T CD4+:

– Produção de anticorpo específico

• Interação com complemento, fagócitos, células T ouativação direta dos macrófagos alveolares

�Linfócitos T CD4+:� Resposta inflamatória:� Eliminação do microorganismo

� Lesão pulmonar:� Diminuição da função do surfactante

� Infiltrado celular intenso

� Redução da complacência pulmonar

� Hipóxia significativa

� Ampliação da inflamação: IL-1, IL-6, IL-8, TNFa

�Linfócitos T CD8+: � Modulação da inflamação na presença de T CD4+

� Lesão pulmonar

�Pneumonite de célula plasmática intersticial� Surtos epidêmicos

� Lactentes debilitados com 3-6 meses de idade

� Extensa infiltração com espessamento do septo alveolar e células plasmáticas proeminentes

�Pneumonite alveolar descamativa difusa� Crianças e adultos imunocomprometidos

� Grande número de P. jiroveci nos alvéolos

� Exsudato espumoso � macrófagos ativos

� Células plasmáticas ausentes

�Tétrade: Febre, taquipnéia, tosse seca, dispnéia

�Pode ser abrupta (Insuficiência RespiratóriaGrave) ou insidiosa (HIV)

�Pode ser precedido por fadiga e perda ponderal

�Ausculta pulmonar pobre (1/3 – estertores) ounormal (60%)

Deve-se sempre ser suspeitadaem todo paciente

imunodeprimido que apresentequalquer sintoma respiratório!

Manifestações clínicas

• Três apresentações:

• Imunodeficiência profunda• Imunodeficiência congênita, desnutrição grave ou AIDS

com poucas células T CD4+

• Início sutil: hipóxia, taquipneia, sem febre, BAN, tirageme cianose

• Esporádica• Imunodeficiência subjacente

• Início abrupto: hipóxia, febre, taquidispneia, tosse �

comprometimento respiratório grave

Manifestações clínicas

• Três apresentações:

• Doença de reconstituição imune• Imunocomprometidos com pneumocistose que estão

respondendo à terapia apresentam uma deterioraçãoaguda e paradoxal associada ao retorno da funçãoimunológica

• Pacientes com diagnóstico recente de AIDS outransplantados com pneumonia

Achados laboratoriais

�Exames Laboratoriais Inespecíficos:� Hemograma Completo: � leucocitose com desvio a E, ou com leucopenia e linfopenia

(mais comum); além de anemia e plaquetopenia.

� LDH: 320 a 20000 U/l � grau de lesão pulmonar

� VHS > 50 mm/h

� Gasometria Arterial:� Hipoxemia Severa(PaO2 < 70mmHg)

� Pode ou não ter retenção de CO2

� Gradiente alvéolo-arterial > 35 (Graves)

• Doença alveolar difusa bilateral com padrãogranular

• Inicialmente peri-hilar e continua perifericamente

Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med 350:2487-98. Junho 10,2004

Tomografia computadorizada

• Padrão em vidro fosco

• Boa sensibilidade

Diagnóstico

• P. jiroveci + sinais e sintomas clínicos da infecção

• Obtenção de amostras:

– Escarro induzido: 20-40%

• Ausência de P. jiroveci não exclui o diagnóstico

– Lavagem broncoalveolar (LBA): 75-95%

– Aspirado traqueal: 50-60%

– Biópsia pulmonar transbrônquica: 75-85%

– Escovados brônquicos

– Aspiração transtorácica percutânea por agulha

– Biópsia pulmonar aberta: 90-100%

Diagnóstico

� Colorações:

� Trofozoítos: Papanicolau modificado, Wright-Giemsa, Gram-Wright

� Cistos: Gomori-Grocott, Azul de Toluidina D, Calcoflúor

Diagnóstico

• Exames Específicos:

– Reação de Cadeia de Polimerase (PCR)

– Imunohistoquímica � Alta sensibilidade

– Anticorpos Monoclonais:

• Imunofluorescência direta ou indireta

• Dakopatts (mAB 3F6)

• Suporte:

– Repouso relativo

– Dieta Branda

– Oxigenioterapia

– Sintomáticos

Tratamento

�1a escolha:� Sulfametoxazol (SMZ), 100mg/kg/dia + trimetoprima

(TMP), 20mg/kg/dia – IV ou VO - 6/6 h, por 21 dias (SIDA) ou 14 dias (outros pacientes).

� Reações adversas: exantema e neutropenia.

� Suplementar ácido fólico.

�Tratamento alternativo:� Dapsona, 2mg/kg/dia, VO, 1x/dia (max. 100mg) +

trimetoprima, 20mg/kg/dia, VO, 4x/dia, por 21 dias; ou

� Pentamidina, 4mg/kg/dia, IV, 1x/dia, por 21 dias.

Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.

Situações associadas a maior predisposição para determinados agentes